Exame neurológico

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Exame neurológico
Instrumentos utilizados
· 
· Abaixador de língua
· Algodão 
· Alfinete
· Estilete de ponta romba
· Lanterna de bolso
· Martelo de reflexos
· Diapasão
· Substancias aromáticas
· Monofilamento
· Tubos com agua quete e fria
· Oftalmoscópio 
1. Avaliação geral do paciente
a) Fáscies 
- Paciente com hemangioma no lobo frontal – crises convulsivas
b) Marcha 
- Alteração postural em bloco doença de Parkinson
- Ceifante: hemiparesia Paciente com AVC
- Escavante: lesionou nervo fibular e ficou com pé caído
2. Avaliação do estado mental / funções mentais superiores
a) Nível de consciência (lucidez do sensório)
- Consciente / acordado
- Sonolento: abre olho após estimulo verbal, responde lentamente perguntas, volta ao sono quando cessa o estimulo;
- Torposo: abre olho após estimulo verbal intenso, mas reage a estímulo doloroso
- Comatoso: permanece de olhos fechados e não responde a estimulo doloroso 
	 ECG – mede evolução do nível de consciência 
	Funções cognitivas – testadas nas demências
b) Orientação – se o paciente se encontra consciente avalia-se sua orientação no tempo e espaço 
c) Atenção – atenção e memoria podem ser testados pedindo pro paciente repetir sequencia de numero ou palavras em ordem direta ou inversa, pequenos cálculos 
d) Memória
- Se há queixa de memória aplica-se mini mental test
- Recente: perguntando se já almoçou /como veio ao hospital/ qual cidade está /que dia é
- Remota : local de nascimento / numero de filhos 
e) Linguagem
- Afasia motora, verbal, não fluente – dificuldade na expressão verbal, mas compreende; (consegue articular poucas palavras); Acometimento da zona de Broca no giro frontal inferior esquerdo
- Afasia receptiva, sensorial ou fluente – dificuldade na compreensão da fala e escrita, conservando a expressão verbal mas de modo incorreto; Lesão na zona e Wernicke, no lobo temporal, giro temporal superior
- Afasia global – associação das duas formas anteriores
f) Praxia
- Realização de gestos conscientes e intencionais sob ordens; pede-se ao paciente para apertar mão, levantar braço, prestar continência
- A dificuldade ou incapacidade de realizar essas atividades na ausência de impedimento motor ou sensitivo = apraxia
g) Gnosia 
- Capacidade do indivíduo reconhecer pessoas, objetos, locais, sons
- A incapacidade de reconhecer esses estímulos estando íntegras as funções sensitivas auditivas e visuais = agnosia
Os pacientes respondem a um questionário para analisar as funções corticais superiores e se errarem mais de 10 questões considera-se dentro de um quadro demencial e a maioria dos quadros demenciais são Alzheimer. No entanto, sempre lembrar de diagnósticos diferenciais que podem levar a quadros demências tais quais hipotireoidismo, hematomas subdurais, tumores, hidrocefalia, deficiência de vitamina B12
3. Exame da motricidade
	Força 
Tônus
Reflexos
a) Avaliação da força muscular
a. Observar atrofia, hipertrofia e fasciculação
· Doença do neurônio motor cursa com fasciculações 
b. Movimentos ativos – solicita-se a realização de flexão, extensão, abdução e adução pelo paciente em diferentes segmentos do corpo (observar plegias ou paralisias)
Obs: a pesquisa de hérnias de disco envolve pedir pro paciente andar na ponta dos pés “salto alto” – S1 e no calcanhar – L5. Esses são os lugares mais frequentes de hérnia de disco L4-L5 e L5-S1 e ver se o paciente tem dificuldade de andar em alguma dessas duas formas.
