Trono encefálico e Nervos cranianos

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APG – Pares Cranianos e Tronco Encefálico 
 
OBJETIVOS 
1. Descrever a anatomofisiologia dos 
pares cranianos 
2. Entender a anatomia e a fisiologia do 
tronco encefálico 
3. Compreender os mecanismos de 
avaliação de um paciente com lesão 
cerebral 
4. Entender o exame clínico do 
protocolo de morte encefálica. 
Pares Cranianos 
Nervos cranianos são os que 
fazem conexão com o encéfalo. A maioria 
deles liga-se ao tronco encefálico, 
excetuando-se apenas os nervos 
olfatório e óptico, que se ligam, 
respectivamente, ao telencéfalo e ao 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
diencéfalo. Os nomes dos nervos 
cranianos, numerados em sequência 
craniocaudal, aparecem na tabela. 
Os nervos III, IV e VI inervam os 
músculos do olho. O V par, nervo 
trigêmeo, é assim denominado em 
virtude de seus três ramos: nervos 
oftálmico, maxilar e mandibular. O VII, 
nervo facial, compreende o nervo facial 
propriamente dito e o nervo intermédio, 
considerado por alguns como a raiz 
sensitiva e visceral do nervo facial. O 
VIII par, nervo facial vestíbulo-coclear, 
apresenta dois componentes distintos, 
que são por alguns considerados como 
nervos separados. São eles as partes 
vestibular e coclear, relacionados, 
respectivamente, com o equilíbrio e a 
audição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
nervo acessório difere dos demais pares 
cranianos por ser formado por uma raiz 
craniana (ou bulbar) e outra espinhal. 
 
COMPONENTES FUNCIONAIS 
 
As fibras dos nervos cranianos são 
classificadas funcionalmente em: 
 
 
 
 
 
Fibras 
 Aferentes 
 
 
 
 
 
Fibras 
 Eferentes 
 
 
 
 
 
 
 
 
COMPONENTES AFERENTES 
 
a) fibras aferentes somáticas gerais — 
originam-se em exteroceptores e 
proprioceptores, conduzindo impulsos 
de temperatura, dor, pressão, tato e 
propriocepção; 
 
b) fibras aferentes somáticas especiais 
originam-se na retina e no ouvido 
interno, relacionando-se, pois, com 
visão, audição e equilíbrio: 
 
c) fibras aferentes viscerais gerais — 
originam-se em visceroceptores e 
conduzem, por exemplo, impulsos 
relacionados com a dor visceral; 
 
d) fibras aferentes viscerais especiais — 
originam-se em receptores gustativos e 
olfatórios, considerados viscerais por 
estarem localizados em sistemas 
viscerais, como os sistemas digestivo e 
respiratório. 
 
 
 
 
 
COMPONENTES EFERENTES 
 
Para que possamos entender a 
classificação funcional das fibras 
eferentes dos nervos cranianos, 
cumpre uma rápida recapitulação da 
origem embriológica dos músculos 
estriados esqueléticos. A maioria destes 
músculos deriva dos miótomos dos 
somitos e são, por este motivo, 
chamados músculos estriados 
miotômicos. 
Com exceção de pequenos somitos 
existentes adiante dos olhos (somitos 
pré-ópticos), não se formam somitos na 
extremidade cefálica dos embriões. 
Nesta região, entretanto, o mesoderma 
é fragmentado pelas fendas branquiais, 
que delimitam os arcos branquiais. Os 
músculos estriados derivados destes 
arcos branquiais são chamados 
músculos estriados branquioméricos. 
Músculos miotômicos e 
branquioméricos, embora originados de 
modo diferente, são estruturalmente 
semelhantes. Entretanto, os arcos 
branquiais são considerados formações 
viscerais, e as fibras que inervam os 
músculos neles originados são 
consideradas fibras eferentes 
viscerais especiais, para distingui-las 
das eferentes viscerais gerais, 
relacionadas com a inervação dos 
músculos lisos, cardíaco e das 
glândulas. 
 
