Resumo - Manejo da Insuficiência Respiratória em Crianças (PALS)

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Júlia Figueirêdo – HM V 
PALS – INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA NA 
PEDIATRIA: 
A insuficiência respiratória (IR) 
corresponde à incapacidade do sistema 
respiratório em suprir a demanda por 
oxigênio/liberação de CO2 do organismo. 
De acordo com a gasometria arterial, esse 
quadro pode ser definido como: 
 PaO2 < 60mmHg; 
 PaCO2 >55mmHg; 
 SatO2 <90%. 
A população pediátrica é mais susceptível 
ao desenvolvimento precoce de insuficiência 
respiratória de maior gravidade, pois esse 
grupo ainda está em processo de 
amadurecimento morfofuncional. Alguns dos 
principais predisponentes são: 
 Cabeça proporcionalmente grande, 
com polo occipital maior; 
 Língua grande, com pouco tônus; 
 Cartilagem cricoide mais estreita; 
 Respiração predominantemente nasal; 
 Incoordenação diafragmática; 
o Piora com o sono REM. 
 
Alterações anatômicas nas vias aéreas superiores 
 Maior metabolismo e consumo de 
oxigênio; 
o Promove aumento da frequência 
respiratória. 
 Complacência aumentada da caixa 
torácica; 
 Tórax em barril (RN); 
 Ossificação incompleta das costelas e 
do esterno; 
 Baixo número de fibras musculares 
tipo I na musculatura acessória; 
o Esse processo dificulta a expansão 
máxima da caixa torácica. 
 Maior resistência das vias aéreas; 
o A fórmula de Poiseuille (R = 8nl/πr4) 
determina que a redução do raio de 
uma estrutura eleva sua resistência 
em 16x. 
 
Esquematização da Lei de Poiseuille e a 
resistência de vias aéreas em crianças e adultos 
 Ventilação colateral pobre em 
decorrência da imaturidade de poros e 
canais acessórios; 
 
Processo de ventilação colateral, com a ação de 
canais de Martin e Lambert (laranja e amarelo) ou de 
poros de Kohn (azuis), deficitária em crianças, o que 
pode levar a colabamentos 
 Baixa concentração de elastina nos 
pulmões; 
 Concentração reduzida de surfactante. 
o Pode favorecer o desenvolvimento 
de atelectasias. 
FORMAS DE INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: 
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É possível classificar a insuficiência 
respiratória em diversas categorias, a 
saber: 
Por dados da gasometria: 
 Tipo I (hipoxêmica): PaO2 baixa (<60 
mmHg) com PaCO2 normal; 
o O organismo instaura a taquipneia 
como mecanismo compensatório, 
havendo manutenção da função 
normal dos centros respiratórios. 
 Tipo II (hipercápnica): PaO2 baixa (<60 
mmHg) associada à PaCO2 elevada 
(>50mmHg) e ventilação inadequada. 
As duas modalidades podem ocorrer 
simultaneamente. 
Um paciente pode evoluir diretamente 
para a insuficiência respiratória de tipo II 
por meio de reações a drogas 
depressoras do SNC, choque 
anafilático, obstrução completa de 
vias aéreas ou, de forma mais lenta, por 
asma e bronquiolite. 
Por aspectos anatômicos: 
 Insuficiência respiratória alta: acima da 
laringe; 
 Insuficiência baixa: abaixo da laringe. 
Pelo tempo de instalação e duração do 
quadro: 
 Insuficiência respiratória aguda: 
persiste por horas ou dias; 
 Insuficiência respiratória crônica: 
perdura por mais tempo, levando ao 
desenvolvimento de mecanismos de 
compensação. 
 
Mecanismos de compensação e a insuficiência 
respiratória 
De acordo com aspectos fisiológicos: 
 Hipoemia hipoxêmica: há redução da 
PaO2, de grande relevância para a 
população infantil; 
 Hipóxia anêmica: marcada pela 
diminuição da taxa de hemoglobina; 
 Hipóxia circulatória: há diminuição do 
volume de sangue circulante, comum 
em traumas ou em quadros de 
insuficiência cardíaca; 
 Hipóxia histotóxica: ocorre 
incapacidade celular em realizar o 
aporte de oxigênio, evidente em 
intoxicações por monóxido de carbono. 
A coloração azulada associada à 
cianose é decorrente da não-saturação 
de hemoglobina no sangue, surgindo 
apenas quando já há grande nível de 
desaturação. 
As principais causas da IR em crianças 
são: 
 Pulmonares: atribuídas principalmente a 
doenças obstrutivas de vias aéreas e à 
quadros restritivos do parênquima 
pulmonar; 
 Neurológicas: destacam-se traumas, o 
uso de medicações sedativas e 
infecções na placa neuromuscular; 
 Mecânicas: associada à ocorrência de 
derrame cavitário, ascite e outros 
distúrbios que causem compressão da 
caixa torácica; 
 Acometimentos do transporte de 
gases: relaciona-se ao choque e 
insuficiência cardíaca, podendo 
também ser causada por distúrbios 
metabólicos ou intoxicações; 
 Alterações do metabolismo: a 
diminuição da concentração sérica de 
eletrólitos e a alcalose metabólica 
grave podem levar ao desenvolvimento 
de quadros de esgotamento respiratório. 
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Principais causas da insuficiência respiratória por 
sistema 
APRESENTAÇÃO CLÍNICA E DIAGNÓSTICO DA 
INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: 
A identificação do quadro clínico da IR 
apresenta alguns pontos-chave típicos, 
ainda que existam peculiaridades próprias 
das etiologias específicas, já mencionadas. 
É crucial a análise da frequência 
respiratória, pois a taquipneia é um sinal 
precoce de comprometimento respiratório. 
A evolução para bradicardia ou 
apneia indica acentuação da 
gravidade do quadro. 
 
