Aula 01 - INTRODUÇÃO E PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPIA MANUAL

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Recursos Terapêuticos
Manuais
Prof. Gerardo Teixeira Azevedo Neto
Fisioterapeuta; 
Esp. Em Saúde Pública e Saúde da Família 
UNIDADE 01
INTRODUÇÃO E PRINCÍPIOS GERAIS DA TERAPIA MANUAL
TÓPICO 01
PERSPECTIVAS HISTÓRICAS
INTRODUÇÃO
	Lembre-se de quando você bateu o seu braço em algum lugar, por exemplo, em uma mesa, o que você fez imediatamente e sem pensar? 
	Provavelmente, você esfregou sua mão no local para aliviar a dor provocada pela batida. 
	Essa intuição foi umas das propulsoras para o estudo dos efeitos terapêuticos do uso das mãos a milhares de anos.
	A mão é utilizada como uma ferramenta terapêutica há milhares de anos, em diferentes culturas ao redor do mundo. 
	Diversos problemas musculoesqueléticos eram tratados com o uso de massagens, manipulações e mobilizações.
INTRODUÇÃO
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
	Foi aproximadamente a 2000 a.C. que os primeiros relatos sobre a massagem foram feitos por escrito na cultura chinesa.
	Entretanto, somente em 500 a.C. a massagem começou a ser difundida nos textos do médico grego Hipócrates. 
	Em seus textos, Hipócrates relatou a eficiência da massagem no controle da dor, edema, espasmos musculares e outras afecções do sistema musculoesquelético.
	Junto à massagem, as técnicas de manipulação da coluna vertebral também obtiveram destaque dentre os médicos gregos, especificamente no livro de Hipócrates sobre as articulações. 
	Neste livro, as técnicas de manipulação da coluna vertebral foram escritas pela primeira vez, Hipócrates utilizou a manipulação para tratar os desvios da coluna vertebral (escoliose) associada a exercícios. 
	
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
	Veja na tabela a seguir alguns exemplos e suas origens: 
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
	Apesar de atualmente utilizarmos as técnicas manuais no tratamento, a sobrevivência dessas técnicas no decorrer da história não foi fácil, somente por volta do século XIX é que as técnicas de massagem e manipulação vertebral passaram a ter uma boa aceitação na comunidade científica (DOMENICO, 2008; FRITZ, 2002). 
	A massagem moderna teve sua principal influência no desenvolvimento de um sequenciamento de técnicas proposto por Per Henrik Ling em 1814. 
	Ling desenvolveu um estilo de tratamento que envolvia massagem e exercícios terapêuticos, apesar de não ter formação médica, sua técnica foi reconhecida e disseminada pelo mundo e é conhecida atualmente como massagem clássica ou sueca. 
	
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
	As técnicas de manipulações vertebrais tiveram tempos difíceis no século XVI, foram utilizadas por médicos e cirurgiões, mas em virtude dos riscos envolvidos em doenças específicas daquele tempo, foram “esquecidas” por esses profissionais. 
	Tornaram-se comuns entre os curandeiros da época, conhecidos como bonesetters (ajustador de ossos). 
	
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
	Já no século XIX, devido as observações de dois grandes médicos, Even Paget e Whaton Hood, a manipulação vertebral foi considerada segura na maioria das situações e voltou a ser utilizada na área médica. 
	Dois grandes nomes são responsáveis pela popularização dessas técnicas nos tempos atuais, Andrew Taylor Still, fundador da osteopatia em 1874, e David Palmer, que criou a quiropraxia em 1897
VISÃO GERAL SOBRE A HISTÓRIA DOS RECURSOS
TERAPÊUTICOS MANUAIS
EVOLUÇÃO DA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Conforme você observou no tópico anterior, a terapia manual se expandiu com suas diferentes filosofias e vertentes, quer seja na osteopatia, quiropraxia ou na massagem. 
A osteopatia evoluiu para uma profissão médica em alguns países, 
A quiropraxia continuou como uma alternativa aos tratamentos convencionais buscando seu espaço como tratamento das disfunções da coluna vertebral. 
A massagem foi utilizada principalmente pela enfermagem, para auxiliar no tratamento das disfunções musculoesqueléticas de soldados no século XIX (PETTMAN, 2007). 
	
	Apesar de várias pessoas utilizarem as técnicas manuais, na história, algumas personalidades foram importantes para disseminar o uso das terapias manuais. 
	Quatro enfermeiras (Lucy Robinson, Rosalind Paget, Elizabeth Manley, e Margaret Palmer) fundaram em 1894 a Society of Trained Masseuses. 
	Essa sociedade foi fundamental para criação da fisioterapia pelo mundo e, em 1944, ela passou a ser chamada de Chartered Society of Physiotherapy.
EVOLUÇÃO DA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Outro expoente da época ajudou na disseminação da terapia manual, James Mennel publicou o seu livro Physical Treatment by Movement, Manipulation and Massage em 1917. 
	Nesse livro, Mennel relatou a importância da avaliação detalhada antes de utilizar as técnicas de manipulação. 
	Seu filho John McMillan Mennell e James Henry Cyriax foram incentivados com essa abordagem e dedicaram boa parte do seu tempo no estudo do processo de avaliação e sua relação com o uso das técnicas de terapia manual (PETTMAN, 2007; HUIJBREGTS, 2010). 
	
EVOLUÇÃO DA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Com a organização da fisioterapia e de diversas sociedades profissionais pelo mundo, aliada à evolução do conhecimento científico, as técnicas de terapia manual e seus efeitos passaram a ser estudadas com maior ênfase.
	 Isso possibilitou uma evolução significativa no uso dessas técnicas e na criação de diferentes escolas de terapia manual. 
	No quadro a seguir, é possível observar os principais nomes que contribuíram ou contribuem para a disseminação da terapia manual pelo mundo.
EVOLUÇÃO DA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Atualmente, a terapia manual é considerada uma ferramenta valiosa no tratamento das principais disfunções musculoesqueléticas, ela é utilizada para aliviar rapidamente os sintomas dos pacientes, melhorar o movimento e a função. 
	Hoje, por meio do conhecimento científico, sabemos quando utilizar e quando não utilizar as técnicas manuais. 
	Talvez essa seja a principal evolução da terapia manual, por muito tempo, na sua história mais recente dentro da fisioterapia, ela foi utilizada em quase todas as disfunções. 
	Na prática clínica, esse período foi conhecido como hands on, ou seja, coloque as suas mãos para trabalhar. 
EVOLUÇÃO DA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
RECURSOS TERAPÊUTICOS MANUAIS E FISIOTERAPIA
	Você percebeu que os recursos terapêuticos manuais são utilizados por diversos profissionais. 
	Aqui fica a dúvida: 
como podemos diferenciar a atuação do fisioterapeuta das demais profissões que utilizam a terapia manual? 
Será que existe diferença? 
	
