Ciclo menstrual e climatério

Prévia do material em texto

Ciclo menstrual e 
 climatério
 OVOGÊNESE
 DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO
 As células germinativas primordiais, derivadas do 
 saco vitelínico, realizam sucessivas mitoses
 Após isso, adentram o epitélio germinativo para o 
 córtex ovariano, convertendo-se em ovogônias ou 
 oócito primordial
 Cada oócito primordial é recoberto por uma única 
 camada de células epiteliais derivadas do estroma
 AO FINAL DO 5º MÊS:
 O ovário contêm os folículos primordiais, compostos 
 por oócito primário + camada de precursoras da 
 granulosa
 AO NASCIMENTO
 Alguns folículos primordiais se desenvolvem em 
 folículos primários (de 1 a 2 milhões), por formação 
 das células granulosas
 FOLÍCULO PRIMÁRIO
 - Oócito primário detido na prófase I
 - Camadas de granulosa
 APÓS A PUBERDADE
 Antes de cada ciclo
 Alguns folículos primários se desenvolvem em 
 folículos secundários ou pré-antrais
 FOLÍCULO SECUNDÁRIO
 - Crescimento ativo, levando ao aumento do volume
 - Há formação da teca
 Alguns folículos secundários desenvolvem em 
 folículos terciários pela secreção de líquido pela 
 camada granulosa
 FOLÍCULO TERCIÁRIO:
 - Oócito primário
 - Camadas da granulosa
 - Teca interna e externa
 - Antro, preenchido por líquido (hormônios + enzimas)
 FOLÍCULO DOMINANTE:
 - Dentre todos os terciários desenvolvidos, apenas 
 um se mantém e os demais sofrem atresi
 A transição do secundário ao dominante pode 
 demorar 3 meses ou mais
 Em cada ciclo A meiose I é completada
 Há formação do oócito secundário + formação do 
 primeiro corpo polar, que irá desintegrar
 FOLÍCULO MADURO
 - Oócito secundário (pós-meiose I)
 - Antro
 - Teca interna e externa
 - Granulosa OCORRE A OVULAÇÃO
 Corpo hemorrágico (teca + granulosa) Corpo lúteo Em caso de não fecundação: corpo albicans
 Há liberação do oócito secundário + zona pelúcida + 
 corona radiata (camada de células foliculares que 
 fornecem nutrientes ao oócito secundário) Em caso de fecundação, ocorre a meiose II Formação do segundo corpo polar, que degenera
 CICLO MENSTRUAL
 GERAL
 Duram, em média, 28 dias, podendo variar de 24-35
 O período de sangramento dura de 3 a 7 dias, sendo 
 o 1º dia de menstruação considerado o 1º dia do ciclo É descrito em relação à dois ciclos
 Ciclo ovariano
 Ciclo uterino
 Hormônio anti-mulleriano (AMH)
 É produzido pelos folículos ovarianos durante a 
 primeira fase
 É um regulador do desenvolvimento folicular, 
 evitando que folículos excessivos se desenvolvam 
 durante um ciclo
 CICLO OVARIANO
 FASE FOLICULAR
 INICIAL
 A produção de gonadotrofinas começa a aumentar 
 pouco antes do primeiro dia do ciclo
 O hipotálamo altera a frequência de pulsos de GnRh 
 para alta frequência, liberando FSH
 O FSH age nos ovários, estimulando o 
 desenvolvimento folicular 
 As células da granulosa, portanto, iniciam a secreção 
 de estrogênio e AMH
 AMH: diminui a sensibilidade dos folículos ao FSH
 As células da teca produzem os androgênios a partir 
 do colesterol e difundem para a granulosa
 - Produção de estrógeno (aromatase)
 - Produção de Inibina B
 FEEDBACKS:
 - Negativo do estrógeno sobre FSH e LH
 - Positivo do estrógeno sobre as células da 
 granulosa, para maior produção de estrógeno
 - Negativo da Inibina B sobre FSH
 AÇÃO ESTROGÊNICA
 - Crescimento/espessamento e maturação das 
 células do endométrio
 - Aumento do suprimento sanguíneo
 - Estímulo às glândulas mucosas para secreção de 
 muco claro e aquoso
 TARDIA
 PICO DA SECREÇÃO DE ESTROGÊNIO
