CUIDADOS DE ENFERMAGEM POI PACIENTES MASTECTOMIZADOS

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CENTRO UNIVERSITÁRIO TERESA D’ÁVILA 
GRADUAÇÃO EM ENFERMAGEM
Silvia Fernanda Boaventura 
CUIDADOS DE ENFERMAGEM POI EM PACIENTES MASTECTOMIZADOS 
Lorena
2018
Silvia Fernanda Boaventura
CUIDADOS DE ENFERMAGEM POI EM PACIENTES MASTECTOMIZADOS 
Projeto apresentado à disciplina de Projeto de Pesquisa do Curso de Graduação de Enfermagem do Centro Universitário Teresa D’Ávila – UNIFATEA.
Lorena
2018
Sumário
1.2 Números no Brasil	4
1.3 Definição Linfedema	4
2. Orientações ao paciente	5
3. Orientações à enfermagem	7
4. Cuidados específicos no pós-operatório	7
5. Novos estudos	8
5.1 Estudo UM	8
5.2 Estudo DOIS	9
6. REFÊRENCIAS	12
1.Definição Câncer de Mama
É uma doença resultante da multiplicação de células anormais da mama, que forma um tumor com potencial de invadir outros órgãos. Há vários tipos de câncer de mama. Alguns se desenvolvem rapidamente e outros não. A maioria dos casos tem boa resposta ao tratamento, principalmente quando diagnosticado e tratado no início.
Homens também podem ter câncer de mama, mas isso é raro (apenas 1% dos casos). ¹
1.2 Números no Brasil
Segundo o INCA (2018), atualmente no Brasil, são esperados 57.700 casos novos de carcinomas mamários. Número de mortes, 14.388, sendo 181 homens e 14.206 mulheres. Na região Norte, é o segundo tumor de maior incidência acometendo 21,29/100 mil mulheres, sendo que para o Estado do Pará a estimativa para 2018 são de 21.17/100 mil mulheres e para Capital do Estado, Belém, a estimativa é de 46,78/100 mil mulheres de casos novos, nos últimos anos a taxa de mortalidade por câncer no Brasil tem tido um aumento crescente, é um indicador que a doença ainda é diagnosticada tardiamente. 2
1.3 Definição Linfedema 
O linfedema é o acúmulo de líquido rico em proteínas que ocorre quando a capacidade do sistema linfático para transportar o líquido intersticial é excedida. Uma avaliação constante após a mastectomia é necessária no membro homolateral à cirurgia para reconhecimento precoce do linfedema, com o objetivo de empregar o tratamento correto. As variações ortopédicas, coloração e aspecto da pele; realização da palpação e perimetria (medida da circunferência de ambos os membros superiores) precisam ser analisadas; afirmando localização, extensão e características do lie edema. 4,5
O edema aumenta gradativamente quando não tratado, levando a diagnósticos de linfedema permanentes e resistentes ao tratamento. O acumulo de linfa gera a imobilização de proteínas e consequentemente a fibrose. Este meio torna-se favorável para a cultura de linfangites e erisipelas, circunstâncias estas, que pioram ainda mais o sistema linfático, preliminarmente danificado, além de predisporem quadros de linfangiossarcoma, tumor raro, porém de alta letalidade. 4
O tratamento do linfedema permanece abaixo do ideal e é, na maioria dos casos, paliativo com o objetivo de prevenir a progressão da doença, em vez de uma cura. Tratamentos médicos e cirúrgicos foram relatados, mas em geral, essas terapias foram decepcionantes e os resultados, por vezes, difíceis de reproduzir. Na maioria dos casos, os pacientes são tratados com fisioterapia ao longo da vida com drenagem linfática manual e exigem roupas elásticas desconfortáveis e justas. Devido à despesa, tempo e desconforto associados a esses tratamentos, há um alto grau de não conformidade e progressão da doença associada. 3,4,5
Os mecanismos que estabelecem seu desenvolvimento continuam vastamente incógnitos, apesar de sua morbidade. O fato de alguns pacientes desenvolverem linfedema e outros não, mesmo sendo tratados da mesma maneira, ainda não está bem claro. Não se sabe por que certos fatores como, radiação, obesidade ou infecção, aumentam o risco de linfedema O aspecto mais perturbador e constante linfedema seja o fato de que ele se desenvolve de maneira tardia, comumente 1 a 5 anos após a cirurgia. 3, 4,5.
