Icterícia neonatal

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MARCELA DE CASTRO E CASTRO – MÓDULO VIII - NASCIMENTO, CRESCIMENTO E DESENVOLVIMENTO 
A icterícia é uma das manifestações mais frequentes 
em recém-nascidos de todas as idades gestacionais. Ela 
caracteriza pele e mucosas amareladas, sendo definida 
como a concentração sérica de bilirrubina indireta (BI) 
> 1,5 mg/dL ou de bilirrubina direta (BD) > 1,5 mg/dL, 
sendo que esta deve representar 10% do valor da 
bilirrubina total (BT). 
 
 
 
No RN, a maioria dos casos de icterícia decorre de um 
aumento da fração indireta, ou livre, da bilirrubina (BI) 
e apresenta uma evolução benigna. Na prática, 85% 
dos RN a termo, e também a maior parte dos 
prematuros, desenvolvem icterícia clínica. Uma 
pequena parcela de pacientes, no entanto, que 
apresenta níveis MUITO elevados de BI, podendo 
desenvolver a encefalopatia bilirrubínica, complicação 
grave denominada kernicterus. O termo kernicterus é a 
forma crônica da doença, com sequelas clínicas 
permanentes por toxicidade da bilirrubina. 
No RN, a intensidade da icterícia deve ser verificada e 
é subdividida em leve, moderada e acentuada. Além da 
intensidade, os níveis séricos de bilirrubina relacionam-
se com a progressão craniocaudal da icterícia, isto é, 
ela se inicia na face (zona I), quando os níveis séricos 
de bilirrubina se encontram pouco elevados. progride 
para o tórax até o umbigo (zona II), para o abdome 
(zona III), depois para os membros, excetuando os pés 
e as mãos (zona IV) e, finalmente, até a palma das mãos 
e planta dos pés (zona V), quando os níveis séricos de 
bilirrubina já se encontram bastante elevados. 
 
INCOMPATIBILIDADE Rh 
A icterícia pode decorrer do processo de 
incompatibilidade Rh entre mãe e filho. Quando a mãe 
apresenta Rh negativo e é sensibilizada por uma 
gestação com feto Rh positivo, que apresentam o 
antígeno D. Assim, ela produz anticorpos anti-D. 
Quando novamente a mulher engravida e o filho é Rh 
positivo, os anticorpos entrarão em ação e atacarão as 
células sanguíneas do feto, provocando icterícia. A 
intensidade da hemólise pode determinar formas leves 
da doença, formas moderadas e formas graves (como 
a hidropisia fetal). 
 
INCOMPATIBILIDADE ABO 
Caracterizada pela tipagem A ou B em RN de mãe O, 
seja Rh positivo ou negativo. Isso é mais encontrado na 
primeira gestação, com curso variável. A icterícia 
costuma aparecer nas primeiras 24 ou 36 horas de vida, 
e a hemólise pode ocorrer por até 2 semanas. O nível 
de BT pode atingir valores altos, como 20 mg/ dL. A 
anemia não é proeminente. Menos grave do que a 
incompatibilidade Rh, também exige cuidados. 
 
DEF. DA GLICOSE-6-FOSFATO DESIDROGENASE 
A G6-PD é uma enzima que vai, por meio de uma 
cascata bioquímica, promover um maior tempo de vida 
média dos eritrócitos, por protege-lo de processos de 
estresse oxidativo. Então, quando há falta ou 
deficiência dessa enzima e há algum tipo de processo 
oxidativo (como ingestão de alguns remédios), o 
eritrócito fica mais suscetível a hemólise, com 
consequente hiperbilirrubinemia associado a um 
fígado que não consegue conjugar, designando 
icterícia. 
 
A deficiência dessa enzima pode classificar a icterícia: 
A hemolítica aguda com rápida ascensão da BI 
desencadeada por agentes oxidantes (antimaláricos, 
infecção, talcos mentolados, naftalina, entre outros) e 
a hemolítica leve associada ao polimorfismo genético 
com expressão reduzida da glicuroniltransferase e 
conjugação limitada da bilirrubina, sem a presença de 
anemia. 
 