c. Manobras deficitárias – testes contra força da gravidade, objetiva evidenciar déficit motores mínimos 
· Manobra dos braços estendidos
· Manobras de mingazzini e de barré – mingazinni de membros superiores é com braços estendidos; se paciente em decúbito dorsal com pernas em 90º vai ser mingazini de membros inferiores e se o paciente em decúbito ventral é de barré (barriga pra baixo)
· Se levanta o braço mas ele vai caindo – monoparesia (fraqueza)
· Se levanta o braço e a perna mas os dois vao caindo – hemiparesia
· Se não consegue nem levantar o braço – plegia (paralisia)
d. Manobras de contraresistência
b) Avaliação do tônus muscular – estado de semi-contração da musculatura
a. Inspeção
· Relevo: Diminuição do relevo das massas musculares quando há hipotonia
· Hipertonia atitudes de flexão e de extensão (como nas posturas de decorticação e de cescerebração)
· Rigidez – mais relacionada a doenças dos gânglios da base (Parkinson) que aumentam a rigidez
b. Palpação – consistência muscular 
· Aumentada – hipertonia
· Diminuída – hipotonia ou atonia
c. Movimentação passiva
· Hipertonias tem amplitude de movimento menor que o normal (sinal do canivete e sinal da roda denteada)
· Hipotonia amplitude de movimento exagerada e resistência mínima, podendo ser realizada manobra do rechaço
c) Coordenação motora
a. Prova index nariz – estender o membro superior, tocar a ponta do nariz com o indicador e pedir pra fazer de olhos fechados. Para dificultar, pode pedir para alternar os braços; Pode-se observar a ultrapassagem do alvo (hipometria e hipermetria que são dismetrias); tremor ao tentar tocar o nariz; decomposição do movimento;
i. Paciente com vômito, tontura e que não consegue realizar essa prova com um lado acidente vascular cerebelar (isquemia cerebelar). 
Paciente com tontura, fazer prova index-nariz para analisar cerebelo!
b. Prova index- index – pede pra ele tocar a ponta do nariz com o indicador e tocar o indicador do examinador que vai mover esse indicador. Testa bem a função do cerebelo, assim como a prova indez-nariz. 
c. Prova calcanhar joelho – decúbito dorsal, tocar com a ponta do calcanhar o joelho oposto; pode-se observar decomposição de movimentos, dismetrias e tremores
d. Prova dos movimentos alternados – estender antebraço e mãos e efetuar sucessão de supinação e pronação nas coxas, a dificuldade se chama disdiadococinesia
d) Reflexos 
Superficiais / exteroceptivos 
· Reflexo cutâneo-plantar – estimulo à margem medial do pé começando pelo calcanhar até o hálux, o normal é flexão plantar. Se ocorrer extensão do hálux = reflexo anormal = sinal de babinski = lesão no trato corticospinal, pois ele quem inibe esse reflexo anormal.
Sinal de Babinsky = Traduz liberação piramidal (síndrome piramidal)
· Reflexo cutâneo-abdominal – estimulo no sentido latero-medial em 3 niveis (epigástrico, umbilical e hipogástrico). Resposta esperada é contração dos músculos abdominais e deslocamento da cicatriz umbilical no sentido do lado estimulado.
Profundos / proprioceptivos / miotático – percussão do tendão muscular com martelo obtendo como resposta a contração do músculo. Podem ser axiais ou apendiculares. Quando não há resposta = arreflexia; resposta diminuída = hiporreflexia; resposta aumentada = hiperreflexia
· Estilorradial – antebraço semifletido, percute o tendão do estilorradial com ou sem o dedo, e espera flexão do antebraço e dos dedos da mão
· Tricipital – cotovelo relaxado, braço apoiado na mao do examinador; percute o tendão do tríceps obtendo-se extensão do antebraço. 