Valores de referência para a frequência respiratória 
em crianças (inversamente proporcional à idade) 
A ausculta pulmonar também é de grande 
importância, pois o tipo de ruído identificado 
pode direcionar as hipóteses diagnósticas 
quanto à origem da IR. Dessa forma, 
destacam-se: 
 Estridores: obstruções em vias aéreas 
superiores; 
 Sibilos: obstrução de vias aéreas 
inferiores; 
 Crepitos: doenças do parênquima 
pulmonar; 
 Gemidos: falência respiratória. 
 
Principais sintomas associados aos tipos de 
problemas respiratórios causadores de IR 
A tiragem intercostal e o uso de 
musculatura acessória devem ser 
empregadas como parâmetros acessórios 
para determinar a gravidade do quadro de 
IR, pois quanto mais elevada a região 
acionada, maior o comprometimento 
respiratório. 
A presença de aleteo nasal 
(“batimento das asas do nariz”) 
também indica comprometimento 
respiratório. 
 
Locais de possível tiragem para avaliação da 
insuficiência respiratória 
Os principais exames complementares 
solicitados para a investigação de quadros 
de IR são: 
 Radiografia de tórax; 
 Gasometria arterial; 
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o Classifica-se como hipóxia as 
reduções da PaO2 para além de 
80mmHg; 
o Quedas na saturação para abaixo de 
94% só surgem quando a PaO2 
estiver <60mmHg; 
o A diminuição de bicarbonato (HCO3) 
indica quadro de acidose metabólica, 
ao passo que a redução da PaCO2 
descreve acidose respiratória. 
 É possível haver uma associação 
entre ambas, gerando acidose 
mista. 
 
Valores de referência da gasometria 
De acordo com a suspeita 
diagnóstica, podem ser solicitados 
triagem infecciosa, dosagem de 
eletrólitos e tomografias de crânio 
e tórax. 
A monitorização associada à verificação da 
oximetria de pulso é de grande relevância 
para a avaliação constante dos sinais vitais, 
detectando precocemente sinais de 
gravidade. 
A avaliação adequada de pacientes com 
insuficiência respiratória deve seguir o 
protocolo do ABCDE para emergências, de 
forma a manter o paciente estável até a 
consolidação do diagnóstico. São avaliados: 
 Abertura de vias aéreas; 
 Respiração (Breathing); 
 Circulação; 
 Disfunção neurológica; 
 Exposição. 
 
Protocolo ABCDE, empregado em situações de 
emergência 
Após esse período de avaliação inicial, é 
possível determinar o tipo de 
comprometimento respiratório, que pode 
assumir as seguintes denominações: 
 Angústia respiratória: há indícios 
iniciais de padrão respiratório anormal 
(taquipneia e sinais de esforço 
respiratório); 
 
Possíveis sinais de esforço respiratório 
 Insuficiência respiratória (já descrita 
anteriormente); 
 Insuficiência cardiopulmonar: é o 
“degrau prévio” para uma parada 
cardiorrespiratória, identificada por 
meio decianose associada a sinais de 
esforço respiratório e SatO2 <90% 
mesmo em uso de oxigênio suplementar 
em alto fluxo, somado a sinais sistêmicos 
preditores de complicações nefastas. 
Alguns sinais de alerta devem ser 
monitorados em pacientes com insuficiência 
respiratória, pois são indicativos de possível 
quadro “pré-PCR”, necessitando, portanto, 
de intervenção ativa. Os principais indícios 
de alerta são: 
 Gemidos; 
 Bradpneia ou apneia; 
 Bradicardia; 
 Hipotensão; 
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 Cianose; 
o É tardia, principalmente em pacientes 
com anemia comórbida; 
o Define-se cianose central como 
SatO2 < 75%. 
 Sonolência. 
 
Sintomas gerais da IR por sistema comprometido. Os 
sinais de alerta são dispostos em vermelho 
CONDUTAS EM INSUFICIÊNCIA RESPIRATÓRIA: 
A definição da conduta mais adequada a 
cada paciente será dependente do 
comprometimento respiratório, extraído 
os dados coletados na anamnese e exame 
físico, como mencionado anteriormente, e 
também da causa específica associada às 
alterações observadas. 
 