NÚCLEOS MOTORES DOS NERVOS 
CRANIANOS 
a) Núcleos Motores e 
Branquiomotores Somáticos 
As fibras nervosas motoras e 
branquiomotoras somáticas de um nervo 
craniano são os axônios das células 
nervosas situadas dentro do encéfalo. 
Esses grupos de células nervosas 
formam núcleos motores e inervam 
músculos estriados. Cada célula nervosa 
com seus processos é chamada 
de neurônio motor inferior. Portanto, 
essa célula nervosa é equivalente às 
células motoras nas colunas cinzentas 
anteriores da medula espinal. 
Somáticas 
 
Viscerais 
 
Gerais 
Especiais 
Gerais 
Especiais 
Somáticas — 
mm. estriados 
esqueléticos 
miotômicos 
Viscerais 
 
 
Gerais - mm. estriados 
esqueléticos 
branquioméricos 
Especiais - mm. lisos 
- m. cardíaco 
- glândulas 
 
Os núcleos motores dos nervos 
cranianos recebem impulsos do córtex 
cerebral através das fibras 
corticonucleares (corticobulbares). Tais 
fibras originam-se das células 
piramidais na parte inferior do giro pré-
central (área 4) e da parte adjacente do 
giro pós-central. As fibras 
corticonucleares descendem através 
da coroa radiada e do joelho da cápsula 
interna. Atravessam o mesencéfalo logo 
medial às fibras corticospinais na base 
do pedúnculo e terminam formando 
sinapses diretamente com os neurônios 
motores inferiores dentro dos núcleos 
dos nervos cranianos ou indiretamente 
através dos neurônios internunciais. 
Assim, as fibras corticonucleares 
constituem o neurônio de primeira 
ordem da via descendente, o neurônio 
internuncial constitui o neurônio de 
segunda ordem e o neurônio motor 
inferior constitui o neurônio de terceira 
ordem. 
A maioria das fibras corticonucleares 
para os núcleos dos nervos cranianos 
cruzam o plano mediano antes de 
alcançarem os núcleos. Conexões 
bilaterais estão presentes em todos os 
núcleos dos nervos cranianos, exceto 
pela parte do núcleo do nervo facial que 
supre os músculos da parte inferior da 
face e uma parte do núcleo do nervo 
hipoglosso que supre o músculo 
genioglosso. 
b) Núcleos Motores Viscerais Gerais 
Os núcleos motores viscerais gerais 
formam o fluxo eferente craniano da 
parte parassimpática do sistema 
nervoso autônomo. Incluem o núcleo de 
Edinger-Westphal do nervo oculomotor, 
os núcleos salivatório 
superior e lacrimal do nervo facial, 
o núcleo salivatório inferior do nervo 
glossofaríngeo e o núcleo posterior 
motor do nervo vago. Esses núcleos 
recebem numerosas fibras aferentes, 
incluindo vias descendentes do 
hipotálamo. 
 
 
 
c) Núcleos Sensitivos dos Nervos 
Cranianos 
Os núcleos sensitivos dos nervos 
cranianos incluem núcleos aferentes 
somáticos e viscerais. As partes 
sensitivas ou aferentes de um nervo 
craniano são os axônios das células 
nervosas fora do encéfalo e localizam-se 
nos gânglios dos troncos nervosos 
(equivalentes ao gânglio da raiz posterior 
de um nervo espinal) ou em um órgão 
sensitivo, como o nariz, o olho, ou a 
orelha. Essas células e os seus processos 
formam o neurônio de primeira ordem. 
Os processos centrais dessas células 
entram no encéfalo e terminam em 
sinapses com células que formam os 
núcleos sensitivos. Tais células e seus 
processos constituem o neurônio de 
segunda ordem. Os axônios dessas 
células nucleares cruzam a linha média e 
ascendem até outros núcleos sensitivos, 
como o tálamo, onde formam sinapses. 
As células nervosas desses núcleos 
formam o neurônio de terceira ordem, e 
seus axônios terminam no córtex 
cerebral. 
 
