Avaliação e tratamento fisioterapêutico da Dor Lombar

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Avaliação e tratamento fisioterapêutico da Dor Lombar
	A dor lombar caracteriza-se por sintomas predominantemente na coluna lombar (área das últimas costelas até a linha glútea) ou que pode ainda chegar até as pernas.
· Treatment-based classification (TBC) (ALRWAILY, 2016)
· Em uma primeira triagem com o paciente é preciso definir o melhor manejo para o mesmo. Ele tem condições muito graves que precisam de outro tratamento antes da fisioterapia (red flags)? Tem condições para a realização da fisioterapia? Ou só é preciso de um autocuidado?
· Qual é o estágio do paciente? Está muito mal? Médio? Está ficando bom? Em que momento você começou a tratá-lo?
· Qual tipo tratamento deve ser feito?(ALRWAILY, 2016)
· Anamnese
· Queixa principal e queixa funcional;
· História da dor, tempo de sintoma;
· Condições que agravam os sintomas;
· Posições, posturas preferidas;
· Trabalho atual e pregresso;
· Trauma ou mecanismo de lesão prévio;
· Qualidade do sono, estilo de vida (álcool ou tabagismo);
· Doenças associadas;
· Fisioterapia prévia
· Avaliação da dor: intensidade, tempo, mapa da dor, se é centralizada ou distalizada...
· Avaliação da Incapacidade: Oswestry Disability Index, Start Back Screening Tool, Fear Avoidance Belief Questionnaire (FABQ).
· Exame Físico
· Análise postural e da marcha: observar desvios, escolioses, alterações, lordoses, cifoses, altura de membros...
· Avaliação da ADM: qualidade do movimento, se tem sintomas, se melhora com algum...
· Avaliação da mobilidade vertebral (PA): avaliar vértebras lombares e torácicas, ver se possui hipo ou hipermobilidade, se apresenta sintomas;
· Determinação da preferência direcional: pede para o paciente repetir flexão, extensão e inclinações laterais e ver se melhora ou piora os sintomas.
· Exame neurológico: Slump, Lasegue, Cross Lasegue, reflexo patelar, reflexo aquileu; miótomos: dorsiflexão (L4-L5), flexão plantar (S1), flexão de quadril (L1-L2), extensão de joelho (L3-L4), extensão do hálux (L5).
Testes especiais:
· Prone instability test: paciente com os pés no chão, mas com o tronco sobre a maca. Terapeuta faz PA nas vértebras lombares que estejam doloridas e pede pro paciente prestar atenção na dor. A PA é então repetida, mas o paciente agora eleva as pernas, contraindo os mm. Estabilizadores da coluna. Se o paciente apresentar redução de dor com a elevação, o teste é positivo para instabilidade da vértebra.
· Diagnóstico diferencial: será que a dor lombar não vem da sacroilíaca (disfunção da sacroilíaca)? São feitos 5 testes e é positivo se apresentar dor em 3. São eles: distração da SI, thigh trust test, teste de Gaenslen, compressão da SI, sacral thrust test.
· Tratamento
	O tratamento com base no TBC, é dividido em 3 subgrupos
1. Modulação de sintomas
	Para aqueles pacientes com um estado clínico volátil, que apresentam muita dor, que tendem a evitar certas posturas, que possuem ADM ativa limitada e dolorosa, possuem muita incapacidade nos questionários.
	Podem ser utilizados:
· Recursos terapêuticos manuais;
· Orientar uso de calor superficial;
· Repouso ativo!!!
· Educação quanto a condição;
	Explicar para o paciente que o que ele tem não é grave, o que ele pode fazer para melhorar, explicar o que existe na literatura...
· Exercícios específicos de flexão
	Para quando o paciente apresenta alívio dos sintomas com a flexão.
· Todas as posturas a serem realizadas devem ser em flexão;
· Pode-se instruir o paciente a realizar 10-15 repetições a cada 4 horas em casa;
· Pode fazer aeróbico na bicicleta (pois a posição é em flexão);
· Preconiza-se exercícios para déficit de flexibilidade e força.
· Exercícios específicos de extensão
	Para quando o paciente apresenta alívio dos sintomas com a extensão.
· Todas as posturas a serem realizadas devem ser em extensão;
· 10-15 repetições a cada 4 horas;
· Orientar uso do rolo lombar.
· Exercícios específicos de inclinação/lateral shift
	Para quando o paciente chega com os ombros desviados em relação à pelve, devido muito espasmo e contratura da coluna, tentando evitar a radiculopatia.
· Exercícios contralaterais à radiculopatia (mas não é regra);
· 10-15 repetições a cada 4 horas;
· Evitar atividades em flexão.
· Manipulação/Mobilização articular
	Para quando o paciente apresentar ausência de radiculopatia (sintomas que descem até o joelho); sintomas agudos (<16 dias); baixos níveis de medo; hipomobilidade da coluna lombar (rigidez na PA); discrepância no movimento de rotação interna entre os quadris; subescala de trabalho FABQ 16 ou menos.
· Tração
	Paciente com sinais de radiculpatia; nenhum movimento centraliza os sintomas; centralização com tração manual; Lasegue ou Cross Lasegue positivo; idade >30 anos, FABQ W <21 pontos.
· Apesar de ser proposto pelo TBC, não é recomendado pelos guidelines por ter baixa evidência.
2. Controle dos movimentos
	Para pacientes com moderado a baixo nível de dor e incapacidade; estado clínico estável; dor pode aumentar em algumas atividades mas volta a um padrão; possui ADM completa nos movimentos da coluna mas podem ser movimentos anormais, com receio, espasmos...; pode existir flexibilidade prejudicada, alterações de ativação muscular e do controle motor.
	O paciente precisa de movimento. Precisa ativar a musculatura o tronco, de membros, melhorar a consciência dos movimentos, diminuir o medo e a hipervigilância.
· Estabilização, com exercícios de fortalecimento e controle motor dos mm. Estabilizadores da coluna.
	Para pacientes com menos de 40 anos, que possuem frouxidão ligamentar geral, Straight Leg Raise acima de 90º (elevação da perna), prone instability test positivo, hipermobilidade lombar (PA) movimentos aberrantes de AM ativa.
3. Otimização funcional
	Para pacientes que são relativamente assintomáticos, conseguem realizar AVDs, que a dor se agrava com atividades extenuantes.
	O tratamento deve otimizar o desempeho do paciente no âmbito de um trabalho ou esporte.