Trauma torácico - Tabela

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Dhara Martins / @acadmedi 
 Trauma torácico 
Esse trauma é muito frequente e representa uma importante causa de morte. Pode ser fechado ou contuso (mais comum, eventos de trânsito) e o penetrante). Consequências 
fisiológicas do trauma torácico: hipoxia, hipercarbia e acidose. A avaliação inicial: avaliação primária com ressuscitação das funções vitais, avaliação secundária detalhada e 
cuidados definitivos. As Lesões com risco iminente de morte: pneumotórax hipertensivo, pneumotórax aberto, hemotórax maciço, tamponamento cardíaco e lesão de arvore 
traqueobrônquica. A maioria das lesões torácicas com risco de vida pode ser tratada com controle da via aérea, descompressão do tórax com uma agulha e toracostomia com selo 
d’água (500ml de água no frasco e faço a diferença para saber a qtd que drenou). 
IDENTIFICAÇÃO DA LESÃO TORÁCICA: Taquipneia, desconforto respiratório, hipóxia, alterações na ausculta e na percussão, desvio da traqueia e deformidade da parede torácica. 
DOENÇA DEFINIÇÃO/FISIOPATOLOGIA CLÍNICA Dx CONDUTA 
Pneumotórax 
hipertensivo 
▪ Acúmulo de ar sob pressão no espaço pleural 
(válvula unidirecional). 
▪ O mediastino é deslocado para o lado oposto 
diminuindo o retomo venoso e comprimindo 
o pulmão contralateral → eterminando uma 
queda do débito cardíaco → choque 
obstrutivo; 
 
▪ Etiologia: ventilação mecânica com pressão 
positiva em doentes com lesão da pleura 
visceral; pode ser uma complicação de um 
pneumotórax simples ou após tentativas mal 
direcionadas de inserção de cateter venoso 
central. 
▪ Hipotensão, 
taquicardia, distensão 
jugular, MV ausente, 
hitimpanismo, 
▪ Elevação do hemitórax, 
"sensação de fome-de-
ar" (pct respirando 
espontaneamente), 
▪ Dor torácica, dispneia, 
desconforto 
respiratório; desvio da 
traqueia para o lado 
contrário da lesão. 
 
▪ Clínico e e-Fast. 
▪ Não precisa de raio X. 
 
▪ Descompressão imediata (punção de alívio) 
inserindo-se rapidamente um jelco 14 no 5º espaço 
pleural anterior a linha médio axila. 
▪ Após isso é obrigatório a drenagem torácica em selo 
d'água no 5º EIC na linha axilar media na borda 
superior da costela; 
 
Pneumotórax 
aberto 
▪ O pneumotórax aberto é provocado por 
grandes ferimentos da parede torácica (pelo 
menos dois terços da luz traqueal) que 
permanecem abertos. 
 
▪ Dor, dificuldade 
respiratória, taquipneia, 
MV diminuidos e 
movimento ruidoso do 
ar através da parede 
torácica do lado afetado, 
hipertimpanismo. 
 
▪ TTO inicial: feche imetamente o ferimento com um 
curativo oclusivo estéril, de três pontoss para 
produzir um efeito de válvula uni direcional; 
 
▪ Assim que possível, um dreno de tórax deve ser 
inserido longe do ferimento depois reconstrução 
cirúrgica da parede torácica; 
Hemotórax 
maciço 
▪ É o acúmulo > 1500 mL de sangue ou um 
terço ou mais de volume de sangue quando 
drenado inicialmente, causando hipotensão 
e choque. 
▪ Etiologia: ferimentos penetrantes que 
dilaceram os vasos sistêmicos ou hilares. 
Trauma contuso. 
▪ Hemotórax pequeno – 300 a 500mL 
▪ Hemotórax médio – 500 a 1500mL 
▪ Hemotórax maciço – acima de 1500mL 
▪ MV diminuidos ou 
ausentes, maciço, 
jugulares colabadas, 
choque. 
 
▪ Clínico não precisa de 
raioX. 
 