 - É mantida pelo folículo dominante
 - Feedback positivo sobre o LH, apenas em altas 
 concentrações
 - Aumento relativo da secreção de FSH (mantido pela 
 Inibina B)
 PICO DE LH
 Desencadeia sinais químicos para que a meiose seja 
 retomada, e complete a primeira fase
 Ovócito primário torna-se secundário e o primeiro 
 corpúsculo polar é formado e degenerado
 FASE OVULATÓRIA
 32 a 36 após início do aumento, ou de 10 a 12 horas 
 após o pico, ocorre a ovulação
 O folículo maduro secreta prostaglandinas e enzimas 
 proteolíticas, para possibilitam a ruptura
 Há evaginação do oócito II e manutenção da teca + 
 granulosa no ovário
 FASE LÚTEA
 INICIAL
 As células da teca migram para espaço antral e se 
 misturam às granulosas
 Há o processo de luteinização, que consiste em 
 mudanças bioquímicas e morfológicas das células, 
 que agora se denominam celulas lúteas As células acumulam glicogênio e gotículas de lipídeo
 Iniciam a secreção de progesterona, estrogênio e 
 Inibina A
 Os hormônios sexuais mantém a inibição dos 
 hormônios gonadotróficos e GnRh A inibina A inibe o FSH
 AÇÃO PROGESTERONA:
 - Endométrio torna-se secretor
 - Crescimento dos vasos espiralados
 - Células endometriais depositam gordura e 
 glicogênio
 - Espessamento do muco cervical
 - Termogênico: aumenta a temperatura basal
 TARDIA
 O corpo lúteo dura 12 dias e sofre apoptose, fazendo 
 com que a fase lútea tenha duração de 14 dias
 A concentração dos hormônios diminuem, retirando o 
 feedback negativo sobre o hipotálamo e hipófise
 A queda de progesterona leva à contração dos vasos 
 espiralados que sofrem necrose e descamação
 MENSTRUAÇÃO
 - Predomínio de sangue arterial
 - Presença de restos de tecido, prostaglandina e 
 fibrinolisina (desintegra coágulos)
 CICLO UTERINO
 FASE PROLIFERATIVA Predomínio de estrógeno
 Ocorre proliferação e maturação das células do 
 endométrio
 As células basais se dividem por mitose, formando a 
 camada funcional do endométrio
 Há o desenvolvimento das glândulas endometriais e 
 da arteríolas espiraladas
 Endométrio alcança a espessura de 4 a 10 mm
 FASE SECRETORA Há predomínio de progesterona
 O tecido endometrial prolifera e há aumento da 
 irrigação sanguínea
 O espessamento do endométrio alcança de 12 a 18 
 mm
 MENSTRUAÇÃO
 Ocorre pela queda da progesterona, pós involução do 
 corpo lúteo Cerca de 50 a 150 ml de sangue
 HORMÔNIOS SEXUAIS
 ESTRÓGENOS
 SECREÇÃO
 Mulheres não grávidas: ovários e córtex adrenais
 Grávidas: ovários, adrenais e placenta
 TRANSPORTE
 Ligados à proteínas, especialmente albumina e 
 globulina de ligação específica à estrogênio
 TIPOS
 Estradiol ou beta-estradiol
 É o principal secretado pelos ovários e também o 
 mais ativo Derivado da testosterona pela aromatase
 Estrona
 Formadas pela teca ovariana, córtex adrenais e 
 tecidos periféricos É o principal na mulher menopausada Derivado da androstenediona pela aromatase
 Estriol
 É um metabólito do estradiol e estrona, produzido 
 principalmente no fígado É o estrogênio mais fraco
 FUNÇÕES
 Sistema reprodutor
 Ovários, tubas uterinas, útero e vagina aumentam de 
 tamanho
 Genitália externa aumenta de tamanho por depósito 
 de gordura
 Altera o epitelio vaginal de cúbido para estratificado, 
 tornando-o mais resistente
 ENDOMÉTRIO
 Há proliferação do estroma e maturação das células
 Mamas
 Dá início ao seu desenvolvimento, que será 
 completado pela progesterona
 Aumento do tecido estromal
 Crescimento dos ductos
 Aumento do depósito de gordura
 Óssos
 Inibe a atividade osteoclástica pelo estímula a 