Tronco encefálico 
O tronco encefálico é constituído pelo 
bulbo, ponte e mesencéfalo e ocupa a 
fossa craniana posterior. interpõe-se 
entre a medula e o diencéfalo, situando-
se ventralmente ao cerebelo. 
Na sua constituição entram corpos de 
neurônios que se agrupam em núcleos e 
fibras nervosas, que, por sua vez, se 
agrupam em feixes denominados tratos, 
fascículos ou lemniscos. 
O tronco encefálico exerce três 
funções gerais: 
(1) serve como conduto para os tratos 
ascendentes e descendentes que 
interligam a medula espinal com as 
diferentes partes dos centros superiores 
no prosencéfalo;(2) contém centros de reflexos 
importantes associados ao controle da 
respiração e do sistema cardiovascular e 
ao controle da consciência; e 
(3) contém os núcleos importantes 
dos nervos cranianos III a XII. 
 
 
 
BULBO 
O bulbo ou medula oblonga conecta a 
ponte superiormente com a medula 
espinal inferiormente. A junção do bulbo 
e da medula espinal está na origem das 
raízes anterior e posterior do primeiro 
nervo espinal cervical, que corresponde 
aproximadamente ao nível do forame 
magno. O bulbo exibe formato cônico, e 
sua extremidade larga é dirigida 
superiormente. O canal central da 
medula espinal continua para cima na 
metade inferior do bulbo; na metade 
superior do bulbo, expande-se como 
a cavidade do quarto ventrículo. 
O limite superior do bulbo se faz em um 
sulco horizontal visível no contorno 
ventral do órgão, o sulco bulbo-pontino, 
que corresponde à margem inferior da 
ponte. A superfície do bulbo é 
percorrida longitudinalmente por sulcos 
ora mais; ora menos paralelos, que 
continuam com os sulcos da medula. 
Estes sulcos delimitam as áreas anterior 
(ventral), lateral e posterior (dorsal) do 
bulbo, que, vistas pela superfície, 
aparecem como uma continuação direta 
dos funículos da medula. A fissura 
mediana anterior termina cranialmente 
em uma depressão denominada forame 
cego. De cada lado da fissura mediana 
anterior existe uma eminência alongada, 
a pirâmide, formada por um feixe 
compacto de fibras nervosas 
descendentes que ligam as áreas 
motoras do cérebro aos neurônios 
motores da medula, trato córtico-
espinhal ou trato piramidal. Na parte 
caudal do bulbo, fibras deste trato 
cruzam obliquamente o plano mediano 
em feixes interdigitados que obliteram a 
fissura mediana anterior e constituem a 
decussação das pirâmides. 
As fibras arqueadas externas 
anteriores são algumas fibras nervosas 
que emergem da fissura mediana 
anterior acima da decussação e passam 
lateralmente sobre a superfície do bulbo 
para entrar no cerebelo. 
Posterolateralmente às pirâmides estão 
as olivas, que são elevações ovais 
produzidas pelos núcleos olivares 
inferiores subjacentes. No sulco entre a 
pirâmide e a oliva emergem as radículas 
do nervo hipoglosso. Posteriormente às 
olivas estão os pedúnculos cerebelares 
inferiores, que conectam o bulbo ao 
cerebelo. No sulco entre a oliva e o 
pedúnculo cerebelar inferior emergem 
as raízes dos nervos glossofaríngeo e 
vago e as raízes cranianas do nervo 
acessório. A face posterior da metade 
superior da medula oblonga forma a 
parte inferior do assoalho do quarto 
ventrículo (Fig. 5.9). A face posterior da 
metade inferior do bulbo é contínua com 
a face posterior da medula espinal e 
possui um sulco mediano posterior. Em 
cada lado do sulco mediano, há uma 
tumefação alongada, o tubérculo grácil, 
produzido pelo núcleo grácil subjacente. 
Lateral ao tubérculo grácil há uma 
tumefação similar, o tubérculo 
cuneiforme, produzido pelo núcleo 
cuneiforme subjacente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Estrutura interna 
 
A estrutura interna do bulbo é 
considerada em quatro níveis: 
 (1) nível da decussação das pirâmides, 
(2) nível da decussação dos lemniscos, 
(3) nível das olivas e 
(4) nível logo inferior à ponte. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importância Clínica do Bulbo 
A medula oblonga não apenas contém muitos 
núcleos de nervos cranianos que estão 
implicados em funções vitais (p. ex., 
regulação da frequência cardíaca e da 
respiração), como também serve de 
passagem para os tratos ascendentes e 
descendentes que conectam a medula 
espinal aos centros superiores do sistema 
nervoso. Esses tratos podem ser acometidos 
em doenças desmielinizantes, neoplasias e 
distúrbios vasculares. 
 
