Anamnese e avaliação Fonoaudiológica

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ANAMNESE FONOAUDIOLÓGICA
1 – Identificação:
Nome:___________________________________________________________________Data:___/___/_____
DN:___/___/____ Idade:___________ Sexo: M( ) F( )
Estado Civil:_________________________ Escolaridade:___________________________________________
Profissão/Ocupação:_________________________________telefone ( )____________________________
Endereço:_________________________________________________________________________________
Filiação – Mãe:_____________________________________________________________________________
Pai:______________________________________________________________________________________
Responsável pelo paciente:________________________________________________
Encaminhado por:________________________________________________________
2 – Queixa Principal:
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3 – História Pregressa da Queixa Principal:
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4 – Antecedentes Pessoais:
Concepção (Desejo/planejamento):_____________________________________________________________
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Gestação (pré-natal/intercorrências): ___________________________________________________________
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Parto/Nascimento (Idade gestacional/local/normal/fórceps/peso/intercorrências):
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Doenças:______________________________________________________________________________________________________________________________________
Informações complementares:_______________________________________________________________
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5 – Rotina Diária:
Alimentação: (Sabores/consistências/temperaturas/horários/ritual/responsável pela alimentação/sonda/dieta nutricional):________________________________________________________________________________
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Sono (horários/agitado/insônia/fala/ronca/sem vedamento labial/sozinho/acompanhado): __________________________________________________________________________________________
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Brincadeiras/lazer:__________________________________________________________________________
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Hábitos Orais: ______________________________________________________________________________
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Relações interpessoais:______________________________________________________________________
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Independência:____________________________________________________________________________
6 – Desenvolvimento Global:
Desenvolvimento da Linguagem (gestual Oral: Vocalização/balbucio/primeiras palavras/primeiras frases/período de mudanças/atualmente):_______________________________________________________
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Motor (Global: sustentação da cabeça/sentar/engatinhar/em pé/andar/dificuldade para locomoção. Oral: amamentação/desmame/mudança das consistências alimentares/sucção/mastigação/prazer/dificuldades):______________________________________________
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Audição (escuta?/atenção/detecção/localizxação/discriminação/reconhecimento/compreesão):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Escola (nome da escola/série/turno/interesse/desempenho/sala regular/sala multifuncional/reforço escolar/tarefa de casa/reprovação/castigo/relação com a escrita/momentos de leitura):___________________________________________________________________________________
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7 – História familiar:
Antecedentes Familiares: ____________________________________________________________________
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Ambiente Familiar (Agitado/conturbado/conflituoso/harmonioso):___________________________________
8 – Outros dados:
Tratamentos e Acompanhamentos (antigo/atual/profissional/tempo/freqüência):
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Exames realizados/resultados/Diagnóstico de outros profissionais:
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