Avaliação psiquiátrica

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AVALIAÇÃO PSIQUIÁTRICA
Completa, sem ser sobrecarregada ou repetitiva, os itens da
anamnese psiquiátrica são: identificação, queixa principal, motivo
do atendimento, história de doença atual, história patológica
pregressa, história fisiológica, história pessoal, história social e
história familiar. Além da anamnese, incluem-se na avaliação
psiquiátrica, exame psíquico, súmula psicopatológica, exame físico,
exames complementares, diagnóstico (sindrômico ou nosológico) e
conduta terapêutica.
Possui 3 objetivos básicos: formulação de diagnóstico, prognóstico e planejamento terapêutico; para isso deve-se preferir ambiente
fechado, isolado acusticamente e com uma temperatura agradável, evitar interrupções. No início, é essencial que o médico se apresente,
explique o objetivo da entrevista e tenha consentimento do paciente, que deve falar livremente, até que o médico questione temas
específicos ou pontos duvidosos, sabendo quando e como interromper o paciente (sem cortar o fluxo da comunicação mas controlando e
dirigindo a entrevista), o diálogo deve ser informal, evitar perguntas sugestivas e fechadas, não aceitar jargões fornecidos pelo paciente,
além de certificar-se de que o paciente compreende as perguntas (linguagem acessível, sem termos médicos).
Estrutura e conteúdo
A anamnese compreende tudo que a paciente e/ou família relata; o exame
psíquico começa desde o primeiro contato com o paciente, observando o
comportamento do paciente ao entrar no consultório.
Nome: atentar-se para o uso do nome social em pacientes
transgêneros, que não se identificam com o gênero biológico,
priorizar sempre como o paciente se identifica;
Data de nascimento/idade e naturalidade; 
Sexo e etnia;
Estado civil: o cônjuge é um fator de proteção para o suicídio -
importante avaliar os riscos de suicídio existentes segundo a escala
de Sad Persons;
Identificação
Nível de instrução/escolaridade: caso o paciente tenha abandonado
os estudos deve-se investigar a causa, visto que pode-se encontrar
características sugestivas de retar mental ou inteligência abaixo do
normal, e/ou conflitos familiares ou de cunho socioeconômico;
Profissão;
Religião: importante lembrar que algumas religiões não são adeptos
ao uso de medicamentos;
Residência/procedência: avaliar qualidade de vida de acordo com a
região onde mora ou tipo de moradia.
Queixa principal
Na apresentação pública, o nome pode ser representado pelas iniciais, sem
preferível o uso de um pseudônimo para preservar o sigilo. 
Foco da história da doença atual, deve ser sucinta, convém
relacionar no máximo 3 queixas, de prefrência apenas 1 é redigida
com as palavras do paciente (entre aspas ou usando sic.) devendo
ser registrada mesmo que absurda - caso o paciente não formule
nenhuma quaixa, isso também tem que ser anotado. 
MOTIVO DO ATENDIMENTO: necessário quando não há
consciência de morbidade por parte do paciente , o seu contéudo é
fornecido por outra pessoa, sendo reproduzidos literalmente as
palavras do informante.
Importante que o médico aprofunde o questionamneto para que a queixa dique
mais específica no prontuário anotando sintomas + tempo. 
História da doença atual
Relato sobre a época e o modo de início da doença, a presença de
fatores desencadeantes, tratamentos efetuados e o modo de
evolução, o impacto sobre a vida do paciente, intercorrência de
outros sintomas e as queixas atuais - na redação do HDA, evitam-se
termos técnicos, são utilizadas as palavras do paciente ou do
informante, os quadros clínicos são apenas descritos e deve seguir
uma ordem cronológica, incluindo informações (alterações
psíquicas e físicas) pesquisadas ativamente pelo entrevistador
aplicando os negativos pertinentes, ou seja, certos sintomas cuja
ausência pode ser significativa para a identificação para a
identificação da doença ou da fase evolutiva e relatar também
episódios psiquiátricos.
SINTOMAS + TEMPO: registrar sintomas além da referida queixa
principal e sua duração; 
HISTÓRIA PRÉVIA: deve ser perguntado se antes desse período
estava tudo bem, adicionando novos relatos em caso de negação;
GATILHOS: o que influencia na saúde mental do paciente;
MOMENTOS DE MELHORA E PIORA: pode variar durante os dias da
semana com variação de humor em períodos festivos ou estações do
ano;
MEDICAÇÕES: registrar tempo de uso e resposta à medicação
(melhora ou efeito colateral); deve-se registrar no prontuário:
nome do medicamento, posologia, X, Y, Z.
X: número de comprimidos pela manhã
y: número de comprimidos pela tarde
Z: número de comprimidos pela noite
Ex.: Lítio 300 mg 1-1-2.
