Semiologia Otorrino

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@medcomat_
 
 
 
Introdução 
 A orelha humana cumpre duas funções fundamentais à vida: é o 
órgão isoladamente responsável pelo elaborado sentido da audição e 
representa um pilar fundamental (porém não exclusivo) na 
manutenção do equilíbrio. 
 
 Diante dessas particularidades, as principais queixas otológicas 
dos pacientes se concentram em relação à audição e ao equilíbrio. 
Porém, por fazer parte da via aérea superior e pelas suas 
características anatômicas e fisiológicas, é palco de diversos 
processos inflamatórios, infecciosos ou não, geradores de um 
grande e variado número de sinais e sintomas, tais como dor, 
supuração, prurido, zumbido, paralisia facial, entre outros. 
 
 
 
 
Otoscopia 
 Entre as ferramentas diagnósticas da otologia está a otoscopia. 
 
 A presença de um canal - conduto auditivo externo - e de uma 
fronteira com transparência - membrana timpânica - entre a 
orelha externa e a orelha média transforma o uso de iluminação 
não somente necessário como um diferencial em relação à grande 
maioria das regiões anatômicas que não permitem de forma tão 
acessível obter informações de tamanho impacto no diagnóstico 
dos pacientes. 
 
 
 
 
 
Semiologia Otorrino 
 
@medcomat_
 Como ponto de partida, é importante reconhecer que a 
membrana timpânica (MT) normal possui cinco características 
básicas. 
1. Integridade 
2. Transparência (na verdade, é semitransparente) 
3. Coloração (âmbar- neutra) 
4. Posição (levemente côncava com ponto de depressão máximo no 
umbigo do martelo) 
5. Mobilidade (pode ser aferida pela otoscopia pneumática) 
 É preciso ressaltar que as alterações à otoscopia seguem em 
paralelo às manifestações clínicas, modificando-se conforme o 
estágio fisiopatológico dos processos inflamatórios. 
 
Avaliação auditiva 
 O exame padrão-ouro para determinar o tipo de perda auditiva 
é a audiometria. 
 Entretanto, a surdez súbita não admite que ocorra atraso no 
início do seu tratamento na espera de um exame audiológico. 
 Assim, é fundamental que o médico faça o diagnóstico 
diferencial ainda na primeira consulta. 
 
 Para isso, é importante a realização da otoscopia com iluminação 
adequada e acumetria com diapasão (512 ou 256 Hz) 
 Geralmente, na surdez súbita, a otoscopia é normal. 
 O exame mais esclarecedor é a acumetria com diapasão. 
 Essa avaliação é realizada utilizando-se três testes: comparação 
das vias aéreas, teste de Weber e teste de Rinne. 
 A combinação de resultados dos três testes direciona o 
diagnóstico do tipo de perda auditiva (neurossensorial ou condutiva). 
 
 
Rinoscopia 
 Pelas peculiaridades de sua anatomia, composta de duas 
cavidades nasais divididas entre si pelo septo nasal e várias 
cavidades paranasais que se comunicam, direta ou indiretamente 
através de seus óstios de ventilação e drenagem, com as fossas 
nasais, há necessidade da utilização de instrumental adequado, 
principalmente iluminação e espéculos nasais. 
 
 
@medcomat_
 
 As principais queixas relacionadas ao nariz e aos seios 
paranasais são obstrução nasal, rinorreia/coriza, sangramentos, 
dor, espirros, coceira e alterações do olfato. Essa sintomatologia 
determina um decréscimo importante na qualidade de vida dos 
indivíduos. 
 Outro aspecto importante, nesse sentido, são as características 
do revestimento dessas estruturas, todas com a mesma mucosa 
respiratória, tomando processos patológicos dessa região 
raramente restritos ao nariz ou somente aos seios paranasais. 
 Além disso, o conhecimento das características desse 
revestimento, composto por unidades mucociliares, com 
necessidade de um equilíbrio entre a produção de muco pelas 
glândulas submucosas e pelas células caliciformes, com o 
escoamento pelo batimento ciliar, é chave para o entendimento das 
diferentes patologias, assim como de seus sinais e sintomas na 
rinossinusologia 
 
