HIPERÊMESE GRAVÍDICA

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Hiperêmese Gravídica
O conceito de náuseas e de vômitos da grávida (NVG) é semelhante àquele
que se utiliza em qualquer área médica, ou seja, o vômito ou êmese é a
expulsão do conteúdo gástrico pela boca, causada por contração forte e
sustentada da musculatura da parede torácica e abdominal. A náusea é
definida como sendo a sensação desagradável da necessidade de vomitar,
habitualmente acompanhada de sintomas autonômicos como sudorese fria e
sialorréia.
O período de incidência entre 5 e 9 semanas ocorre em mais de 90% das
gestações, reduzindo progressivamente e tornando-se ocasional além de 20
semanas. Os quadros tardios devem ser reavaliados para confirmar se
realmente se trata de NVG.
A êmese gravídica, vômitos simples do início da gestação, e a hiperêmese
gravídica, vômitos incoercíveis da gravidez, diferem apenas na intensidade e
na repercussão clínica de seus efeitos. Trata-se do mesmo processo, no
entanto, a hiperêmese configura a forma grave.
HIPERÊMESE GRAVÍDICA
Síndrome caracterizada pela persistência de náuseas e vômitos que aparecem antes da 20ª semana de gestação
associada a perda ponderal de, no mínimo, 5% do peso pré-gravídico, desidratação, distúrbio hidroeletrolítico,
icterícia (casos graves), cetose e cetonúria, na ausência de causas médicas específicas. O aparecimento é mais
comum entre a 6ª e 14ª semana.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Quando a paciente experimenta náuseas e vômitos após 9 semanas, outras condições, em sua maioria
intercorrentes na gravidez, devem ser cogitadas. Outras causas devem ser consideradas porque a hiperêmese
gravídica é um diagnóstico de exclusão.
Doenças gastrointestinais Gastroenterite
Hepatite
Obstrução intestinal
Úlcera péptica
Pancreatite
Colecistite
Apendicite
Doença do sistema genitourinário Pielonefrite
Cálculo renal
Uremia
Torção do ovário
Degeneração miomatosa
Doenças metabólicas Cetoacidose diabética
Porfiria
Doença de Addison
Hipertireoidismo
Doenças neurológicas Lesões vestibulares
Enxaquecas
Tumores do SNC
Outras Intoxicação/Intolerância medicamentosa
Psiquiátricas
Condições relacionadas a gravidez Esteatose hepática aguda da gravidez
Pré-eclâmpsia
ETIOLOGIA
A etiologia de náuseas e vômitos da gravidez ainda é imprecisa. Especula-se como candidatos prováveis os
hormônios placentários, gonadotrofina coriônica humana (hCG) e estrogênios, talvez inter-relacionados. Sabe-se,
com certeza, que o pico dos sintomas de náuseas e vômitos da gravidez está associado ao da hCG.
Além disso, hCG e estrogênios têm seus níveis elevados nas gestações gemelar e molar, reconhecidamente
relacionadas com o exagero de náuseas e vômitos da gestação.
RELAÇÃO ENTRE O PICO DA GONADOTROFINA CORIÔNICA HUMANA (HCG) E O PICO DOS SINTOMAS DAS NÁUSEAS E DOS VÔMITOS DA GRAVIDEZ:
TEORIA GENÉTICA
As taxas mais elevadas de recorrência dessa complicação em sucessivas gestações reforçam a teoria genética. O
risco de uma gestante desenvolver NVG é 3 x maior se sua mãe também tiver apresentando essa complicação.
Falta de estudos que identifiquem quais são os genes responsáveis por essa alteração e em que parte do genoma
essas alterações podem ser identificadas são fatores limitantes para explicar a teoria.
TEORIA PSICOGÊNICA
A rejeição da gravidez, a não aceitação da maternidade, a perda da liberdade, a rejeição ao pai da criança, a
autopunição, a imaturidade emocional, o temor do ganho de peso e a insegurança são fatores que podem
determinar ou agravar o quadro. A hiperêmese pode ser uma forma de alteração comportamental em relação ao
meio que envolve a paciente.
