Casos clínicos - Assistência pré-natal

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Ádria L. S. ValeHabilidades Médicas – Assistência ao pré-natal
Relatos clínicos
Caso 1
Identificação: Roberta Filomena Souza, sexo feminino, 26 anos, parda, casada há 4 anos (Alberto), não tem filhos, natural de Jacobina-BA, professora.
QP: é minha segunda consulta de pré-natal, vim mostrar o resultado dos exames e trazer o cartão de vacina
HMA: A paciente veio para segunda consulta de pré-natal, trazendo resultado de exames laboratoriais, cartão de vacina para análise e prescrição de ácido fólico. Relata que USG já está agendada para daqui a 2 semanas. Paciente está se sentindo bem, nega enjoo, náusea e sangramento. Notou pequeno aumento do volume abdominal. Foi uma gravidez planejada, com cerca de 6 meses tentando. Notou perda do apetite.
História pregressa atual ou antecedentes pessoais: Nega comorbidades, alergias, internações recentes e histórico de cirurgias. Cartão de vacina incompleto, já tomou 2 doses do Covid. Faz uso do ácido fólico todos os dias desde a primeira consulta de pré-natal.
História pregressa familiar ou antecedentes familiares: Mãe e pai hipertenso. Nega ter familiar tabagista, com malformações congênitas, anormalidades genéticas e gemelaridade.
Antecedentes ginecológicos e menstruais: Relata última consulta com ginecologista e Papanicolau há mais ou menos 1 ano, sem alterações. Menarca aos 12 anos, ciclos regulares, fluxo menstrual médio, duração de 4 dias. Sexarca aos 15 anos. Fazia uso de preservativo como método contraceptivo. Relata não ter secreções ou prurido vaginal. Fez Beta HCG quantitativo e qualitativo com resultados positivos. Atraso menstrual há 50 dias.
Antecedentes obstétricos: G1P0A0.
Gestação atual ou história obstétrica atual: DUM: 22/08/2021. IG: 8 semanas, 3 dias. DPP: 29/05/2022. Paciente relata falta de apetite nas últimas 2 semanas. Relata estar feliz com a gestação, pois sempre foi um sonho para ela e seu marido, e ansiosa para saber sexo do bebê. Parceiro também é professor e não pôde estar presente na consulta, mas garante que nas próximas ele poderá acompanhá-la. Nega IST no parceiro e nela. Gestante relata já estar Ilendo sobre amamentação, conhecendo sua importância e técnica.
Dados e hábitos pessoais: Admite ter alimentação básica: de manhã come pão com manteiga com café com leite ou suco de laranja, as vezes come mamão; no almoço come feijão, arroz, frango e suco de uva; pela tarde repete o que comeu pela manhã; a noite come frango, macarrão ou salada. Não pratica exercícios físicos. Relata baixa ingesta hídrica (cerca de 4 copos de 200 ml por dia). Nega dificuldades para dormir. Nega uso de bebida alcoólica desde que começou a planejar gravidez, nega drogas e tabaco. Não possui animais de estimação. Vem apresentando quadros de estresse por conta das atividades laborais.
Análise dos exames laboratoriais: A+. Glicemia em jejum 86 mg/dl. Hemoglobina, hematócrito e hemácias reduzidas. Negativo para hepatite, sífilis, toxoplasmose, anti-HIV 1 e 2. Presença de bactéria Escherichia coli na urocultura.
Interrogatório sobre os aparelhos e sistemas ou revisão de sistemas (em anamnese sem gestação, esse ponto vem após a HMA): 
Cardiovascular: Nega alterações
Respiratório: Nega alterações, nega gripe. 
Digestivo: Queixa-se de falta de apetite nos últimos dias
Outros: Nega febre, cefaleia e vômitos.
Antopometria: Peso: 49,9kg Altura: 1,59m IMC: 19,74 (eutrófica)
Sinais vitais: PA: 120x80 mmHg
Exame físico geral: BEG, LOTE, fáceis atípicas, eupneica, contactuante, nutrido, normocorada, fâneros íntegros, anictérica, acianótica. 
Olhos: Mucosa integra 
Orofaringe: cavidade oral não analisada devido a pandemia, porém a paciente não relata dor ou alterações. 
Exame físico respiratório: tórax habitual sem assimetria ou lesão visível; parede torácica sem alterações; ausculta: murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios. 
Exame físico cardíaco: BNFT, ritmo cardíaco em 2T, SS.
Exame das mamas: Mamas não avaliadas. Não se detecta linfonodomegalia à palpação dos linfonodos axilares e regiões supra e infraclavicular.
Exame do abdome: Abdome plano, simétrico, ausência de lesões, abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral. Ausência de massas e visceromegalias palpáveis. Indolor à palpação superficial e profunda.
Membros inferiores (MMII): marcha preservada, livre de edemas.
Impressão diagnóstica: Anemia fisiológica da gravidez. Infecção bacteriana por escherichia coli (infecção urinária? Infecção gastrointestinal?)
Conduta: Paciente orientada a manter uma rotina de alimentação equilibrada, aumento da ingesta hídrica. Oriento suplementação de sulfato ferroso 40 mg ao dia, 1h antes do almoço, além de consumir frutas cítricas (podendo fazer o suco), como laranja e limão, para ajudar na absorção do ferro, além da ingestão de alimentos que contenham ferro (beterraba, couve flor, espinafre). Oriento iniciar exercícios físicos leves (caminhada). Oriento continuar com o ácido fólico até as 12 semanas de gestação. Oriento atualizar as vacinas recomendadas durante a gestação. Oriento que não é contraindicado a prática de relação sexual durante a gestação. Oriento que ela irá receber a caderneta da gestante, no qual terá todas as informações que colhemos nas consultas, prescrições, além de ter várias dicas e explicar vários temas que são comumente dúvidas da gestante. Oriento que o marido a acompanhe nas consultas para realização do pré-natal do parceiro, e para que ele também tire suas dúvidas. Oriento o encaminhamento da gestante e parceiro para acompanhamento odontológico na UBS. Oriento acerca da importância da amamentação, aleitamento materno exclusivo até 6 meses, o cuidado com as mamas que ela deve ter (hidratação, banho de sol, formação do bico). Oriento que a partir das 20 semanas, durante as consultas já poderá ser medida a altura do seu fundo uterino e os BCF. Oriento a importância da realização da USG para datação da IG mais fidedigna. Devido à presença de Escherichia coli, sugerindo infecção urinária, foi recomendado aumento de ingesta hídrica e comentado a possibilidade de uso de cefalexina 500 mg para tratamento medicamentoso, porém esse ficaria à critério da supervisora.
Problemas do caso 
· Vacinas (dTpa, hepatite B, influenza e covid)
· Anemia gestacional (Hemoglobina 10 g/dL)
· Ingesta hídrica - Quantidade de água por dia (30 ml/kg)
· Presença da bactéria na urina (EAS- sugestivo; Urocultura- confirmatório)
· Perda de apetite
· Exercício físico
· Sulfato ferroso
· Sobrecarga do trabalho
· Pais hipertensos
· Bacteriúria assintomática na gestante sempre é tratado. Já em não gestantes, só se observa (a depender do valor)
Objetivos de aprendizagem 
· Compreender calendário vacinal da gestante (doses, intervalos, quando tomar)
· Compreender a anemia gestacional – diagnóstico, dose de tratamento e prevenção, quando iniciar a suplementação (horário)
· Conhecer acerca da Bacteriúria assintomática na gestante- diagnóstico, quando tratar, risco de não tratar, antibiótico de 1º escolha, complicações
· Identificar as alterações fisiológicas hormonais, comportamentais, exame físico (pele, sono, hábitos intestinais, apetite) durante a gestação.
Calendário de Vacinação da Gestante
A vacinação é extremamnete importante durante a gestação, pois além de promover imunização para mãe, também irá proteger o bebê, uma vez que seu sistema imunológico se encontra ainda em desenvolvimento, a adequação da imunização materna exercerá função protetora e o deixará menos suscetível a agentes infecciosos. Desse modo, ainda no período fetal, anticorpos da mãe poderão estimular a defesa do organismo por via-placentária e, após o nascimento, pelo aleitamento materno.
Dentre as vacinas RECOMENDADAS pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), encontram-se:
Hepatite B 
É uma doença infecciosa causada pelo vírus B da hepatite (HBV), responsável por acometer o fígado. Segundo o Ministério da Saúde, em crianças menores de um ano o risco de desenvolvimento da forma crônica da doença chega a 90%e em crianças entre um e cinco anos, varia entre 20% e 50%. Esse vírus está presente em secreções e no sangue e a doença pode ser classificada ainda como uma IST (infecção sexualmente transmissível), podendo ser transmitida da mãe infectada para o filho, durante a gestação e o parto. A cronicidade da enfermidade pode ser influenciada pela idade do indivíduo acometido e, por essa razão, entra como fator importante de prevenção no pré-natal.
· A vacina deve ser aplicada em gestantes não anteriormente vacinadas e suscetíveis à infecção.
· Caso já vacinada, não há necessidade de reforço. 
· Caso ela apresente esquema incompleto, deve-se completar o esquema. 
· Para gestantes sem comprovação de vacinação anterior, será necessária a solicitação da sorologia AntiHBs: sendo positiva, será considerada imunizada e; se negativa, deverá iniciar o esquema vacinal.
· Gestante não vacinada/imunizada – administrar três doses, considerando o histórico de vacinação anterior e os intervalos preconizados entre as doses, no esquema 0 – 1 – 6 meses. 
· Em resumo: 2ª dose um mês após 1ª dose e 3ª dose seis meses após 1ª dose. A aplicação da vacina poderá ser contemplada em qualquer período gestacional, mas de preferência no início do 2º trimestre. 