.Exame 
 O exame inicia-se pela inspeção e palpação da pirâmide nasal, na 
busca de desvios de linha média, sinais inflamatórios externos, 
pontos dolorosos, tumorações, e das narinas, tentando determinar 
a permeabilidade e outras alterações (desvios, tumores, pólipos, 
corpos estranhos, etc.). 
 Para proceder à rinoscopia anterior, é utilizado o espéculo nasal 
com o tamanho adequado de acordo com a narina do paciente. 
 O médico não especialista, que não dispõe do instrumental 
adequado, pode usar o otoscópio com o otocone maior para a 
rinoscopia anterior, tentando visualizar o interior das fossas nasais. 
 Raramente são identificadas todas as estruturas nasais, o que 
não diminui a possível contribuição desse recurso semiológico no 
exame objetivo do nariz, quando se procura descrever desvios da 
parte anterior do septo, a cabeça dos cornetos inferiores e a cor 
da mucosa nasal (rósea nos normais, vermelha com secreção nas 
rinites agudas, azulada nos alérgicos e até a presença de algum 
corpo estranho). 
 A visualização de secreção purulenta saindo pelo meato médio 
confirma o diagnóstico de rinossinusite de um ou mais seios 
paranasais daquele lado. 
 Já a secreção purulenta unilateral acompanhada por forte mau 
cheiro é, na prática, diagnóstico de corpo estranho ou processo 
expansivo. 
 O exame da parede lateral do nariz, como dito antes, permite 
verificar se há saída de secreção purulenta dos meatos, o que 
auxilia no diagnóstico das rinossinusites. 
 O termo científico rinossinusite recebe essa denominação 
atualmente no meio médico pelo reconhecimento de que o processo 
inflamatório incide sobre a mucosa nasal e sinusal. 
Independentemente da nomenclatura, deve ficar claro que o termo 
somente significa presença de inflamação no local, sem definir o 
diagnóstico nosológico ( viral, bacteriano, fúngico, alérgico, 
autoimune, etc.). 
 Recomenda-se inclusive que, ao ser dado tal diagnóstico, seja 
esclarecida essa questão, para que o paciente compreenda o 
tratamento proposto. 
 
 
 
 
 
 
@medcomat_
Endoscopias 
 Mesmo fazendo parte somente do exame físico pelo 
especialista, as endoscopias, acopladas ou não a dispositivo de 
captura de imagem para visualização e documentação 
(videoendoscopia), são ferramentas muito importantes na 
complementação do exame pelo especialista. Esse exame pode ser 
realizado com fibras flexíveis e rígidas. 
 
 As flexíveis produzem, em geral, uma imagem de menor 
qualidade que os endoscópios rígidos, porém são mais aceitas tanto 
por adultos como por crianças, servindo para visualizar não apenas 
as cavidades nasais, mas também rinofaringe, orofaringe, 
hipofaringe e laringe. 
 
 Os diâmetros podem variar (2,2; 3,0; 3,2; 4,0 mm), e alguns 
apresentam canais de aspiração e biópsia. 
 As fibras rígidas variam de 2, 7 a 4,0 mm e, diferentemente 
das flexíveis, que têm a ponta passível de modificações de 
angulação até praticamente 90 graus, podem ter a visão com 
angulações variando de O até 70 graus, passando por 30 e 45, 
conforme a necessidade do médico. 
 
 
 Varia, entre os especialistas, a utilização ou não de anestesia 
tópica (neotutocaína a 2%) em forma de spray ou gotas em 
algodão, mas, de forma geral, sempre são empregadas gotas com 
pseudoefedrina para diminuição da dimensão dos cornetos 
inferiores a fim de facilitar o exame. 
 Apesar de possivelmente útil, quadros agudos com 
sintomatologia e história clínica claras não precisam de endoscopia 
de rotina, porém qualquer situação de dúvida diagnóstica, 
cronicidade de sintomas ou suspeita de lesões deve ser sempre 
complementada por esse tipo de exame. 
 
 Alguns médicos ainda utilizam o método da transiluminação, que 
consiste em tentar, com uma fonte luminosa forte e com a sala 
escurecida, visualizar a difusão da luz nos seios maxilar, etmoidal 
anterior e frontal. 
 A presença de secreção ou de um tumor dentro dos seios 
diminuiria sua imagem luminosa. É um exame fácil, porém debaixa 
sensibilidade e especificidade. 
 Entre os exames complementares requeridos para 
comprovação do diagnóstico, estão a radiografia, a tomografia 
computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM). 
 O primeiro, cada vez mais em desuso pelo elevado número de 
falso-positivos e falso-negativos para as mais diversas etiologias, é 
desaconselhado pelas diretrizes como ferramenta de auxílio para 
diagnóstico de rinossinusites agudas. 
 Já a TC, com baixo número de falso-negativos, tem, como a RM, 
para quadros inflamatórios, o potencial de elevados percentuais de 
falso-positivos. 
 Além de favorecer tratamentos desnecessários, a comunidade 
médica tem sido alertada sobre o elevado número de exames dessa 
natureza em razão do significado grau de exposição à radiação, 
podendo estar relacionados a aumentos na incidência de 
determinadas neoplasias na região da cabeça e pescoço. 
 