PONTE 
A ponte é anterior ao cerebelo e conecta 
o bulbo ao mesencéfalo. Tem 
comprimento aproximado de 2,5 cm e 
deve seu nome ao aspecto da sua face 
anterior, que se assemelha a uma ponte 
conectando os hemisférios cerebelares 
direito e esquerdo. 
A face anterior é convexa de lado a 
lado e mostra muitas fibras transversas 
que convergem em cada lado para 
formar o pedúnculo cerebelar médio. Há 
um sulco raso na linha média, o sulco 
basilar, que aloja a artéria basilar. Na face 
anterolateral da ponte, o nervo 
trigêmeo emerge em cada lado. Cada 
nervo contém uma parte medial menor, 
conhecida como raiz motora, e uma parte 
lateral maior, chamada de raiz sensitiva. 
No sulco entre a ponte e o bulbo, surgem, 
em ordem medial-lateral, os nervos 
abducente, facial e vestibulococlear. 
A face posterior da ponte é oculta da 
vista pelo cerebelo. Forma a metade 
superior do assoalho do quarto 
ventrículo e tem formato triangular. A 
face posterior é limitada lateralmente 
pelos pedúnculos cerebelares 
superiores e dividida em metades 
simétricas por um sulco mediano. 
Lateralmente a esse sulco há uma 
elevação alongada, a eminência 
medial, que é delimitada lateralmente por 
um sulco, o sulco limitante. A 
extremidade inferior da eminência 
medial é ligeiramente expandida, 
formando o colículo facial, que é 
produzido pela raiz do nervo facial 
contornando o núcleo do nervo 
abducente. O assoalho da parte superior 
do sulco limitante é de cor cinza-azulada 
e denomina-se locus ceruleus; deve sua 
coloração a um grupo de células 
nervosas intensamente pigmentadas. 
Lateralmente ao sulco limitante está 
a área vestibular, produzida pelos 
núcleos vestibulares subjacentes. 
 
ESTRUTURA INTERNA 
A ponte é comumente dividida em uma 
parte posterior, o tegmento, e uma parte 
basilar anterior pelas fibras de 
orientação transversal do corpo 
trapezoide. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importância Clínica da Ponte 
Possui vários núcleos de nervos cranianos 
importantes (trigêmeo, abducente, facial e 
vestibulococlear) e serve de passagem para 
tratos ascendentes e descendentes 
importantes (corticonuclear, corticopontino, 
corticospinal, fascículo longitudinal medial e 
lemniscos medial, espinal e lateral). Portanto, 
não é surpreendente que tumores, 
hemorragia ou infartos nessa área do 
encéfalo produzam uma variedade de sinais 
e sintomas. Por exemplo, o envolvimento dos 
tratos corticopontocerebelares produz 
ataxia cerebelar intensa, e os movimentos 
voluntários são acompanhados por um 
tremor rítmico que surge e se acentua à 
medida que os movimentos prosseguem 
(tremor de intenção). 
 
MESENCÉFALO 
O mesencéfalo interpõe-se entre a 
ponte e o cérebro, do qual é separado 
por um plano que liga os corpos 
mamilares, pertencentes ao diencéfalo, 
à comissura posterior. É atravessado 
por um estreito canal, o aqueduto 
cerebral, que une o III ao IV ventrículo. O 
mesencéfalo compreende duas metades 
laterais, chamadas de pedúnculos 
cerebrais; cada pedúnculo divide-se em 
uma parte anterior, o pilar do cérebro, e 
uma parte posterior, o tegmento, por 
uma faixa pigmentada de substância 
cinzenta, a substância negra. O teto é a 
parte do mesencéfalo posterior ao 
aqueduto; possui quatro pequenas 
tumefações na superfície, mencionadas 
previamente, que são os dois colículos 
superiores e dois inferiores. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Importância Clínica do Mesencéfalo 
O mesencéfalo constitui a extremidadesuperior do pedículo estreito do encéfalo, ou 
tronco encefálico. Ao ascender para fora da 
fossa craniana posterior através da abertura 
rígida e relativamente pequena no tentório 
do cerebelo, é vulnerável a lesões 
traumáticas. Possui dois núcleos de nervos 
cranianos importantes (oculomotor e 
troclear), centros de reflexos (os colículos) e 
o núcleo rubro e a substância negra, que 
influenciam sobremodo a função motora, e 
serve de passagem para muitos tratos 
ascendentes e descendentes importantes. 
Como em outras partes do tronco encefálico, 
é uma sede de tumores, hemorragia, ou 
infartos que produzirão uma variedade de 
sinais e sintomas. 
 