· Bicipital – antebraço semifletido e apoiado, com a mão em posição de supinação, coloca o polegar no tendão distal do bíceps e percute; resposta de flexão do antebraço
· Patelar – percussão do tendão do quadríceps com o paciente sentado sem interpor o dedo, espera extensão da perna. Se a perna não levantar, pode colocar a mão no quadríceps e sentir a contração, significa que está tendo o reflexo, ele só não foi visto, então você pode dar +/4
· Aquileu – percussão do tensão de aquiles com o paciente de joelho, sentado ou pernas pendentes ou deitado em decúbito dorsal ou ventral, a resposta é flexão do pé. Primeiro a ser perdido no paciente diabético;
· Corresponde a L4
· Podemos ver alteração desse reflexo em pacientes com lombociatalgia/ compressão radicular
Obs: o arco reflexo é inibido pelo primeiro neurônio motor que se encontra no córtex e que cruza na pirâmide bulbar, chamado de feixe piramidal. Se há lesão no feixe piramidal, o arco reflexo fica exaltado (hiperreflexia) + hipertonia. Já se a lesão acontecer no segundo neurônio motor, que é periférico,tm-se arreflexia ou hiporreflexia;
e) Exame da sensibilidade
Paciente deitado, ralaxado, olhos fechados; estimulação suave, simétrica e comparativa, evitando excitações repetitivas no mesmo local e se possível direcionar o exame das áreas sadias para as áreas comprometidas
Importante saber alguns níveis de dermátomos
	T4 – nível dos mamilos
	T6 – nível do apêndice xifoide
	T8 – nível do rebordo costal
	T10 – nível do umbigo
	T12 – inguinal
	A partir de L1 vai descendo em faixa para o MMII
	Segmentos sacrais – região anal e região posterior
2.1 Sensibilidade superficial 
A sensibilidade superficial é ligeirinha porque quando a profunda se altera é sinal de alarme. Por ser ligeirinha, ela entra na medula e cruza formando o feixe espino-talâmico
a. Tátil – toca suavemente a pele com algodão ou pincel pedindo ao paciente para expressar quando perceber o toque. Avalia anestesias táteis, hipoestesia e hiperestesia
b. Térmica – toca-se alternadamente o paciente com dois tubos de ensaio um contendo agua quente e outro fria com ele de olhos fechados. Avalia hipoestesia e anestesia térmicas 
c. Dolorosa – objeto pontiagudo; avalia analgesia, hipoalgesia e hiperalgesia
2.2 Sensibilidade profunda
Sobe pelos cordões posteriores da medula e só vão cruzar no bulbo nos núcleos grácil e cuneiforme pra ir pro tálamo
a. Vibratória – diapasão sobre saliências ósseas como crista ilíaca, maléolo, clavícula avalia apalestesia, hipopalestesia
b. Barestesia – pressiona-se dois pontos do corpo e pede ao paciente pra indicar qual é o mais intenso
c. Barognosia (peso) – estimula a pele com pesos diferentes para o paciente afirmar qual o maior
d. Cinético postural 
· Marcha e manobra de romberg – paciente em pé sem apoio por 5-10 segundos (positivo quando instabilidade postural com olhos fechados
· Percepção de posição – pede ao paciente para identificar a posição de um segmento do corpo após a movimentação passiva deste estando de olhos fechados; normalmente vai testar os cordões posteriores da medula;
5. Exame dos nervos cranianos
Nervo olfatório (I)
-Usa-se substância aromática como pó de café, canela, chocolate ou hortelã em cada narina separadamente, com paciente de olhos fechados, pede para aspirar e identificar. 
-Anormalidade: anosmia (perda de olfato); hisposmia (diminuição da percepção); hiperosmia (aumento da percepção olfativa), parosmia (perversão do olfato) e cacosmia (percepção de odor desagradável na ausência deles)
-A doença que mais dá hiposmia é rinite alérgica e anosmia é bastante vista em trauma
-É o trauma mais lesado no TCE (caiu de rede, bateu a cabeça)
Nervo óptico (II) – cada olho examinado separado; sempre examinar comparando o meu (examinador, com o dele, então se estou examinando o olho esquerdo do paciente, uso meu esquerdo)
Acuidade visual – pede ao paciente pra contar dedos a cerca de 2m examinando; 
-Anormalidades: ambiopia (redução da acuidade visual); amaurose ou cegueira ( perda total da visão); discromatopsia ( dificuldade pra reconhecer cores)
Campo visual – é o quanto o paciente vê nas laterais; examinador em frente ao paciente, coloca objeto nas posições superior, inferior e horizontal e pede para o paciente dizer se visualiza; colocar as mãos na lateral dos olhos e perguntar qual está mexendo; 
- Anormalidades: quadrantanopsias (perda de visão em um quadrante de campo visual) e hemianopsia (perda da visão em metade do campo visual de cada olho; hemianopsia homônima ocorre muito no AVC, em tumor de lobo occiptal; os tumores de hipófise são as principais causas de hemianopsia heterônima)
Obs: você está comparando com a sua campimetria então você também precisa ver e enxergar o campo onde você está colocando a mão.