· Gratuita nas UBS
ATENÇÃO: Caso não seja possível prosseguir da maneira proposta, o intervalo mínimo entre as doses a ser respeitado deve ser de um mês entre a primeira e segunda dose, e de 4 meses entre a primeira e a terceira dose. Caso não seja possível completar todo o esquema durante a gestação, deverá ser concluído após o parto.
dTpa ou dTpa-VIP – dt
Tríplice bacteriana acelular do tipo adulto (difteria, tétano e coqueluche) – dTpa ou dTpa-VIP 
Dupla adulto (difteria e tétano) – dT
A dTpa está recomendada em todas as gestações, pois além de proteger a gestante e evitar que ela transmita a Bordetella pertussis ao recém-nascido, permite a transferência de anticorpos ao feto protegendo-o nos primeiros meses de vida até que possa ser imunizado. 
· Se a gestante for previamente vacinada, com pelo menos três doses de vacina contendo o componente tetânico. Deve-se tomar uma dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação.
· Em gestantes com vacinação incompleta tendo recebido uma dose de vacina contendo o componente tetânico. Deve-se tomar uma dose de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da 20ª semana de gestação. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas.
· Em gestantes com vacinação incompleta tendo recebido duas doses de vacina contendo o componente tetânico. Deve-se tomar uma dose de dTpa a partir da 20ª semana de gestação.
· Em gestantes não vacinadas e/ou histórico vacinal desconhecido. Deve-se tomar duas doses de dT e uma dose de dTpa, sendo que a dTpa deve ser aplicada a partir da 20ª semana de gestação. Respeitar intervalo mínimo de um mês entre elas.
· Mulheres não vacinadas na gestação devem ser vacinadas no puerpério, o mais precocemente possível. 
· Na indisponibilidade de dTpa, pode-se substituí-la pela dTpa-VIP, ficando a critério médico o uso off label em gestantes.
· Tanto a dT quanto a dTpa são gratuitas nas UBS
Influenza
A gestante é grupo de risco para as complicações da infecção pelo vírus influenza. A vacina está recomendada nos meses da sazonalidade do vírus, mesmo no primeiro trimestre de gestação. Desde que disponível, a vacina influenza 4V é preferível à vacina influenza 3V, por conferir maior cobertura das cepas circulantes. Na impossibilidade de uso da vacina 4V, utilizar a vacina 3V. 4V imuniza mais numero de cepas
· Dose única anual
· Somente a 3V é gratuita nas UBS
· Nas clinicas privadas de vacinação se encontra a 3V e 4V
Dentre as vacinas RECOMENDADAS EM SITUAÇÕES ESPECIAIS pela Sociedade Brasileira de Imunizações (SBIm) e pelo Programa Nacional de Imunizações (PNI), encontram-se:
Hepatite A
É vacina inativada, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto. Já que no Brasil as situações de risco de exposição ao VHA são frequentes, a vacinação deve ser considerada.
· Duas doses, no esquema 0 - 6 meses.
· Não é gratuita pelo SUS, somente redes privadas
Hepatite A e B
A vacina combinada é uma opção e pode substituir a vacinação isolada das hepatites A e B.
· Para menores de 16 anos: duas doses, aos 0 - 6 meses. A partir de 16 anos: três doses, aos 0 - 1 - 6 meses 
· Não é gratuita pelo SUS (hepatite A), somente redes privadas
Pneumocócicas 
· VPC13 e VPP23 são vacinas inativadas, portanto sem riscos teóricos para a gestante e o feto.
· Esquema sequencial de VPC13 e VPP23 pode ser feito em gestantes de risco para doença pneumocócica invasiva (DPI)
· Não é gratuita pelo SUS, somente redes privadas
Meningocócicas conjugadas ACWY/C
· As vacinas meningocócicas conjugadas são inativadas, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto. 
· Na indisponibilidade da vacina meningocócica conjugada ACWY, substituir pela vacina meningocócica C conjugada.
· Uma dose. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica e/ou a presença de comorbidades consideradas de risco para a doença meningocócica
· Não é gratuita pelo SUS, somente redes privadas
Meningocócica B
· A vacina meningocócica B é inativada, portanto sem risco teórico para a gestante e o feto.
· Duas doses com intervalo de um a dois meses. Considerar seu uso avaliando a situação epidemiológica e/ou a presença de comorbidades consideradas de risco para a doença meningocócica (consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais)
· Não é gratuita pelo SUS, somente redes privadas
Febre amarela
· Gestantes que viajam para países que exigem o Certificado Internacional de Vacinação e Profilaxia (CIVP) devem ser isentadas da vacinação pelo médico assistente, se não houver risco de contrair a infecção. 
· É contraindicada em nutrizes até que o bebê complete 6 meses; se a vacinação não puder ser evitada, suspender o aleitamento materno por dez dias.
· Normalmente contraindicada em gestantes. Porém, em situações em que o risco da infecção supera os riscos potenciais da vacinação, pode ser feita durante a gravidez. 
· Dose única. Não há consenso sobre a duração da proteção conferida pela vacina. 
· De acordo com o risco epidemiológico, uma segunda dose pode ser considerada pela possibilidade de falha vacinal.
· Gratuita pelo SUS
VACINAS CONTRAINDICADAS DURANTE A GESTAÇÃO
Tríplice viral (sarampo, caxumba e rubéola) 
· Não vacinar na gestação. 
· Pode ser aplicada no puerpério e durante a amamentação. 
· Gratuita nas UBS para puérperas de até 59 anos 
· Nas clinicas privadas somente é disponibilizada para puérperas
HPV 
· Não vacinar na gestação. 
· Se a mulher tiver iniciado esquema antes da gestação, suspendê-lo até puerpério. 
· Pode ser aplicada no puerpério e durante a amamentação. 
· Não é gratuita pelo SUS
· Nas clinicas privadas somente é disponibilizada para puérperas
Varicela (catapora) 
· Não vacinar na gestação. 
· Pode ser aplicada no puerpério e durante a amamentação.
· Não é gratuita pelo SUS
· Nas clinicas privadas somente é disponibilizada para puérperas
Dengue 
· Não vacinar na gestação. 
· A vacina é contraindicada em mulheres soronegativas; que estejam amamentando e imunodeprimidas
· Não é gratuita pelo SUS
· Nas clinicas privadas somente é disponibilizada para puérperas
Algumas vacinas podem estar especialmente recomendadas para pacientes portadores de comorbidades ou em outra situação especial. Consulte os Calendários de vacinação SBIm pacientes especiais
https://sbim.org.br/images/calendarios/calend-sbim-gestante.pdf
Anemia gestacional
A anemia é definida durante a gestação para valores de hemoglobina (Hb) abaixo de 11g/dl, estando associada a um risco aumentado de baixo peso ao nascer, mortalidade perinatal e trabalho de parto prematuro. O rastreamento deve ser oferecido a toda gestante o mais precocemente na vinculação do pré-natal e novamente com aproximadamente 28 semanas. 
· Principais causas
· Deficiência de ferro (principal causa); 
· Deficiência de ácido fólico;· Deficiência de vitamina B12; 
· Hemoglobinopatias (anemia falciforme, talassemias); 
· Perda sanguínea crônica (sangramentos gastrointestinais ocultos). (BRASILa, b, 2012)
· Ingestão dietética inadequada (especialmente nas adolescentes)
· Gestação anterior
· Sinais e sintomas: 
Os sintomas iniciais da anemia em geral são inexistentes ou inespecíficos (p. ex., fadiga, fraqueza, tonturas, dispneia leve ao esforço). Outros sinais e sintomas podem incluir palidez e, caso a anemia seja grave, taquicardia e hipotensão.
A anemia aumenta o risco de parto prematuro e infecções maternas pós-parto
· Diagnóstico
Ao suspeitarmos de anemia, a conduta a ser feita é a solicitação de alguns exames laboratoriais que serão cruciais no diagnóstico, na classificação do tipo de anemia e na etiologia para a definição da conduta a ser seguida. Há três componentes principais do sangue são capazes de firmar o diagnóstico de anemia,são eles:
· Concentração de hemoglobina, sendo a hemoglobina o pigmento presente no interior da hemácia responsável pelo transporte de oxigênio e gás carbônico; é dado por gramas de hemoglobina a cada
· 100ml de sangue;
· Hematócrito, sendo o volume, em porcentagem, ocupado pelas hemácias na circulação sanguínea;
· Número de glóbulos vermelhos, expresso em milhões por microlitro de sangue.
Quantificação dos níveis séricos de ferro, ferritina e transferrina. Tipicamente, o Hct é ≤ 30% e o VCM é < 79 fl. Ferro sérico e ferritina diminuídos e transferrina sérica aumentada confirmam o diagnóstico da anemia por deficiência de ferro.
 Além desses componentes, outras informações serão necessárias para a classificação da anemia, são elas os índices hematimétricos (VCM, HCM, CHCM e RDW) e a contagem de reticulócitos. Com eles, tem-se informações sobre tamanho, forma, coloração e uniformidade das hemácias.
· Volume corpuscular médio (VCM): é o volume médio das hemácias expresso em fentolitros (fL). É o VCM que vai determinar a classificação das anemias em macro/normo/microcíticas;
· Hemoglobina corpuscular médica (HCM): quantidade de hemoglobina dentro da hemácia. É expressa em picograma por célula. Classifica as anemias em hiper/normo/hipocrômicas;
· Concentração de hemoglobina corpuscular média (CHCM): é o peso da hemoglobina dentro de determinado volume de hemácia, expresso em gramas por decilitro (dL). Também é útil para a classificação das hemácias em hiper/normo/hipercrômicas;
· Ampla distribuição de células vermelhas no sangue ou índice de anisocitose(RDW): corresponde a medida da variação do tamanho das hemácias. O esperado é que se tenha um RDW baixo, ou seja, que as hemácias tenham pouca variação no tamanho. A anisocitose é quando há uma diferença no tamanho de hemácias.
