Arritmias na Urgência (1)

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Arritmias na Urgência 
Ligantes: João Vicente Santana, Wilton Rocha
Professor Convidado: Dr. Nestor
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde - Curso de Medicina
Liga Acadêmica Clínico e Cirúrgica de Emergências e Urgências 
Natal/RN
2019
 Arritmias na Urgência 
Bradiarritmias
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde - Curso de Medicina
Liga Acadêmica Clínico e Cirúrgica de Emergências e Urgências 
- Arritmias que cursam com frequência cardíaca menor que 50 bpm;
- A causa mais comum é esclerodegenerativa (Doença de Lev-Lenegré), mas é 
importante descartar doença de chagas.
- Os sintomas são síncope, tontura, dispnéia e intolerância aos esforços.
- O implante do marca-passo objetiva a melhora dos sintomas é indicado para 
sintomáticos, causas irreversíveis ou previsão de piora. 
Bradiarritmias 
BAV de 1° GRAU - Intervalo PR>0,2s. Toda onda P seguida por um QRS
BAV de 2º GRAU- MOBITZ 1 - Aumento progressivo do intervalo PR até ter um P 
bloqueada
BAV de 2º GRAU- MOBITZ 2 - Bloqueio da onda P sem aumento progressivo do intervalo 
PR
BAV de 3º GRAU - Dissociação completa entre ondas P e complexo QRS.
Disfunção no nó sinusal - Diversas manifestações no ECG (Bradicardia sinusal, pausais 
sinusais, escape juncional...)
Bradiarritmias - ECG 
- Avaliar de forma ampla o quadro clínico do paciente
- Identificar presença de sinais de instabilidade: 
5 Ds: Dor torácica, Dispnéia, Diminuição do nível de consciência, Desmaio e Diminuição 
da PA;
- Documentar a arritmia através de um ECG é essencial para terapêutica futura.
- ESTABILIDADE = Não há necessidade de tratamento imediato para elevar a FC
 Monitorizar o paciente e programar a passagem de marcapasso 
transvenoso na internação se BAV avançado (não dar alta);
- INSTABILIDADE = Manter vias aéreas patentes; oxigênio suplementar; monitorização 
cardíaca, de PA e oximetria de pulso; Acesso venoso. 
 Iniciar conduta de emergência para bradiarritmia instável.
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Bradiarritmias - Abordagem inicial
Paciente de 40 anos, sexo feminino, diabética e hipertensa não tratada, queixando-se 
de dispneia e tontura aos esforços há 6 meses, com piora dos sintomas no último 
domingo, quando apresentou quadro de síncope. Nesse episódio foi levada à 
emergência, chegando a ir à sala vermelha, onde apresentou-se sonolenta e 
desorientada,
Ao exame: PA 90x60mmHg, FC de 40bpm e demais aparelhos sem anormalidades.
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Caso clínico 1
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ECG na admissão:
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P P P P
ECG na admissão:
➔ Arritmia que cursa com frequência cardíaca menor que 50bpm
➔ Dissociação entre a onda P e o QRS.
➔ As ondas P e os complexos QRS não têm relação entre eles, se observam 
ondas P próximas aos complexos QRS, inscritas nos QRS ou na onda T.
➔ A frequência atrial tem que ser maior do que a frequência ventricular.
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BAV de 3º Grau - Como identificar?
❖ 5Ds: Dor torácica, Dispnéia, Diminuição do nível de consciência, Desmaio e 
Diminuição da PA.
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ECG 
alterado
Bradiarritmia
 
Avaliar 
estabilidade
5D’s
 
Conduta
Bradiarritmia Instável
 
Bradiarritmias - O que fazer?
❖ Bradiarritmia instável: 
- Medidas gerais: Monitorização cardíaca, acesso venoso periférico, manter vias 
aéreas patentes; oxigênio suplementar caso SatO2 <90%; 
- Atropina: 0,5-1mg IV - esperar 3-5 minutos (dose máxima 3mg).
- BAV avançado pode não responder.
- BAV com QRS largo (escape ventricular) geralmente não é responsivo
- É uma forma de ganhar tempo até outras medidas mais eficazes.
