Angina Estável

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Carolina Lucchesi | Medicina UNIT 
 
Angina Estável 
Isquemia significa “desequilíbrio entre oferta e 
consumo de oxigênio”. A doença isquêmica do 
miocárdio é caracterizada pelo surgimento de isquemia 
em uma ou mais porções do músculo cardíaco. 
A cardiopatia isquêmica estável (CIE) é causada mais 
frequentemente por placas de ateroma que obstruem ou 
estreitam gradualmente a luz de uma ou mais artérias 
coronárias epicárdicas 
A doença isquêmica do miocárdio secundaria a 
arterosclerose pode ter três apresentações clínicas: 
 Assintomática: Paciente portador de fatores de 
risco para aterosclerose, porém os indícios de 
isquemia miocárdica só podem ser detectados 
através da realização de exames complementares 
 Aguda: Paciente evolui em curto período espaço 
de tempo com sinais e sintomas de isquemia 
progressiva, que acaba manifestando em repouso. 
A causa desse problema é a instabilidade da placa de 
ateroma. 
Existem três síndromes coronarianas agudas 
diferentes: Angina Instável, IAM sem supra desnível 
do segmento ST e IAM com supra desnível do 
segmento ST 
 Crônica: “Angina estável”. Sinais e sintomas de 
isquemia durante o esforço, mas em repouso essas 
manifestações desaparecem. Não a instabilidade da 
placa de ateroma, mas ela é grande o suficiente 
para obstruir a maior parte do lúmen coronariano 
(>50%) 
Definição de Angina: A angina é uma síndrome 
clínica caracterizada por dor ou desconforto em 
quaisquer das seguintes regiões: tórax, epigástrio, 
mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores. É 
tipicamente desencadeada ou agravada com a atividade 
física ou estresse emocional, e atenuada com uso de 
nitroglicerina e derivados. A angina usualmente 
acomete portadores de DAC com comprometimento 
de, pelo menos, uma artéria epicárdica. Entretanto, 
pode também ocorrer em casos de doença cardíaca 
valvar, cardiomiopatia hipertrófica e hipertensão não 
controlada. Pacientes com coronárias normais e 
isquemia miocárdica relacionada ao espasmo ou 
disfunção endotelial também podem apresentar angina 
Epidemiologia 
Baseado em dados do Framingham Heart Study, o 
risco de desenvolver DAC sintomática após os 40 anos 
de idade é de 49% nos homens e 32% nas mulheres. 
12%-14% dos homens com idade entre 65-84 anos são 
portadores de angina estável 
A OMS estimou que em 2020 o número global de 
mortes por DAC terá aumentado de 7,6 milhões em 
2005 para 11,1 milhões 
A doença isquêmica do miocárdio já é a maior causa 
de óbito no Brasil 
Em mulheres a prevalência de doença coronariana só 
se torna significativa após a menopausa 
Fisiopatologia 
 
O tecido miocárdico é o tecido com a maior taxa de 
extração de O2 do organismo. Essa taxa é a fração do 
conteúdo arterial de oxigênio captada pelos tecidos 
quando da passagem de sangue pela microcirculação. 
(miocárdio em torno de 75%, não há muita margem 
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para aumento) 
Se não há como aumentar a taxa de extração de O2, a 
única forma de aumentar o aporte de O2 ao tecido 
cardíaco é aumentando o fluxo de sangue pelo leito 
coronariano. Isso é realizado através das da reserva 
coronariana 
**Reserva coronariana: As arteríolas pré-capilares do 
leito coronário são capazes de se dilatar de acordo 
com a necessidade de oxigênio 
**A vasodilatação das arteríolas pré-capilaresse dá 
em resposta a produção endotelial de Óxido Nítrico e 
outros fatores miorrelaxantes 
Assim, se a obstrução do lúmen das coronárias dor 
aguda ou grave (>80% do lumen), mesmo com a 
vasodilatação arteriolar máxima, o fluxo ficará tão 
baixo que não sera suficiente para suprir a necessidade 
de oxigênio basal. Isso ocorre nas síndromes 
coronarianas agudas 
Se a obstrução for mais gradual e não tão grave (entre 
50%-80%), a reserva coronariana será parcialmente 
utilizada no estado de repouso, sobrando uma cerca 
capacidade de dilatação. Se houver qualquer aumento 
de demanda miocárdica, aquele “pouquinho” de 
reserva coronariana residual não será suficiente para 
suprir a demanda de O2, justificando o surgimento de 
isquemia esforço-induzida. Isso é o que ocorre na 
angina estável. 