TERAPIA MANUAL COMO ESPECIALIDADE DO
FISIOTERAPEUTA
 	É importante entendermos que a fisioterapia é uma profissão de nível superior regulamentada no Brasil. Para se tornar fisioterapeuta, você percorrerá no mínimo 4000 horas aulas durante cinco anos, esse é o mínimo exigido pelas diretrizes curriculares nacionais. 
	Além disto, as atividades do fisioterapeuta estão regulamentadas pelo Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional (COFFITO), o conselho regulamenta e “fiscaliza” a nossa profissão. 
	Portanto, a terapia manual torna-se somente mais uma técnica dentro do arsenal terapêutico do profissional. 
	Esse simples fato nos mostra que as técnicas que veremos neste livro só deverão ser utilizadas se precedidas de uma avaliação detalhada do problema do paciente. 
DOMINIO ANATOMICO, DA BIOMECÂNICA E AVALIAÇÃO
TERAPIA MANUAL VERSUS FISIOTERAPIA MANIPULATIVA
	Somente o fisioterapeuta pode utilizar recursos terapêuticos manuais no tratamento das disfunções? 
	A resposta é: NÃO! Temos diversos profissionais que utilizam a mão como forma terapêutica. 
	Você provavelmente conhece:
Um massoterapeuta que usa diversas técnicas de massagem para aliviar dores (como técnicas de relaxamento), 
Uma esteticista que utiliza técnicas manuais com fins estéticos
Um fonoaudiólogo que utiliza técnicas manuais para auxiliar no uso correto do sistema estomatognático (sistema responsável pelasfunções de sucção, mastigação, deglutição, fonoarticulação e respiração).
	Na fisioterapia, utilizamos as mãos em diferentes áreas, para a maioria das áreas utilizamos o significado de terapia manual proposto pela American Physical Therapy Association:
Consiste em um grupo de movimentos habilidosos da mão, mas não limitado as mobilizações ou manipulações, usado por fisioterapeutas para mobilizar ou manipular tecidos moles e articulações com o objetivo de reduzir a dor; aumentar a amplitude de movimento; reduzir ou eliminar edemas, inflamações ou restrições de tecidos moles; induzir o relaxamento; melhorar a extensibilidade de tecidos contráteis ou não contráteis; e melhorar a função pulmonar.
TERAPIA MANUAL VERSUS FISIOTERAPIA MANIPULATIVA
	Entre as técnicas, encontramos a massagem, drenagem linfática manual, tração, mobilização/manipulação, mobilização neural, exercícios passivos para aumento da amplitude, entre outros (HUIJBREGTS, 2010).
	 É fácil perceber que utilizamos a terapia manual em todas as áreas da fisioterapia, entretanto, seguindo uma definição da International Federation of Orthopaedic Manipulative Physical Therapy (IFOMPT) nas situação que envolvem as disfunções do sistema neuromúsculo- esquelético.
 	Utilizaremos o termo fisioterapia manipulativa, definida como “uma área especializada da fisioterapia para tratamento das disfunções neuro-músculo-esqueléticas, com base no raciocínio clínico, usando abordagens de tratamento altamente específicas, incluindo técnicas manuais e exercícios terapêuticos”
TERAPIA MANUAL VERSUS FISIOTERAPIA MANIPULATIVA
	Neste livro didático, utilizaremos o termo “fisioterapia manipulativa” quando falarmos de mobilizações e manipulações articulares, e de técnicas manuais, tais como: 
massagem, 
liberação miofascial e 
tração para tratar os problemas ortopédicos do sistema neuro-músculo-esquelético.
	 Já para as demais técnicas, utilizaremos o termo recursos terapêuticos manuais. 
TERAPIA MANUAL VERSUS FISIOTERAPIA MANIPULATIVA
2. É comum na nossa prática termos algumas preferências por técnicas ou filosofias de tratamento, isso faz com que quase sempre, nossa escolha terapêutica seja direcionada para estas técnicas. Infelizmente, trabalhando desta forma, nem sempre obtemos resultados satisfatórios aos nossos pacientes. Ciente de que esta conduta pode prejudicar nosso raciocínio clínico, justifique: de que forma podemos evitar o uso de técnicas de tratamento baseado nas nossas preferências pessoais?
AUTOATIVIDADE
TÓPICO 02
REQUISITOS ESSENCIAIS PARA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
INTRODUÇÃO
	Para o uso correto dos recursos terapêuticos manuais, é necessário que você entenda alguns requisitos básicos para obter sucesso no seu tratamento. 
Você já imaginou a influência que o toque proporciona às pessoas? 
	Diversas sensações podem ser desencadeadas quando tocamos alguém, e, obviamente, respostas serão geradas. 
	Você usará sua mão como ferramenta terapêutica e deverá saber como utilizá-la com esse objetivo. 
	Neste tópico, falaremos disso e quais as formas de utilizarmos nossa mão de maneira profissional e ética. Nós também entenderemos a importância de conhecer o nosso corpo do ponto de vista anatômico, pois diversas estruturas anatômicas guiarão as técnicas. 
	Do ponto de vista mecânico, nós precisamos saber como se posicionar para que a técnica seja realizada com segurança, efetividade e conforto para você e para o paciente. 
	É claro que teremos algumas dicas relacionadas aos equipamentos que utilizamos e a influência do ambiente no tratamento. 
CONCEITOS BÁSICOS DE MASSAGEM, MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Ao realizar uma busca na internet sobre massagem ou mobilização/manipulação você encontrará diferentes conceitos e diferentes técnicas sobre esses assuntos. 
	Entender um pouco mais sobre os conceitos básicos das técnicas manuais, permitirá que você compreenda a diferença entre elas, o que auxiliará no processo de tomada de decisão clínica.
MASSAGEM
	A massagem terapêutica pode ser definida como a manipulação de tecido mole que envolve áreas de todo o corpo, buscando melhoras generalizadas na saúde, tais como: relaxamento, melhora do sono, redução de dores ou desconfortos musculares (VICKERS; ZOLLMAN, 1999). 
	Na prática moderna já não é mais considerada uma técnica simples ou um conjunto de técnicas. Você deve conhecer diferentes abordagens e nomes para técnicas de massagem, até mesmo nomes de técnicas iguais com aplicações um pouco diferentes por profissionais distintos. 
	Se utilizarmos a definição proposta pela American Massage Therapy Association (AMTA) que a massagem é: manipulação manual de tecidos moles que inclui apertar, causar movimento e/ou aplicar pressão no corpo, podemos observar que é uma técnica extremamente ampla.
	Considerando a raiz da palavra massagem nas suas diferentes formas (grego, latina ou francesa) todos direcionam para tocar, manusear, apertar ou amassar. 
	Atualmente, temos diversas técnicas que se popularizaram na prática clínica do fisioterapeuta, você já deve ter ouvido falar da liberação miofascial, da massagem clássica ou do Rolfing. Apesar das suas particularidades, todas envolvem a manipulação de tecidos moles. 
	Em virtude dessa abertura na sua definição, hoje, grande parte das técnicas de massagem são consideradas terapias alternativa/complementar ou conforme a nomenclatura do sistema único de saúde (SUS), terapia integrativa. 
	No total são 29 terapias integrativas, veja, no quadro a seguir, a lista com as técnicas de massagem incluídas nessas terapias.
MASSAGEM
MASSAGEM
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	temos algumas diferenças, principalmente na forma de explicar o motivo de utilizarmos as técnicas e seus efeitos.
	Para responder a isso, é importante buscarmos uma explicação feita por Grieve (1994), no seu clássico livro Moderna Terapia Manual da Coluna Vertebral. Ao explicar essa diferença, Grieve salienta que existem dois tipos de manipulações, a boa e a má. 
	