- Não reverteu: Dopamina 5-20 µg/kg/min OU Adrenalina 2-10µg/min, OU 
 Preparar marcapasso transcutâneo no desfibrilador.
Bradiarritmias - O que fazer?
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Bradiarritmias - O que fazer? 
- Marcapasso transcutâneo
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Bradiarritmias - O que fazer? 
Marcapasso transcutâneo
Após a sedação, conecte as pás 
do marcapasso no lugar das pás 
do desfibrilador. Configure-o03
● Configurar frequência de pulso, a intensidade da corrente
● Selecionar o Marcapasso fixo - Estimula o coração 
independente do ritmo do paciente.
● Quando a espícula gerar um QRS, é porque o ventrículo está 
capturando o pulso,
● Captura elétrica não significa captura mecânica -> palpar o 
pulso femoral
Alertar o procedimento ao 
paciente e seda-lo02
● Drogas como Midazolam, Etomidato, 
Morfina. 
Colocar as pás nas mesmas 
regiões de um DEA01
● Região infraclavicular direita
● Região inframamária esquerda
Mas ATENÇÃO! Sempre excluir causas reversíveis antes de indicar marca-passo 
definitivo:
● Drogas (beta bloqueadores, digoxina, BCC, Amiodarona);
● Distúrbios hidroeletrolíticos (Hipo e hipercalemia);
● Pós-op de até 07 dias de cirurgia cardíaca;
● Síndrome coronariana aguda;
● Pacientes com epidemiologia positiva para Doença de Lyme.
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Bradiarritmias - O que fazer? 
- Encaminhar para marcapasso definitivo
● Dopamina: Diluir 5 ampolas (50 mg cada) em 200 ml de SF 0,9% ou SG a 5% 
gerando concentração de 1000 mcg/ml;
● Adrenalina: 5 ampolas (1 mg cada) em 250 ml de SF 0,9% ou SG a 5% gerando 
concentração de 20mcg/ml; infusão contínua de 2 a 10 mcg/kg/min.
Obs: Dopamina preferir usar em dose beta (5 - 10 mcg/kg/min)
Caso administre Adrenalina, utilize uma via venosa profunda, pelo risco de flebite e 
necrose.
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Bradiarritmias - Preparo de medicações: 
 Arritmias na Urgência 
Taquiarritmias
Universidade Federal do Rio Grande do Norte
Centro de Ciências da Saúde - Curso de Medicina
Liga Acadêmica Clínico e Cirúrgica de Emergências e Urgências 
Taquiarritmias - Revisão
- Avaliar de forma ampla o quadro clínico do paciente
- Identificar presença de sinais de instabilidade: 
5 Ds: Dor torácica, Dispnéia, Diminuição do nível de consciência, Desmaio e 
Diminuição da PA;
- Abordagem inicial imediata: Chamar equipe + carro de parada. 
- Monitorar e observar.
- Documentar a arritmia através de um ECG. É essencial para terapêutica futura.
- INSTABILIDADE = CVE sincronizada quando houver pulso ou Desfibrilação quando sem 
pulso. 
- A simples classificação da arritmia quanto à duração e regularidade do QRS SÃO 
SUFICIENTES!
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Taquiarritmias - Abordagem inicial
Homem, 54 anos, diabético, obeso, deu entrada no serviço de emergência se queixando 
de palpitações taquicárdicas iniciadas há cerca de 8 horas. Fez check-up recentemente 
mostrando ausência de cardiopatias. 
Ao exame, normocorado, PA = 140x90, FC = 142, auscultas cardíaca e pulmonar sem 
sons anormais, pulsos irregulares.
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Caso clínico 02
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Qual é o
 diagnóstico?
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Diagnóstico
- Taquiarritmia de QRS estreito irregular sem sinais de instabilidade
- Diagnóstico etiológico provável: FA paroxística estável
- QRS estreitos
- Intervalos R-R irregulares
- Ausência de ondas P 
- Presença de ondas f (irregularidade da linha de base)
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Diagnóstico
- Taquiarritmia de QRS estreito irregular sem sinais de instabilidade
- Diagnóstico etiológico provável: FA paroxística estável
Qual é a
 conduta?