Manifestações Clínicas 
A angina estável é um desconforto no peito ou em 
áreas adjacentes causado por isquemia do miocárdio. É 
usualmente precipitada pelo esforço e está associada 
com um distúrbio da função miocárdica. Ou seja, 
ocorre isquemia miocárdica transitória, esforço-
induzida, que melhora com o repouso. 
Paciente descreve um desconforto (pressão leve, aperto 
ou queimação, mas raramente “dor”). O local do 
desconforto é usualmente retroesternal, mas a 
irradiação é comum e ocorre geralmente ao longo da 
superfície ulnar do braço esquerdo; o braço direito e as 
superfícies externas de ambos os braços também 
podem ser envolvidos 
O episódio típico de angina pectoris começa 
usualmente de forma gradual e alcança a sua 
intensidade máxima em um período de minutos antes 
de se dissipar. Caracteristicamente, pacientes com 
angina preferem descansar, sentar ou suspender a 
caminhada durante os episódios. O desconforto no 
peito durante caminhadas no frio ou durante subidas é 
sugestivo de angina 
A angina pectoris típica é aliviada em minutos (1-
5min) pelo repouso ou pelo uso de nitroglicerina de 
ação curta. Uma demora de mais do que 5 a 10 
minutos para obter alívio com repouso ou 
nitroglicerina sugere que os sintomas não sejam 
isquêmicos ou, entretanto, sejam causados por 
isquemia grave, como com IAM agudo ou angina 
instável. 
**Equivalentes anginosos como dispneia, lipotímia, 
astenia e eructações são comuns, particularmente em 
mulheres e idosos. 
A angina pós-prandial, causada presumivelmente por 
redistribuição do fluxo sanguíneo coronário, pode ser 
um marcador de DAC grave. 
Quando solicitamos ao paciente que localize o 
desconforto isquêmico, ele esfrega a mão difusamente 
sobre o esterno ou coloca o punho cerrado no meio do 
peito (“Sinal de Levine”) 
Angina Instável 
Angina em crescendo: Paciente com angina prévia, 
porém, diminuição progressiva do limiar anginoso 
Angina de início recente: Angina de início há no 
máximo dois meses, que evoluiu de forma rápida até a 
classe III da CCS 
Angina de Repouso: angina em repouso com > 20min 
de duração ocorrendo há no máximo uma semana 
 
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Classificação da Angina estável 
Canadian Cardiovascular Society (CCS) é uma 
modificação da classificação funcional da New York 
Heart Association (NYHA) 
Diagnóstico 
Exame Físico 
Pode ser absolutamente normal 
Entretanto, durante o episódio anginoso, pode fornecer 
indícios valiosos a respeito da existência ou não de 
DAC. Quando é possível realizar o exame físico do 
paciente na vigência de dor, Terceira Bulha (B3), 
Quarta Bulha (B4) ou galope, sopro de regurgitação 
mitral, desdobramento paradoxal de Segunda Bulha 
(B2) e estertoração pulmonar bibasal indicam achados 
sugestivos preditores de DAC 
** Hipofonese das bulhas cardíacas, assim como 
rubor facial, pode indicar doenças do pericárdio e/ou 
pleura contígua ao coração 
Exames Laboratoriais 
São frequentemente detectadas alterações metabólicas 
que configuram fatores de risco para o 
desenvolvimento de DAC. Incluem 
hipercolesterolemia e outras dislipidemias, intolerância 
a glicose e resistência insulínica 
Solicitar: Hemograma, lipidograma função renal, 
glicemia/hemoglobina glicada, pesquisa de 
microalbuminúria e, no contexto clínico apropriado, 
função tireoideana 
Dosagem de proteína C reativa: Este reagente na fase 
aguda é considerado fator de risco independente para 
morbimortalidade cardiovascular em coronariopatias 
ECG de Repouso 
O ECG de repouso é normal em aproximadamente 
metade dos pacientes com CIE, mesmo aqueles com 
DAC grave. 