	
	A manipulação pode ser definida de diversas formas, se buscamos no dicionário on-line Michaelis (2015) encontraremos: “MED – Qualquer procedimento manual, como, por exemplo, toque, exame feito com os dedos, percepção pelo tato etc.”. 
	Podemos considerar que é um termo geral para descrever qualquer técnica de movimento passivo de qualquer estrutura do nosso corpo. Entretanto, nesta unidade do livro, utilizaremos a definição proposta por Maitland et al. (2017), que define a manipulação “como uma técnica realizada em uma velocidade de tal forma que ocorra antes que a pessoa na qual ela é realizada seja capaz de evitar”. 
	
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Já a mobilização é um movimento passivo que o paciente tem sempre a capacidade de evitar o movimento. 
	Podemos mobilizar nossos pacientes de duas formas: 
uma mais especifica na articulação, envolvendo movimentos oscilatórios ou um estiramento sustentado (Figura 2) 
outros mais globais com a finalidade de promover o movimento funcional de uma articulação (Figura 3), por exemplo, elevar o braço de um paciente dentro da sua amplitude de movimento fisiológica
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Um aspecto importante dentro das técnicas de mobilização e manipulação é descrito por Maitland et al. (2007), de acordo com esses autores, o fisioterapeuta precisa ter a mente aberta para que possa modificar a técnica até atingir seu objetivo. 
	Contudo, isso não quer dizer que a técnica não segue um princípio. É necessário que você conheça os movimentos fisiológicos e acessórios da articulação tratada, bem como a anatomia e biomecânica da região. 
	Sem esses conhecimentos é impossível atingir os objetivos da execução técnica.
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Outro fator importante no uso das técnicas de mobilização e manipulação é o grau de irritabilidade do paciente, conceito também definido por Maitland e com boa confiabilidade no uso da prática clínica. 
	De acordo com esse conceito, a escolha da técnica (intensidade/velocidade) de mobilização/manipulação precisa ser selecionada com base no quadro dedor do paciente. 
	Quanto mais dor ele sente ao realizar um movimento, mais cuidado devemos ter no uso da técnica, preferindo mobilizações com menor amplitude e menor velocidade
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
ASPECTOS ÉTICOS NA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Ao utilizar os recursos terapêuticos manuais ou a fisioterapia manipulativa na sua prática clínica, você realizará contato direto com a pele do paciente e, em alguns casos, o paciente pode estar despido parcialmente ou por completo. 
	Assim, você deve conduzir seu tratamento com maior profissionalismo e respeitando a intimidade e a dignidade do paciente.
	 A exposição de parte do corpo do paciente e o contato direto entre o paciente e o terapeuta, o toque inapropriado e a exposição desnecessária devem ser evitados a todo o momento
	Nosso código de ética define isso no Capítulo III, no Artigo 14, veja a seguir:
II- prestar assistência ao ser humano, respeitados a sua dignidade e os direitos humanos de modo a que a prioridade no atendimento obedeça a razões de urgência, independentemente de qualquer consideração relativa à raça, etnia, nacionalidade, credo sociopolítico, gênero, religião, cultura, condições sócios-econômicas, orientação sexual e qualquer outra forma de preconceito, sempre em defesa da vida;
III- respeitar o natural pudor e a intimidade do cliente/paciente/usuário;
IV- respeitar o princípio bioético de autonomia, beneficência e não maleficência do cliente/paciente/usuário de decidir sobre a sua pessoa e seu bem estar;
V- informar ao cliente/paciente/usuário quanto à consulta fisioterapêutica, diagnóstico e prognóstico fisioterapêuticos, objetivos do tratamento, condutas e procedimentos a serem adotados, esclarecendo-o ou o seu responsável legal.
VI- prestar assistência fisioterapêutica respeitando os princípios da bioética (COFFITO, 2013).
ASPECTOS ÉTICOS NA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	No item V listado, você observa que o fisioterapeuta deve informar ao paciente o que será feito com ele. 
	Isso é extremamente importante no uso de técnicas manuais. Você deve informar o paciente e ter o consentimento dele para realização das técnicas. 
	