Mesmo depois de décadas, um linfedema pode se desenvolver após de trauma aparentemente corriqueiro. Esse lapso no conhecimento acerca do assunto impossibilitou o desenvolvimento de possibilidades tratamento direcionado Essa lacuna em nosso conhecimento impediu o desenvolvimento de opções de tratamento direcionadas. 5
2. Orientações ao paciente
As orientações nacionais, internacionais bem como as indicações médicas, atuais que aconselham fortemente os pacientes em tratamento do câncer de mama a evitar, bem como aquele que passou pela mastectomia para evitar procedimentos no membro de risco, tais como:
· Coletas de sangue;
· Injeções;
· Traumas; 
· Leituras de pressão arterial; 
· Cautela ao voar, utilizando-se de roupas de compressão profiláticas; 
· Evitar micoses nas unhas e no braço;
· Traumatismos cutâneos (cortes, arranhões, picadas de inseto, queimaduras; 
· Retirar cutícula e depilação da axila; 
· Banheiras e compressas quentes; 
· Saunas; exposição solar; 
· Apertar o braço do lado operado (blusas com elástico; relógios, anéis e pulseiras apertadas aferir pressão arterial; 
· Movimentos bruscos, repetidos e de longa duração; 
· Carregar objetos pesados no lado da cirurgia e deitar sobre o lado operado;
· Preconiza-se pele hidratada e limpa; 
· Uso de luvas de proteção ao fazer as atividades do lar (cozinhar, jardinagem, lavar louça e contato com produtos químicos); 
· Intervalos para descanso durante a execução de atividades de vida diária; 
· Utilização de removedor de cutículas ao fazer a unha do lado operado; 
· Usar cremes depilatórios e não ceras; 
· Tesoura ou máquina de cortar cabelo na retirada de pelo da axila do lado operado; 
· Atenção aos sinais de infecção no braço (vermelhidão, inchaço, calor local); e 
O cumprimento dessas orientações trás quantidade de carga tensional sobre os pacientes e os médicos, que se esforçam para exercer comportamentos de precaução e enfrentam altos níveis de ansiedade quando acidentalmente não cumprem as orientações. 6,7
3. Orientações à enfermagem
O enfermeiro oferece orientações pré e pós-operatórias gerais e específicas à cirurgia de mama. Tal atendimento tem sido realizado de maneira eficiente, porém não existe protocolo ou rotina para direcionar a assistência, dificultando o planejamento e avaliação dos resultados. Existem protocolos em diversos serviços, entretanto torna-se necessário a elaboração de protocolos que levem em consideração as características dos clientes, pois há diferenças regionais e socioculturais importantes. 10
O enfermeiro deve contribuir com a equipe multidisciplinar e seu papel é fundamental para a reabilitação da mulher, cujo comprometimento da autoimagem pode trazer traumas de ordem física, emocional e social que podem influenciar negativamente na evolução do tratamento e comprometer a dinâmica familiar. 10
4. Cuidados específicos no pós-operatório
· Avaliar curativo-feridas para característica da drenagem. Monitorar quantidade de edema, vermelhidão e dor na incisão;
· Realizar avaliação de rotina do braço envolvido. Elevar a mão/braço com o ombro posicionado em um ângulo apropriado (não mais que 65 graus de flexão, 45 a 65 graus de abdução, 45 a 60 graus de rotação interna) e repousar o antebraço em uma cunha ou travesseiro, como indicado;
· Monitorar temperatura.
· Colocar em posição de semi fowler, deitada em decúbito dorsal ou sobre o lado não afetado, evitando que o braço afetado fique oscilante;
· Evitar medidas de pressão arterial (PA), injeção ou inserção de acesso venoso no braço afetado;
· Inspecionar o sítio doador/enxertado (se houver) para coloração, formação de bolhas; observar drenagem do sítio; 
· Informe o cliente para não usar relógio de pulso ou outras joias braço afetado.
· A elevação do braço afetado facilita a drenagem e a resolução de edema. 
· O linfedema está presente em aproximadamente 24% 49% pós-mastectomia dependendo do procedimento cirúrgico realizado. Isso pode se desenvolver imediatamente após a cirurgia ou anos depois. 