 osteoprotegerina (citocina)
 Causa a união das epífises, com efeito mais 
 proeminente que a testosterona
 Metabolismo corporal
 Aumenta depósito proteico
 Aumenta depósito de gordura subcutânea, 
 especialmente mamas, glúteos e coxas
 SNC
 Age nos neurônios hipotalámicos
 Protege contra estresse oxidativo, hipoglicemia, 
 contra dano da proteína amielóide e estimula a 
 produção de fatores de crescimento neurais
 Aumenta em concentração e em número de 
 receptores de alguns neurotransmissores
 Melhora a perfusão cerebral por efeito vasodilatador
 Aumento da libído
 Ação neuroprotetora
 Serotonina, dopamina e norepinefrina
 TÚBULOS RENAIS Causam retenção de sódio e, portanto, de água
 PROGESTINAS
 SECREÇÃO
 Não grávidas: corpo lúteo
 Grávidas: corpo lúteo e placenta (especialmente após 
 16ª semana)
 TRANSPORTE
 Ligados à proteínas, especialmente albumina e 
 globulina de ligação específica à progesterona
 FUNÇÃO
 Útero
 Aumentoda secreção endometrial
 Diminuição da frequência de contração uterina
 Espessamento do muco
 Tuba uterina Maior secreção de nutrientes para oócito
 Mamas
 Crescimento e desenvolvimento dos lóbulos, 
 garantindo capacidade secretora Causa acúmulo de líquido nas mamas
 PUBERDADE
 CICLOS ANOVULATÓRIOS
 Os primeiros ciclos, assim como os últimos, não 
 possuem secreção suficiente de LH para ovulação
 A ausência de ovulação e, portanto, de corpo lúteo, 
 leva à ausência de progesterona
 O estrogênio mantém crescimento endometrial na 
 primeira fase
 Possui capacidade limitada de crescimento de vasos, 
 levando à ciclos mais curtos
 INÍCIO
 Os ovários, desde a infância, possuem a capacidade 
 de secreção dos hormônios sexuais, porém, há baixo 
 estímulo do eixo pelo GnRh
 O amadurecimento do SNC e o estímulo para 
 aumento da secreção de GnRh no hipotálamo faz 
 com que o ciclo seja iniciado
 CONTROLE DE SECREÇÃO GNRH
 É coordenada por uma rede neuronal de 
 neurotransmissores estimulantes e inibitórios
 Principais inibitórios: GABA, peptídeo intestinal 
 vasoativo, hormônio liberador de corticotrofina e 
 melatonina
 Principais excitatórios: norepinefrina, glutamato, 
 serotonina e kisspeptina
 KISSPEPTINA: ao se ligar ao receptor Gpr-54 inicia a 
 ativação do GnRh e, portanto a puberdade
 MARCOS DA PUBERDADE FEMININA
 ADRENARCA
 TELARCA
 PUBARCA
 MENARCA
 Inicia antes da puberdade, geralmente entre 8 e 10 
 anos
 Se dá pelo aumento da secreção de andrógenos 
 adrenais
 É o início do desenvolvimento das mamas Primeiro evento da puberdade feminina
 É o desenvolvimento dos pelos axilares e pubianos
 Prece em dois anos, em média, a menarca
 Ocorre, principalmente, pelos androgênios 
 produzidos nas adrenais
 É o primeiro ciclo menstrual
 Se inicia de forma irregular e com ciclos 
 anovulatórios, que estabilizam após 1 ano, em média
 A idade de início varia conforme fatores genéticos e 
 ambientais (saúde, nutrição e exercícios físicos)
 Até a puberdade, a inibição da secreção de GnRh é 
 mantida
 PUBERDADE PRECOCE
 Ocorre entre 8 e 13 anos nas meninas
 Nas meninas, é considerada precoce quando se inicia 
 antes dos 8 anos
 Quanto antes iniciar, maior a chance de alterações 
 orgânicas associadas
 Puberdade precoce dependente de gonadotrofina ou 
 central
 Puberdade precoce independente de gonadotrofina ou 
 periférica
 Idiopática ou por alteração do SNC
 Não se observada aumento das gonadotrofinas após 
 a indução
 CLIMATÉRIO
 DEFINIÇÃO OMS
 É a fase biológica que compreende a transição entre 
 o período reprodutivo e não reprodutivo da mulher