Obs: se ocorre lesão de um nervo no trauma craniano a alteração da campimetria vai ser cegueira, perda total. Os tumores de hipófise que comprimem o quiasma são os que mais podem dar alteração campimetrica com hemianopsia bitemporal;
Obs: ele também tem função de, por meio de junto com o parassimpático, fazer miose (contrair a pupila) por isso se paralisia do 3 NC vai ter predominância do simpático com midríase (pupila dilatada.
Fundo de olho- feito com oftalmoscópio retina, papila óptica, vasos
Nervos oculomotor (III), troclear (IV), abducente (VI) – inervam os mm movimentam os globos oculares
Obs:
m. elevador da pálpebra superior
m. reto medial
m. reto superior
m. reto inferior Inervados pelo III (olha pra baixo, medial e pra cima)
							Abertura ocular, parece três palitinhos!
m. obliquo inferior
m. obliquo superior Inervado pelo IV (olha p baixo, descer escada e ir p quarto)
m. reto lateral Inervado pelo VI
Motilidade extrínseca - cabeça imóvel e olhar fixo para o examinador que faz uma cruz ou H; teste também abertura máxima dos olhos do paciente. Faça o exame em cada olho separadamente e depois simultaneamente 
Diplopia pode surgir em alteração do III, IV ou VI, mas ptose palpebral é alteração do III.
Lesão de III NC: 
a) ptose pálpebral
b) desvio do globo ocular pra lateral (estrabismo divergente) porque o sexto nervo com o reto lateral vai estar com ação preponderante;
c) dilatação da pupila desse olho porque o III nervo tem fibras parassimpáticas e ao ser lesado o simpático fica preponderante gerando midríase
Obs: a causa mais comum de paralisia do 3 NC em diabetes é aneurisma cerebral
Obs: cenário de emergência paciente com dor de cabeça chega com queda da pálpebra de um olho pode ser algo atrás do olho comprimindo o 3 NC, um aneurisma cerebral (causa mais comum de paralisia do 3NC em diabetes); também idoso com paralisia do 3NC por neuropatia do diabetes;
Lesão de IV NC : muito difícil de ser vista porque o III nervo compensa com a invervação do reto inferior; queixa-se de visão dupla
Lesão do VI NC: estrabismo convergente; ocorre em neuropatia diabética
Motilidade intrínseca - é representada pela contração/dilatação da pupila e avaliada pelos reflexos fotomotor, convergência e acomodação. 
a) Reflexo fotomotor – pede para paciente olhar para um ponto fixo mais distante e o examinador incide subitamente o feixe de luz a partir da lateral de um olho e observa a resposta nos dois olhos esperado é a contração pupilar no olho da incidência luminosa e no contralateral = reflexo fotomotor direto e indireto (consensual)
b) Reflexo de convergência e acomodação – aproxima gradativamente objeto em direção à ponta do nariz do paciente para o qual ele está olhando fixamente esperando-se contração pupilar. Alterações: ptose palperal, diplopia, estrabismo (convergente e divergente), paralisia do olhar conjugado).
Obs: irregularidade do contorno pupilar é discorria; igualdade do diâmetro da pupila é isocoria; aumento no diâmetro da pupila é midríase e diminuição é miose; tamanhos diferentes é anisocoria.