· Contagem de reticulócitos: são as células precursoras dos eritrócitos, sendo muito útil na classificação das anemias em hiper e hipoproliferativas. Mas para isso deve-se ter o valor corrigido pelo grau de anemia, já que, quando em valor percentual, o número de reticulócitos pode ser superestimado em um paciente anêmico;
 
O hemograma é exame fundamental para o diagnóstico da doença, que permite contar e medir os eritrócitos, e ainda gerar curvas de frequência com médias e coeficientes de variação.
· As gestantes com diagnóstico de anemia falciforme ou talassemia, não se recomenda uso rotineiro de sulfato ferroso. Nestes casos, as gestantes devem ser vinculadas para realização de pré-natal e parto em estabelecimentos de atenção à gestação de alto risco e a suplementação de ferro para estas pacientes deve ser criteriosamente indicada por médico especializado.
· As gestantes sem diagnóstico de anemia, por meio dos exames laboratoriais elencados, devem receber suplementação de ferro preventiva, a partir da 20ª semana de gestação, até o 3º mês pós-parto. 
Tipos de anemias em gestantes:
Nas anemias microcíticas: a avaliação da deficiência de ferro (dosagem da ferritina sérica) e das hemoglobinopatias (eletroforese da hemoglobina) – (VCM < 80fl. Ocorre a diminuição da HB dentro do eritrócito, o que torna as hemácias hipocrômicas e microcíticas. Caso os testes não sejam conclusivos e não haja resposta à terapia empírica, a consulta com um hematologista deve ser indicada.
Nas anemias macrocíticas: a avaliação é feita pela dosagem do ácido fólico sérico e dos níveis da vitamina B12. (VCM > 100 fl): Hemácias de grande volume e, geralmente, hipercrômicas. Não necessariamente indica anemia. Causada muitas vezes pelo consumo de álcool, quimioterapia ou anemia perniciosa. São divididas em megaloblásticas, decorrentes de deficiência de vit. B12 e/ou ácido fólico, e não megaloblásticas, podendo ser decorrente de reticulocitose ou reticulocitopenia associada à hipotireoidismo, hepatopatia e aplasia de série vermelha.
Para anemia com causas mistas: é necessária avaliação para ambos os tipos.
· Tratamento
Em um indivíduo com anemia deve-se primeiramente corrigir o déficit e repor os estoques de ferro através do uso de ferro medicamentoso. Entretanto, essa atividade deve ser supervisionado por um profissional de saúde. 
· Geralmente, sulfato ferroso 325 mg, por via oral, uma vez ao dia
· Um comprimido de 325 mg de sulfato ferroso ingerido no meio da manhã costuma ser eficaz. Doses maiores ou frequentes podem aumentar os efeitos adversos gastrointestinais, em especial a constipação intestinal; uma dose bloqueia a reabsorção da próxima dose, diminuindo assim a porcentagem de entrada.
Cerca de 20% das gestantes não ingerem suplemento de ferro oral suficiente; algumas necessitam de terapia parenteral, geralmente ferro dextrana, 100 mg, IM, em dias alternados até um total de ≥ 1.000 mg em 3 semanas. Hb ou Hct são mensurados semanalmente para determinar a resposta à terapia. Caso a suplementação de ferro seja ineficaz, deve-se investigar a deficiência de folatos.
 De acordo com as Atribuições da Atenção Primária à Saúde na atenção às gestantes com anemia ferropriva, anemia falciforme e talassemia, a Rede Mãe Paranaense recomenda-se a realização de 01 exame de hematócrito e 01 exame de dosagem de hemoglobina para todas as gestantes de risco habitual, preferencialmente no primeiro trimestre e 02 exames de hematócrito e 02 dosagens de hemoglobina para as gestantes de alto risco e risco intermediário, no primeiro e terceiro trimestre. Recomenda-se realizar, para todas as gestantes, a pesquisa de hemoglobinopatias, por meio da eletroforese de hemoglobina, preferencialmente no 1º trimestre (“Teste da Mãezinha”)
O teste da mãezinha é um Programa de Prevenção das Hemoglobinopatias, mais conhecido como Teste da Mãezinha, é coordenado pela Secretaria de Saúde do Estado do Paraná (Sesa), responsável por realizar um conjunto de ações voltadas para a atenção e cuidado da gestante e do recém-nascido no seu primeiro ano de vida.
Criado em 2012, o programa é viabilizado pela Fepe, instituição responsável pela análise laboratorial das amostras de sangue coletadas durante o pré-natal.
Graças ao Teste da Mãezinha, gestantes de mais de 300 municípios do Estado do Paraná tem o direito de realizar, gratuitamente, o exame para a detecção precoce de hemoglobinopatias, como a Doença Falciforme e a Talassemia Major, além do acesso ao tratamento dos casos identificados. O diagnóstico precoce tem o objetivo de garantir mais segurança para a gestante, ao feto e o recém-nascido, pois, mulheres que apresentam alguma dessas patologias podem sofrer gravidez de risco com crises de dor, infecções e até mesmo o parto prematuro. É importante que o teste seja realizado já no primeiro trimestre de gestação.
Video: https://youtu.be/6HaxvCD53oQ
· Prevenção 
Embora a prática seja controversa, a suplementação de ferro (em geral, 325 mg por via oral, uma vez ao dia, de sulfato ferroso) é rotineiramente administrada às gestantes, com o intuito de prevenir a depleção dos reservatórios corporais e a anemia que pode resultar de sangramento anormal ou gestação subsequente.
O profissional de saúde da atenção primária tem papel relevante de orientação e incentivo à gestantequanto ao consumo diário de alimentos de origem animal e vegetal, ricos em ferro (BRASILa, 2012): 
· Alimentos de origem animal ricos em ferro: carnes em geral, vísceras (fígado, coração, moela), entre outros; 
· Alimentos de origem vegetal ricos em ferro: feijão, lentilha, grão-de-bico, soja, folhas verde-escuras (por exemplo: brócolis, couve, espinafre, rúcula e taioba), grãos integrais, nozes e castanhas, goiaba, carambola, mangaba, açaí, entre outros.
· Para ajudar na absorção do ferro dos alimentos é recomendado o consumo de alimentos com alto teor de vitamina C, como: acerola, abacaxi, goiaba, kiwi, laranja, limão, pimentão, repolho e tomate na mesma refeição.
Também devem ser informadas de que as farinhas de trigo e milho comercializadas no Brasil são enriquecidas com ferro e ácido fólico, para ajudar na prevenção e no controle da anemia. (BRASILa, 2012) 
 Assim sendo, recomenda-se uso de sulfato ferroso (1cp de 200mg de Fe = 40mg de Fe elementar), durante o período gestacional, conforme segue (BRASILa, 2012): 
Forma Profilática: 01 a 02 comprimidos ao dia 
Tratamento: 04 a 06 comprimidos ao dia
https://www.saude.go.gov.br/biblioteca/7559-anemia
https://www.saude.pr.gov.br/sites/default/arquivos_restritos/files/documento/2020-07/pdf6.pdf
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/gesta%C3%A7%C3%A3o-complicada-por-doen%C3%A7as/anemia-na-gesta%C3%A7%C3%A3o
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/ginecologia-e-obstetr%C3%ADcia/gesta%C3%A7%C3%A3o-complicada-por-doen%C3%A7as/anemia-na-gesta%C3%A7%C3%A3o
Bacteriúria assintomática na gestante
Condição clínica da mulher assintomática que apresenta urocultura positiva (com mais de 100 mil colônias/ml). Se não tratada, as mulheres poderão desenvolver sintomas e progressão para pielonefrite. Por isso, toda gestante com evidência de bacteriúria deve ser tratada. O ocorre em cerca de 15% das gestações e, algumas vezes, progride para cistite sintomática ou pielonefrite.
 A bacteriúria assintomática, por se uma infecção do trato urinário aumenta o risco de trabalho de parto pré-termo, além da ruptura prematura das membranas.
Diagnóstico 
· Exame de urina e cultura de urina.
· Na avaliação inicial, exame de urina e urocultura são rotineiramente realizados em busca de uma infecção do trato urinário assintomática. O diagnóstico e o tratamento da uma infecção do trato urinário sintomática não são modificados pela gestação.
Tratamento:
· Fármacos antibacterianos, como cefalexina, nitrofurantoína ou trimetoprima/sulfa-metoxazol.
· Urocultura de controle e, por vezes, terapia supressora
O tratamento da uma infecção do trato urinário sintomática não é modificada pela gestação, exceto que os fármacos que causam danos fetal devem ser evitadas. Bacteriúria assintomática pode levar à pielonefrite, que deve ser tratada, de modo semelhante a uma uma infecção do trato urinário aguda, com antibióticos.
A seleção dos fármacos antimicrobianos baseia-se na suscetibilidade individual e local, bem como nos padrões de resistência aos microrganismos, mas boas escolhas empíricas iniciais incluem:
· Cefalexina (Cefalosporina)
· Nitrofurantoína
· Sulfametoxazol/trimetoprima
ATENÇÃO: Nitrofurantoína é contraindicada para gestantes a termo, durante o trabalho de parto e no parto, ou quando o início do trabalho de parto é iminente porque a anemia hemolítica no recém-nascido é possível. Gestantes com deficiência de G6PD (glicose-6-fosfato desidrogenase) não devem utilizar nitrofurantoína. A incidência de icterícia neonatal aumenta quando gestantes utilizam nitrofurantoína durante os últimos 30 dias de gestação. Nitrofurantoína só deve ser utilizada durante o 1º trimestre quando não houver alternativas disponíveis.