TEORIA DA INFECÇÃO PELO HELICOBACTER PYLORI
Nas duas últimas décadas, vários autores têm demonstrado padrões mais elevados de infecção por Helicobacter
pylori em mulheres com NVG. Foi observado que 95% dos exames histológicos das mucosas das gestantes com
NVG são positivos para esse agente contra 50% do grupo controle. Apesar da intrigante associação entre NVG
com a infecção materna pelo HP, o número de gestantes que são portadores da infecção e não apresentam NVG
indica que o HP também não consegue, isoladamente, explicar todos os casos de NVG.
FATORES DE RISCO
- História de HG em gestação anterior
- História familiar (mãe, irmã)
- Gravidez de feto feminino (estrogênio).
A evolução do quadro de NVG com necessidade de tratamento farmacológico situa-se em torno de 10% das
gestações. Por sua vez, os quadros mais graves de vômitos nas gestantes, denominados de hiperêmese
gravídica, respondem por 1,1% de todos os quadros de NVG. A mortalidade materna por náuseas e vômitos é
atualmente excepcional, sendo inferior a 1/10.000 nascimentos no Brasil e em todo o mundo desenvolvido.
ANAMNESE
Cuidado especial deve ser dispensado à intensidade das náuseas, pois mesmo não havendo vômitos espoliativos,
a presença de náuseas significa redução do aporte alimentar (aminoácidos, ácidos graxos e glicose) e da ingesta
de água, com efeitos negativos sobre a gravidez. Nos casos mais graves, pode haver a informação de perda de
peso e redução do volume urinário. O início das náuseas após o primeiro trimestre indica atenção redobrada, pois
aumentam as possibilidades de que a causa não seja decorrente da gravidez, e sim de outras doenças orgânicas.
Do ponto de vista obstétrico, deve ser perguntado sobre sangramento genital e aumento uterino além do esperado
para a idade gestacional, visto que o diagnóstico diferencial com a neoplasia trofoblástica e com gestação múltipla
deve ser lembrado. Essas situações frequentemente se associam ao aumento das NVGs. Ainda na anamnese, é
de fundamental importância avaliar dados epidemiológicos familiares (principalmente mães e irmãs com o mesmo
problema) e pessoais da gestante (repetição).
EXAME FÍSICO
No exame físico de uma gestante referindo náuseas, as alterações serão difíceis de detectar nos casos de menor
gravidade. Independentemente da gravidade dos vômitos, alguns casos são acompanhados de excesso da
salivação. Nos casos de média ou maior intensidade, o exame físico pode identificar sinais de desidratação e até
redução do peso.
No exame genital e na palpação abdominal, é necessário avaliar sangramento genital e aumento do volume
uterino incompatível com idade gestacional e verificar eventual eliminação de vesículas. Esses passos são
obrigatórios na tentativa de identificar clinicamente sinais de doença trofoblástica gestacional.
ESCORE DE PUQE (PREGNANCY UNIQUE QUANTIFICATION OF EMESIS)
Determinação da gravidade da NVG
Por quanto tempo se sentiu nauseada nas últimas 24 horas? Nunca (1)
Até 4 horas (2)
Até 8 horas (3)
Até 12 horas (4)
> de 12 horas (5)
Quantos episódios de vômitos apresentou nas últimas 24 horas? Nenhum (1)
Um episódio (2)
Até 3 episódios (3)
Até 4 episódios (4)
Mais de cinco (5)
Em quantos momentos observou intensa salivação e esforço de vômito
nas últimas 24 horas?
Nenhum (1)
Até 3 vezes (2)
Até 5 vezes (3)
Até 8 vezes (4)
Todo tempo (5)
Classificação Pontuação:
Menor ou igual a 6: forma leve
Entre 7 e 11: forma moderada
Maior ou igual a 12: forma grave
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E ULTRASSONOGRÁFICO
A maioria das pacientes com náuseas e vômitos não necessita de avaliação laboratorial. Em casos de hiperêmese
gravídica, podem ser requisitados exames laboratoriais para avaliar a gravidade da doença e estabelecer o
diagnóstico diferencial. Anormalidades laboratoriais na hiperêmese gravídica incluem: aumento das enzimas
hepáticas e bilirrubina sérica, amilase e lipase séricas (aumento de até 5 vezes o limite normal). O exame de urina
pode revelar aumento da densidade e cetonúria. Nos casos de hiperêmese gravídica, a ultrassonografia é útil para
identificar gestação gemelar ou molar.