ASPECTOS ÉTICOS NA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	O simples fato de informar o paciente sobre o que vestir para o tratamento já auxilia no tratamento e na exposição desnecessária. 
	Além disso, a utilização de padrões e explicações das necessidades para cobrir e despir regiões durante o tratamento são fundamentais para que o paciente fique confortável (DOMENICO, 2008). 
	É claro que todos os preceitos éticos deverão ser seguidos também no uso dos recursos terapêuticos manuais e da fisioterapia manipulativa. 
	Vale ressaltar a confidencialidade do tratamento e o respeito aos princípios bioéticos (Autonomia, Beneficência, Não Maleficência, Justiça). Assim, você não terá problemas com relação a isso na sua prática clínica.
ASPECTOS ÉTICOS NA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
HERE
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
	Conhecer a anatomia é fundamental para a prática da terapia manual. É importante saber a relação entre as estruturas anatômicas. Por exemplo: quando for realizar uma técnica em um músculo, a profundidade dele direcionará sua pressão na realização da técnica e quanto mais profundo, maior a pressão. 
	A anatomia de superfície destaca-se no uso das técnicas manuais, pois por meio dela você encontrará os pontos de referência da região. 
	Portanto, para conseguir aplicar com segurança e efetividade as técnicas manuais é importante conhecer a anatomia palpatória. O recurso que possuímos na prática clínica é a palpação. 
	Apesar de todos os avanços tecnológicos, a palpação continua sendo uma técnica importante para o processo de avaliação cinético-funcional. 
	
	Outro fator importante é o conhecimento da anatomia, Reichert (2011) afirma que você não poderá sentir o que você não conhece, dessa forma, conhecer as estruturas anatômicas principais será fundamental. 
	É fácil imaginar que, se não soubermos a direção das fibras musculares, dificilmente aplicaremos a técnica na direção e com a precisão necessária para atingir o objetivo do tratamento, veja na figura a seguir um exemplo para essa situação. 
	
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
	Dentro do processo de palpação, alguns aspectos são importantes para definirmos a estrutura palpada. A técnica aplicada deve estar de acordo com o tecido investigado. 
	Por exemplo, se você quer palpar o tecido nervoso periférico, provavelmente utilizará a região distal dos seus dedos e, em alguns casos, até a ponta da sua unha. Já para uma proeminência óssea, a ponta dos dedos deverá ser utilizada. 
	Outro aspecto importante é a sensação esperada para cada tecido, no exemplo citado, a sensação na palpação do nervo periférico é de uma corda de violão, já para a proeminência óssea, você notará uma consistência rígida.
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
	Para facilitar o seu estudo, acompanhe nos quadros as principais estruturas anatômicas para cada região do nosso corpo, eles foram divididos em referências ósseas e estruturas de tecido mole, entretanto, não há relação entre as estruturas.
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
	A palpação pode ser dividida em duas técnicas: palpação estática e palpação ativa. 
Na palpação estática, o paciente fica imóvel e o avaliador utiliza o contato manual para detectar estruturas, sua função é identificar estruturas dolorosas que possam ser indícios de disfunção na região. 
Já na palpação ativa, a avaliação acontece dentro da amplitude de movimento fisiológico do paciente e é utilizada para determinar a qualidade e quantidade do movimento (KINSINGER; BYFIELD, 2008). 
	Além disso, durante a palpação, você poderá identificar estruturas básicas para confirmar a posição de outras estruturas com maior dificuldade de identificação. 
	Veja na figura a seguir o exemplo para confirmar a posição do processo espinhoso de L4, a linha formada pela base da crista-ilíaca conectará ao processo espinhoso de L4.
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
	Você percebeu que a anatomia e a identificação das estruturas são importantes para a utilização das técnicas manuais. 
	Durante a graduação, o futuro fisioterapeuta desenvolve, no decorrer das atividades práticas do curso, o que podemos chamar de sensibilidade das mãos. 
	Quanto mais prática mais fácil será para interpretar as informações da palpação e regular a pressão necessária para utilização dos recursos terapêuticos manuais e da fisioterapia manipulativa. Então, não perca tempo, comece a praticar hoje!
ANATOMIA E TERAPIA MANUAL
A MÃO COMO FERRAMENTA DE TRABALHO
	Você utilizará suas mãos para o tratamento com os recursos terapêuticos manuais e a fisioterapia manipulativa. Assim, é evidente que uma atenção especial dever ser dada a essa ferramenta de trabalho. Primeiramente, é importante conhecermos as áreas da nossa mão. 
	Na figura a seguir, você observará as regiões que poderão ser utilizadas na avaliação e tratamento. Além disso, você poderá utilizar as articulações dos dedos e o dorso da mão para aplicar algumas técnicas.
A MÃO COMO FERRAMENTA DE TRABALHO
	As mãos ideais para a prática dos recursos terapêuticos manuais devem ser macias, quentes, flexíveis e secas. Você aprenderá com a prática que deverá relaxar as suas mãos durante a técnica. 
	No início não será tarefa fácil, pois, intuitivamente, colocamos força desnecessária e utilizamos regiões erradas para aplicação da técnica. 
	Fique tranquilo, com a prática você conseguirá relaxar e encontrará o ritmo e a pressão necessária para cada tipo de técnica
A MÃO COMO FERRAMENTA DE TRABALHO
PREPARAÇÃO DAS MÃOS PARA TERAPIA MANUAL
	É evidente que a mão deverá estar higienizada e livre de lesões cutâneas ao aplicar as técnicas manuais. 
	A partir de hoje você deverá cuidar dessa importante ferramenta de trabalho, manter a mão sempre limpa, com unhas curtas para evitar ferimentos ao paciente na aplicação das técnicas são requisitos básicos para o fisioterapeuta.O uso de hidrantes para as mãos, além de um cuidado extra ao realizar tarefas que envolvam uma sobrecarga maior das mãos passam a ser fundamental no dia a dia do fisioterapeuta. 
	Algumas atividades domésticas e até esportivas, como a musculação, podem desencadear calos que são indesejáveis para os praticantes de técnicas manuais (DOMENICO, 2008). 
	