 Sulfametoxazol/trimetoprima (SMX/TMP) pode causar malformações congênitas (p. ex., defeitos do tubo neural) e icterícia nuclear no neonato. A suplementação com ácido fólico pode diminuir o risco de algumas malformações congênitas. TMP/SMX só deve ser usado durante o 1º trimestre quando não houver alternativas disponíveis.
· Após a terapia, é necessário urocultura de controle.
· Mulheres que tiveram pielonefrite ou mais de um episódio de uma infecção do trato urinário podem exigir terapia supressora, geralmente com sulfametoxazol/trimetoprima (antes da 34ª semana) ou nitrofurantoína pelo resto da gestação.
· Em mulheres com bacteriúria assintomática com ou sem uma infecção do trato urinário ou pielonefrite, realizam-se uroculturas mensais.
· 
!!!! Existe algum risco de fazer a quimioprofilaxia durante a gestação?
A princípio não há relatos de dano ou risco. A quimioprofilaxia tem sido feita com a Nitrofurantoína ou Cefalexina. Do ponto de vista de risco para o feto, estas duas drogas demonstram segurança, ainda mais devido à dose utilizada ser baixa. Mesmo a Nitrofurantoína, quando se diz que ela deve ser evitada no terceiro trimestre devido ao risco de icterícia neonatal, este risco é muito baixo, praticamente desprezível.
Alterações fisiológicas 
Hormonais e comportamentais: 
As mulheres sofrem alterações no nível de esteróides sexuais, gerando mudanças na quantidade de hormônios circulantes na corrente sanguínea. Especificamente, as variações dos níveis de progesterona e estrogênio em mulheres podem afetar adversamente os tecidos periodontais na boca. Extensa pesquisa sugere uma relação entre doenças periodontais, como periodontite e gengivite, a puberdade, menstruação, gravidez, uso de contraceptivos orais e menopausa. (AMAR S, CHUNG KM. 2000; JÖNSSON, D. 2007). Logo, segundo alguns estudos, essas complicações orais podem resultar em parto prematuro com bebês de baixo peso ao nascer, pois diversos marcadores biológicos de imunidade presentes no sangue, como resultado da infecção periodontal podem servir como um fator de risco para o parto prematuro.
 Os hormônios realmente oscilam durante a gestação e geram algumas profundas mudanças – na cabeça e no corpo. Isso acontece pois ocorre uma descarga de hormônios no corpo da mulher. O estrogênio, por exemplo, que é responsável por preparar o corpo da mulher para o aumento de circulação sanguínea, além de dilatar as glândulas mamárias, pode aumentar 30 vezes.
 Ainda há o beta hCG, a progesterona (responsável por manter a gravidez, mas que causa enjoos, alterações no sono e mudanças de humor) e a prolactina, para a produção de leite, entre outros.
 A ação de todos esses hormônios provoca também alterações metabólicas, muitas vezes com o objetivo de suprir as necessidades nutricionais do bebê. Tamanha descarga causa alterações emocionais – que podem ser auxiliadas no pré-natal, por meio de medicações fitoterápicas, indicadas pelo obstetra.
Físicas: 
· Dores de cabeça persistentes ou incomuns
· Náuseas e vômitos persistentes
· Tonturas
· Distúrbios visuais
· Dor ou cãibras na parte inferior do abdômen
· Contrações
· Sangramento vaginal
· Perda do líquido amniótico (conhecida como “ruptura da bolsa d’água”)
· Inchaço das mãos ou dos pés
· Diminuição da produção de urina
· Qualquer doença ou infecção
· Tremor (agitação das mãos, pés ou ambos)
· Convulsões
· Frequência cardíaca rápida
· Redução nos movimentos do feto
· Trato respiratório: 
O alto nível de progesterona, um hormônio produzido continuamente durante a gestação, sinaliza ao cérebro para reduzir o nível de dióxido de carbono no sangue. Assim, a gestante respira de forma mais rápida e mais profunda para exalar mais dióxido de carbono e manter o seu nível baixo. Além disso, é possível que ela respire de forma mais rápida também porque o aumento do útero limita a expansão dos pulmões durante a inspiração. A circunferência do tórax da mulher aumenta levemente.
Praticamente todas as gestantes têm uma sensação de falta de ar quando realizam algum esforço, sobretudo no final da gestação. Durante a prática de atividade física, a frequência respiratória aumenta mais quando a mulher está grávida do que quando não está.
· Trato digestório
Náusea e vômitos, sobretudo pela manhã (enjoosmatinais), são comuns. Isso talvez seja causado pela presença de uma alta concentração de estrogênio e gonadotrofina coriônica humana, dois hormônios que ajudam a manter a gestação.
É possível aliviar náuseas e vômitos com alterações na dieta ou nos padrões alimentares, por exemplo, fazendo o seguinte:
· Consumir pequenas porções de bebidas e alimentos com frequência
· Comer antes de ficar com fome
· Consumir uma dieta branda (por exemplo, caldo de carne ou de frango, sopas cremosas, arroz, massas)
· Comer bolachas do tipo água e sal simples e tomar bebidas com gás
· Deixar as bolachas ao lado da cama e comer uma ou duas antes de levantar alivia o enjoo matinal
Não existem medicamentos feitos especialmente para aliviar os enjoos matinais. Às vezes, a náusea e os vômitos são tão intensos ou persistentes que a mulher pode apresentar desidratação, perda de peso ou outros problemas (um distúrbio denominado hiperêmese gravídica). Talvez seja necessário tratar a mulher com esse distúrbio com medicamentos que aliviam a náusea (antieméticos) ou interná-la temporariamente no hospital para que ela possa receber hidratação intravenosa.
Azia e arrotos são comuns, possivelmente porque os alimentos passam mais tempo no estômago e porque o músculo em forma de anel que localizado na extremidade inferior do esôfago (esfíncter) tende a relaxar, permitindo o refluxo do conteúdo do estômago para o esôfago. Várias medidas podem ajudar a aliviar a azia:
· Fazer refeições menores
· Não se curvar nem se deitar por várias horas após a refeição
· Evitar cafeína, tabaco, álcool e aspirina e medicamentos relacionados (salicilatos)
· Tomar antiácidos líquidos, mas não antiácidos contendo bicarbonato de sódio, porque eles contêm sal (sódio) em excesso
A azia noturna pode ser aliviada por meio das seguintes medidas:
· Não comer por várias horas antes de ir para a cama
· Levantar a cabeceira da cama ou, usando travesseiros, elevar a cabeça e os ombros
O estômago produz menos ácido durante a gestação. Assim, é muito raro surgirem úlceras durante a gestação e, em muitos casos, as que já existiam começam a cicatrizar.
· Trato urinário: 
Assim como o coração, os rins trabalham mais durante toda a gestação. Eles filtram o volume de sangue crescente. O volume de sangue filtrado pelos rins atinge seu máximo entre a 16ª e a 24ª semana, permanecendo assim até pouco antes do parto. Então, a pressão do útero dilatado pode diminuir levemente o fornecimento de sangue aos rins.
 A atividade dos rins normalmente aumenta quando a pessoa se deita e diminui quando a pessoa está de pé. Essa diferença se acentua durante a gestação, sendo um dos motivos pelos quais a gestante sente vontade de urinar com frequência enquanto tenta dormir. No final da gestação, deitar-se de lado, especialmente o esquerdo, aumenta a atividade do rim mais do que deitar-se de costas. Deitar-se sobre o lado esquerdo alivia a pressão que o útero dilatado exerce sobre a veia principal que transporta o sangue das pernas. Assim, o fluxo sanguíneo melhora e a atividade renal aumenta. 
 O útero exerce pressão sobre a bexiga e reduz o seu tamanho, de modo a encher-se de urina mais rapidamente que o habitual. Essa pressão faz com que a gestante sinta necessidade de urinar com mais frequência e urgência.
· Pele
A máscara da gravidez (melasma) consiste em um pigmento de cor castanha, semelhante a uma mancha na pele da testa e das bochechas. A pele ao redor dos mamilos (aréola) também pode escurecer. É comum aparecer uma linha escura no meio do abdômen. Essas alterações podem ocorrer porque a placenta gera um hormônio que estimula os melanócitos, células que produzem um pigmento castanho-escuro na pele (melanina).
 Por vezes, surgem estrias de cor rosada no abdômen. Essa alteração decorre provavelmente do rápido crescimento do útero e do aumento dos níveis de hormônios suprarrenais.
Além disso, pequenos vasos sanguíneos podem formar um padrão em forma de teia de aranha de cor vermelha na pele, geralmente acima da cintura. Essas formações são chamadas de angiomas de aranha. Capilares dilatados de paredes finas podem ficar visíveis, sobretudo na parte inferior das pernas.
Dois tipos de erupção cutânea intensamente pruriginosas ocorrem apenas durante a gestação:
· As pápulas urticariformes pruriginosas e placas de gestação (urticária da gravidez) normalmente aparecem durante as últimas duas a três semanas de gestação, mas podem aparecer em qualquer época depois da 24ª semana. Desconhece-se a causa.
· Penfigoide (herpes) gestacional pode surgir em qualquer momento após a 12ª semana de gestação ou imediatamente depois do parto. Acredita-se que ela seja causada por anticorpos anormais que atacam os próprios tecidos do corpo, ou seja, uma reação autoimune.
Caso 2
Identificação: Viviane Dutra Lins, 30 anos, parda, casada, natural de Jacobina-BA, bairro: Vila, 1 filha (4 anos), funcionária pública, ensino superior completo - administração.
Queixa principal: Segunda consulta pré-natal
HDA: Paciente grávida, na sua segunda consulta pré-natal. Afirma estar sentindo enjoos esporádicos, acompanhado de êmese matinal, mas sem nenhuma outra queixa evidente.
Interrogatório sistemático: Nega sintomas associados aos demais sistemas.
Antecedentes familiares: Pai diabético, mãe hipertensa.