Obs: o sistema simpático em situações de luta e fuga aumenta a pupila (midríase) na tentativa de aumentar a campimetria
Obs: importância da pupila em pacientes em coma para avaliar a função do tronco cerebral
Nervo trigêmio (V) – nervo misto; sensibilidade da face e motricidade na mastigação (para gravar, V parece um bico de galinha mastigação)
Para examinar sensibilidade: com o algodão, toca a testa, a região malar e mastoidea comparativamente além do reflexo córneo-palpebral pela contração do orbicular das pálpebras (aferência) 
Para analisar a motricidade, com o abaixador de língua pede para ele morder e o examinador tenta retirar; na ausência desse objeto, pode solicitar para trincar os dentes e o examinador tenta abrir a boca do pacente contra resistência, pedir pra laterlizar a mandíbula pros dois lados e abrir e fechar a boca; Alterações: dificuldade de lateralizar a mandíbula; abertura da boca com desvio da mandíbula pro lado lesionado; debilidade do lado paralisado ao ocluir os dentes; queda da mandíbula
Neuralgia do trigêmeo a é a patologia que tem mais lesão no 5NC mas muitas vezes não tem alteração de sensibilidade e sim ponto gatilho; há tumores que invadem a base do crânio e destroem o nervo gerando alteração de sensibilidade
Nervo facial (VII) - motor
Responsável pela mímica facial e platisma: pedir para sorrir, fazer bico, fechar os olhos com força, everter o lábio, enrugar a testa, contrair o platisma; responsável pela gustação dos 2/3 anterior da língua 
Alterações: ausência de enrugamento frontal; impossibilidade de fechar os olhos/lagoftalmo (abertura palpebral maior no lado paralisado) , desvio de comissura labial, incapacidade contração platisma
Obs: quando há paralisia do nervo facial de um lado, ocorre incapacidade de fechamento da pálpebra pois o nervo facial supre o musculo orbicular das pálpebras (eferência). Na tentativa de fechar a pálpebra, o olho gira pra cima (Sinal de Bell)
Obs: fratura de mastoide pode conceder paralisia facial; herpes zoster pode acometer nervo facial perifericamente;
Obs; paralisia facial central x periférica; inervação bilateral contralateral frontal, mas não da parte inferior do rosto, por isso se acontece lesão central, ainda há uma possível inervação pra porção superior da face, permitindo que a paralisia seja apenas da parte central da face (letra A). Na lesão periférica, corta-se a inervação superior da face e a inferior
Nervo acústico-vestibular (VIII)
Nervo coclear: 
Testa a crepitação do cabelo se o paciente escuta dos dois lados ou aproximando relógio para ver se o paciente escuta; 
Testa a audição óssea com diapasão vibrando no alto da cabeça (prova de Weber) se o paciente apontar que ouve o som do lado direito isso pode indicar surdez de percepção à esquerda ou surdez de condução à direita
Alterações: anacusia (ausência), diminuição (hipoacusia); as principais causas de hipoacusia são cerúmen no idoso e otite na criança;
Nervo vestibular:
Pesquisar o sinal de Romberg; caminhar em linha reta para verificar desvio da marcha para um lado
Nervos glossofaríngeo (IX) e vago (X) e Nervo hipoglosso (XII) – 
O IX tem fibras sensórias que promovem a gustação no 1/3 posterior da linua, fibras motoras na faringe importantes para deglutição.
O X basicamente é motor para a faringe e laringe
O XII é motor para musculatura intrínseca e extrínseca da língua – deglutição e articulação de palavras
O exame envolve: verificar movimentação da língua para todos os lados, tocar o palato duro e as bochechas com a ponta dela e pede para colocar a língua para fora e dizer “ah”; se tiver abaixador de língua toca no pilar e vê se tem reflexo nauseoso e toca lá na orofaringe também para ver; se tiver paralisia, a língua vai desviar para o lado da lesão. 
As lesões no IX e X podem resultar em diminuição da gustação no 1/3 posterior da língua, ausência dos reflexos do veu nauseoso, os músculos do palato mole não se contraem e caem; disfagia/engasgo e rouquidão. se suspeita, pode pedir uma RNM e veremos na impressão basilar os bordos do forame magno voltados para dentro da fossa posterior comprimindo o cerebelo;
Já as lesões no XII podem mostrar atrofia e desvios da língua, impossibilidade de exterioriza-la disartria ou anartria. 
Nervo acessório espinhal XI – inervação do músculo trapézio (elevação do trapézio) e do esternocleidomastódeo (rotação da cabeça, para lembrar: o esternocleidomastoideo parece o 11). Pedir ao paciente para elevar o trapézio e rotacionar a cabeça e palpar a musculatura, observar se há atrofia.
