Formulário Avaliação e Triagem Psicológica

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SERVIÇO DE PSICOLOGIA 
FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO E TRIAGEM PSICOLÓGICA 
 
Data da Avaliação: ____/____/______ Demanda: __________________ 
 
1. Identificação 
Nome: __________________________________________________________________________________ 
Sexo: ( ) M ( ) F Data de nascimento: ___/____/______ Idade: ______ 
Religião: _____________ Estado civil: _____________ Parceiro: __________________________________ 
Filhos: ______________ Escolaridade: _________________ Ocupação: ______________________________ 
Endereço: _______________________________________________________________________________ 
Contato: ____________________________________ Familiar: ____________________________________ 
Reside com: _____________________________________________________________________________ 
 
2. Queixa principal e sua evolução 
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a) Percepção efeitos da queixa sobre o funcionamento psicossocial do avaliando 
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c) Estratégias de enfrentamento (adaptativas/desadaptativas), atuais e passadas. 
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3. História de tratamentos atuais e pregressos 
a) Comorbidades / Doenças crônicas: __________________________________________________________ 
b) Uso de medicamentos (Quais?): ____________________________________________________________ 
c) Abuso de substâncias ou bebida alcoólica: ____________________________________________________ 
 
4. História psiquiátrica 
a) Possui diagnóstico psiquiátrico? __________________________________________________________ 
b) Se sim, data da última consulta ___________________________________________________________ 
c) Tipos de tratamento psicossocial (e opinião sobre a validade), hospitalizações, medicação, tentativas de 
suicídio e situação atual. 
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d) História psiquiátrica familiar 
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5. História do desenvolvimento (Psicossocial, Educacional) 
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6. Vida Familiar (Administração do lar, responsabilidades, conflitos, perdas, etc) 
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7. Vida Profissional (Satisfação, realização, convívio, planos, metas de vida, financeiramente, etc) 
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8. Sexualidade (Parceiros, prazer, satisfação, expectativas conjugais, etc) 
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9. Vida Social 
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10. Exame psíquico 
 Consciência ( ) Normal / Alteração ( ) 
 Orientação- Temporal (S) (N) / Espacial (S) (N) / Autopsíquica (S) (N) / Alopsíquica (S) (N) 
 Atenção - Vigilância Normo ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) / Tenacidade Normo ( ) Hipo ( ) Hiper ( ) 
 Concentração Normo ( ) Alteração ( ) ____________________________________________________ 
 Pensamento Normo ( ) Alteração ( ) ______________________________________________________ 
 Percepção Normo ( ) Alteração ( ) _______________________________________________________ 
 Linguagem Normo ( ) Alteração ( ) ______________________________________________________ 
 Memória Normo ( ) Alteração ( ) ________________________________________________________ 
 Afetividade (Humor) ___________________________________________________________________ 
 Motivação e Volição ( ) Deseja e Operacionaliza / ( ) Deseja e não Operacionaliza / ( ) Não Deseja 
 Receptivo / Colaborativo ao atendimento? ( ) Sim ( ) Não 
 
9. Hipótese diagnóstica e conduta 
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Belém, ______ de _____________________ de 20____. 
 
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Nome - Psicóloga CRP XXX