Antecedentes pessoais: Nega doença preexistente, alergia, ou uso de medicamento, faz uso de ácido fólico todos os dias, sob recomendação médica. Nega, também, cirurgia recente ou transfusão sanguínea. Tomou a primeira dose da vacina do Covid, e já agendou a segunda. Vacina da Hepatite B completa, faltando a da influenza e DTPA.
Antecedentes ginecológicos: menarca aos 12 anos, fluxo normal, bem regulado. Antes de engravidar só usava a camisinha como método contraceptivo. Realização do preventivo há dois anos, sem nenhuma alteração.
Antecedentes sexuais: sexarca aos 15 anos, nega dispareunia. Mantém relações sexuais com o marido sem uso de preservativo.
Antecedentes obstétricos: G2P1A0; Primeira gravidez sem intercorrências no puerpério; parto normal sem intercorrências; aleitamento materno no primeiro filho.
Gestação Atual: DUM há 60 dias; IG: 9 semanas; DPP: 01/06/2022. Refere enjoos esporádicos, associado a êmese matinal. Gestação planejada e desejada.
Hábitos de Vida: Paciente relata ter uma alimentação simples; com café da manhã basicamente variando entre café, pão, cuscuz e tapioca; o almoço é arroz, feijão, frango e salada; e o jantar repetindo as comidas do café. Afirma ter boa ingesta hídrica (6 a 8 copos/dia de 250 ml), sono regular, Relata também ser fumante, apesar de já ter diminuído de 10 cigarros/dia para 2 cigarros/dia, sem consumo de álcool ou drogas ilícitas. Afirma, ainda, não praticar exercício físico.
Exames laboratoriais: Hemograma: dentro dos parâmetros de normalidade
· Fator Rh –
· Glicemia em jejum: 112 mg/dl
· Urocultura normal
· Sorologias: negativo
Antropometria: Peso: 47 Kg - Altura: 1,53m - IMC: 20.1
Sinais vitais: PA:100/90 mmHg - FC : 80 bpm - FR: 20ipm
Exame físico geral: BEG, contactante, normocorada, fâneros íntegros, anictérica, sem edema nas extremidades.
Exame físico respiratório: tórax habitual, sem assimetria ou lesão visível; parede torácica sem alterações; expansibilidade preservada; ausculta: murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
Exame físico cardíaco: ictus cordis não é visível; BNF, RCR 2T SS (sem sopros).
Exame Físico das Mamas: ausência de nódulos e secreções, sem detecção de linfonodomegalias à palpação das cadeias linfáticas axilares, supra e infra claviculares.
Exame do abdome: abdome plano, simétrico, ausência de lesões, abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral; peristalse não visível. Predomínio do som timpânico à percussão geral. Indolor à palpação superficial e profunda.
Impressão diagnóstica: Diabetes gestacional? Diabetes mellitus tipo II?
Conduta: paciente orientada a fazer uma mudança no seu padrão alimentar, cortando carboidratos e açúcares, além de colocar a prática leve de exercício físicoem sua rotina diária, como caminhadas e alongamentos. Para o enjoo, foi orientado que a paciente fracione as refeições, comendo uma menor quantidade mais vezes ao dia. Além disso, oriento a importância do constante rastreamento da sua glicemia; caso não tenha glicosímetro em casa ou não queira comprar, fazer o rastreamento na UBS, além de realizar um novo exame de Glicemia em Jejum com 15 dias. Foi aconselhada a cessar uso do cigarro. Também, foi orientada a fazer uma USG e uma consulta com o dentista da UBS. Recomendou-se por fim, o uso de repelente, cuidados com a pandemia e a importância do parceiro nas consultas.
Problemas do caso 
Glicemia: É diabetes?
· Pré-natal de alto ou baixo risco? Trata?
· Diabetes tipo 2, TOTG, Mapa glicêmico e verificação da PA juntos ( 2 a 3 x dia)
· Tabagismo:
· Teratogênico, complicações
· Fator Rh negativo?
· Eritroblastose fetal, qual conduta?
· Pai diabético e mãe hipertensa!
Enjoos e vômitos matinais:
· Até quando é normal? Hiperêmese gravídica (vômito, desidratação, perda de nutrientes)
· Relação sexual sem uso de preservativo/Preventivo atrasado/Vacinas/Alimentação
Objetivos de aprendizagem 
· Compreender TUDO de diabetes gestacional (diagnóstico, tratamento, encaminhamento de alto risco, como fazer o mapa glicêmico, principais causas/fatores de risco);
· Entender as complicações maternas e fetais desenvolvidas pelo tabagismo/alcoolismo/drogas na gestação;
· Compreender o que é a eritroblastose fetal e a conduta que deve ser tomada quando a mãe possuir Rh - e pai Rh + ou desconhecido ( quais exames devem ser solicitados, qual tratamento);
· Diferenciar êmese (náuseas e vômitos na gestação) e hiperêmese Gravídica e entender a conduta deve ser tomada em cada caso (medicações indicadas e contraindicadas)
Diabetes gestacional
O diabetes mellitus gestacional (DMG) é definido como hiperglicemia detectada pela 1ª vez na gestação, não se considerando gravidade ou evolução, diagnosticado no fim
do 2º ou início do 3º trimestre de gestação.
· Fisiopatologia
A gestação se caracteriza um estado resistência à insulina. Essa condição, aliada à intensa mudança nos mecanismos de controle da glicemia, em função do consumo de glicose pelo embrião e feto, pode contribuir para ocorrência de alterações glicêmicas favorecendo o desenvolvimento de DMG. Alguns hormônios produzidos pela placenta e outros aumentados pela gestação, tais como lactogênio placentário, cortisol e prolactina, podem promover redução da atuação da insulina em seus receptores e, consequentemente, um aumento da produção de insulina nas gestantes saudáveis. Esse mecanismo, entretanto, pode não ser observado em gestantes que já estejam com sua capacidade de produção de insulina no limite. Essas mulheres têm insuficiente aumento de produção de insulina e, assim, podem desenvolver diabetes durante a gestação.
· Fatores de risco
Alguns fatores estão associados com maior risco de hiperglicemia na gravidez, porém nessa recomendação eles não devem ser utilizados para fins de rastreamento de DMG. Recomenda-se o diagnóstico universal.
O DMG está associado a desfechos adversos maternos – aumento do risco de pré-eclâmpsia e hipertensão gestacional – e desfechos perinatais – crescimento fetal excessivo, distócia de ombro e trauma de parto. O DMG é um dos preditores de desenvolvimento futuro de DM II: 50% daquelas com DMG terão DM II em 10 anos.
· Avaliação Pré-Concepcional em Mulheres com DM
Objetiva reduzir a incidência de malformações fetais, abortamentos e mortalidade perinatal através do controle metabólico adequado. Estudos observacionais mostram risco aumentado de embriopatia diabética (anencefalia, microcefalia, cardiopatia congênita e regressão caudal) diretamente proporcional à elevação da hemoglobina glicada (HbA1c) nas 10 primeiras semanas de gestação. A recomendação é de otimizar o controle glicêmico antes da concepção, mantendo a HbA1c <6,5%, a qual associa-se ao menor risco de anomalia congênita. Métodos contraceptivos seguros devem ser empregados até que o controle glicêmico seja obtido.
Automonitorização intensiva da glicose capilar (antes de cada refeição, 1-2h após as refeições e ao deitar-se) associada ao ajuste da dose de insulina é o método mais utilizado.
· Diagnóstico 
O painel de especialistas do IADPSG definiu que caso a gestante apresente, na primeira consulta de pré-natal, critérios de diagnóstico iguais àqueles pre- -determinados para o diagnóstico de diabetes fora da gestação (Hemoglobina glicada ≥ 6,5%; glicemia de jejum ≥ 126mg/dL; ou glicemia em qualquer momento ≥ 200mg/dL), a mesma será considerada como portadora de DM, diagnosticado na gravidez. 
Definiu-se ainda que o diagnóstico do DMG seja firmado quando: 
• A glicemia de jejum for ≥ 92mg/ dL e ≤ 125mg/dL;
Pelo menos um dos valores do TOTG com 75g, realizado entre 24 e 28 semanas de idade gestacional, for ≥ a 92mg/dL no jejum; ≥ a 180mg/dL na primeira hora; ≥ a 153mg/dL na segunda hora. O TOTG 75g é preconizado para todas as gestantes que não apresentaram critérios para o diagnóstico de DMG ou DM no início da gravidez.
Em 2013, tendo em vista a necessidade de se avançar em direção a um único critério para o diagnóstico do DMG, a OMS revogou a recomendação de 1999 e adotou os critérios propostos pelo IADPSG, com duas ressalvas: 1) a de que esses critérios sejam válidos para qualquer idade gestacional e 2) que o valor de glicemia de 2 horas do TOTG com 75g de glicose deve estar entre 153 e 199 mg/dL para o diagnóstico de DMG, uma vez que valores ≥ 200 mg/ dL correspondem ao diagnóstico de DM.
O Ministério a Saúde recomendou no Manual de Gestação de Alto Risco de 2012 o uso o uso de fatores clínicos de risco para DMG, associados a uma glicemia de jejum no início da gravidez (antes de 20 semanas ou tão logo seja possível), para o rastreamento de DMG. 
· Na presença de glicemia de jejum de 85mg/dL a 125 mg/dL ou de qualquer fator de risco clínico as gestantes deveriam realizar o TOTG com 75g de glicose. 
· O diagnóstico de DMG seria estabelecido diante de pelo menos dois valores maiores ou iguais a 95 mg/dL (jejum), 180 mg/dL (1ª hora) e 155 mg/dL (2ª hora).