	Durante a aplicação das técnicas, é importante que você esteja relaxado. Em breve, você aprenderá que sua mão será, na maioria das situações, direcionada pela sua mecânica corporal e ela será o meio de transmissão do movimento para o corpo do paciente.
	 Isso requer uma sensibilidade grande das mãos, pressões desnecessárias e a falta de mobilidade da região podem comprometer a efetividade do tratamento.
PREPARAÇÃO DAS MÃOS PARA TERAPIA MANUAL
USO DE LUBRIFICANTES E ACESSÓRIOS
	No uso dos recursos terapêuticos manuais, o uso de meios deslizante se faz necessário para que o movimento das mãos fique facilitado e a técnica atinja o seu objetivo. Existe no mercado grande quantidade de produtos indicados para essa prática. 
	É importante ficar atento aos compostos de cada produto, para evitar reações alérgicas do paciente e do fisioterapeuta. 
	Procure sempre produtos neutros, sem componentes que possam gerar reações alérgicas, bem como sem fragrâncias, é difícil agradar todos os pacientes com as fragrâncias. 
	É importante ressaltar que os lubrificantes são meios auxiliares na realização das técnicas, a sua mão é que proporcionará o efeito desejado.
	Dentre os lubrificantes mais utilizados, destacam-se: talco, cremes, óleos e sabão. Cada qual possuem suas características e qualidades. 
	O talco é mais interessante de ser utilizado quando buscamos maior atrito na técnica, algo mais difícil de conseguir com os demais lubrificantes. 
	Com relação aos demais lubrificantes (cremes, óleos e sabão) o maior problema está na quantidade utilizada, pois uma quantidade excessiva pode dificultar o manuseio do tecido tratado. 
	É importante ressaltar que o uso de lubrificante é mais comum nas técnicas de massagem (recursos terapêuticos manuais), nas mobilizações e manipulações (fisioterapia manipulativa) os lubrificantes são pouco utilizados.
USO DE LUBRIFICANTES E ACESSÓRIOS
EQUIPAMENTOS AUXILIARES PARA PRÁTICA DA TERAPIA MANUAL
	Apesar do seu corpo e da sua mão serem os equipamentos mais importantes para a prática da terapia manual, os equipamentos auxiliares como macas e cadeiras são fundamentais para a correta execução das técnicas. 
	Esses equipamentos auxiliares são importantes para o conforto do paciente e a correta execução da técnica, além de garantir uma aplicação segura e confortável ao fisioterapeuta, evitando sobrecargas desnecessárias devido a postura incorretas durante a aplicação da técnica
MACAS E MESAS
	As macas ou mesas são a primeira escolha da maioria dos fisioterapeutas, são diversos modelos de mesa disponíveis para comercialização. 
	As mais comumente encontradas na prática clínica são as mesas fixas, elas possuem boa estabilidade e servem para uma grande parte dos tratamentos na fisioterapia. 
	Suas desvantagens são a impossibilidade de transporte para atividades domiciliares e a falta de ajustes na altura.
	Algumas macas permitem o ajuste dos pés para regular a altura da maca. Isso é comum nas macas portáteis que são dobráveis e permitem realizar atendimentos fora do seu local fixo de trabalho. Na fisioterapia manipulativa, o ajuste da altura da maca é fundamental para a realização das técnicas. 
	
	Entre as desvantagens destas macas está a estabilidade que é afetada pela sua construção em forma de mala e seu limite para suporte de peso. 
	Dessa forma, ela requer maior atenção nos efeitos cumulativos do uso, para garantirmos a segurança na aplicação da técnica.
MACAS E MESAS
	Sem dúvida, a melhor opção para utilização tanto com recursos terapêuticos manuais quanto com a fisioterapia manipulativa é a maca hidráulica elétrica.
	 Essa maca permite o ajuste de vários pontos o que facilita o posicionamento do paciente, por exemplo, ao posicionar o seu paciente em decúbito ventral, o antebraço pode ser posicionado individualmente com duas partes ajustáveis ao lado da maca.
	
MACAS E MESAS
	Para facilitar sua escolha, veja, no quadro a seguir, quais características são importantes na escolha da sua maca. 
	Lembre-se, ela auxiliará você na execução do tratamento e proporcionará conforto ao final de um dia de trabalho, o investimento em uma boa maca é necessário quem trabalhará com fisioterapia manipulativa.
MACAS E MESAS
CADEIRAS
	Para as técnicas de recursos terapêuticos manuais, especialmente a massagem, a utilização de cadeiras é uma opção para os pacientes que tem dificuldade em permanecer em decúbito ventral ou para técnicas específicas como a quick massage. 
	Além disso, você encontrará dispositivos que se encaixam na maca para realizar a técnica sentado.
POSICIONAMENTO E CONFORTO DO PACIENTE
	É importante sabermos posicionar o nosso paciente de maneira confortável. Lembre-se, um paciente desconfortável não conseguirá relaxar e os objetivos do tratamento não serão alcançados. 	
	Para o correto posicionamento do paciente são necessários alguns dispositivos auxiliares, os mais utilizados são: 
travesseiros, 
rolos e 
triângulo/cunha de posicionamento. 
	
	Pode não parecer, mas o conforto do paciente também está ligado a sua privacidade. 
	A maior parte do tratamento e da avaliação envolvendo técnicas manuais requerem a exposição de partes do corpo. 
	Dessa forma, é importante realizarmos a cobertura adequada das partes que não estão sendo tratadas para o melhor conforto do paciente. 
	Veremos algumas dicas de como realizar a cobertura correta a seguir.
POSICIONAMENTO E CONFORTO DO PACIENTE
POSIÇÕES BÁSICAS PARA TRATAMENTO
	Alguns padrões de posicionamento são indicados para melhorar o conforto do paciente, porém, apesar de haver um posicionamento lógico, é sempre importante ter o parecer do paciente com relação à posição e ao conforto. 
	Em alguns casos, os sintomas podem aumentar nas posições padrões. 
	Veja nas figuras a seguir as posições indicadas e uso correto dos dispositivos para melhorar a posição.
PRIVACIDADE DO PACIENTE
	Ao utilizar os recursos terapêuticos manuais você precisará deixar exposto partes do corpo, para garantir a privacidade do paciente existem técnicas de cobertura. Elas servem para manter a privacidade e o senso de segurança e proporcionar/manter calor. 
	É importante que o paciente seja coberto com material adequado, normalmente utilizamos um lençol. Lembre-se, não há nenhuma situação que o paciente ficará despido no tratamento, deve ficar descoberta somente a área que estiver sendo tratada. 
	