Principais condutas terapêuticas associadas às 
categorias de alterações do padrão respiratório 
De modo geral, no entanto, os objetivos da 
terapia aplicada a pacientes com IR são a 
manutenção da patência de vias aéreas 
superiores e o suporte de oxigênio ou 
ventilação adequados à deCânula nasal 
demanda metabólica individual. 
Dentre as medidas gerais aplicadas a 
indivíduos com IR, destacam-se: 
 Colocação do paciente em uma 
posição de conforto (cabeceira 
elevada, coxim nos ombros); 
 
Diferença entre o posicionamento da criança sem e 
com o apoio de um coxim nos ombros 
 Realização de manobras de chin-lift 
(se não há suspeita de trauma) e jaw-
thrust; 
 Aspiração de vias aéreas superiores; 
 Remoção de corpos estranhos em 
pacientes conscientes; 
 Uso de instrumentos que mantenham 
vias aéreas livres, como cânula de 
Guedel (orofaríngea) e cânula 
nasofaríngea. 
 
Uso de cânula orofaríngea/de Guedel para 
manutenção de via aérea (a finalidade das cânulas 
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oro e nasofaríngeas é a mesma, porem a primeira é 
mais comum em pediatria) 
O fornecimento de oxigênio pode ser 
oferecido a pacientes em graus variados de 
IR, desde que haja suspeita de hipoxemia 
(ou confirmação do quadro), dividindo-se em 
mecanismos de baixo e alto fluxo: 
 Dispositivos de baixo fluxo: 
o Cânula/catéter nasal de baixo fluxo: é 
utilizada em crianças conscientes, 
que necessitem de pequenos 
fornecimentos de oxigênio, porém 
pode causar ressecamento da 
mucosa nasal. Apresenta FiO2 de 25 
a 40%, com fluxo de 1 a 4L; 
 
Posicionamento de um cateter nasal tipo óculos 
o Máscaras não reinalantes: a FiO2 de 
80 a 100%, com fluxo de 10 a 15L; 
 
Características da máscara não reinalante 
o Máscara simples: cria um pequeno 
vácuo para administração de 
medicações inaláveis, sendo 
empregada na nebulização, tem 
FiO2 de 35 a 50%, com fluxo de 5 a 
10L. 
 
Criança em uso de máscara facial simples 
 Dispositivos de alto fluxo: tem como 
objetivo intensificar o aporte gasoso 
alveolar. Alguns exemplos são: 
o Máscara reinalante parcial: FiO2 de 
50 a 60%, com fluxo de 10 a 12L de 
oxigênio; 
 
Representação esquemática de uma máscara 
de reinalação parcial, que não apresenta válvula 
lateral 
o Máscara de Venturi: FiO2 de 12 a 
50% e fluxo de 8 a 15L de O2; 
 Excelente para o manejo da 
pneumonia, sendo realizado 
desmame gradual pela 
mudança de válvulas. 
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Sistema de Venturi e válvulas graduadas para 
modulação de fluxo 
o Capacete/hood: próprio para 
neonatos, tem FiO2 de 25 a 90%, com 
fluxo de 10 a 15L; 
 
Uso de hood para oxigenoterapia neonatal 
o Cânula nasal: fornece oxigênio 
aquecido e umidificado, utilizando 
pressão positiva, empregada 
principalmente em UTIs. 
 
Representação de cânulas nasais de alto fluxo 
O cálculo da FiO2 (fração inspirada de 
oxigênio) corresponde a 21% + 4% por 
litro ofertado. 
 
Tipos de instrumentos para oferta de oxigênio 
Algumas ferramentas mais “avançadas” 
podem ser empregadas em pacientes com 
grau de comprometimento mais elevado, 
como: 
 Uso de ventilação não invasiva, com 
máscara específica (CIPAP ou BIPAP); 
 Laringoscopia para remoção de corpo 
estranho; 
 Cricotireoidotomia; 
 Intubação orotraqueal. 
o Recomendada em pacientes com 
ECG <9, quando há incapacidade de 
executar processos de oxigenação e 
ventilação de forma autônoma; 
o Não é usada por neonatos; 
o As indicações para IOT resultantes a 
gasometria são PO2 < 60 mmHg e/ou 
pH < 7,2. 
 
Posicionamento da criança durante a intubação 
orotraqueal, com uso de lâmina reta 
A intubação orotraqueal em pacientes 
pediátricos faz uso de lâminas retas, para 
se adequar à estrutura laríngea, bastante 
anteriorizada e retificada. Cada faixa etária 
apresentará um tamanho de cânula distinto. 
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Lista de tamanhos de cânulas para intubação de 
forma proporcional à idade 
O paciente pode ser estabilizado com o 
auxílio de uma bolsa-máscara (AMBU) até 
que sejam estabelecidos pontos de acesso 
para uma via aérea avançada ou definitiva.