TRATAMENTO
As possibilidades de tratamento para mulheres portadoras de NVG podem ser divididas em farmacológica e não
farmacológica, dependendo da forma que se classifica a intensidade do quadro.
ABORDAGEM NÃO FARMACOLÓGICA
- Apoio psicoemocional
Fundamental em todos os casos, pois sabemos que o medo e a ansiedade são componentes que por si só podem
resultar no aparecimentodo quadro. A mulher, após definir-se como gestante, inicia toda uma trajetória de
ambivalência afetiva, de dúvidas na nova estruturação familiar e de incertezas quanto ao futuro do novo desenho
familiar que o novo filho em evolução vai definir.
Esse apoio será familiar e profissional, dado inicialmente pelo próprio obstetra e, em casos de maior
complexidade, com o apoio de psicólogo afeito a esse tipo de situação clínica. Certas manifestações devem ser
evitadas por todos que estão ao redor da grávida, tais como “fique tranquila que isso é normal”, “enjoar na gravidez
é bom sinal de evolução gestacional”, “na família todas as mulheres enjoam” e muitas outras falas que sugerem
para a gestante desvalorização das suas queixas e do seu sofrimento.
- Medidas alimentares e mudanças nutricionais
Todas as gestantes devem receber esse tipo de orientação, independentemente de apresentarem qualquer
sintoma de NVG. O maior tempo de esvaziamento gástrico, menor produção e escoamento biliar, menor tolerância
ao jejum prolongado e muitas outras alterações, levam a gestante a ter que valorizar dietas mais leves, menos
gordurosas e em intervalos menores, como também evitar ingestão de líquidos nas primeiras 2 horas do dia.
- Terapias não convencionais ou complementares
O grupo que melhor se beneficia dessas terapias são gestantes que se situam como forma leve (< 6) na
classificação de PUQE. As gestantes com náuseas matinais e episódios esporádicos de vômitos são candidatas a
medidas como a acupressão (pressão em ponto específico das mãos e antebraço), acupuntura realizada por
profissional adequadamente preparado, hidroginástica e outras atividades físicas de baixo impacto articular, uso de
vitaminas com ação anti-náuseas, como a piridoxina (vitamina B6), ingestão de gengibre, que possui leve ação
antiemética.
ABORDAGEM FARMACOLÓGICA
- Ondansetrona (Vonau)
Todos os estudos comparativos entre os antieméticos mostram superioridade de ação da ondansetrona tanto nos
casos mais leves como nos mais graves sobre os demais grupos farmacológicos. Por ser um bloqueador seletivo
dos receptores da serotonina, evita o bloqueio adicional sobre receptores de outros neurotransmissores
(dopamina, acetilcolina, histamina). Em vista dessas características farmacológicas, a ondansetrona apresenta
baixa incidência de efeitos colaterais (Murphy et al., 2016; Oliveira et al., 2014; McParlin et al., 2016). Um aspecto
que se tornou relevante nos últimos anos se refere à segurança da ondansetrona em não intervir no
neurodesenvolvimento de crianças expostas ao fármaco durante a embriogênese e a neurogênese (Larrimer et al.,
2014). O principal efeito colateral da ondansetrona é o flush facial, mas há relatos raros de constipação intestinal
em gestantes com o uso prolongado.
- Metoclopramida / Prometazina
(Fenotiazínico) (Fenergan, Plasil)
Trata-se de antiemético que promove o
bloqueio dos receptores de dopamina e de
serotonina. Em estudos recentes, verifica-se
sua melhor ação entre os casos de média
intensidade. A sua maior limitação de uso se
refere aos efeitos, principalmente as
manifestações de ações extrapiramidais
(tremores de extremidade e desequilíbrio
postural).