Obs: professor recomenda aproveitar para já emendar na avaliação de motricidade fazendo manobra de Mingazzini de membros superiores. Se uma das mãos vai caindo (fraqueza) monoparesia braquial; se não consegue nem levantar monoplegia braquial
Obs: Alterações do forame magno podem dar alterações no XI NC, como impressão basilar
Casos clínicos
Caso clínico 1
Paciente que teve acidente de moto, chega ao ambulatório com a marcha escarvante (geralemnte da lesão do nervo fibular externo ou ciático) ou raiz L5 marcha pé caido (geralmente poliomielite). O fibular externo é responsável pela dorsiflexão do pé, por isso o pé fica caído. Pode acontecer por trauma cortante da face lateral da perna, usar gesso muito apertado 
Mononeuropatias – alteração de apenas um nervo 
Mononeuropatias dos MMSS.
a) Síndrome do túnel do carpo (neuropatia mais frequente do mmss)
· Nervo acometido é mediano (responsável pela flexão dos dedos)
· Trauma, obesidade, artrite reumatoide espessamento retináculos dos flexores, principalmente do ligamento palmar
· Dormência (parestesia) + Hipoestesia das pontas do dedo
· Dor nas mãos, principalmente à noite e que piora com flexão
· Sinal de Tinel ao percutir o túnel do carpo o paciente grita de dor, significa que o túnel está muito apertado
· Se não tratar atrofia tenar
b) Lesão nervo ulnar
· Hipoestesia ou choque nos 2 último dedos da mão
· Neuropatia compressiva, acontece com pacientes que trabalham por muito tempo em cadeiras rígidas comprimindo cotovelo
c) Lesão nervo radial
· Mão fica paralisada, punho caídoMão em pescoço de cisne
· Ex: plexo braquial sendo comprimido na cadeira, comprimindo o nervo radial
Polineuropatias dos MMII
a) Marcha escavada – lesão do nervo fibular
· Compressão do nervo fibular (drop foot)
b) Meralgia parestésica
· Compressão do cutâneo femoral lateral (inerva face anterior e lateral da coxa), a compressão promove sensação de queimação e dormência e o nome desse fenômeno é meralgia parestésica
· Eletroneumiografia (vê parte motora dos nervos) pode ser pedido nesses casos
Caso clínico 2
· Paciente com 60 anos, diabético, com queixa de queda da pálpebra esquerda
· Ptose palpebral do lado esquerdo pensar em alteração do III nervo craniano. Temos duas possibilidades principais nesse cenário de um paciente com diabetes: aneurisma e neuropatia. 
· Observe a pupila se não há alteração da pupila no olho da ptose, se ela não estiver dilatada, significa que não houve alteração no sistema parassimpático e isso fala mais a favor de neuropatia diabética. O VI nervo também sofre muita neuropatia diabética.
· Quando há aneurisma e sangra em cima do nervo, as fibras do parassimpático que passam envolvendo o III NC vão ser prejudicadas e o simpático se sobressai levando a midríase (dilatação pupilar)
· Tratamento é da causa base (diabetes); paciente pode recuperar a visão em cerca de 3 meses porque a diabetes isquemia o território nervoso;
· Outro caso: alteração da sensibilidade em Bota e luva, isto é, hipoestesia (comum também paciente diabético), pode passar antineurínico (vitamina B12), pré gabalina/gabapentina (melhora dor)
Caso clínico 3
· Paciente com 60 anos, hipertenso, com queixa da pálpebra esquerda. Após dor no olho
· Paciente tem ptose palpebral à esquerda
· O sexto nervo está puxando o olho pra lateral
· Presença de aneurisma na artéria carótida
· Solicitar angioressonância
Caso clínico 4
· Lado que não está contraindo é o doente
· Inspecionar
· Testa com rugas apagadas
· Rima nasolabial apagada
· Pupila
· Olho não fecha
· Sorriso 
· Paralisia facial periférica a direita: olho fica aberto pois o VII nervo é respondável por fechar o olho
· Causa mais comum da paralisia facial periférica: herpes zoster (varicela zoster)
· Diagnóstico diferencial: AVC
· O AVC compromete motricidade do braço – manobra de mingazinni; a paciente consegue realizar normalmente, evidenciando que se trata de paralisia periférica 
· Tratamento – zovirax 5x ao dia por 5 dias + fisioterapia facial (fechar o olho 10 vezes, por 3x ao dia e falar A e U com boca fechada)
· Síndrome de Ramsay hunt: paralisia periférica com lesões na orelha
Caso clínico 5
· Paciente de 12 anos, sonolenta. Estrabismo convergente
· Lesão abducente (VI) no lado esquerdo e direito, o III puxa ele pra dentro
· Paralisia de VI nervo bilateral traduz hipertensão intracraniana solicitar TC
· Causa principal: hidrocefalia
· Tratamento – colocar a valva pra drenar e a criança melhora rapidamente;
Caso clínico 6
· Paciente com tremor, estrabismo divergente (mas sem ptose). 