 
Morte Encefálica 
Como definir morte encefálica? 
Morte encefálica é definida pela perda 
irreversível das funções do encéfalo 
(cérebro e tronco encefálico), 
manifestada por coma aperceptivo, 
ausência dos reflexos de tronco 
encefálico e apneia 
Quais os critérios e a nomenclatura que 
definem um paciente com possibilidades 
de se tornar um doador de órgãos e 
tecidos? 
Comentário: As causas mais frequentes 
de morte encefálica são o traumatismo 
cranioencefálico (TCE) e o acidente 
vascular encefálico (AVE) que somam 
mais de 90% de todos os potenciais 
doadores. Outras causas incluem 
tumores cerebrais, infecções do sistema 
nervoso central (SNC) e anoxia pós-
parada cardiorrespiratória. 
Historicamente, o trauma craniano 
vinha se apresentando como a principal 
causa de morte encefálica, no entanto 
essa situação vem mudando em alguns 
Estados brasileiros. 
A nomenclatura recomendada pela OMS 
e TTS é a seguinte: 
 
• - Possível doador: paciente que 
apresenta lesão encefálica grave e 
necessita de ventilação mecânica. 
• - Potencial doador: quando a 
condição clínica é suspeita de 
preencher os critérios de morte 
encefálica, ou seja, um paciente é 
considerado potencial doador a 
partir do momento que se inicia 
(abre) o protocolo de morte 
encefálica. 
• - Elegível para a doação: quando 
se confirma o diagnóstico de 
morte encefálica e não há 
contraindicação, conhecida 
previamente, para doação. 
• - Doador efetivo: quando inicia a 
operação para remoção dos 
órgãos. 
• - Doador com órgãos 
transplantados: quando pelo 
menos um dos órgãos removidos 
é transplantado. 
 Quais os critérios clínicos para o 
diagnóstico de morte encefálica? 
"Os parâmetros clínicos a serem 
observados para constatação de morte 
encefálica são: coma aperceptivo com 
ausência de atividade motora 
supraespinal, ausência de reflexos de 
tronco e apneia" e, em seu anexo "Termo 
de Declaração de Morte Encefálica" 
define os "elementos do exame 
neurológico" que, quando presentes, na 
ausência de causas reversíveis do coma, 
comprovam a morte encefálica, o que é 
por si só incompatível com a vida: 
Para confirmação clínica da morte 
encefálica, é necessário: 
1. Identificação de coma 
aperceptivo, de etiologia definida, 
com ausência de movimentos 
espontâneos e ausência de 
resposta motora supraespinal 
mediada por estímulos aplicados 
em áreas de distribuição de 
nervos cranianos, em ambos os 
lados do corpo. 
2. Ausência de reflexos de tronco 
encefálico. 
• Reflexo pupilar: ausência de 
contração do músculo circular da 
pupila em resposta à luz em 
ambos os olhos, resultando em 
pupilas fixas de tamanho médio ou 
dilatadas. 
• Reflexo corneano: ausência de 
resposta ao toque das córneas. 
• Reflexo óculo-cefálico: ausência 
de motilidade ocular quando da 
movimentação lateral da cabeça. 
• Resposta vestíbulo-
ocular: ausência de movimento 
dos olhos diante de prova calórica. 
Manter a cabeça em posição 
neutra e elevada em 30º, irrigar 
cada orelha com 50mL de líquido 
gelado (prova calórica) e observar 
cerca de 1 minuto para certificar-
se da ausência de movimento dos 
olhos. Fazer em um conduto 
auditivo de cada vez com intervalo 
de 5 minutos. 
• Reflexo de tosse: Verificar a 
ausência de tosse durante 
estimulação delicada da carina 
traqueal com a introdução de 
cânula de aspiração pelo tubo 
orotraqueal. 
Como avaliar clinicamente o coma 
no paciente com suspeita de 
morte encefálica? 
Antes da avaliação do coma 
propriamente dito, alguns pré-
requisitos devem ser preenchidos 
para afastar causas reversíveis de 
coma: 
(1) lesão encefálica de causa 
conhecida, irreversível e capaz de 
provocar o quadro; 
 (2) ausência de evidências de 
intoxicação exógena ou uso de 
drogas depressoras do SNC; 
 (3) ausência de distúrbios 
hidroeletrolíticos ou acidobásicos 
graves, que não sejam 
consequência da patologia que 
causou o coma, mas que podem 
ser a causa do coma; 
 