 
▪ Inicialmente por reposição do volume sanguíneo 
(infusão de cristaloide) e descompressão da cavidade 
torácica com drenagem pleural (toracocentese), 
simultaneamente. 
▪ Para o cálculo da reposição total de fluidos: deve-se 
contabilizar o volume de sangue perdido imediatamente 
após a drenagem acrescido do volume que continua 
drenando a seguir. 
▪ Técnica: Insere-se um único dreno de tórax (n o 36 ou 40 
French no 5EIC) geralmente ao nível do mamilo, 
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 anteriormente à linha axilar média, e continua-se com a 
reposição volêmica rápida à medida que se completa a 
descompressão da cavidade torácica. 
▪ Se suspeita de hemotórax maciço → autotransfusão 
▪ Indicações de toracotomia: Se o volume drenado 
imediatamente for de aproximadamente >1500 mL; ou 
quando a drenagem for maior que 200mL/h durante 2 a 
4 horas ou quando tornar-se necessária a transfusão 
contínua de sangue. Estado hemodinâmico. 
Tamponamen
to cardíaco 
▪ É a compressão do coração por acúmulo de 
líquido no saco pericárdico → resultando em 
diminuição do DC devido a diminuição do 
fluxo de entrada para o coração. 
▪ Etiologia: ferimentos penetrantes (mais 
comum), trauma contuso. Cavidade mais 
lesada – VD (pq ela é, mas anterorizada ao 
esterno) 
 
▪ Pulso paradoxal – 
diminuição da PA>10 
mmHg na inspiração 
espontânea. 
 
▪ tríade de Beck (nem 
sempre presente): 
elevação da pressão 
venosa (estase jugular), 
diminuição da pressão 
arterial e abafamento 
das bulhas cardíacas 
(hipofonese). 
 
▪ MVs estão presentes, 
pode estar presente o 
sinal de Kussmaul 
(aumento da pressão 
venosa na inspiração 
durante a respiração 
espontânea) 
▪ Janela pericárdica, FAST, 
ecocardiograma, a 
avaliação e a janela 
pericárdica 
▪ Pericardiocentese (ultimo caso), janela pericárdica a 
toracotomia de emergência ou a estenotomia. 
 
Pericardiocentese subxifoídea 
▪ É diagnóstica e terapêutica, mas não é tratamento 
definitivo. Se disponível usar o USG. 
▪ Método: Agulha (com jelco abocath 14) subxifoidea em 
45º em relação ao ombro contralateral com muito 
cuidado, pq se eu ao invés de estar com a agulha apenas 
no espaço pericárdio e eu fizer uma punção no miocárdio 
eu vou fazer arritmias então eu preciso que o pct fique 
sendo monitorizado. Quando puncionado é aliviado em 
torno de 50ml e já dar um grande 
alívio. Se eu tiver arritmias eu tiro um 
pouco a agulha. Depois eu tiro a agulha 
e deixo apenas o silicone do abocath 
com uma torneirinha, para caso eu 
precise aliviar novamente o pct. 
 
 
Lesão da 
árvore 
traqueobrôn
quica 
 
▪ Condição incomum, mas potencialmente 
fatal; 
▪ A intubação pode provocar ou piorar a lesão 
▪ Mecanismos de lesão: As desacelerações 
abruptas, seguidas de trauma contuso, 
produzem ferimentos na intersecção de um 
ponto fixo com um segmento móvel da 
árvore brônquica. As explosões produzem 
ferimentos graves na interface ar-fluido. 
 
 
▪ Hemoptise, enfisema 
subcutâneo cervical, 
pneumotórax 
hipertensivo e/ou 
cianose; 
 
 
 
 
 
▪ A expansão incompleta 
do pulmão e uma fístula 
aérea de alto débito 
após a drenagem 
torácica sugerem urna 
lesão traqueobrônquica. 
▪ Broncoscopia. 
 
▪ Cirurgia 
 
▪ Lesão laringotraqueal → lesão rara. Pct tiver a marca do 
cinto de segurança, além disso haverá rouquidão e 
enfisema de subcutâneo – ar extravasando. Realizar 
avaliação primária (ABCDE). 
 