História patológica pregressa 
Estados mórbidos passados, em geral, não psiquiátricos, que não
mostrem possuir relação direta ou indireta de causa e efeito da
moléstia atual, fazem parte também a revisão de sistemas, isto é, o
questionamento junto ao paciente relativo a cada aparelho de seu
organismo - todas as doenças importantes realatadas e não se
devem listar doenças ausentes. São investigados elementos
relativos à história fisiológica, gestação (da mãe), nascimento,
aleitamento, desenvolvimento neuropsicomotor, menarca,
catamênios, atividade sexual, gestações, partos, abortamentos,
menopausa, padrões de sono e alimentação.
MEDICAÇÕES QUE JÁ USOU: registrar dose, posologia, inicio e
térmico, resposta obtida e efeitos colaterais;
EPISÓDIOS PRÉVIOS: incluindo internamentos psiquiátricos;
TENTATIVAS PRÉVIAS DO SUÍCIDIO: como, quando e intenção,
como se sentiu quando não conseguiu (frustração ou
arrependimento), se realmente quis se matar ou se tinha algum
ganho secundário naquela falsa intenção. 
Antecedentes psiquiátricos
Exame psíquico
HISTÓRIA FAMILIAR: dados relacionados a doenças psiquiátricas e
não psiquiátricas, tersido a gravidez desejada ou não pelos pais do
paciente, separação dos pais, quem criou o paciente, ordem de
nascimento entre os irmãos, diferenças de idade, características de
personalidade dos familiares, o relacionamento entre estes e destes
com o paciente, atitude da família siante da doença do paciente,
relacionamento com cônjuge e filhos. 
SUICIDAS PASSIVOS: suícidio lento ou não manifestado, normalmente
recusam alimentação, deixam de tomar remédios quando necessários,
atravessam a rua sem olhar para os lados, etc.
SUICIDAS ATIVOS: manifestação e agem. 
NUNCA menosprezar qualquer tipo de tentativa de suícidio. 
DOENÇAS CLÍNICAS;
MEDICAÇÕES CLÍNICAS EM USO;
CIRURGIAS: principalmente cirurgia bariátrica, registrando há
quanto tempo foi realizada, em função do risco aumentado de alguns
tipos de transtorno (ansiedade, compulsão alimentar, depressão);
PASSADO DE TCE (traumatismo cranioencefálico);
SINTOMAS QUE LEVEM A DEPRESSÃO: relacionados a memória
(Alzheimer e pseudodemência), disfunção da tireoide, neoplasias,
problemas renais e doenças hepáticas. 
ALERGIAS: principalmente medicamentosas.
Antecedentes médicos
Alcoolismo: investigar dados de quantidade e período.
Hipotireoidismo: investigar hereditariedade, pois pode ser causa
de um transtorno.
Tumores no SNC.
Suícidio: é mais comum que outras pessoas morram por suícidio
em famílias com outros casos de suícidio. 
DOENÇAS PSIQUIÁTRICAS: 
Antecedentes familiares
Com quem reside, relação familiar;
Uso de SPAs (substâncias psicoativas): registrar se faz uso de
drogas, tipo, momento de início, duração, frequência, etc.
Lazer: conhecer o perfil do paciente, avaliando anedonia
(negação do prazer) e humor deprimido. 
Infância: personalidade, socialização, jogos e brincadeiras,
aproveitamento escolar, ansiedade de separação.
Adolescência: desempenho escolar, uso do álcool e drogas,
delinquência, relacionamento interpessoais.
Sexualidade: iniciação, preferência, orientação, número de
parceiros, frequência.
Vida profissional: vocações, estabilidade nos empregos,
relacionamentos com chefes, subordinados e colegas,
desempenho.
Personalidade pré-mórbida: relacionamentos sociais, interesses,
hábitos de lazer e culturais, padrãode humor, agressividade,
introversão/extroversão, egoísmo/altruísmo,
independência/dependência, atividade/passividade, valores,
adaptação ao ambiente.
HISTÓRIA PESSOAL: história fisiológica, pessoal e social.
HISTÓRIA SOCIAL: informações relativas à moradia - condições
sanitárias, pessoas com quem convive, número de cômodos,
privacidade, características sociodemográficas da região - situação
econômica, características socioculturais, atividade ocupacional
atual, situação previdenciária, vínculo com o sistema de saúde,
atividades religiosas e políticas, antecedentes criminais.
História psicossocial
Aparência: condições de higiene pessoal, adequação do
vestuário, cuidados pessoais;
Atividade psicomotora e comportamento: mímica (atitudes e
movimentos expressivos), gesticulação, motilidade,
deambulação;
Atitude: cooperativo, submisso, arrogante, desconfiado, apático,
irritado, indiferente…;
Atividade verbal: normalmente responsivo, não-espontâneo
(pergunta e resposta), fala muito (exaltado) ou pouco (taciturno).