Durante um episódio de angina pectoris, o ECG 
apresenta-se anormal em 50% ou mais dos pacientes 
com ECGs de repouso previamentenormais. A 
alteração mais comum é a depressão do segmento-ST, 
embora possa ocorrer elevação do segmento-ST com 
normalização posterior, ou normalização de depressão 
prévia do segmento ST ao repouso 
(pseudonormalização) 
Assim, o ECG é indicado nos pacientes com suspeita 
de causa cardíaca para dor torácica (Grau de 
recomendação I, Nível de evidência B); durante um 
episódio de dor torácica (Grau de recomendação I, 
Nível de evidência B) 
Teste Ergométrico 
O Teste Ergométrico (TE) é o método não invasivo 
utilizado com maior frequência na angina estável, 
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visando especialmente à confirmação diagnóstica, à 
determinação prognóstica e à definição de conduta 
terapêutica. 
As variáveis mais preditivas relacionadas ao 
diagnóstico de obstrução coronariana são depressão do 
segmento ST ≥ 1 mm (medido a 0,80 segundo do 
ponto J), com configuração horizontal ou descendente, 
e a presença da dor anginosa. Ou seja, Infradesnível 
do segmento ST≥ 1 mm 
**Na ausência de contraindicações, costuma ser o 
método confirmatório de primeira escolha 
Protocolo mais utilizado é o Bruce, em que a 
velocidade e a inclinação da esteria são aumentados a 
cada três minutos 
Radiografia de Tórax 
A radiografia de tórax normalmente representa a 
primeira modalidade de imagem realizada nos 
pacientes com dor torácica 
O Rx é indicado nas seguintes situações: pacientes 
com DAC e sinais ou sintomas de insuficiência 
cardíaca congestiva (Grau de recomendação I, Nível de 
evidência B); pacientes com sinais e sintomas de 
doença pulmonar (Grau de recomendação IIa, Nível de 
evidência B); outros pacientes (Grau de recomendação 
IIb, nível de evidência B) 
Ecocardiograma 
A ecocardiografia constitui importante subsídio, tanto 
para a elucidação diagnóstica como para a avaliação do 
prognóstico, em pacientes com doença arterial 
coronária crônica 
Como a ecocardiografia possibilita a avaliação em 
tempo real da motilidade ventricular esquerda, técnicas 
que utilizam estresse pelo esforço físico ou 
farmacológico, seja ele inotrópico ou vasodilatador, 
permitem a documentação da extensão e da gravidade 
das alterações transitórias da motilidade ventricular 
esquerda 
A ecocardiografia com contraste ultrassônico à base de 
microbolhas representa um avanço no diagnóstico 
desses pacientes. Essas microbolhas medem 
aproximadamente de 3µ e se comportam no sangue 
como hemácias, sendo capazes de mapear toda a 
perfusão tecidual por meio de ultrassonografia. Elas 
preenchem a cavidade ventricular esquerda, permitindo 
precisa avaliação de alterações da motilidade 
segmentar e, após preencherem a microcirculação 
coronariana, permitem a avaliação do fluxo sanguíneo 
intramiocárdico, ou seja, da perfusão miocárdica 
Ecocardiografia sob estresse. A ecocardiografia sob 
estresse é um método não invasivo, estabelecido para a 
avaliação de pacientes com DAC obstrutiva suspeita 
ou conhecida. O estresse cardiovascular causa 
isquemia miocárdica em regiões supridas por uma 
artéria com grau significativo de estenose, e esse 
fenômeno é manifestado por alteração transitória da 
contração segmentar. 
Ressonância Magnética 
Atualmente é considerada o padrão-ouro para a 
quantificação dos volumes ventriculares, da fração de 
ejeção e da massa miocárdica. 
A principal indicação formal da cardio RNM seria nos 
pacientes que apresentam limitações para a realização 
de todos os outros métodos. (exemplos de limitações: 
indivíduos muito obesos e mulheres com mamas 
grandes) 
Angiotomografia coronariana 
A Angiotomografia Computadorizada das Artérias 
Coronárias (angio-TC) permite a avaliação da luz das 
artérias coronárias de maneira não invasiva. 
Não é solicitada de rotina, mas se utiliza na suspeita de 
anomalias congênitas na origem ou trajeto desses 
vasos 
Angiografia coronariana 
As lesões coronarianas são significativas quando há 
obstrução de uma ou mais artérias epicárdicas, com, no 
mínimo, 70% de estenose e/ou TCE com, no mínimo, 
50%, sendo tais obstruções avaliadas e mensuradas 
pela CATE, exame diagnóstico com baixas taxas de 
complicações 
Alguns pacientes devem ser submetidos ao estudo 
invasivo, por ser o método mais acurado para 
diagnóstico de lesões coronarianas obstrutivas e 
também, em casos incomuns, causas não 
ateroscleróticas para angina, como espasmo 
coronariano, anomalia coronariana, doença de 
Kawasaki e dissecção primária da coronária. 