PRIVACIDADE DO PACIENTE
	Algumas técnicas de cobertura são utilizadas, a mais comum é a cobertura simples.
	 Neste caso, é instruído a ficar na maca com um lençol embaixo e outro cobrindo o seu corpo. 
	Nesse caso, o lençol é movido de acordo com a necessidade de tratamento. Além disso, é possível mudar a posição do paciente garantido a sua privacidade, veja uma técnica simples na Figura 18.
PRIVACIDADE DO PACIENTE
	Outras técnicas também poderão ser utilizadas, bem como outros recursos. 
	Alguns profissionais fazem uso de aventais que também permitem manter a privacidade do paciente. 
	Lembre-se, é importante manter a privacidade do paciente em qualquer situação, respeitando os preceitos éticos da nossa profissão.
PRIVACIDADE DO PACIENTE
MECÂNICA CORPORAL DO TERAPEUTA
	A utilização correta do seu corpo durante a aplicação das técnicas envolvendo os recursos terapêuticos manuais e da fisioterapia manipulativa é fundamental para o tratamento eficiente e para proteger o seu corpo. 
	Ao final de um dia de trabalho, se você utilizou corretamente o seu corpo, provavelmente não sentirá cansaço ou dores pelo corpo.
	 O uso de uma maca adequada auxiliará adotar a mecânica corporal adequada. A altura da maca deve ser ajustada para que possa atingir a parte do corpo a ser tratada, além de garantirque a postura do fisioterapeuta seja efetiva para aplicação da técnica e do seu conforto físico. 
	
	Veja na Figura 19 a mecânica corporal adequada para a maioria das técnicas. Importante ressaltar que o direcionamento da força exigido pela técnica, comandará a posição do seu corpo. 
	Se a técnica exigir uma força mais perpendicular, você deverá se aproximar da maca e diminuir a altura dela.
MECÂNICA CORPORAL DO TERAPEUTA
	Vamos passar algumas dicas para que você utilize o seu corpo adequadamente e a favor da técnica, você poderá ver nas demais figuras como utilizá-las:
• Use o peso do seu corpo para aplicar a força necessária à técnica.
• Transferir o peso do seu corpo por meio das articulações em uma linha relativamente reta. 
• Controle o seu centro de gravidade com as pernas, aumente sua estabilidade com afastamento das pernas.
• Utilize dispositivos que podem facilitar e reduzir o seu esforço (bancos, cintas, entre outros).
MECÂNICA CORPORAL DO TERAPEUTA
MECÂNICA CORPORAL DO TERAPEUTA
	Olhando as figuras, pode parecer fácil adotar essas posturas durante a prática clínica, mas, nas primeiras tentativas você terá um pouco de dificuldade, fique tranquilo. 
	Com a prática é que adquirá maior consciência corporal e, após algum tempo, automaticamente você adotará essas posições na realização das técnicas.
MECÂNICA CORPORAL DO TERAPEUTA
FATORES AMBIENTAIS QUE AUXILIAM NO TRATAMENTO
 	Um fator importante no tratamento, especialmente, quando você estiver utilizando a massagem terapêutica é o ambiente. 
	Alguns fatores são importantes para garantir um ambiente favorável ao tratamento, destacam-se: 
a temperatura da sala, 
a privacidade do paciente e
a decoração do local 
a higiene e organização do espaço. 
	Muitas vezes, pensamos que um som ambiente e uma sala perfumada ajudará no conforto do paciente. 
	Entretanto, ao atender uma diversidade de pessoas, nem sempre agradaremos a todos com a música escolhida e, principalmente, com a fragrância adotada no ambiente
	Lembre-se, o ambiente deve ser adequado ao paciente e não ao fisioterapeuta. Mesmo sabendo que a temperatura ideal para o tratamento fica em torno de 22 a 24 °C, questione ao paciente se ele está confortável.
	 Deixe seus equipamentos e acessórios organizados, desinfecte a maca entre os atendimentos com o produto adequado e higienize suas mãos constantemente. 
	Caso utilize lubrificantes, é indicado o uso de lençol descartável para evitar absorção pela maca e desconforto nas trocas de posições do paciente.
FATORES AMBIENTAIS QUE AUXILIAM NO TRATAMENTO
AMBIÊNCIA
AUTOAVALIAÇÃO
1 O posicionamento do paciente, bem como a privacidade durante aplicação de técnicas manuais, é fundamental para garantir o conforto e a efetividade da técnica. Sobre isso, pode-se afirmar que:
I- Ao realizar a cobertura correta do paciente, estamos respeitando o natural pudor e a intimidade do paciente/usuário e, dessa forma, agindo dentro dos preceitos éticos da profissão.
II- A regulagem da altura da maca influenciará na correta aplicação da técnica.
III- Para a correta aplicação das técnicas de massagem, o paciente deverá permanecer despido durante todo o tratamento.
É CORRETO o que se afirma em:
a) ( ) III apenas.
b) ( ) II e III.
c) ( ) I e III.
d) ( ) I e II.
e) ( ) I, II e III
TÓPICO 03
MOVIMENTOS BÁSICOS NA TERAPIA MANUAL
INTRODUÇÃO
	Neste tópico, falaremos sobre os principais movimentos envolvidos na massagem clássica e da classificação que será adotada para classificar as mobilizações e as manipulações. 
	Lembre-se: falaremos somente dos principais movimentos. 
	Nas próximas unidades, abordaremos com maior profundidade a realização das técnicas aqui abordadas. O conhecimento inicial será fundamental para as próximas unidades.
MASSAGEM
	Existem diversas técnicas e movimentos que podem ser incluídos na massagem básica. Da mesma forma, essas técnicas podem ser classificadas por diversos modos. 
	Atualmente, temos algumas técnicas mais voltadas para a massagem clássica, proposta por Ling no século XIX, e algumas mais interessantes na manipulação dos tecidos. 
	A principal diferença entre elas está na área de abrangência, a massagem clássica tende a ser mais ampla e geral, já a manipulação de tecido é mais concentrada e específica.
	Além disso, podemos classificar as técnicas com base nos movimentos realizados, conforme descrição no quadro a seguir:
MASSAGEM
	Abordaremos os movimentos que envolvem mais especificamente a massagem clássica. São eles: 
deslizamento, 
pressão,
percussão,
vibração e 
fricção. 
	