Autopsíquica: dados de identificação pessoal.
Alopsíquica: temporal, espacial, somatopsíquica (alterações do
esquema corporal).
Retrógrada: perguntas sobre o passado, data de acontecimentos
importantes.
Anterógrada: perguntas rápidas e objetivas sobre
acontecimentos recentes.
De retenção: repita algarismos na ordem direta e inversa.
Curso: fuga de ideias (muda de assunto a todo instante),
interceptação ou bloqueio, prolixidade (discurso detalhista,
cheio de rodeios e repetições), descarrilamento (mudança súbita)
e perseveração (repetição dos mesmos conteúdos).
Forma: perdas (orgânicas) ou deficiência (oligofrenia)
qualitativas ou quantitativas de conceitos ou por perda da
intencionalidade (fusão ou condensação, desagregação ou
escape do pensamento, pensamento imposto ou fabricado).
Começa no primeiro contato com o paciente, considerado fonte
principal de informações objetivas na avaliação psiquiátrica, o que é
relatado pelo paciente deve ser incluído na anamnese, enquanto o
que é observado pelo examinador representa o exame psíquico, são
descritas apenas as alterações presenciadas durante a entrevista,
de um momento para outro, a sintomatologia psiquiátrica pode
mudar, sendo conveniente a descrição das condições nas quais se
realizou o exame, as diversas funções psíquicas são avaliadas de
forma simultânea e podem alterar-se quantitativamente - além de
descrever as funções mentais preservadas e são apontadas todas as
alterações presentes. Para a avaliação de algumas funções, como
memória, orientação, inteligência, etc. são necessárias perguntas
mais específicas ou mesmo testes, a redação deve restringir-se a
uma descrição dos fenômenos observados, sem o uso de termos
técnicos.
APRESENTAÇÃO: impressão geral que o paciente causa no
entrevistador.
CONSCIÊNCIA: rebaixamento ou embotamento (perda da
percepção), turvação ou obnubilação (rebaixamento geral).
ORIENTAÇÃO: estado de consciência + noções de tempo e espaço.
ATENÇÃO: normovigilância ou euprossexia, hipervigilância,
hipovigilância, hipertenacidade, hipotenacidade.
MEMÓRIA: avaliar percepção, fixação, conservação e evocação
(amnésia, hipomnésia ou hipermnésia).
INTELIGÊNCIA: qualificar capacidade de compreensão, relação e
respostas (déficit intelectivo - oligofrenia).
SENSOPERCEPÇÃO: "não apresenta experiências ilusórias ou
alucinatórias", ilusão (percepção deformada da realidade),
alucinação verdadeira e pseudoalucinação (auditiva, auditivo-
verbal, visual, olfativa, gustativa, cenestésicas e cinestésicas).
PENSAMENTO: investigação do curso, forma e conteúdo do
pensamento.
Conteúdo: obsessões, hipocondrias, fobias e os delírios - ideia
delirante: incorrigibilidade, ininfluenciabilidade,
incompreensibilidade, convicção íntima e inemovível, podem ser
primários (núcleo da patologia) ou secundários (são
conseqüentes a uma situação social).
- delirium: rebaixamento da consciência;
- delírio: alteração do pensamento;
- idéia delirante: primário e ocorre com lucidez de consciência;
agrupadas em temas de expansão do eu, retração do eu e negação do
eu.
- ideia deliróide: é secundária a uma perturbação do humor ou a uma
situação afetiva traumática, existencial grave ou uso de droga.
LINGUAGEM: exame da linguagem falada e escrita; disartrias (má
articulação de palavras), afasias (incapacidade de compreender e
utilizar os símbolos verbais), verbigeração (repetição incessante de
palavras ou frases), parafasia (emprego inapropriado de palavras
com sentidos parecidos), neologismo (criação de palavras novas),
jargonofasia (“salada de palavras”), mussitação (voz murmurada em
tom baixo), logorréia (fluxo incessante e incoercível de palavras),
para-respostas (responde a uma indagação com algo que não tem
nada a ver com o que foi perguntado).
CONSCIÊNCIA DO EU: sentimento de unidade, sentimento de
atividade, consciência da identidade e cisão sujeito-objeto.
AFETIVIDADE: classificar tonalidade afetiva, identificar estados de
euforia, tristeza, irritabilidade, angústia, ambivalência e labilidade
afetivas, incontinência emocional.
HUMOR: normotímico, hipertímico, hipotímico e distímico.
PSICOMOTRICIDADE: normal, diminuída, inibida, agitada ou
exaltada, se o paciente apresenta maneirismos, estereotipias
posturais, automatismos, flexibilidade cérea, ecopraxia ou qualquer
outra alteração.
