Estudo de caso Avaliação A2 praticas de enfermagem III 3 mandar

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Práticas de Enfermagem III
Profa. Ms. Thaís Morengue Di Lello Boyamian
Avaliação A3 
Leia o caso abaixo e responda às questões
Sr. E. M. A, 75 anos, foi internado no hospital Sol da Manhã, devido fratura de fêmur em MID, ocasionada por queda da própria altura. 
Paciente é viúvo, mora sozinho e tinha vida ativa, sendo totalmente capaz pelo seu autocuidado, tem 3 filhos que o visitam aos finais de semana. Fumante (em média de 4 cigarros por dia) hipertenso, controlado com alimentação e anti-hipertensivo que o Sr. E.M.A pega no posto de saúde. No momento da queda, o Sr. E.M.A, referiu que estava no quintal de casa quando sentiu uma “tontura” e caiu. Foi socorrido pela vizinha que estava estendendo roupas no quintal ao lado e ouviu o barulho. O SAMU foi chamado e o Sr. E. M. A foi levado ao hospital estava consciente e orientado, mas queixava-se muito de dor e não conseguia mover a perna direita. Os filhos foram avisados pela vizinha sobre a queda do Sr. E.M.A e prontamente se dirigiram para o hospital. O Sr. E.M.A realizou RX, foi avaliado pelo ortopedista e imobilizado o MID com tração. Foram coletados os exames pré-operatórios pela enfermeira e aguardava a avaliação do cardiologista a anestesista para marcação da cirurgia. Permaneceu em jejum. Foi puncionado AVP em MSE para soroterapia e analgésico. 
A cirurgia aconteceu no dia seguinte à internação, foi uma cirurgia complicada e com tempo de duração maior do que o previsto. O Sr. E.M.A recebeu anestesia geral e permaneceu em entubação orotraqueal, apresentou arritmia cardíaca durante a cirurgia e sangramento intenso, necessitando de transfusão de sangue. Devido a idade, a complexidade da cirurgia e o risco para tromboembolismo pulmonar, os médicos acharam melhor fazer o pós-operatório na Unidade de Terapia Intensiva (UTI).
Hoje é o 1º pós-operatório (1ºPO), o Sr. E.M.A permanece na UTI, instável, sob sedação, entubado, em ventilação mecânica com FIO2 60%. Escala de Glasgow 10. Apresenta queda de saturação às manipulações. Permanece em jejum com SOG aberta, débito gástrico com aspecto amarelado, em torno de 300 ml nas ultimas 24h. Mantém cateter venoso central em veia subclávia esquerda, com curativo estéril com filme transparente com CHG. Recebe soroterapia, nutrição parenteral (NPT), antibióticos e anti-trombolítico. À ausculta pulmonar, MV + com estertores e sibilos bilateralmente. À ausculta cardíaca BRNF 2 t sem sopros. O abdome está distendido, timpânico à percussão e indolor a palpação. O débito urinário está diminuído, e foi passado uma SVD para melhor controle. A incisão cirúrgica está com bom aspecto e mantém curativo oclusivo, limpo e seco externamente. MMII estão com boa perfusão periférica. Evacuação ausente desde o dia da internação. 
Diante do quadro apresentado responda:
1- Considerando as informações do dia da internação, faça a evolução de enfermagem para esse dia. (Se quiser inventar alguma nova informação está liberado)
Resposta: Admitida nesta unidade, proveniente no pronto atendimento, com o diagnóstico de fratura de fêmur, membro inferior direito. Diagnostico HAS DM, (refere alergia a tramal paciente com pulseira de identificação de risco de queda) ao exame neurológico encontra-se consciente orientada, pouco receptiva ao diálogo, mantendo pupila isofoto reagentes, gemente devido a fratura, ansiosa, agitada, tórax simétrico com boa expansibilidade torácica, respirando espontânea em ar ambiente, saturando entre 96 e 97 pulmonar, (AP)=MV + apresentando ruídos advertidos (roncos defusos) dispersos em base esquerda e preservado nas demais área. Ausculta cardíaca (AC) = bulhas rítmicas normofoneticas 2t sem sopro. Boa perfusão periférica, acesso venoso em membro superior direito, abdômen plano rha + presente flácido indolor a palpação, mantendo jejum para provável procedimento cirúrgico refere evacuação a um dia, aparelho gentio urinário diurese espontâneo em papagaio débito em 24h de 1.500 de aspecto amarelo cítrico, sistema tegumentar periférica com boa perfusão, apresentando o edema, hematomas no local da fratura da coxa vasto femoral direita, escoriação em cotovelo e dorso da mão direita, hipocorada (2+/4+), desidratada (1+4+) e integra, hemato infecciosa, hb 12, ahit de 32, uréia creatinina , após administrado em membro superior direito, realizado expansão volêmica cristaloide (500ml fase rápida), conforme prescrição médica, paciente perde acesso venoso sendo necessário uma nova punção com acesso calibroso MSE, paciente refere algia forte com grande intensidade, comunico ao DR. Fábio plantonista e solicito administração de morfina 2mg conforme prescrição médica, paciente refere melhorada da algia, realizado preparo do paciente para cirurgia, retirado adornos, prótese dentária superior e inferior, colocado camisola cirúrgica e encaminhada para o CC, em maca acompanhada da enfermagem.
2- Considerando o estado de saúde do Sr. E.M. A no 1º PO, identifique os problemas de enfermagem que necessitam de intervenção. 
Resposta: Intubação SOG, cateter venoso central, nutrição parenteral, SVD, manipulação mínima, queda de saturação, debito urinário diminuído.