BI: Advém da degradação de hemácias 
BD: É formada pela conjugação de bilirrubina e ácido 
glicurônico no fígado. Ela sofre ação direta da bile no intestino 
sendo eliminada na forma de urobilinogênio. 
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ICTERÍCIA FISIOLÓGICA 
Sob circunstâncias normais, o nível de bilirrubina 
indireta do cordão umbilical vai de 1-3 mg/dL, e sofre 
aumento inferior a 5 mg/dL/24h; assim, a icterícia 
torna-se visível no 2° ou 3° dia, em que atinge seu 
máximo até o 4° dia, com 5-6 mg/dL, caindo para 
menos de 2 mg/dL entre o 5° e o 7° dia de vida. Os 
níveis de BI nos RN a termo caem para os níveis do 
adulto (1mg/dL) com 10-14 dias de vida. 
 
Esse aumento da bilirrubina indireta se dá, pois, os RN 
produzem 2 a 3 vezes mais bilirrubina indireta que o 
adulto, por causa da maior quantidade de hemácias em 
seu sangue e o menor tempo de vida média delas (70 a 
90 dias), mas também, pela transitoriedade do fígado, 
que está imaturo para conjugar a bilirrubina. Além 
disso, ausência da flora bacteriana e o aumento da 
beta-glicuronidase no intestino do neonato criam 
condições para o aumento da reabsorção de bilirrubina 
indireta para a corrente sanguínea. 
 
Cerca de 75% da bilirrubina no neonato é derivado do 
catabolismo de eritrócito. De maneira geral, 6-7% dos 
RN a termo apresentam níveis de BI > 12,9 mg/dL, e 
menos de 3% têm níveis > 15mg/dL. 
 
Se a icterícia surge em 24-36h de vida, é necessário que 
haja uma investigação, pois, a bilirrubina está se 
elevando em uma velocidade maior do que 
5mg/dL/24h. 
 
DEFICIÊNCIA DE GLICURONILTRANSFERASE 
A UDP-glicuroniltransferase é uma enzima que 
trabalha no fígado e juntamente com outras enzimas 
consegue transformar a bilirrubina indireta em direta, 
conjugando-a com o ácido glicurônico. Desse modo, se 
há uma deficiência nessa enzima, a conversão não 
acontecerá e haverá uma sobrecarga de bilirrubina 
indireta no hepatócito e na corrente sanguínea. 
 
A atividade da glicuroniltransferase está muito 
reduzida no período neonatal, chegando a níveis de 0,1 
% nos primeiros 10 dias de vida, subindo para 1% em 
relação ao adulto após essa idade, tanto em RN de 
termo como em pré-termo. A atividade de UDPG-T 
atinge níveis de adulto entre a 6ª e 14ª semanas de 
vida. Pode ser que na fase inicial de 
hiperbilirrubinemia, fase 1, nos primeiros dias a 
deficiência de glicuroniltransferase seja fator principal 
e que posteriormente a deficiência de ligandinas passe 
a atuar (fase 2). 
 
Quando há uma deficiência TOTAL da enzima, é 
originada a síndrome Crigler-Najjar do tipo 1, se há 
uma ausência parcial origina a doença do tipo 2. E 
ainda se há discreta alterações na enzima, há o 
surgimento da síndrome de Gilbert. 
 
ALEITAMENTO MATERNO 
Precoce - Esse tipo de icterícia se dá pelas problemas 
iniciais de amamentação como o déficit de ingestão, 
dificuldade na sucção e/ou pouca oferta láctea, com 
consequente perda de peso maior que 7% em relação 
ao peso de nascimento, às vezes acompanhada de 
desidratação, propicia o aumento da circulação 
enterohepática da bilirrubina (aumento da absorção) e 
a sobrecarga de bilirrubina ao hepatócito. 
 
Tardia - É reconhecida geralmente após o final da 
primeira semana de vida; em RN saudáveis, em 
aleitamento materno exclusivo, podendo- se observar 
níveis elevados de bilirrubina até o final do primeiro 
mês, que podem perdurar até o segundo ou terceiro 
mês de vida. A causa é ainda atualmente controversa, 
mas parece estar associada a algum componente de 
determinados leites maternos: inicialmente, foi 
atribuída à presença de hormônios esteroides no leite 
humano que agiriam como inibidores da conjugação; a 
seguir, foi atribuída à presença de ácidos graxos 
insaturados com poderes também inibidores da 
conjugação e que estariam presentes em decorrência 
da atividade da lipase lipoprotéica no leite humano; a 
maior concentração da enzima beta-glicuronidase 
também foi encontrada no leite das mães de RN com 
esse tipo de icterícia. A participação da reabsorção da 
bilirrubina através da circulação enterohepática na 
fisiopatologia desse tipo de icterícia é comprovada, 
mas ainda o fator etiológico não é conhecido. 
 