· Mulheres que apresentassem duas glicemias de jejum ≥ 126mg/dL também receberiam o diagnóstico de DMG confirmado, sem necessidade de realizar o teste de sobrecarga de glicose. Caso fosse observado apenas um valor anormal no TOTG com 75 gramas, o teste deveria ser repetido com 34 semanas
· Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total 
Em situações de viabilidade financeira e disponibilidade técnica total, todas as mulheres devem realizar a glicemia de jejum (até 20 semanas de idade gestacional) para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação. Todas as gestantes com glicemia de jejum inferior a 92 mg/dL devem realizar o TOTG com 75g de glicose de 24 a 28 semanas. Se o início do pré-natal for tardio (após 20 semanas de idade gestacional) deve-se realizar o TOTG com a maior brevidade possível. Estima-se que assim sejam detectados 100% dos casos
· Diagnóstico de DMG em situação de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial 
Em situações de viabilidade financeira e/ou disponibilidade técnica parcial, todas as gestantes devem realizar a glicemia de jejum no início do pré-natal para diagnóstico de DMG e de DM diagnosticado na gestação e caso o resultado do exame apresente valores inferiores a 92 mg/dL, antes de 24 semanas de idade gestacional, deve-se repetir a glicemia de jejum de 24 a 28 semanas. Estima-se que assim sejam detectados 86% dos casos.
· Complicações
→ Prejuizos para a mãe
• Infecção de urina 
• Pressão alta 
• Parto prematuro 
• Maior risco de hemorragia pós-parto 
• Maior risco de diabetes no futuro 
• Morte materna
→ Prejuizos para o bebê
• Peso maior que 4 Kg, com dificuldades no parto e fraturas 
• Problemas na respiração 
• Hipoglicemia (baixa de glicose) 
• Icterícia (pele amarela) 
• Morte
· Tratamento 
Tratamento Não-Farmacológico
· Envolve uma abordagem multifatorial:cuidados com alimentação, prática de atividade física, uso de medicamentos e monitorização metabólica e obstétrica continuadas.
· No que se refere à dieta, o cálculo do valor calórico e ganho de peso durante a gestação é feito com base no peso ideal pré-gestacional. Para o cálculo energético, recomenda-se o valor calórico prescrito para não gestantes acrescidos de 300-450kcal diárias no 3º trimestre – desde que não determine ganho excessivo de peso.
· A orientação nutricional é o 1o passo terapêutico. Dietas de baixo índice glicêmico foram efetivas na redução da necessidade de insulina em 23%. O valor calórico total da
· dieta e distribuído em 3 refeições e 2 a 3 lanches: o café da manhã deve conter 10% das necessidades calóricas; almoço e jantar 30% cada; lanches somados também 30%.
· A quantidade mínima de carboidratos recomendada na gestação é de 175g/dia.
· Dietas muito restritivas (<1500kcal/dia) podem induzir cetonemia e NÃO são recomendadas.
· A prática de exercício físico deve ser estimulada. Recomenda-se a realização de exercício de baixo impacto por 25-30min, até 4x/semana. No DMG, recomenda-se 15-30min de atividade física diária, com automonitorização da atividade fetal e, idealmente, glicemia capilar antes e após a atividade.
Tratamento Farmacológico
O tratamento farmacológico PADRÃO para o DMG é a insulina. Mais recentemente, medicamentos VO têm sido empregados, como metformina e glibenclamida.
→ Medicamentos Orais
A metformina apresenta passagem placentária, mas NÃO há aumento no risco de malformações congênitas quando utilizada durante o 1º trimestre. Tem eficácia e
segurança semelhantes às da insulina nos desfechos perinatais e neonatais, apesar de –frequentemente – ser necessária a suplementação insulínica para alcançar o controle glicêmico adequado. Os efeitos adversos principais incluem náuseas e desconforto
gastrintestinal.
A glibenclamida, utilizada a partir do 2o trimestre da gestação, mostrou pequena passagem placentária e eficácia semelhante à da insulina no controle glicêmico. Estudos, entretanto, sugerem que possa apresentar benefício inferior à insulina e à metformina,
por aumentar o risco de macrossomia e hipoglicemia neonatal. O efeito adverso principal é a hipoglicemia.
→ Insulinoterapia
Considerado o tratamento PADRÃO na DMG pela eficácia e segurança: o elevado peso molecular da insulina impede a passagem placentária em quantidades significativas. Indicado nas gestantes que não atingem as metas de controle glicêmico por provável falha do tratamento VO – glicemia de jejum >140mg/dL ou TTOG 2h >200g/dL.
· Mapa glicêmico 
A glicemia sempre deve ser medida antes de comer, e para saber se a dose prandial (a que cobre a refeição)  de insulina está adequada, você deve medir 2h após a refeição. Seu médico vai definir quantas glicemias diárias você deve fazer, mas pelo menos 3 dias antes da consulta é recomendado que você meça 6 vezes (antes e 2h após o café, almoço e jantar) e anote tudo direitinho para seu médico. Sempre que você se sentir mal, deve medir a glicemia e anotar no mapa.
https://diabetes.org.br/wp-content/uploads/2021/05/E-BOOK_GUIA_DA_GESTANTE_COM_DMG.pdf
Complicações maternas e fetais causadas por drogas, tabagismo e álcool
Todas as substâncias ingeridas durante a gestação, sejam alimentos ou medicamentos, influenciam o desenvolvimento do bebê.
· Álcool:
A tolerância para o álcool durante a gestação é zero. Gestantes não devem ingerir bebidas alcoólicas em nenhuma quantidade. Quando a gestante consome bebida alcoólica, o álcool atravessa a placenta, o que faz com que o feto esteja exposto às mesmas concentrações do sangue materno. Porém, a exposição do feto é maior, porque o metabolismo e eliminação do álcool são mais lentos, fazendo com que o líquido amniótico permaneça impregnado de álcool. Essa exposição ao álcool afeta o desenvolvimento do cérebro e do corpo do bebê.
 
Ingerir bebida alcoólica durante a gravidez coloca o bebê em risco de apresentar Transtorno do Espectro Fetal do Álcool (FASD). 
FASD é o termo usado para descrever os efeitos que podem ocorrer quando o bebê é exposto ao álcool no útero. Essa doença não tem cura, mas pode ser 100% evitado, se a mulher não consumir bebidas alcoólicas durante a gestação. 
Os efeitos comuns incluem características: 
· Distúrbios mentais: 
• Dificuldade de coordenação motora 
• Hiperatividade 
• Déficit de atenção 
• Distúrbio de memória 
• Dificuldade de aprendizado 
• Atraso no desenvolvimento da linguagem 
• Deficiência intelectual 
• Deficiência na capacidade de julgamento e raciocínio 
· Distúrbios físicos 
• Anomalias faciais 
• Microcefalia (cérebro e cabeça significativamente menores do que o esperado) 
• Problemas de visão e audição 
• Problemas cardíacos, renais e de ossos
Algumas outras complicações: 
Bebê natimorto: A natimortalidade é definida como a morte de um feto após 20 semanas de desenvolvimento pré-natal. Gestantes que consomem álcool têm 40% mais probabilidade de natimortalidade. Esse risco está presente para qualquer quantidade de álcool ingerida. 
Aborto: O aborto espontâneo é a perda espontânea de uma gravidez antes de 20 semanas de desenvolvimento pré-natal. Embora isso possa ocorrer em até 20% das gestações, o consumo de bebidas alcoólicas aumenta ainda mais esse risco. 
Síndrome alcoólica fetal: A síndrome alcoólica fetal é um conjunto de condições causadas pela exposição ao álcool durante a gestação. Crianças com síndrome alcoólica fetal apresentam retardo de crescimento, deformidades faciais, deficiências cognitivas e atrasos no desenvolvimento. O consumo de álcool durante a gestação aumenta as chances de causar a síndrome alcoólica fetal em um bebê em desenvolvimento, sendo maior o dano quanto maior o consumo. 
Paralisia cerebral: A paralisia cerebral é um conjunto de doenças congênitas que duram por toda a vida e prejudicam os movimentos e a coordenação corporal da criança. A gravidade pode variar muito e as pessoas que sofrem de paralisia cerebral podem necessitar de diversos tipos de assistência à saúde. A paralisia cerebral tem uma variedade de causas possíveis e o consumo de álcool durante a gestação está associado a um risco maior de paralisia cerebral em bebês. 
Baixo peso ao nascer: O baixo peso ao nascer em bebês está associado a um maior risco de problemas de saúde tanto na infância quanto ao longo da vida. O consumo de bebidas álcoolicas durante a gestação aumenta em quatro vezes o risco de ter um bebê com baixo peso ao nascer, mesmo para baixos níveis de consumo.
· Tabaco 
O tabagismo na gestação traz sérios prejuízos tanto para a gestante quanto para o desenvolvimento do bebê. Em adultos, o fumo passivo provoca graves doenças cardiovasculares e respiratórias, incluindo doença coronariana e câncer de pulmão. Nos bebês, pode causar morte súbita e baixo peso no nascimento. Já em gestantes, pode provocar o descolamento de placenta e hemorragias uterinas.
Bebê natimorto: Fumar durante a gestação aumenta em duas vezes as chances de bebê natimorto. 
Aborto: O risco de aborto existe tanto para as gestantes que fumam quanto para o fumo passivo (inalação da fumaça de derivados do tabaco).
Descolamento prematuro da placenta: Fumar durante a gestação aumenta em 40% as chances de ocorrer descolamento prematuro de placenta, para cada ano que a mulher fumou, mesmo antes da gestação. 
Nascimento prematuro: Tanto o ato de fumar quanto o fumo passivo aumentam as chances de parto prematuro, e quanto mais cigarros se fuma, maior o risco. 