 
@medcomat_
 Dessa forma, a TC deve ser somente utilizada de rotina em 
casos de suspeição de complicações orbitárias e intracranianas das 
rinossinusites, casos crônicos, confirmação de diagnóstico 
(alterações de mucosa, tipo de secreção nos seios, variantes 
anatômicas, etc.) e como ferramenta obrigatória, do ponto de vista 
prático e médico-legal, para o planejamento cirúrgico. 
 Achados clínicos, de exame físico (com endoscopia) e 
tomográficos compatíveis com a presença de algum processo 
neoplásico podem ser complementados pela RM, pelas definições 
de vascularização e estadiamento, e pela invasão ou não de 
estruturas vizinhas, como a órbita e o sistema venoso central. 
 
Oroscopia 
 Anatomia e fisiologia da cabeça e pescoço (via aerodigestiva 
superior, cavidade bucal, faringe, laringe e pescoço) 
 
 Em relação à anamnese e ao exame físico, inicia-se 
posicionando-se, de preferência, atrás do paciente. O exame deve 
começar pela palpação cervical com o intuito de identificar as 
estruturas normais (músculos, cartilagens, glândulas salivares, 
tireoide e os diferentes grupos de linfonodos). 
 
 As características no que diz respeito a tamanho, consistência 
e mobilidade, além de sinais inflamatórios, como calor e rubor, 
devem ser descritas e localizadas de acordo com os grupos de 
linfonodos. 
 
 A cavidade bucal apresenta, como limites, os lábios 
anteriormente, o istmo orofaríngeo posteriormente, as bochechas 
lateralmente, o palato superiormente e a língua e o soalho bucal 
inferiormente. 
 
 Tem função digestiva, sendo que os dentes atuam na 
mastigação, a língua, definindo o paladar, movimentando e 
empurrando o alimento em direção posterior, e as glândulas 
salivares (divididas em parótida, submandibular, sublingual e glândulas 
salivares menores), secretando saliva, rica em amilase, importante 
para o processo de digestão. 
 
@medcomat_
 
 Os principais sintomas relacionados à cavidade bucal 
manifestados pelos pacientes são a presença de ulcerações ou 
feridas, manchas, áreas endurecidas, pontos dolorosos, mobilidade 
dentária, halitose e alterações de sensibilidade, como anestesia e 
ardência. 
 Para o exame da cavidade bucal, realiza-se a oroscopia. 
 Utiliza-se uma fonte de luz e solicita-se que o paciente abra a 
boca. Apesar de muitos pacientes abrirem adequadamente a boca 
e possibilitarem uma correta inspeção, invariavelmente utilizam-se 
instrumentos denominados abaixadores de língua, que atuam 
também como afastadores de estruturas para um melhor exame. 
 O abaixador deve ser colocado no terço anterior e médio da 
língua, a , fim de evitar reflexo nauseoso. E importante que o 
paciente relaxe a musculatura da língua e respire pela boca no 
momento do exame. A inspeção dos óstios dos duetos de Stensen e 
W arthon é rotina, sendo fundamental realizar a palpação das 
estruturas da boca, especialmente da língua, bochechas e, 
bidigitalmente, do soalho bucal. 
 
 Posteriormente à cavidade bucal localiza-se a faringe. 
 Apresenta uma parte nasal denominada naso ou rinofaringe, que 
se situa posterior ao nariz e acima do nível do palato mole. A 
nasofaringe é uma cavidade que está sempre aberta e, 
lateralmente, apresenta o óstio tubário da tuba auditiva. A tuba é 
limitada posteriormente por uma protrusão sob a mucosa, que é 
cartilagem da tuba. 
 
 Uma prega vertical da mucosa prolonga-se inferiormente e 
contém o músculo salpingofaríngeo; uma segunda prega, menor, 
denominada salpingopalatina, estende-se da parte superior do tórus 
até o palato mole. Atrás do óstio da tuba auditiva situa-se o 
recesso faríngeo (fossa de Rosenmüller) e, na face posterior da 
nasofaringe, encontra-se uma saliência de tecido linfático, 
conhecida como vegetações adenoides, que sofre involução com a 
puberdade. 
 A porção oral da faringe estende-se do palato mole ao plano do 
osso hioide. Anteriormente abre-se na boca e, lateralmente, estão 
as tonsilas palatinas (amígdalas) delimitadas pelos pilares palatinos. A 
porção mais inferior da faringe denomina-se hipofaringe, delimitada 
superiormente pelo hioide e inferiormente pelo limite inferior da 
cartilagem cricoide. A hipofaringe apresenta três porções, 
denominadas seio piriforme, parede posterior e região pós-cricoide. 
 