VONTADE: normobúlico (vontade normal) ter a vontade rebaixada
(hipobúlico), uma exaltação patológica (hiperbúlico), pode responder
a solicitações repetidas e exageradas (obediência automática), pode
concordar com tudo o que é dito, mesmo que sejam juízos
contraditórios (sugestionabilidade patológica), realizar atos contra
a sua vontade (compulsão), duvidar exageradamente do que quer
(dúvida patológica), opor-se de forma passiva ou ativa, às
solicitações (negativismo).
PRAGMATISMO: analisa-se se o paciente exerce atividades
práticas.
CONSCIÊNCIA DA DOENÇA ATUAL: considerações sobre seu
próprio estado, se há perda do juízo ou embotamento.
Exame físico
Muitos trnastornos mentais possuem etiologia orgânica ou levamà
complicações físicas, por isso deve ser dadoênfase ao exame
neurológico e ao do sistema endócrino.
EXAMES COMPLEMENTARES: hemograma, bioquímica sanguínea,
sorologia para sífilis, exame do líquor, neuroimagem cerebral,
eletroencefalograma, estudos genéticos, dosagens hormonais,
testagem neuropsicológica e psicodiagnóstico. 
Súmula psicopatológica
Os itens são aparência, atitude, consciência, atenção,
sensopercepção, memória, fala e linguagem, pensamento,
inteligência, imaginação, conação, psicomotricidade, pragmatismo,
humor e afetividade, orientação, consciência do eu, prospecção,
consciência de morbidade. Na súmula torna-se explícita a
subdivisão das funções mentais e são utilizados termos técnicos -
pode-se estimar a intensidade das alterações quantitativas com
maior precisão e a atribuição de graus de certeza quanto à presença
de determinada alteração.
Ex.: Lúcido, vestido adequadamente e com boas condições de higiene
pessoal, mímica preservada, sem alterações na atividade
psicomotora e comportamento, cooperativo, normalmente
responsivo. Sem alterações na consciência. Orientado auto e
alopsiquicamente. Normovigil. Memórias retrógrada, anterógrada e
de retenção preservadas. Inteligência mantida. Sensopercepção sem
alterações. Pensamento sem alteração de curso, forma e conteúdo.
Linguagem sem alterações. Consciência do eu mantida. Nexos
afetivos mantidos. Psicomotricidade sem alterações. Normobúlico.
Pragmatismo mantido. Possui consciência da doença atual. 
Diagnósticos
eixo I: transtornos mentais;
eixo II: transtorno de personalidade e desenvolvimento;
eixo III: distúrbios físicos; 
eixo IV: estressores sociais; 
eixo V: o mais alto nível de funcionamento adaptativo).
PSIQUIÁTRICO: finalidades principais são comunicação e previsão,
favorecendo a investigação científica e fundamenta as medidas
terapêuticas e preventivas. 
SINDRÔMICO:uma mesma entidade nosológica pode manifestar-se
sob a forma de diferentes síndromes, baseia-se na súmula
psicopatológica e é obrigatório, assim, da informações de qual tipo
de patologia o profisional deve seguir sua investigação contribuindo
para a construção de um raciocínio. 
NOSOLÓGICO: pode seguir o modelo categorial ou dimensional.
No diagnóstico sindrômico, o médico deve ser objetivo e escrever apenas o
nome do transtorno suspeitado. É importante sempre interrogar suspeitas
orgânicas, principalmente nas primeiras consultas a ordem cronológica dos
sintomas, enfatizando qual idade começou. 
Condutas terapêuticas
Solicitar exames: para afastar causas orgânicas;
Medicamentos;
Atividades físicas regulares: 30 minutos, 3-5 vezes na semana;
Exercer espiritualidade: rezar, orar, meditar, bater tambor;
Exposição ao sol: 10-20 minutos por dia entre 10:00-15:00;
Lazer: fundamental para saúde mental;
Higiene do sono: antes de dormir deve ser evitado uso de
eletrônicos, tomar chá (relaxantes), evitar dormir com fome,
evitar dormir com a barriga muito cheia, evitar beber muita
água.
Hábitos alimentares saudáveis: incluir frutas e legumes na dieta
Meditação;
Atenção plena/mindfulness: hábitos para melhorar a atenção do
paciente;
Yoga;
Exercícios de controle da respiração;
Acupuntura;
Ventosaterapia;
Auriculoterapia;
Psicoterapia;
PICs: práticas integrativas complementares.
Inclui farmacoterapia, psicoterapia e abordagens psicossociais.
PLANO TERAPÊUTICO: planjemaneto para próximas consulas
(auto-lembrete para o médico).