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Conduta
FA ESTÁVEL, MENOS DE 48H, SEM CARDIOPATIA:
Betabloqueador + propafenona 
- Pode ser optado pelo controle da FC ou tentativa de reverter para sinusal
- 80% dos casos de FA paroxística revertem espontaneamente em até 48h para ritmo 
sinusal.
- O betabloqueador deve ser administrado 30 minutos antes da propafenona
- Propafenona só pode ser administrada em pacientes sem cardiopatia estrutural
- Propafenona 450mg <70kg ou 600mg >70kg
-
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Conduta
Arritmias na Urgência | LACCEUConduta
Em caso de instabilidade:
- Se refratário ao choque está permitido associar amiodarona em dose de ataque de 
150-300mg diluído em 250ml de SG 5% (Concentração muito alta aumenta risco de 
flebite)
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Caso clíinico 03 
- Paciente sexo masculino, 50 anos, com antecedentes de HAS em uso de 
losartana e tabagista de 20 maços/ano. Refere queixa de palpitações 
taquicárdicas associadas à dor torácica em pressão na região precordial, 
com piora aos esforços, melhora rápida com repouso e com episódios de 
5 minutos de duração.
- Afirmou que um mês antes do atendimento os episódios álgicos ocorriam 
aos mínimos esforços, porém, sempre com melhora rápida após repouso. 
Na admissão: Pulso presente, lúcido, pálido e com diaforese. PA 
80x50mmHg, taquicárdico 180bpm, SatO2 90% em ar ambiente.
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Qual é o
 diagnóstico?
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Diagnóstico
- Taquiarritmia QRS largo e regular com sinais de instabilidade
- Diminuição da PA
- Dor torácica
Qual é a
 conduta?
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Conduta
- Cardioversão elétrica sincronizada
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Conduta
- Cardioversão elétrica sincronizada: Passo-a-passo
- Orientar o paciente
- Sedá-lo (Etomidato 0,2-0,3mg/kg)
- Analgesia
- Sincronizar
- Cardioverter
- Observar
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Conduta
- Mesmo em casos de TV estável a melhor conduta é a cardioversão 
elétrica sincronizada quando houver pulso.
- Opções para TV estável:
- Amiodarona 150mg em 10 minutos + 1mg/min por 06 horas
- Lidocaína 1.5 mg/kg (75-100mg) em 2 minutos
- Ou CVE sincronizada em 100J
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Caso clínico 04
Paciente sexo feminino 33 anos. Relata episódios de palpitações taquicárdicas desde a 
gravidez, há 12 anos. Os episódios tem duração entre 30 segundos e 5 minutos e cessam 
espontaneamente ou após tosse.
Hoje, já está com palpitações há 20 minutos e ainda não passou. Nega dor torácica, 
dispneia.
Não tem comorbidades. Teve pré-eclampsia na gravidez, mas a pressão arterial 
normalizou após o parto.
Ao exame: Muito ansiosa, inquieta, orientada. RCR, 2T, 150 bpm. PA 110 x 80 mmHg. 
MV+, simétrico, s/ RA. TJP (-) RHJ (-). Sem edema de membros inferiores.
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CASO 04
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Qual é o
 diagnóstico?
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Diagnóstico
- Taquiarritmia QRS estreito e regular sem sinais de instabilidade
Qual é a
 conduta?
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Conduta
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Conduta
- Não reverteu com manobras vagais:
Adenosina 6mg EV associado a bolus 20ml de SF e elevar membro
Pode realizar segunda dose após 1-2min de 12mg EV associado a novo Flush 20ml 
de SF
- “O senhor irá sentir um mal estar…”
- Adenosina só pode ser administrada em casos de QRS regular
- Insucesso: Optar por Amiodarona 150mg ou Propafenona 600mg
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Referências
-SANTOS, E.C.L.; MASTROCOLA, F.; FIGUINHA, F.C.R; Cardiologia Cardiopapers 2018
- OLIVEIRA NETO, NESTOR RODRIGUES De ECG: ciência e aplicação clínica/ Nestor 
Rodrigues de Oliveira Neto : [contribuição da Maria das Neves Dantas da S. Barros] -- 1. 
ed -- São Paulo: SARVIER, 2016 
-ACLS 2019
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