- Doxilamina
Trata-se de um anti-histamínico com propriedades antialérgicas, antitérmicas, antitussígenas, antieméticas e
sedativas
MEDICAÇÃO DOSE ORAL COMENTÁRIO
Vitamina B6 (piridoxina) +
doxilamina
Piridoxina 10 a 25 mg 8/8h + doxilamina
25 mg ao deitar; 12,5 mg pela manhã e à
noite, se necessário
Medicação de 1a linha
Doxilamina (anti-histamínico) 12,5 a 25 mg 8/8 h -
Prometazina (fenotiazínico) 25 mg 4/4 h ou 8/8 h -
Metoclopramida 10 mg 6/6 h -
Ondansetrona 4 a 8 mg 6/6 h -
Metilprednisolona 16 mg 8/8 h por 3 dias; reduzir durante 2
semanas
Proibida no 1o trimestre; VO ou IV
Gengibre 125 a 250 mg 6/6 h -
Na Hiperêmese gravídica, a internação torna-se necessária tanto para o tratamento como para retirar a paciente
do ambiente de estresse
- Controle de peso e de diurese diária.
- Correção de distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia / hipocalemia)
- Evitar suplementação de derivados de ferro, pois aumentam os sintomas.
- Apoio psicológico, em especial da família; se necessário, recorrer à psicoterapia.
- Alimentação: – Jejum por 24 a 48 horas ou até a estabilização do quadro, retornando progressivamente à
dieta líquida, e em seguida alimentos sólidos. Dar preferência a alimentos pobres em lipídios e ricos em
carboidratos, em pequenas porções, em pequenos intervalos (de 3 em 3 horas); – Alimentação parenteral
pode ser necessária em casos mais graves e rebeldes ao tratamento. Deverá ser mantida enquanto
persistirem os sintomas. Quando a via parenteral for usada por mais de 48 horas, realizar a reposição de
vitaminas do complexo B e vitamina C, uma vez que o organismo não possui reservas dessas vitaminas
hidrossolúveis.
- Hidratação venosa e reposição iônica: a hidratação parenteral deve ser iniciada de imediato, logo após a
obtenção de acesso venoso. Após avaliar o grau de desidratação e desnutrição, as perdas eméticas e o
volume urinário, deve-se, então, programar a reposição subsequente. A reposição é feita com solução
isotônica: ringer lactato ou solução salina. O ideal é a reposição de 2.000 a 4.000mL em 24 horas, não
devendo exceder 6.000 mL em 24 horas.
As soluções glicosadas devem ser utilizadas com cautela, pois podem precipitar a síndrome de Wernicke
(secundária a espoliação de tiamina – B1, com diminuição do nível de consciência e memória). A reposição
intravenosa de tiamina, 100 mg em 100 mL de solução salina, administrada em 30 minutos, pode prevenir essa
grave complicação. Nos casos de hidratação venosa prolongada, repor vitamina B6, C, K e tiamina. A reposição de
potássio está indicada nos casos de hipopotassemia, isto é, valores abaixo de 3,5 mEq/L, o que raramente é
necessário.
Recomenda-se a dose de 8 mg de ondansetrona por via venosa a cada 6 horas. O antiemético de segunda
escolha nesse quadro será a metoclopramida na dose de 10 mg por via venosa a cada 6 horas. Em situações
emergenciais com baixa resposta às medidas até aqui sugeridas, recorre-se aos corticosteróides. A
metilprednisolona tem sido utilizada com bom resultado.
A pulsoterapia com prednisona (10 mg via oral de 12 em 12 horas), hidrocortisona (50 mg via oral de 12 em 12
horas, por 2 a 48 horas) ou dexametasona (50 mg IV de 12 em 12 horas por 24 a 48 horas) tem a capacidade de
cessar os vômitos em até 2 horas. São drogas relativamente seguras (classe C do Food and Drug Administration –
FDA) que favorecem a rápida recuperação da paciente.
É importante lembrar que todas essas drogas devem estar sempre associadas à administração de vitaminas do
complexo B, principalmente B1 e B6, protetoras do sistema nervoso central. Em casos complexos e de difícil
controle, a paciente pode necessitar de alimentação parenteral. Os casos de comprometimento neurológico severo
(como a psicose de Wernicke) devem ser medicados com doses altas de corticóides, além de outras medidas de
controle metabólico.