· Paciente já tinha tido ptose antes. 
· Ele teveum sangramento no mesencéfalo, paralisou o 3º nervo e na frente do mesencéfalo tem pedúnculo cerebral por onde passa o feixe piramidal. Com o sangramento, destruíu a substância negra atrás do pedúnculo cerebral; (síndrome de Webber)
Caso clínico 7
· Paciente com queixa de dor de forte intensidade no nariz. Ele tinha tido vesículas, uma semana antes, era um quadro de herpes zoster. O local mais comum de zoster é intercostal.
· Ele desenvolveu uma neralgia pós herpética pelo nervo maxilar (segundo ramo do V NC)
· Tratamento – carbamezepina 
 
Caso clínico 8
· Paciente com acromegalia (mandíbula protrusa, língua grande)
· Uma das causas de acromegalia é tumor de hipófise produtor de GH
Questões de residência
1. A lesão do primeiro neurônio motor ou via piramidal causa a síndrome piramidal. Como se manifesta essa síndrome?
- Sinal de Babinski – é a presença do reflexo cutâneo plantar em extensão do hálux e abertura dos pododáctilos ao invés de flexão plantar ( deixar as pernas bem relaxadas na hora de examinar), traduzindo hiperreflexia tendinosa. Possui sucedâneos equivalentes, que são lugares em que podem ser feitos o sinal de Babinski:
· Sinais de Gordon – aperta a panturrilha bem forte e vai ter extensão planter com abertura dos pododactilos
· Openheim - crista da tibia
· Scheifer - em volta do tornozelo
· Chadock - beliscão no tendão de aquiles
2. Paciente apresenta crise hipertensiva com perda fugaz dos sentidos. Subsequentemente, estabelecem-se hemiplegia direita e paralisia de hemilingua esquerda. Ressonância magnética de encéfalo demonstra acidente vascular isquêmico. Qual diagnóstico topográfico mais provável?
a) Córtex cerebral
b) Capsula interna
c) Mesencéfalo 
d) Ponte
e) Bulbo – pois o nervo paralisado foi o hipoglosso esquerdo que se encontra com raiz no bulbo. Além disso teve hemiplegia direita, logo afetou parte motora, que o principal responsável é o trato corticospinal, que cruza na pirâmide bulbar. Provavelmente a lesão aconteceu antes do cruzamento, pois o nervo paralisado é quem nos diz o lado;
3. Num homem acometido por um acidente vascular isquêmico de cerebelo é mais provável o encontro de
a) Disdiadococcinesia, fala disártrica, ataxia (desequilíbrio)
b) Disbasia, nistagmo, bradicinesia – não há bradicinesia na doença cereberlar; a bradicinesia acontece na doença de Parkinson no sentido de rigidez e marcha em pequenos passos
c) Incoordenação axial, hipercinesia (tremor parkinsoniano, coreia) e disfasia
d) Disartria (cerebelo dá alteração na articulação, mas não na linguagem), disfasia, disfonia (rouquidão não há em doença cerebelar)
e) Disbasia (abrir as bases), diplopia, nistagmo
4. Paciente feminina, 37 anos, previamente hígida, apresentou durante atividade física cefaleia de forte intensidade seguida de perda transitória da consciência. Horas após o evento encontrava-se hipertensa, queixando-se de cefaleia, fotofobia e visão dupla. Ao exame notava-se rigidez de nuca, ausência de déficit motor em membros superiores e inferiores e estrabismo divergente à direita com pupila direita de maior diâmetro. O provável local da lesao e o nervo acometido são 
a) Artéria cerebral media direita e nervo abducente
b) Artéria comunicante posterior direita e nervo abducente
c) Artéria cerebral media e nervo oculomotor
d) Artéria cerebral comunicante posterior direita e nervo oculomotor – a comunicante posterior é o local mais comum de aneurisma;