(4) temperatura corporal central 
idealmente ≥ 35ºC (temperatura 
sanguínea central ou retal ou 
vesical ou esofagiana); 
 (5) pressão arterial média (PAM) ≥ 
60mmHg ou pressão arterial 
sistólica (PAS) ≥ 100mmHg. 
O coma deve ser avaliado pela 
presença ou ausência de resposta 
motora a estímulos dolorosos 
padronizados, como pressão sobre 
o nervo supraorbital e/ou 
articulação temporomandibular 
e/ou leito ungueal. O paciente não 
deve apresentar evidências de 
resposta motora supraespinal aos 
estímulos dolorosos, porém 
reflexos medulares podem estar 
presentes. 
Como deve ser realizado o teste 
de apneia? 
O teste deve ser realizado conforme 
descrição abaixo: 
- Manter PAS ≥ 100mmHg. 
- Pré-oxigenar com fração inspirada 
de oxigênio (FiO2) 100% por 10 
minutos. 
- Ajustar a frequência do ventilador 
para obter normocapnia (40 - 
45mmHg). 
- Coletar sangue arterial para 
gasometria basal. 
- Desconectar o ventilador. 
- Introduzir um cateter através do 
tubo traqueal, até o nível da carina 
traqueal, e instilar oxigênio com fluxo 
de 6L∕minuto. 
- Observar movimentos 
respiratórios durante 8 a 10 
minutos. 
- Interromper o teste se PAS < 
90mmHg ou saturação de oxigênio 
(SatO2) < 85% ou arritmia cardíaca. 
- Coletar nova amostra de sangue 
para nova gasometria arterial. 
- Reconectar o ventilador e 
reduzir a FiO2 (suficiente para 
manter SatO2 > 90%) e reajustar os 
parâmetros ventilatórios 
anteriores ao teste. Manobras de 
recrutamento alveolar podem ser 
necessárias após o teste de apneia 
. 
O teste é compatível com morte 
encefálica se o paciente não 
apresentar incursões 
respiratórias e a gasometria pós-
teste demonstrar PaCO2 ≥ 
55mmHg. 
Quem deve realizar os testes clínicos de 
morte encefálica e qual o intervalo de 
tempo mínimo exigido entre os testes 
clínicos? 
O diagnóstico de morte encefálica deve 
ser confirmado por, no mínimo, dois 
médicos, sendo um deles especialista em 
neurologia. A ordem de avaliação não 
importa, sendo indiferente se o primeiro 
ou o segundo exame é feito por um 
especialista em neurologia. Um parecer 
posterior do CFM define que um 
neurocirurgião ou um neuropediatra 
podem substituir o especialista em 
neurologia na realização do diagnóstico 
de morte encefálica. 
O intervalo mínimo entre as duas 
avaliações clínicas necessárias para a 
caracterização da morte encefálica varia 
conforme a faixa etária. Sendo de 48 
horas para 7 dias a 2 meses incompletos; 
de 24 horas para 2 meses a 1 ano 
incompleto; de 12 horas para 1 ano a 2 
anos incompletos; de 6 horas se acima 
de 2 anos. 
O período de observação entre as 
avaliações clínicas varia amplamente em 
todo o mundo.