MASSAGEM
MASSAGEM
	Apesar de termos abordado, anteriormente, o uso da mão nos recursos terapêuticos, é importante ressaltar que para algumas técnicas podemos utilizar outras partes do nosso corpo para atingir o objetivo desejado.
DESLIZAMENTO
	Deslizamento é um movimento no qual você deslizará sua mão sobre a pele com um mínimo de atrito, normalmente, ele é lento e com uma grande amplitude (área de aplicação). 
	Pode ser útil para dar início ou término a uma sequência de tratamento, permitindo ao paciente se acostumar com a sensação transmitida pela mão do fisioterapeuta. 
	Além disso, ele pode ser útil na união de outras sequências de movimentos.
	Normalmente, esse movimento é realizado com a superfície palmar de toda mão, mas é possível utilizar o antebraço, os “nós” dos dedos, os polegares e até com o dorso dos dedos. Tudo dependerá da pressão utilizada. 
	A pressão utilizada também definirá o tipo de deslizamento, que é classificado em deslizamento superficial e profundo. 
	No deslizamento superficial, você realizará um movimento lento e suave, com pequena pressão. 
	
DESLIZAMENTO
	Ele tem função relaxante, por isso, é utilizado normalmente para iniciar e terminar o tratamento com massagem. 
	Já no deslizamento profundo você realizará maior pressão, também de maneira lenta. Seu objetivo é estimular a circulação tecidual, inclusive de tecidos um pouco mais profundos
	A utilização de lubrificantes reduzirá o atrito entre as superfícies e facilitará o deslizamento. Isso tornará a técnica mais confortável ao paciente. 
	No entanto, lembre-se: utilize somente a quantidade necessária. O uso excessivo de lubrificante atrapalha na aplicação da técnica. 
	A técnica de Effleurage pode ser considerada uma técnica de deslizamento, sua diferença além do nome está no conceito, pois nela você deverá sempre respeitar o fluxo venoso e linfático (Figura 26)
DESLIZAMENTO
PRESSÃO
	Nas técnicas de pressão, os tecidos moles serão pressionados contra uma estrutura adjacente ou comprimidos manualmente entre si. 
	Diversos movimentos de massagem distintos utilizam da pressão aos tecidos. 
	Abordaremos também: 
o amassamento, 
o pinçamento, 
a torção e 
o rolamento da pele. 
	Você poderá aplicar ela com a palma da mão, polpa dos dedos, nós dos dedos, os polegares e com o dorso dos dedos
	O amassamento combina a pressão e a liberação do tecido alternadamente, normalmente utiliza-se de movimentos circulares. 
	A pressão é aplicada durante metade do movimento circular e liberada na outra metade, exige uma pressão significativa nos tecidos para que os possíveis efeitos aconteçam. 
	Essa técnica visa mobilizar as fibras musculares e tendíneas facilitando sua função. Veja nas figuras a seguir diferentes formas de aplicação do amassamento.
PRESSÃO
PRESSÃO
	“O pinçamento é uma técnica que pinça e comprime os músculos, enquanto simultaneamente, ergue-os dos tecidos subjacentes e, então, os libera. 
	A pressão e a liberação são realizadas em um movimento circular, geralmente na mesma direção das fibras musculares” (DOMENICO, 2008). 
	
PRESSÃO
	Exerce uma ação mecânica nas fibras musculares buscando o funcionamento adequado dos músculos e das articulações adjacentes. A pressão deve ser suficiente para permitir o afastamento das estruturas.
	Na torção, os tecidos são comprimidos alternadamente entre os dedos e polegares das mãos em oposição, enquanto progride ao longo do eixo do músculo trabalhado. 
	Para facilitar o seu entendimento,é como torcer uma tolha molhada. 
	
PRESSÃO
Seu objetivo é muito parecido com o pinçamento. Nessa técnica, a pressão é considerável para atingir o objetivo e atenção especial na aplicação deve ser tomada para evitar “beliscar” o paciente.
	O último movimento das técnicas de pressão, o rolamento da pele, visa principalmente a mobilização das estruturas subcutâneas e consequentemente melhorar a circulação da área movimentada. 
	A técnica não requer uma pressão específica, mas sim que ocorra a movimentação da pele sobre as estruturas subcutâneas. 
	
PRESSÃO
Deve ocorrer de forma lenta e com cuidado para não ocorrer dor durante a aplicação.
PERCUSSÃO/TAPOTAGEM
	A percussão ou tapotagem envolve uma série de técnicas caracterizadas pelo movimento rítmico e rápido das mãos golpeando os tecidos.
	