Problemas de nascença: Lábio leporino (é uma fissura labial que se apresenta no lábio superior) e fenda palatina (uma abertura que pode atingir todo o céu da boca e a base do nariz), ambas são más-formações congênitas que ocorrem durante o desenvolvimento do embrião, podendo ser associados fortemente ao fumo durante a gestação. Essas condições podem levar a problemas com a alimentação na infância, bem como complicações dentais, infecções de ouvido e possível perda auditiva.
Baixo peso ao nascer: Fumar durante a gestação estáassociado a um risco 75% maior de baixo peso ao nascer, o que leva a um maior risco de doenças, infecções, distúrbios de desenvolvimento e dificuldades de aprendizagem.
· Maconha 
Nascimento prematuro: O uso de maconha durante a gestação está associado a um maior risco de nascimento prematuro. 
• Baixo peso ao nascer: Bebês expostos ao uso materno da maconha durante gestação apresentam maiores chances de baixo peso ao nascer. Bebês que nascem prematuramente ou com baixo peso ao nascer frequentemente apresentam um aumento na taxa de outras deficiências e baixa aprendizagem. 
• Comprometimento do crescimento fetal: Usar maconha durante a gestação pode estar altamente correlacionado ao comprometimento do desenvolvimento associado ao tamanho do bebê em relação à idade gestacional. 
• Bebê natimorto: O uso de maconha durante a gestação esta associado com um maior risco de natimorto. 
• Descolamento de placenta: Mulheres que fazem uso de maconha no período gestacional apresentam maior risco de descolamento da placenta, que coloca em risco a vida da mãe e do bebê. 
• Internação pós-natal na unidade itensiva: Bebês expostos ao uso materno de maconha durante a gestação são mais propensos a precisar de internação em uma unidade de terapia intensiva neonatal em comparação com bebês cujas mães não usaram maconha durante a gestação. 
• Aborto espontâneo: O aumento do risco de aborto espontâneo pode estar relacionado ao uso de maconha durante a gestação. 
Para a gestante, a inalação da maconha provoca taquicardia, congestão conjuntival e ansiedade, e o uso frequente provoca letargia, irritabilidade, além de alterações no sistema respiratório, como bronquite crônica e infecções de repetição.
Curiosidade a longo prazo do efeito da maconha nas crianças e adolescentes: 
Se a mãe usa maconha diariamente, a criança podem apresentar: 
Idade 0 - 3 anos: 
• Dificuldade em se acalmar 
• Sobressaltos exagerados 
• Problemas de sono 
Idade 3 - 6 anos: 
• Memória fraca 
• Mais impulsivo 
• Menos atencioso 
• Déficit de memória 
Idade 6 - 10 anos: 
• Mais hiperativo e impulsivo 
• Maior dificuldade de aprendizagem 
• Sintomas de depressão e ansiedade 
• Mais dificuldade em tomar decisões 
• Menos atencioso 
Idade 14 - 18 anos: 
• Baixo desempenho escolar 
• Problemas de conduta 
• Pode experimentar e/ou usar maconha mais cedo 
• Mais hiperativo, impulsivo e menor atenção
O que podemos fazer como profissionais para evitar essa complicações??
Procure saber se as gestantes e mães fazem uso de substâncias psicoativas; 
• Informe sobre sobre os efeitos das drogas na gestação e amamentação e o quanto isso irá impactar o desenvolvimento do bebê; 
• Caso identifique que a gestante apresenta problemas relacionados s ao uso de drogas, demonstre seu interesse em ajudar e seu compromisso em buscar o apoio profissional de que ela precisa; 
• Aconselhe sobre não ingerir bebida alcóolica se uma mulher estiver planejando engravidar, ou está grávida, e explique o porque; 
• Evite estigma e julgamentos. Use o conhecimento que você tem sobre as drogas para informar à gestante e mães que estão amamentando sobre os riscos específicos de cada droga utilizada, demonstre que sua intenção não é julgar e sim a de oferecer informações úteis a ela; 
• Tenha uma postura respeitosa e empática, demonstrando que entende o uso de drogas como um problema de saúde; 
• Quando estiver ouvindo, demonstre interesse em ajudar e buscar soluções; 
• Verifique se as gestantes estão realizando o pré-natal; oriente sobre a importância do pré-natal para a saúde do bebê
Deve –se encaminhar para: 
· CAPS - Centro de Atenção Psicossocial, Ambulatório de Saúde Mental, UBS - Unidade Básica de Saúde, Pronto-Socorro 
· Hospital Geral, Hospital Psiquiátrico 
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Eritroblastose fetal
Eritroblastose fetal é uma anemia hemolítica fetal (ou neonatal, como eritroblastose neonatal) causada pela transmissão transplacentária de anticorpos maternos direcionados às hemácias fetais. O distúrbio costuma resultar de incompatibilidade entre os grupos sanguíneos materno e fetal, geralmente os antígenos Rho(D), isso acontece quando uma mulher com tipo sanguíneo Rh negativo engravida de um homem Rh positivo e concebe um feto com sangue também Rh positivo.
Fisiopatologia
As hemácias fetais movem-se através da placenta para a circulação materna durante toda a gestação. A passagem é maior no final da gestação e no parto. O movimento de extensos volumes significativos (p. ex., 10 a 150 mL) é considerado como hemorragia feto-materna; isto pode ocorrer após um trauma e algumas vezes após o parto, ou término da gestação. Em mulheres portadoras de sangue Rh negativo e grávidas de um feto com sangue Rh positivo, os eritrócitos fetais estimulam a produção materna de anticorpos contra os antígenos Rh. Quanto maior a hemorragia feto-materna, mais anticorpos são produzidos. O mecanismo é o mesmo quando os outros sistemas antigênicos estão envolvidos; entretanto, a incompatibilidade com o sistema Kell de anticorpos também suprime, diretamente, a produção de eritrócitos na medula óssea.
Outras causas de produção materna de anticorpos anti-Rh são: injeção com agulhas contaminadas com sangue Rh positivo e transfusões acidentais de sangue Rh positivo.
O antígeno Rh ou RhD presente determina que a pessoa é Rh positiva, e sua ausência determina Rh negativo. Uma mulher Rh negativo pode passar por uma exposição ao antígeno Rh antes ou até mesmo durante a gravidez, se seu filho herdar o antígeno Rh do pai. Essa exposição resulta no processo de sensibilização de seu sistema imunológico, desenvolvendo anticorpos contra o antígeno Rh do tipo IgM, o qual não atravessa a placenta por possuir elevado peso molecular. As IgM são então substituídas numa segunda exposição por IgG, com baixo peso molecular.
Quando a mulher engravida novamente de um feto Rh positivo, essas imunoglobulinas são produzidas rapidamente, atravessam a placenta e reconhecem o feto como um organismo “invasor”. Com isso, as imunoglobulinas atacam os antígenos Rh do feto ao se fixarem em seus eritrócitos maduros, causando-lhes hemólise. Consequentemente, o feto passa a lançar na própria circulação muitos eritrócitos imaturos, os eritroblastos, uma tentativa compensatória do sistema hematopoietico, determinando a eritroblastose.
O feto sofre hemólise e a anemia pode evoluir para baixa concentração de albumina, resultando hidropisia fetal (presença anormal de líquido em dois ou mais locais). Além disso, pode ocorrer também a hiperbilirrubinemia por causa da degradação do grupo heme da hemoglobina, levando a quadros de icterícia ou Kernicterus (condição mais grave em que há acúmulo de bilirrubina indireta no cérebro). Fetos com hidropisia podem evoluir ao óbito antes do nascimento por anemia grave ou insuficiência circulatória.
Diagnóstico
O diagnóstico de Eritroblastose Fetal pode ser feito durante a gravidez ou após o nascimento através de exames. A patologia pode ser identificada clinicamente com a investigação dos tipos sanguíneos dos pais e com a procura de anticorpos anti-Rh na mãe. O Teste Indireto de Coombs também deve ser realizado e detecta a presença de anticorpos específicos, além de identificar o subtipo IgG ou IgM, esclarecendo o nível do caso (IgG é lançada mais tardiamente e é o subtipo que pode passar da mãe para o feto através da placenta).
IMPORTANTE: Se os títulos forem positivos, mas menores que um valor de laboratório específico crítico (normalmente 1:8 a 1:32), eles serão mensurados a cada 2 a 4 semanas após a 20ª semana. 
Prevenção e tratamento
Com fins preventivos, toda mulher grávida deve fazer teste de tipagem sanguínea, assim como seu parceiro, para avaliar a possibilidade de desenvolvimento de isoimunização Rh.Em casos de mulher Rh negativo e homem Rh positivo, é indicado o teste de Coombs. Após a primeira gravidez de um filho Rh positivo, a mãe deve tomar gamaglobulina injetável visando destruir os anticorpos anti-Rh para que não atinjam um próximo filho.
Se o sangue fetal é Rh negativo ou o fluxo da ACM permanece normal, a gestação pode continuar sem tratamento até o termo.
Se a anemia fetal for provável, o feto poderá receber transfusão sanguínea intravascular e intrauterina por um especialista de instituição equipada para cuidar de gestações de alto risco. Transfusões ocorrem a cada 1 a 2 semanas, geralmente até 32 a 35 semanas. Durante esse período de tempo, recomenda-se o parto se há evidências contínuas de anemia fetal grave (com base no fluxo sanguíneo da ACM). A mulher pode continuar até parto a termo se não há evidências de anemia fetal grave com base no fluxo sanguíneo da ACM. Corticoides devem ser administrados antes da primeira transfusão se a gestação tiver > 24 semanas, possivelmente > 23 semanas.
Um pediatra avalia imediatamente os neonatos com eritroblastose para determinar a necessidade de exsanguineotransfusão.
Para a estabilização do recém-nascido, pode ser necessário reanimação cardiovascular, ventilação assistida ou cuidados intensivos, dentre outros. O primeiro procedimento caracteriza-se por substituição do sangue do bebê pelo de um doador compatível. A fototerapia é indicada para os casos em que há icterícia.