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AVALIAÇÃO SECÚNDARIA: LESÕES TORÁCICAS POTENCIAMENTE LETAIS 
DOENÇA DEFINIÇÃO/FISIOPATOLOGIA CLÍNCA DX CONDUTA 
Pneumotórax 
simples 
▪ O pneumotórax resulta da entrada de ar no 
espaço virtual entre a pleura visceral e a 
parietal. 
▪ Tanto o trauma penetrante como o fechado 
podem causar pneumotórax. 
▪ Pct com pneumotórax traumático ou que 
tenham risco de desenvolver um 
pneumotórax hipertensivo no 
transoperatório, não devem ser submetidos 
a anestesia geral ou a ventilação com 
pressão positiva até que tenham seu tórax 
drenado. 
▪ Avaliar: exame físico 
detalhado do tórax 
quanto a equimoses, 
lacerações e contusões. 
▪ MV está diminuído no 
lado afetado e a 
percussão demonstra 
hipertimpanismo. 
 
▪ Clínica + imagem. 
 
Pulmão E colabado, não 
está expandido. Não tem 
mediastino desviado, logo 
é pneumotórax simples. 
▪ Inserção de um dreno de tórax no quarto ou quinto 
espaço intercostal, anteriormente à linha axilar média. 
▪ Adaptar a um sistema de selo d'água com ou sem 
aspiração, é necessária uma nova radiografia de tórax 
para confirmar a reexpansão pulmonar. 
 
Contusão 
pulmonar 
▪ É a lesão mais comum e letal. 
▪ É uma lesão no pulmão causada por um 
trauma torácico. Sangue e outros fluidos 
acumulam-se no tecido pulmonar, 
interferindo na ventilação e levando 
potencialmente à hipoxia,edema (logo não 
posso hidratar muito). 
▪ A contusão pulmonar pode ocorrer sem 
fraturas de arcos costais ou tórax instável 
(retalho costal móvel), particularmente em 
doentes jovens com arcos costais ainda não 
calcificados por completo 
▪ A insuficiência respiratória pode ser pouco evidente 
e desenvolver-se não imediatamente, mas 
progressivamente. 
 
Tórax Instável (Retalho Costal Móvel) 
▪ Fratura de pelo menos 2 costelas consecutivas, em 2 
ou mais lugares. 
▪ Clínica: respira com dificuldade e o movimento do 
tórax é assimétrico e descoordenado. Apalpação de 
movimentos respiratórios anormais e de crepitação 
decorrente de fraturas de arcos costais ou de 
cartilagens ajuda no diagnóstico. 
▪ Analgesia (dipirona, opioide), fisioterapia respiratória 
intensiva e restrição volêmica (balanço hídrico negativo) 
Lesões Torácicas por Esmagamento → Síndrome do esmagamento – síndrome da veia cava superior: pletora, edema pulmonar, petéquias – porque ele tem uma 
dificuldade de retorno venoso e os esmagamentos são causas relacionadas. É necessário um diagnóstico preciso para resolver a causa. 
 
Drenei e o pulmão não expandiu totalmente? 
 - Mau posicionamento do dreno, dreno fechado, fistula brônquica. 
- Realizar o segundo dreno, aspiração intermitente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Dhara Martins / @acadmedi 
 
 
→ PNEUMOTÓRAX SIMPLES – Técnica 
 
- É uma pequena cirurgia. 
- Assepsia, anestesia local (no 4, 5 EIC na linha hemi axilar anterior e media, geralmente 
na altura do mamilo). 
 -Anestesia até a pleura. 
 
 
Dissecção com o cleire, bate na costela. Atenção: abaixo da costela tem-se um feixe 
vasculonervoso, e sangra muito e doi, logo vc vai entrar na borda superior da costela 
inferior. Abro e fecho e saio o cleire ... e fura a pleura, que geralmente o ar sai. Depois 
coloca o dedo para sentir o pulmão colabada, ver se tem hernia diafragmática por um 
trauma. 
 
 
Introduzo o dreno para cima e para atras e introduz todo o dreno até o último orifício, 
fixo e ligo ele no selo d’agua. 
 
 
→ PNEUMOTÓRAX HIPERTENSIVO 
- Diferença entre ele e o simples: eu tenho tanto ar na cavidade pleural, que ele tá 
empurrando o coração, que fica apertado e não consegue bombear. Paciente fica 
hipotenso. 
 - Inicia com a toracocentese de alívio (descompressão torácica); 
- Técnica: no 2º espaço intercostal, na linha hemiclavicular; Espeto o calibre nessa 
região e faz “psssss”. O pneumotórax que era hipertensivo, se torna um pneumotórax 
simples, tirando meu doente da urgência. 
- Posteriormente: drenagem do tórax no quarto ou quinto espaço intercostal, linha 
axilar anterior ou média.