	Essas técnicas visam estimular os tecidos pela ação direta ou reflexa. Dentro dos tipos de movimentos, temos as palmadas, as pancadas, as cutiladas e os socamentos (DOMENICO, 2008).
	 Visualize a diferença no posicionamento das mãos nas figuras a seguir.
PERCUSSÃO/TAPOTAGEM
HERE
	Você pode observar pelas figuras que a única diferença entre as técnicas é o posicionamento das mãos. Isso influencia na área a ser tratada e na intensidade do estímulo desejado. 
	Contudo, os efeitos esperados continuam os mesmos. Exemplificando para o seu entendimento, para músculos menores e mais superficiais, você utilizará as cutiladas, já para músculos maiores e mais profundos poderá utilizar os socamentos.
PERCUSSÃO/TAPOTAGEM
VIBRAÇÃO
	Como o próprio nome já indica, nessa técnica você tentará com as mãos produzir movimento vibratórios que serão transmitidos aos tecidos. Quando utilizada no tecido muscular, busca estimular o tecido muscular (DOMENICO, 2008). 
	Também utilizada na fisioterapia respiratória para estimular a liberação de secreção pulmonar, é de difícil realização, pois depende da habilidade do fisioterapeuta e dificilmente atingiremos a frequência necessária para estimular e mobilizar as estruturas tratadas.
FRICÇÕES
	A massagem por fricção foi difundida por James Cyriax, é uma técnica diferente das anteriores, não faz parte do sequenciamento da massagem clássica e pode ser considerada como uma técnica específica de massagem.
	 Essa técnica tem como objetivo mobilizar a cicatriz tecidual ou o local de dor com objetivo de mobilizar a região e reduzir a dor, particularmente em regiões com aderências e inflamações crônicas
	As fricções normalmente são profundas e podem ser divididas em transversais e fricções circulares. 
	As fricções transversais são efetuadas com um ângulo reto e com o dedo indicador de uma mão, reforçado pela ponta do dedo médio colocado por cima. Já as fricções circulares são realizadas no eixo longo das fibras com as pontas dos dedos indicador, médio e anelar
FRICÇÕES
FRICÇÕES
	As duas técnicas requerem pressão significativa para atingir os tecidos profundos, é importante evitar que os dedos friccionem somente a pele para evitar lesões deste tecido. 
	Além disso, você deve aumentar gradativamente sua pressão, permitindo ao paciente se acostumar com a sensação
FRICÇÕES
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Quando optamos por utilizar as mobilizações ou manipulações no nosso tratamento, vários parâmetros devem ser considerados e determinados antes da aplicação da técnica. 
	Podemos considerar os mais importantes a posição da articulação, direção da força, quantidade de movimento e velocidade durante aplicação da técnica e a dor do paciente (EDMOND, 2016). 
	A posição mais segura para tratamento é quando a articulação se encontra em posição de repouso, com menores forças compressivas. 
	Devemos analisar a resposta do paciente de maneira mais fidedigna, excepcionalmente se o objetivo for aumentar a amplitude de movimento. Para isso, as técnicas deverão ser realizadas próximo da amplitude máxima permitida pelo paciente
	A direção da força aplicada durante a técnica é importante para o sucesso do tratamento. Quando o seu objetivo for melhorar a mobilidade ou reduzir a dor, normalmente, a direção da técnica obedecerá a mesma direção dos sintomas encontrados, o que poderá ser diferente é quantidade de movimento. 
	Quando o paciente tiver dor, você utilizará amplitudes menores e quando o objetivo for melhorar a mobilidade, utilizará amplitude maiores (EDMOND, 2016; MAITLAND et al., 2007). 
	A técnicas de mobilização e manipulação são classificadas de acordo com a quantidade de movimento e sua velocidade de aplicação. Existem diversas classificações, e neste livro utilizaremos a classificação proposta por Maitland (MAITLAND et al., 2007). 
	Abordaremos esse assunto no próximo subtópico. Umas das perguntas mais frequentes que encontramos na prática da fisioterapia manipulativa é se o paciente sentirá dor durante a mobilização/ manipulação. 
	Recomenda-se realizar as técnicas livre de sintomas ao paciente, para isso, leve em consideração a severidade dos sintomas do paciente, quanto maior o sintoma, menor o grau de mobilização
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
	Para facilitar a aplicação da técnica, siga as recomendações propostas por Edmond (2016), isso facilitará enormemente seu trabalho:
• O paciente deve estar relaxado.
• Utilize a sua mecânica corporal para aumentar a efetividade da técnica.
• Mobilize ou manipule a articulação o mais próximo possível das superfícies articulares tratadas.
• Quando possível, utilize o momento expiratório para realizar as mobilizações/ manipulações.
• Monitore a dor durante todo o processo.
• As técnicas podem servir de avaliação e tratamento. Avalie sempre o seu paciente.
	Essas informações são importantes para a Unidade 3. Abordaremos várias técnicas de mobilização e manipulação.
MOBILIZAÇÃO E MANIPULAÇÃO
GRAUS DE OSCILAÇÕES
	Para facilitar a compreensão na aplicação das mobilizações/manipulações, diversos sistemas de classificação são propostos na literatura. Neste livro, utilizaremos a classificação proposta por Maitland et al. (2007). 
	Nesse sistema, são encontrados cinco graus de movimento, veja a seguir a definição:
• Grau I: movimento lento de pequena amplitude no início da amplitude do movimento acessório da articulação, livre da resistência oferecida pelos tecidos.
• Grau II: movimento lento e de grande amplitude no início da amplitude do movimento acessório da articulação, livre da resistência oferecida pelos tecidos.
• Grau III: movimento lento e de grande amplitude que leva a articulação até e levemente através do limite do movimento articular disponível e à resistência do tecido.
• Grau IV: movimento lento de pequena amplitude realizado no limite do movimento articular disponível através da resistência dos tecidos.
• Grau V (thrust/manipulação): um movimento de alta velocidade e pequena amplitude, não oscilatório que inicia no limite do movimento articular e através da resistência tecidual.
GRAUS DE OSCILAÇÕES
	Para facilitar o seu entendimento, você pode observar os conceitos descritos anteriormente na figura a seguir:
GRAUS DE OSCILAÇÕES
	Com exceção do grau V, os demais graus são normalmente aplicados por meio de movimentos oscilatórios na articulação do paciente. 
	O tempo de aplicação dependerá dos resultados obtidos durante a aplicação da técnica, lembre de avaliar os sintomas antes e depois do tratamento para mensurar a melhora do paciente. 
	Normalmente, realizamos três séries oscilatórias com duração de 45 a 60 segundos. Na Unidade 3, exploraremos com mais detalhes essas informações.
GRAUS DE OSCILAÇÕES
	Lembre que o grau V é a manipulação articular, que pode ser chamada de thrust ou HVLA conforme relatado no Tópico 2. Nessa técnica, podemos ouvir um som audível (estalido) durante sua realização. 
	Você sabe qual a origem do estalido? Existem diversas teorias na literatura, a mais atual relaciona o estalido com um processo denominado tribonucleação. Esse processo ocorre entre duas superfícies que estão em um compartimento fechado e com um líquido viscoso. 
	Quando essas superfícies estão distraídas, a aderênciaviscosa ou a tensão entre as superfícies resistem à separação. Então, conforme as forças de distração superam as forças adesivas, as superfícies se separam rapidamente, criando uma pressão negativa. 
	Essa pressão negativa, combinada com a velocidade com que as superfícies se separam, pode criar uma cavidade de vapor no fluido, como um sólido que foi fraturado, gerando o estalido (KAWCHUCK et al., 2015). Interessante, não?
GRAUS DE OSCILAÇÕES
FIM!