3- Baseado nos problemas de enfermagem que foram identificados, atribua os diagnósticos de enfermagem para esse dia de internação.
 Resposta:
· Troca de gases prejudicados debito cardíaco diminuído.
· Risco de queda
· Nutrição eliminação prejudicada.
· Risco para infecção
4- Baseado nos diagnósticos de enfermagem descreva as prescrições de enfermagem para esse dia de internação. 
Resposta:
· Mantem decúbito elevado a 45° grau.
· Realizar higiene bucal com clorexidina alcoólica e escova aspirativa manhã, tarde e noite.
· Realizar aspiração vias aéreas superiores s/n.
· Observar aspecto da SOG, desprezar bolsa coletora sempre que necessária manhã, tarde e noite.
· Observar distensão abdominal manha, tarde e noite.
· Observar sinais flogistico em inserção de cateter central.
· Realizar administração de SF 0,9% antes e apos a administração de medição.
· Realizar curativo estéril na inserção do cateter Central com SF 0,9%, clorexidina alcoólica, 2 pacote de gases, cobertura com película transparente (privativo do enfermeiro) com auxilio do técnico de enfermagem no prazo das 20 horas após o banho conforme protocolo.
· Realizar as trocas dos dispositivos a cada 72 horas.
· Realizar troca de tubo e SOG a cada 72 horas ou S/N.
· Realizar controle hídrico controle de diurese, anotar aspecto e volume.
· Realizar descompressão de 2em 2 horas para evitar UPP.
· Realizar banho no leito, hidratação corporal, curativos, do vaso lateral da coxa femoral direita
· Observar sinais flogistico (dor, rubor, secreção), anotar o aspecto da secreção, realizar troca de fraldas a cada 6 horas.
· Higiene íntima, no meato urinário a cada 6 horas.
· Aplicar pomada de barreira para evitar assadura.
5- Considerando que o Sr. E.M.A está entubado, responda:
a) A entubação orotraqueal é um método de oxigenioterapia de qual tipo? Explique as características desse método.
Resposta: 
b) Quais os cuidados de enfermagem com os pacientes que estão em entubação orotraqueal com ventilação mecânica?
Resposta: Riscos de lesão da mucosa do trato respiratório; pode agravar a falta de oxigenação do paciente; pode resultar em arritmias cardíacas espasmos laríngeo e bradicardia; pode ocorrer estímulos do nervo.
c) Considerando que o paciente precisará ser aspirado, qual é a sequência correta para aspiração das vias aéreas?
Resposta: Considerando a parte mais estéril para a parte mais contaminada.
· Traqueostomia ou tubo orotraqueal.
· Nariz
· Boca
d) Quais os riscos da aspiração de vias aéreas?
Resposta: Hipoxemia, devido a remoção de ar com secreções durante a aspiração; a remoção de oxigenioterapia durante execução da aspiração; broncoespasmo, estimulação vagal, que causa a diminuição da frequência cardíaca e possíveis arritmias; ansiedade e desconforto.
e) Descreva a técnica de aspiração.
Resposta: 
· Técnica asséptica – lavagem das mãos;
· Explicar procedimento ao paciente – verificar-se posição de Fowlerou Semi-fowler;
· Interromper a dieta enteral;
· Abrir o frasco de aspiração;
· Ocluir a extensão que conectará a sonda de expiração;
· Adaptar o vacuômetro a extensão do frasco coletor;
· Regular a pressão do vacuômetro;
· Fazer o teste de aspiração;
· Identificar o frasco coletor com o nome completo do paciente, data e hora da abertura do material;
· Abrir o involucro da sonda de aspiração e adaptar na extremidade da extensão sem retira-la da embalagem;
· Abrir o invólucro da gaze;
· Abrir a ampola do SF;
· Calçar as luvas de procedimento;
· Calçar a luva estéril na mão dominante que irá conduzir a sonda de aspiração;
· Retirar a sonda de aspiração do invólucro;
· ATENÇAÕ: ao inserir a sonda, verificar se a mesma não está aspirando;
· Introduzir a sonda de aspiração clampeada, sem sucção até o nível da Carina – ocorrer tosse por estimulação;
· Retirar em movimento circulares realizando aspiração;
· Não deverá exercer 15 segundos;
· Com a mesma técnica, após a aspiração da cânula endotraqueal, aspirar o nariz;
· Por último – aspirar a boca;
· Desconectar a sonda e retirar a luva estéril envolvendo-a na sonda;
· Ocluir a extremidade da sonda;
· Recolher e desprezar o material adequadamente. 
6- Quais orientações você daria ao Sr. E.M.A no dia da alta hospitalar?
Resposta: Paciente será orientado
 • Manter repouso
 • Realizar curativo em incisão cirúrgica
 • Orientar sobre as medicações prescritas de forma clara para que o mesmo entenda ,e passar para familiar ou acompanhante as mesmas informações
 • Comparecer aos retornos com seu medico para avaliação pós cirúrgica 
• Passar para o Familiar todas as orientações dos cuidados que serão realizados no domicilio 
• Orientar o paciente e familiar quanto aos cuidados em domicilio, enfatizando o autocuidado, alimentação, hidratação 
• Realizar troca de curativo cirúrgico em domicílio, de acordo com as orientações de 
• Orientar a observação de sinais de complicações 
• Orientar sobre a integridade da pele, enfatizando a hidratação e prevenção de úlceras por pressão em domicílio.
 • Fornecer o sumário de alta, informando a data do retorno ambulatorial 
• Orientar paciente a comparecer aos retornos com seu medico para avaliação pós cirúrgica
 • Evoluir e registrar em prontuário o Planejamento da alta