A CATE é efetiva quando o prognóstico do paciente 
frente ao tratamento clínico é ruim, com melhora após 
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o tratamento de revascularização, seja porangioplastia 
ou cirurgia. 
Tratamento 
O tratamento abrangente da CIE tem cinco aspectos: 
(1) identificação e tratamento de doenças associadas 
que possam precipitar ou piorar a angina e isquemia; 
(2) redução de fatores de risco coronários; (3) 
aplicação de intervenções farmacológicas e não 
farmacológicas para a prevenção secundária, com 
atenção particular dirigida para ajustes no estilo de 
vida; (4) tratamento farmacológico da angina; e (5) 
revascularização por intervenção coronária percutânea 
(ICP) baseada em cateter (Cap. 55) ou por enxerto 
bypass da artéria coronária (EBAC — também 
designada simplesmente cirurgia de revascularização 
miocárdica [CRM]), quando indicado. 
Tratar doenças associadas: anemia, ganho de peso 
acentuado, tireotoxicose oculta, febre, infecções e 
taquicardia 
Reduzir fatores de risco coronários 
Hipertensão. A hipertensão predispõe à lesão vascular, 
acelera o desenvolvimento de aterosclerose, aumenta a 
demanda de O2 pelo miocárdio, intensifica a isquemia 
em pacientes com DAC obstrutiva preexistente e 
predispõe à fibrilação atrial. 
Tabagismo. Em pacientes com DAC documentada 
angiograficamente, os tabagistas têm risco, em 5 anos, 
maior para morte súbita, IM e todas as causas de 
mortalidade, em relação àqueles que deixaram de 
fumar. O tabagismo pode ser responsável pelo 
agravamento de angina, além de progressão da 
aterosclerose. A cessação tabágica diminui o risco para 
eventos adversos coronários nos pacientes com DAC 
estabelecida 
Dislipidemia. Os resultados de ensaios de prevenção 
secundária de pacientes com história de CIE, angina 
estável ou IM prévio proporcionaram evidência 
convincente que a terapêutica efetiva para baixar 
lipídeos melhora significativamente a sobrevida global 
e reduz a mortalidade cardiovascular nos pacientes 
com DAC, independente dos níveis basais de 
colesterol. 
Obesidade. A obesidade é um fator de risco 
independente para CI 
Inflamação. A aterotrombose tem sido reconhecida 
como uma doença inflamatória. 
Tratamento Farmacológico 
Quanto à terapêutica medicamentosa, antiagregantes 
plaquetários, hipolipemiantes, em especial as estatinas, 
bloqueadores beta-adrenérgicos após IAM e Inibidores 
da Enzima Conversora de Angiotensina I (iECA) 
reduzem a incidência de infar to e aumentam a 
sobrevida, enquanto os nitratos, antagonistas dos 
canais de cálcio e trimetazidina reduzem os sintomas e 
os episódios de isquemia miocárdica, melhorando a 
qualidade de vida dos pacientes 
Betabloqueadores. Em adição às suas propriedades 
anti-isquêmicas, os agentes betabloqueadores são anti-
hipertensivos efetivos e antiarrítmicos. Eles também 
mostraram redução na mortalidade e reinfarto em 
pacientes com IM, e redução na mortalidade em 
pacientes com insuficiência cardíaca. Essa combinação 
de ações os torna extremamente úteis no tratamento da 
CIE. 
As ações benéficas desses fármacos dependem da sua 
capacidade em causar uma inibição competitiva dos 
efeitos das catecolaminas neuronais liberadas e das 
circulantes nos adrenorreceptores beta 
O bloqueio beta reduz as necessidades de O2 do 
miocárdio, primariamente através da redução da 
frequência cardíaca; quanto mais lenta a frequência 
cardíaca maior a fração do ciclocardíaco ocupada pela 
diástole, com um aumento correspondente do tempo 
disponível para a perfusão coronária 
Os agentes betabloqueadores reduzem a demanda de 
O2 do miocárdio primariamente durante a atividade ou 
excitação, quando ocorrem surtos de atividade 
simpática aumentada. 
Os agentes betabloqueadores podem reduzir o fluxo 
sanguíneo para a maioria dos órgãos através de uma 
combinação de vasoconstrição alfa-adrenérgica sem 
oposição e bloqueio de receptores beta2 
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