 Anatomicamente, são cavidades revestidas por uma túnica 
mucosa contínua, com epitélio cilíndrico ciliado na nasofaringe e 
epitélio pavimentoso estratificado nas demais porções da faringe, 
laringe e cavidade bucal. 
 Abaixo da mucosa, situam-se glândulas mucosas e salivares em 
abundância. Conglomerados de nódulos linfocitários constituem as 
chamadas amígdalas lingual, palatina e faríngea. Todo esse conjunto 
forma um verdadeiro círculo, denominado anel linfático de 
Waldeyer. 
 
 
 
 
@medcomat_
 Os sintomas e sinais apresentados mais frequentemente por 
pacientes com patologia na faringe são odinofagia, disfagia, 
alterações da voz, halitose, a dência, hipoacusia, sangramentos, 
massas cervicais, processos ulcerativos e edema da mucosa. 
 Semiologicamente, o exame da faringe inicia-se em continuidade 
com o exame da cavidade bucal pela oroscopia. 
 É importante avaliar o formato e a dimensão das tonsilas, a 
parede posterior da orofaringe, o movimento e as alterações de 
sensibilidade e integridade da mucosa do palato mole. 
 A palpação das lojas amigdalianas, bem como da porção mais 
posterior da língua, deve ser também realizada. 
 A nasofaringe e a hipofaringe são inspecionadas de forma 
indireta. 
 A rinoscopia posterior consistia na visualização da nasofaringe 
com a utilização de pequenos espelhos introduzidos pela boca e 
auxiliados pela retração do palato por uma sonda introduzida pela 
fossa nasal. 
 Esse método semiológico foi muito utilizado, mas substituído pela 
nasofaringoscopia realizada com endoscópios rígidos ou flexíveis 
acessados pela fossa nasal. 
 A possibilidade de registrar o exame em mídia digital, bem como 
a visualização endoscópica em um monitor, permite uma qualidade 
de imagem muito precisa. 
 O exame da hipofaringe pode ser realizado como uma extensão 
da nasofibroscopia flexível ou também pela cavidade bucal realizado 
com um endoscópio rígido angulado de 70 graus, denominado 
laringoscopia indireta. 
 O exame deve buscar identificar alterações do relevo mucoso, 
especialmente lesões ulceroinfiltrativas e lagos de secreção em 
seios piriformes. A nasofibrolaringoscopia é de extrema relevância 
na avaliação de um paciente disfágico, devendo-se seguir protocolos 
específicos para esses pacientes. 
 
 
 
 A laringe tem funções importantes, como aparelho vocal, 
proteção contra penetração de substâncias, eliminação de 
secreções da via aérea inferior e como via respiratória. 
Anatomicamente, a laringe é um órgão musculocartilaginoso. 
Apresenta músculos com função adutora e abdutora, que 
movimentam cartilagens articuladas, desencadeando movimentos 
dinâmicos voluntários e involuntários das pregasvocais. 
 
 Os sintomas de patologias laríngeas mais frequentemente 
apresentados pelos pacientes são alterações no padrão vocal 
(disfonia), disfagia, odinofagia, dispneia, pigarro e tosse. 
 
 
 
@medcomat_
 Na avaliação da laringe, o examinador deve estar atento à 
qualidade vocal e aos ruídos respiratórios, e palpar a laringe 
externamente pesquisando seu formato e mobilidade no pescoço. 
 A visualização da laringe é denominada laringoscopia indireta. 
 Os endoscópios empregados podem ser rígidos ou flexíveis e 
objetivam identificar alterações de movimento das pregas vocais, 
áreas de estreitamento, alterações do relevo das pregas vocais, 
ulcerações e edemas do forro mucoso da laringe, incluindo, além 
das pregas vocais, as pregas vestibulares, epiglote, aritenoides e 
região interaritenóidea. 
 Durante o exame, é solicitado ao paciente que realize emissões 
vocais, especialmente com a vogal "i", pois isso propicia a elevação 
da laringe, possibilitando sua melhor visualização. 
 
 Os exames endoscópicos são realizados, se necessário, com 
anestesia tópica do nariz e da orofaringe e executados 
invariavelmente no consultório, não exigindo preparo especial. 
 As queixas provenientes da cavidade bucal, da faringe e da 
laringe exigem sempre o exame do pescoço, pois ele pode ser sede 
secundária de metástases provenientes dessas regiões. 
 A presença de uma massa cervical pode ser secundária a uma 
queixa da via aerodigestiva superior ou primária, como queixa única 
no pescoço. 
 Processos inflamatórios e infecciosos da boca, faringe e laringe 
podem se estender para espaços profundos da região cervical, 
bem como outras infecções específicas com repercussão 
ganglionar. 
 Patologias congênitas, tumores benignos, doenças 
linfoproliferativas e neoplasias da glândula tireoide também devem 
ser investigadas na presença de massa cervical. 
 
 
 
 
Mallampati modificado 
 
.L.Brodsky( graduação de hipertrofia de tonsilas palatinas) 
 
Linfonodos