 FISIOLOGIA
 Há diminuição absoluta do número de oócitos
 Os oócitos remanescentes não respondem às 
 gonadotrofinas
 Após os 30 anos, a contagem foliculares diminui para 
 12% da reserva original
 Por volta dos 50 anos, a contagem folicular está 
 praticamente esgotada
 A produção de estrogênio (estradiol) pelos ovários 
 cai abaixo do nível crítico, perdendo sua capacidade 
 de feedback negativo sobre as gonadotrofinas
 Além disso, a produção de inibinas também encontra-
 se diminuída Há aumento do LH e, principalmente, FSH
 A estrona se mantém em níveis elevados, pois é 
 produzida, principalmente, pelos tecidos periféricos e 
 adrenais
 FASES
 PERIMENOPAUSA
 Antecede a menopausa
 É marcada por ciclos irregulares e sintomas 
 evidentes do climatério
 ESTÁGIOS
 INICIAL (-2)
 TARDIO (-1)
 Há regularidade dos ciclos, porém com a alteração 
 em 7 dias, no mínimo
 É caracterizado por amenorreia (>/=60 dias) e 
 aumento do FSH >25 UI/L
 MENOPAUSA
 Menstruação final, diagnosticada apenas após 12 
 meses
 PÓS-MENOPAUSA
 Se inicia 6 anos após a menopausa e se segue até o 
 fim da vida
 Acontece entre os 45 e 55 anos É premaura antes dos 40 e pode ser induzida
 MUDANÇAS FÍSICAS
 TRATO REPRODUTIVO
 TRATO URINÁRIO
 Pela baixa [ ] de etrogênio
 Há atrofia do trato genital interno, ou seja, útero, 
 tubas uterinas, ovário, vagina, endométrio e miométrio
 Há atrofia do trato genital externo e perda de tecido 
 adiposo
 Redução da secreção de muco cervical, aumentando 
 a secura vaginal e dispareunia
 Diminuição do tônus das estruturas de suporte, 
 causado relaxamento pélvico Maior ocorrencia de ICU e prolapso
 Têm mesma origem embriológica que o aparelho 
 reprodutor --> seio urogenital
 Há perda do tônus uretral, afinamento do epitélioe 
 atrofia
 GLÂNDULAS MAMÁRIAS Há regressão do tamanho
 VASOMOTORA
 Leva a episódios de fogachos, que é o rubor 
 repentino somado à transpiração
 Se dá por alteração no termostato do hipotálamo, 
 pela privação de estrogênio, tornano-o diminuído 
 Ativação dos mecanismos de perda de calor, como 
 vasodilatação, sudorese e elevação da FC
 SNC
 Sistema límbico
 Hipotálamo
 A privação aumenta a ocorrência de ansiedade, 
 mudanças de humor, enxaqueca, depressão, perda de 
 memória e diminuição da libido
 Fogachos, hipertensão arterial e obesidade
 O estrogênio têm ação estimulante para liberação de 
 serotonina e GABA
 Aumento de algumas patologias
 Alzheimer, epilepsia, esclerose múltipla, Parkinson e 
 AVC
 EQUILÍBRIO
 Há deterioração da velocidade de processamento de 
 informações sensoriais
 SONO
 Maior acontecimento de insônio e dificuldade de 
 manutenção do sono Alta relação com os fogachos
 OSTEOPENIA e OSTEOPOROSE Estrogênio inibe atividade osteoclástica
 Perda de 30-50% do osso trabecular e 25-35% do 
 cortical 
 DISTÚRBIOS RELACIONADOS
 Vaginite atrófica
 Caracterizado pelo afinamento da parede vaginal, 
 ressecamento e inflamação
 Atrofia do epitélio -> perda do leito capilar -> falta de 
 glicogênio -> redução do ácido lático -> perda da 
 proteção e maior probabilidade de infecção Sintomas: leucorreia, prurido e dor
 Tratamento
 Estrogênio via vaginal
 Terapia hormonal apenas em caso de 
 hipoestrogenismo associado
 ICU
 A causa mais comum é por esforço
 O hipoestrogenismo causa alterações
 Afinamento da mucosa uretral
 Diminuição do tônus do esfíncter uretral
 Relaxamento dos músculos pélvicos
 Prolapso genital
 Tratamento conservador
 Tratamento cirúrgico
 Reforço da musculatura pélvica + pessário de 
 contenção + cremes de estrógeno.