A prevenção envolve administrar para a mãe com Rh-negativo imunoglobulina Rho(D) desta maneira:
· Na 28ª semana de gestação
· Em 72 horas depois da interrupção da gestação
· Após qualquer episódio de sangramento vaginal
· Depois de amniocentese ou amostragem para vilos coriônicos
O parto deve ser o mais livre de traumas possível. A remoção manual da placenta deve ser evitada porque pode injetar células fetais na circulação materna.
Diferenças entre hiperemêse gravídica e emêse
Hiperêmese gravídica é a ocorrência de vômitos incontroláveis durante a gestação, resultando em desidratação, perda ponderal e cetose. O diagnóstico é clínico e pela aferição de cetona urinária, eletrólitos séricos e função renal. O tratamento é a suspensão temporária da ingestão oral e administração de líquidos IV antieméticos, se necessário, bem como de vitaminas e reposição de eletrólitos.
Os vômitos normalmente se desenvolvem em aproximadamente 5 semanas de gestação, com picos em aproximadamente 9 semanas, e desaparecem com cerca de 16 a 18 semanas. Isso geralmente ocorre de manhã (por isso, é denominada doença matinal), embora possa ocorrer em qualquer horário do dia. As mulheres com doença matinal continuam a ganhar peso e não se tornam desidratadas.
A hiperêmese gravídica é provavelmente uma forma extrema comum de náuseas e vômitos durante a gestação. Pode ser diferenciada por causar o seguinte:
· Perda ponderal (> 5% do peso)
· Desidratação
· Cetose
· Anormalidades eletrolíticas (em muitas mulheres)
Tratamento
Em primeiro lugar, nada é administrado pela boca para as pacientes. O tratamento inicial é a reposição volêmica IV, que começa com 2 L de Ringer lactato infundido durante 3 horas para manter uma produção de urina > 100 mL/h. Se a dextrose (dextrose é um tipo de açúcar produzido em laboratórios a partir do amido de milho. É um carboidrato simples, ou seja, eleva a glicemia mais rapidamente), for administrada, a tiamina 100 mg IV deve ser dada antes, para prevenir contra a encefalopatia de Wernicke. Essa dose de tiamina deve ser administrada diariamente por 3 dias.
Os subsequentes requisitos de líquidos variam com a reação da paciente, mas podem chegar a 1 l a cada 4 horas ou então em até 3 dias.
Tratam-se as deficiências eletrolíticas; potássio, magnésio e fósforo são repostos como necessário. Deve-se tomar cuidado para não repor rapidamente os baixos níveis de sódio porque isso pode causar a síndrome de desmielinização osmótica.
Os vômitos que persistem após o líquido inicial e a reposição eletrolítica são tratados com a administração de antiemético, de acordo com a necessidade; os antieméticos incluem
· Vitamina B6 10 a 25 mg por via oral, a cada 8 horas ou a cada 6 h
· Doxilaminna, 12,5 mg por via oral a cada 6 ou 8 horas (pode ser tomada em acréscimo à vitamina B6)
· Prometazina 12,5 a 25 mg por via oral, IM ou retal, a cada 4 a 8 horas
· Metoclopramida 5 a 10 mg IV ou por via oral, a cada 8 horas
· Ondansetrona 8 mg por via oral ou IM a cada 12 horas
· Proclorperazina 5 a 10 mg por via oral ou IM a cada 3 a 4 horas
Após a resolução dos vômitos e da desidratação, pequenas quantidades de líquidos por via oral são dadas. As pacientes que não conseguem tolerar líquidos orais após a reidratação intravenosa e antieméticos podem necessitar de manutenção da internação ou terapia IV em casa e nenhuma administração oral por longos períodos (algumas vezes, dias ou mais). À medida que as pacientes passam a tolerar líquidos, podem iniciar a ingestão de pequenas quantidades de alimentos e refeições brandas, expandindo-se a dieta à medida que é tolerada. A terapia com vitaminas intravenosas é necessária inicialmente, até que possam ser ingeridas por via oral.
O vômito ou êmese é definido como um mecanismo de defesa do organismo cuja finalidade é a expulsão forçada do conteúdo gástrico. Normalmente é precedido por sintoma de náusea, que é a vontade ou iminência de vômito.
Caso 3
IDENTIFICAÇÃO: Juliana Magalhães, 20 anos, parda, solteira (noiva), ensino médio completo, natural de Jacobina-BA, sem profissão ou ocupação anterior, mora com os pais.
QP: veio para segunda consulta de pré-natal por estar grávida.
HMA: paciente procura a UBS para segunda consulta de pré-natal, relata ter feito o exame de BHCG para confirmação da gravidez, gestação não planejada e desejada, está ansiosa, preocupada e com medo da novidade. Trouxe os exames complementares realizados na primeira consulta para investigação dos resultados, não realizou ultrassonografia, relata não lembrar da data da última menstruação, mas informou atraso de cinquenta dias com estimativa da DUM no início do mês. Relatou o aparecimento de uma ferida na região da vulva há 15 dias, nega prurido e dor, informa ter aplicado uma pomada caseira com melhora.
REVISÃO DOS SISTEMAS: Nega outros sintomas associados.
HISTÓRIA PREGRESSA PESSOAL: Nega comorbidades, transfusão de sangue e alergias. Cartão vacinal da gestante incompleto, falta a vacina da influenza, uma dose de DT e uma dose de DTPA, tomou 1º dose da vacina covid.
HISTÓRIA PREGRESSA FAMILIAR: Mãe tem Diabete Mellitus, pai é fumante e hipertenso. Antecedentes ginecológicos e menstruação: Menarca com 12 anos, ciclos regulares, fluxo menstrual médio, duração de 4 dias, sexarca aos 15 anos, fazia uso de preservativo como método contraceptivo, atividade sexual ativa, nega dor e desconforto, parceiro fixo, faz uso de camisinha. Nunca realizou o Papanicolau. Relata aparecimento de uma ferida na vagina, melhorando com pomada caseira, que não sabe o nome e nem de que é feita.
ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS: G1P0A0, gestação não planejada. 
HISTÓRIA OBSTÉTRICA ATUAL: DUM: atraso menstrual de 50 dias; IG: 8 semanas e 4 dias. DPP: 12/06/2022.
DADOS E HÁBITOS PESSOAIS: Admite ter alimentação saudável, boa ingesta hídrica, não pratica atividade física, relata ter dormido bem, não faz uso de bebida alcoólica, cigarro e outras drogas. Faz uso diariamente do Ácido fólico, nega estar exposta a fontes de substâncias tóxicas, estar submetida a fontes de estresse, não percebeu ganho excessivo de peso, não frequenta o dentista com regularidade.
EXAMES LABORATORIAIS: Hemoglobina: 12,5 g/dl VDRL: Reagente Glicemia: 86 g/dl Tipo sanguíneo: Ab+
SINAIS VITAIS E ANTROPOMETRIA: Peso: 48 kg IMC: 20.33 PA: 110x80 mmHg FC: 69
bpm FR: 12 ipm Temperatura: 35,7 ºC
EXAME FÍSICO GERAL: BEG, LOTE, eupneica, nutrido, normocorada, fâneros íntegros, anictérica, acianótica, afebril, ausência de edema.
EXAME FÍSICO RESPIRATÓRIO: tórax habitual sem assimetria ou lesão visível; parede torácica sem alterações; expansibilidade preservada;ausculta: murmúrios vesiculares bem distribuídos, sem ruídos adventícios.
EXAME FÍSICO CARDÍACO: ictus cordis não é visível; bulhas normofonéticas, ritmo cardíaco regular em dois tempos, (RCR 2T BNF).
EXAME DAS MAMAS: nega dor, sem secreção papilar e presença de nódulos. Não se detecta linfonodomegalia à palpação das axilas e regiões supra e infraclavicular.
EXAME DO ABDOME: Abdome gravídico, simétrico, ausência de lesões, abaulamentos, retrações, cicatrizes, circulação colateral, ruídos hidroaéreos presente nos quatro quadrantes. Ausência de massas e visceromegalias palpáveis. Indolor à palpação superficial e profunda.
IMPRESSÃO DIAGNÓSTICA: infecção por sífilis. Aflição a gravidez não planejada.
CONDUTA: Encaminhar a paciente para exame citopatológico, atualizar o cartão de vacina, fazer avaliação com o dentista, sobre o tratamento de sífilis foi sugerido tratar a paciente e o parceiro com aplicação do medicamento benzetacil 2400 UI, 1200 em cada glúteo e realizar o exame mensal para VDRL, usar preservativo. Recomendado o uso do sulfato ferroso, repelente, protetor solar, ingesta hídrica, praticar exercício físico leves, realizar ultrassonografia transvaginal, foi recomendado o pré-natal do parceiro, foi dialogado que é normal no primeiro trimestre esse sentimento de medo e angústia, mas que tudo ficaria bem. Sugerido evitar situações de estresse e evitar o contato com o fumo passivo e manter os cuidados com o covid, encaminhamento para o psicólogo.
Problemas do caso 
· Desejo de abortar: Gravidez indesejada
· Reagente para sífilis (única, indolor, sem secreção) agente causador: treponema.
· Ferida da vulva
· Cartão vacinal desatualizado
· Nunca realizou o exame Papanicolau Não frequenta o dentista
· Não pratica exercícios físicos
Objetivos de aprendizagem 
· Compreender as complicações do aborto, quando é permitido e como o profissional deve orientar a paciente em relação as consequências maternas e fetal.
· Conhecer sinais e sintomas clínicos, diagnóstico (VDRL/ FTA-ABS), estágios, tratamento (paciente e parceiro) e complicações materna e fetal. (Diagnóstico e tratamento de acordo com as titulações).