· Avaliar a circulação da área afetada. 11
Se ambos os membros foram realizados oesvaziamento axilar, o procedimento da técnica deverá ser desenvolvido em membro inferior. A técnica de Korotkoff (ausculta da pressão) no membro superior afetado pelo esvaziamento axilar pode desencadear o lie edema. 12
A verificação em membros inferiores pode ser realizada com o paciente em posição deitada, com o manguito colocado na região da panturrilha cobrindo pelo menos 2/3 da distância entre o joelho e o tornozelo. A pressão sistólica medida na perna pode ser mais elevada do que no braço devido ao fenômeno da amplificação do pulso distal. Esta diferença pode variar de alguns milímetros no lactente até 10-20 mmHg na criança maior ou no adulto. Por outro lado, a PA medida no braço nunca deve exceder a medida da perna, pois esta variação, se confirmada, sugere o diagnóstico de coarctação da aorta. 12
Outro aspecto extremamente importante e que merece atenção especial da equipe de enfermagem é a dor chamada de dor fantasma. Trata-se de uma queixa quem exige acompanhamento e, de repente, até uma orientação especializada. Para algumas mulheres, a dor e limitação extrapolam o aspecto físico, e outras percebem a dor fantasma. Segundo, Ferreira; Mamede, 2003, os relatos evidenciam: “A gente sente coisa que não sabe se é físico ou psicológico”; “Senti dor no mamilo da mama que tirou”. Em se tratando da mama amputada, a sensação-fantasma pode representar uma tentativa de conservar as qualidades femininas e sexuais para a mulher. 13
5. Novos estudos
5.1 Estudo UM
Estudo realizado entre 2005 e 2014 com seiscentos e trinta e dois pacientes em tratamento de câncer de mama em uma instituição Norte Americana e com um total de 3.041 medições, onde foram avaliados prospectivamente para linfedema, com medições bilaterais do volume do membro homolateral, medidas essas que foram obtidas utilizando um Perómetro optoeléctrico. Em cada medição, os pacientes relataram o número de coleta de sangue, injeções, medidas de pressão arterial, trauma no (s) braço (s) de risco e número de voos mensurados desde a última medição. O volume do braço foi quantificado usando as fórmulas relativas de mudança de volume e mudança de peso ajustado. 5
Neste estudo, uma grande coorte prospectiva de pacientes com câncer de mama, foi avaliada para investigar a associação de comportamentos não preventivos e o subsequente risco de linfedema. 
As conclusões do estudo são de que nenhuma associação significativa foi encontrada entre a realização de coleta de sangue, injeções e leituras de pressão arterial e trauma no braço em risco, viagens aéreas e inchaço do braço ao membro homolateral. 
Os autores do estudo concluíram e seus resultados baseados em evidências, propõe um questionamento e fornecem uma dúvida razoável sobre as orientações onerosas que recomendam evitar as medidas da PA nas extremidades superiores em risco após a cirurgia de câncer de mama. 5
5.2 Estudo DOIS
 Em outro estudo conduzido na Austrália, em uma analise para fatores de risco para desenvolvimento linfedema, onde 450 mulheres que foram submetidas à cirurgia de câncer de mama incluindo remoção de linfonodos, em uma investigação de 18 meses de pós-operatório foram examinadas em um estudo de coorte prospectivo multicêntrico realizado entre 2009 e 2013. Os pacientes foram avaliados por exames diários no pré-operatório, dentro de quatro semanas após a cirurgia e aos 6, 12 e 18 meses de pós-operatório. A circunferência bilateral dos membros foi em medidas padronizadas e foram usadas para calcular os volumes dos membros e a espectroscopia de bioimpedância foi usada para fazer um diagnóstico de linfedema. 
Foi solicitado aos pacientes manter diários semanais registrando os eventos que ocorreram relacionados aos fatores de risco, incluindo as medidas de PA no braço de risco, durante o período pós-operatório, no entanto apenas 243 (53%) cumpriram os 18 meses de acompanhamento. 