 ITU
 As causas mais comuns são prolapso vaginal, 
 cistocele, aumento do resíduo pós-miccional e ICU
 O aumento do pH vaginal pela diminuição do ácido 
 lático
 Tratamento com estrógeno em caso de ITU de 
 repetição (3 em um ano ou 2 em seis meses)
 TERAPIA DE REPOSIÇÃO 
 HORMONAL
 INDICAÇÕES
 DURAÇÃO
 BENEFÍCIOS
 CONTRAINDICAÇÕES
 Para mulheres com sintomas climatéricos 
 moderados à severos
 É o tratamento mais efetivo para alivio dos sintomas 
 vasomotores
 Para atrofia vaginal e dispareunia, sendo a via vaginal 
 a mais adequada
 Prevenção de fraturas osteoporóticas
 As doses e duração devem ser individualizadas
 Deve ser suspensa assim que os benefícios não 
 forem mais necessários ou quando os riscos 
 sobressaírem aos benefícios
 Estroprogestativa
 Geralmente devem durar menos de cinco anos, 
 porém, deve-se avaliar risco X benefício
 Estrogênica
 Há maior flexibilidade quanto ao tempo, sendo o 
 limite, geralmente, 7 anos
 Sintomas vasomotores
 Humor, sono e irregularidade menstrual durante a 
 transição menopausal
 Prevenção de fraturas osteoporóticas e atrofia 
 vaginal
 Melhora da função sexual
 Redução do risco de DM2, alzheimer e doenças 
 cardiovasculares
 CÂNCER DE MAMA
 Não deve ser recomendada às mulheres com 
 antecedentes pela falta de evidências
 CÂNCER ENDOMÉTRIO
 Terapia estrogênica isolada aumenta o risco, sendo 
 dose-tempo dependente
 Terapia combinada diminui o risco
 CÂNCER DE OVÁRIO Apenas do subtipo endometrióide
 Doença hepática descompensada
 Sangramento vaginal de causa desconhecida
 Doença coronariana
 Doença trombótica
 ÍNDICE DE KUPPERMAN
 Leva em conta a sintomatologia da pacientes, qaunto 
 à intensidade e prevalência
 Classifica o somatório em leve (até 19), moderado (
 20-35) e intenso (>35)
 Intensidade: avaliada deausênte, leve (1), moderada 
 (2) e grave (3)
 São atribuídos pesos aos sintomas, conforme a 
 gravidade
 Ondas de calor, sudorese, parestesia, insônia, 
 artralgia, mialgia, fadiga, cefaléia, irritabilidade, 
 vertigem, psicolabilidade e palpitação
 CLÍNICA
 ANAMNESE
 Avaliar idade da paciente
 Avaliar sintomas, sendo o fogacho o mais prevalente
 Caso presente, não é necessário comprovar 
 hipoestrogenismo por exame laboratorial
 FOGACHO: geralmente se inicia no período noturno e 
 acorda a paciente
 Dura por 1-2 anos e, em alguns casos, 5 anos
 Avaliar antecedentes, pois algumas doenças 
 hereditárias são mais prováveis nessa fase
 Realizar o cálculo do índice menopausal para avaliar 
 como melhor tratar os sintomas dessa paciente
 EXAME FÍSICO ATROFIA UROGENITAL
 Há perda da rugosidade, distensibilidade e 
 encurtamento da vagina Coloração torna-se rosa-pálida Aumento dos casos de traumas
 Avaliar relaxamento pélvico e presença de prolapsos
 DIAGNÓSTICO
 É essenciamente clínico, necessitanto de exames 
 complementares apenas em casos de prováveis 
 alterações
 PERFIL HORMONAL
 Menopausa precoce ou síndromes ovarianas 
 associadas
 Predomínio de estronal em relação ao estradiol
 Altos níveis de FSH e LH
 Arresponsividade ao GnRh
 COLPOCITOLOGIA HORMONAL
 Pré-menopausa
 Menopausa