IDADE GESTACIONAL 
Estudos mostraram que quando o RN nasce de 35-36 
semanas de gestação é um risco para a 
hiperbilirrubinemia significativa,devido à baixa função 
hepática em conjugar a bilirrubina e a problemas de 
sucção e deglutição do leite materno (aumentando a 
circulação enterohepática). 
 
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IMATURIDADE HEPÁTICA 
Após o nascimento, o hepatócito deixa de receber 
sangue bem oxigenado através de veia umbilical, 
passando a receber sangue pouco oxigenado dos vasos 
portais, o que pode provocar diminuição da capacidade 
hepática. 
 
Além disso o fígado está passando pelo processo de 
transição da vida fetal dependente para a neonatal 
independente, tendo, ainda, deficiência em 
quantidade de enzimas e suas respectivas ações, 
provocando um acúmulo de bilirrubina indireta na 
circulação. 
A circulação enterohepática de forma resumida é dada 
por: BI é convertida em BD, no fígado, em seguida a BD 
é jogada na luz do intestino com a bile e lá, pela flora 
intestinal, é convertida em urobilinogênio, o qual é 
reabsorvido ou é eliminado pela urina, ou é 
transformado em estercobilinogênio e é eliminado 
pelas fezes. Entretanto, uma porção da BD é 
hidrolisada pela beta-glicuronidase e volta na forma de 
BI, que atravessa a mucosa intestinal e cai na 
circulação. 
 
JEJUM PROLONGADO 
O estímulo jejum em grandes intervalos de tempo vai 
promover a absorção da bilirrubina no intestino, sendo 
encaminhada e acumulada na corrente sanguínea. 
 
RETARDO DE ELIMINAÇÃO DO MECÔNIO 
Esse retardo, pela demora de eliminar o mecônio, pode 
ser por conta de alguma obstrução intestinal, e ele 
acaba levando ao aumento da circulação 
enterohepática com consequente hiperbilirrubinemia. 
 
OBSTRUÇÃO INTESTINAL 
A obstrução intestinal, que pode ter diversas causas, 
leva a uma diminuição da excreção da bilirrubina, assim 
ela é hidrolisada, aumenta a circulação enterohepática 
e cai na corrente sanguínea, causando icterícia. 
A encefalopatia é caracterizada por coloração amarela, 
à qual se segue necrose, preferencialmente nos 
núcleos da base (globo capazes de deslocar ou 
interferir na ligação com a pálido e núcleo subtalâmico, 
principalmente), hipocampo, cerebelo e núcleos dos 
nervos cranianos: vestibular, coclear e oculomotor. 
Essas localizações existem tanto nos RN a termo 
quanto nos pré-termo. 
 
A EB tem causas diversas, sendo as mais comuns: 
doença hemolítica por aloimunização, deficiência da G-
6PD e prematuridade. A EB é uma doença quase que 
exclusiva do período neonatal, havendo somente a 
exceção de quando ocorre a síndrome de Cliger-Najjar. 
O acometimento do SNC se dá pela bilirrubina indireta, 
que consegue ultrapassar a barreira hematoencefálica, 
pois nos primeiros dias de vida ela está mais 
permeável, e adentra a célula nervosa. 
 
Em casos de asfixia com redução do pH, foi visto que 
além de atuarem sobre a bilirrubina indireta, podem 
alterar a integridade das membranas celulares, 
auxiliando na entrada da bilirrubina. 
O Kernicterus possui um quadro clínico dividido em 4 
fases: 
 
Fase 1- hipotonia, letargia, má sucção, choro agudo 
durante algumas 
Fase 2 - em que se instala hipertonia, com tendência à 
espasticidade, opistótono e febre. 
Fase 3 - de aparente melhora, em que a espasticidade 
diminui ou cede, e que se instala ao fim da primeira 
semana. 
Fase 4 - que incide, em geral, depois do período 
neonatal, aos dois ou três meses e consta dos sinais de 
paralisia cerebral por encefalopatia importância 
bilirrubínica, observando-se predomínio de perda da 
audição neurosensorial, distúrbios extrapiramidais e, 
mais raramente, rebaixamento do QI.