 O número de linfonodos removidos mostrou-se um fator determinante de risco para o desenvolvimento de linfedema, com mulheres submetidas à dissecção de linfonodos axilares com risco aumentado de linfedema (18,2%) em comparação com Biópsia do Linfonodo (3,3%). Análises inclusas em diários durante os 18 meses, mostraram que nos pacientes submetidos à dissecção de linfonodos axilares, as medidas de PA no braço em risco não alcançaram significância clínica para o risco de linfedema. Os autores recomendaram que as mulheres não deveriam ter receio das medidas da PA no braço homolateral e enfatizaram a detecção precoce de lie edema. 7
As diretrizes históricas para evitar a medida da pressão arterial no braço homolateral após a cirurgia de câncer de mama, incluindo a excisão de linfonodos, foram baseadas em recomendações, não baseadas em evidências, são teóricas e não baseadas em evidências praticas. 
A proibição das medidas de pressão arterial no membro homolateral é frequentemente incluída nas diretrizes de precaução com outros procedimentos mais invasivos, assim como a coleta de sangue. Embora seja importante para o paciente e para o profissional de saúde ficar atentos ao edema na extremidade superior pós-operatória, os estudos baseados em evidências não demonstram um aumento do risco de inchaço do braço ou lie edema em associação com as medidas de pressão arterial tomadas. O membro ipsilateral. Esses estudos indicam que estritas orientações para evitar as medidas de pressão arterial no braço ipsilateral após cirurgia de câncer de mama, incluindo remoção de linfonodos, podem não ser necessárias. Essas diretrizes rígidas podem causar sobrecarga desnecessária ao paciente e tornar a obtenção de medidas de pressão arterial excessivamente onerosa em alguns pacientes. 8
6. REFÊRENCIAS
1. CÂNCER DE MAMA: é preciso falar disso Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/cancer_mama_preciso_falar_disso.pdf [acessado em 20 mai 2018].
2. INCA Disponível em http://www2.inca.gov.br/wps/wcm/connect/tiposdecancer/site/home/mama/cancer_mama. [acessado em 20 mai 2018].
3. Ministério da Saúde, Controle do Câncer de Mama documento consenso. 2004, Disponível em http://www.inca.gov.br/publicacoes/Consensointegra.pdf [acessado em 01 mai 2018].
4. Panobianco MS, Parr MV, Almeida AM, et al. Estudo da adesão às estratégias de prevenção e controle do linfedema em mastectomizadas. 2009. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1414-81452009000100022 ; [acessado em 01 mai 2018]. 
5. Ferguson CM, Swaroop MN, Horick N, et al. Impact of Ipsilateral Blood Draws, Injections, Blood Pressure Measurements, and Air Travel on the Risk of Lymphedema for Patients Treated for Breast Cancer 2015. Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4872021/ ; [acessado em 01 mai 2018].
6 National Lymphedema Network Position statement of the National Lymphedema Network: Lymphedema risk reduction practices http://www.lymphnet.org/pdfDocs/nlnriskreduction.pdf
7 Cemal Y, Pusic A, Mehrara B J, Preventative measures for lymphedema: Separating fact from fiction 2011 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3652571/ [acessado em 01 mai 2018].
8. Bryant J R, Hajjar RT, Lumley C, Chaiyasate K, Clinical Inquiry-In women who have undergone breast cancer surgery, including lymph node removal, do blood pressure measurements taken in the ipsilateral arm increase the risk of lymphedema? 2016 Disponível em: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5260339/ 
10. Barreto RAS, Suzuki K, Lima MA, Moreira .As necessidades de informação de mulheres mastectomizadas subsidiando a assistência de enfermagem. Rev. Eletr. Enf. [Internet]. 2008;10(1):110-123. Disponível em: http://www.fen.ufg.br/revista/v10/n1/v10n1a10.htm [acessado em 12 mai 2018].
11. DOENGES, Marilynn E, MOORHOUSE, M. F., GEISSLER, A.C. Planejamento de cuidados de enfermagem. Orientação para o cuidado individualizado do paciente. Rio de janeiro: Ed Guanabara Koogan 2003.
12. BVS, Núcleo de Telessaúde Santa Catarina Como proceder frente à verificação de pressão arterial em pacientes mastectomizadas? Disponível em: http://aps.bvs.br/aps/como-proceder-frente-a-verificacao-de-pressao-arterial-em-pacientes-mastectomizadas/[acessado em 12 mai 2018].
13. Fonseca A D G, Reis R B G, Rocha R E S, et al. Assistência de enfermagem no pós-operatório de câncer de mama Disponível em: http://www.efdeportes.com/efd191/pos-operatorio-de-cancer-de-mama.htm [acessado em 12 mai 2018].
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