 Padrão hipotrófico, ou seja, predomínio de células 
 intermediária e presença de parabasais
 Padrão atrófico, com desaparecimento do epitélio 
 superficial e predomínio do tipo parabasal
 SPM/TPM e TDPM
 DENIFIÇÕES
 SPM
 TDPM
 É um conjunto de sintomas físicos, emocionais e 
 comportamentais de caráter cíclico e recorrente, 
 sendo graves o suficiente para interferir em aspectos 
 da vida da mulher
 Se iniciam antes da menstruação (1 a 2 semanas) e 
 aliviam com o início do fluxo menstrual
 É um subtipo da SPM, sendo a forma mais grave
 Dividido em leve, moderadoe grave/TDPM
 EPIDEMIOLOGIA
 SPM atinge de 75-80% das mulheres em idade 
 reprodutiva Grande variação quanto aos sintomas e intensidade
 TDPM é de 3-8% dos casos
 FISIOPATOLOGIA
 É multifatorial, com mecanismo exato desconhecido
 Se dá pelos efeitos do estrogênio e progesterona 
 sobre a serotonina e GABA em mulheres mais 
 sensíveis
 Deficiência na produção de progesterona ou 
 desequilíbrio na razão estrogênio/progesterona
 Flutuações da fase lútea alteram o 5-
 hidroxitriptamino no SNC
 É um neurotransmissor serotoninérgico, que regula 
 ansiedade, humor, paetite, sono e escitação
 Regula a expressão do GABA, regulador primário do 
 afeto e funcionamento cognitivo
 SINAIS E SINTOMAS
 SOMÁTICOS
 EMOCIONAIS
 Mastalgia, distensão abdominal, cefaleia, inchado 
 das extremidades, dor nas pernas, fadiga
 Depressão, fúria, irritablidade, ansiedade, confusão, 
 isolamento social, depreciação da autoimagem e 
 alteração do apetite
 DIAGNÓSTICO
 Deve ser feito diagnóstico diferencial
 Depressão
 Ansiedade
 Psicoses
 Hipotireoidismo
 Enxaqueca
 Síndrome do intestino irritável
 SPM
 TDPM
 É baseado na anamnese e exafe físico
 Um ou mais sintomas somáticos e/ou emocionais 
 durante a fase lútea, especialmente nos últimos 5 
 dias
 Conforme American College of Obstetricians and Gynecologists
 LEVE: até 3 sintomas
 MODERADA: até 4
 Pelo menos 5 sintomas, sendo ao menos um deles 
 do grupo de sintomas essenciais
 SINTOMAS
 Humor deprimido, sentimento de falta de esperança 
 ou pensamento autodepreciativos
 Acentuada ansiedade, tensão e sensibilidade 
 emocional
 Instabilidade afetiva acentuada
 Raiva ou irritabilidade persistente, com aumento dos 
 conflitos interpessoais
 Anedonia
 Essenciais
 Dificuldade de concentração (subjetivo)
 Letargia, fadiga acentuada e falta de energia
 Acentuada alteração do apetite Excessos ou avidez por um tipo específico
 Hipersonia ou insônia
 Descontrole emocional
 Mastalgia ou aumento da sensibilidade, cefaleia, 
 artralgia, mialgia, sensação de inchaço e ganho de 
 peso
 TRATAMENTO
 Não-medicamentoso
 Medicamentoso
 Atividade física, especialmente aeróbica
 Suplementação com B6, cálcio e magnésio em 
 sintomas leves Eficácia em comprovação
 Extrato etanolido seco de Vitex agnus-castus
 Uso de anticoncepcionais hormonais combinados Melhora após 3 ciclos menstruais
 ISRS (inibidores seletivos da recaptação de 
 serotonina)
 PRIMEIRA LINHA DE TRATAMENTO, especialmente 
 no TDPM
 Pode ou não ser associado aos hormônios
 Uso diário ou 7-10 dias durante a fase lútea