TUTORIA- Caso 12

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TUT 9- CASO 12- 1º Semestre 
 
CASO 12 
A ACS Josefina trabalha na Tatu Feliz há 25 anos. Fazer parte deste modelo de saúde permitiu-lhe 
acompanhar de perto muitas histórias de muitas famílias. Jaqueline é parte dessa história. 
Josefina foi admitida no Programa de Saúde da Família, quando este foi implementado, em 1994, e a mãe 
de Jaqueline foi a primeira gestante que a ACS acompanhou no programa de pré-natal. Jaqueline nasceu 
com 3.350g, e foi uma criança saudável e tranquila. Telarca e pubarca iniciaram-se aos 9 anos, e a menarca 
ocorreu aos 11 anos. Josefina ajudou a mãe da garota a explicar-lhe as mudanças em seu corpo e em seu 
olhar diante do mundo que se seguiram à tempestade hormonal da adolescência. Jaqueline desde cedo tem 
o ciclo menstrual regular de 28 dias; por volta do décimo quarto dia ela sente uma leve pontada, que dura 
algumas horas e alterna-se, a cada mês, entre a fossa ilíaca direita e a fossa ilíaca esquerda. Apresenta 
dismenorréia nos 3 dias que dura seu período menstrual, que cede com o uso de analgésicos simples. 
Josefina acompanhou também o namoro de Jaqueline com Rodolfo, colega da escola. 
Jaqueline casou-se com Rodolfo há 2 anos, e são um casal aparentemente bem equilibrado. Quando ela 
apresentou amenorreia, foi Josefina quem, de olhos mareados, acompanhou-a até a Unidade Básica de 
Saúde; isto ocorreu há 38 semanas. Durante sua gestação, Jaqueline percebeu mudanças profundas em 
seu corpo e suas emoções – mais uma tempestade hormonal, dizia Josefina... O quadril foi alargando-se 
cada vez mais, ao mesmo tempo em que o fundo uterino foi ultrapassando a altura da cicatriz umbilical e os 
seios foram ficando maiores, e doloridos ao toque. Sentiu sua pele ficar mais oleosa e um leve edema em 
membros inferiores, nas três últimas semanas, mas que o médico diagnosticou como “estase venosa”. 
Realizou o pré-natal com a equipe de ESF, e sua gestação não apresentou intercorrências. A única alteração 
que apresentou foram níveis um pouco elevados de glicemia, triglicérides, LDL e VLDL, no início, que 
melhoraram com a orientação nutricional. Nos últimos 45 dias, começou a sentir algumas contrações em 
seu abdome, de curta duração e indolores; mais uma vez, Josefina está sempre pronta a explicar. 
Ontem, às 18h, Jaqueline começou a sentir as contrações no abdome mais fortes, associadas a dores, 
durando por mais tempo e retornando em intervalos cada vez menores; no caminho para a maternidade, um 
verdadeiro “rio” escorreu por entre suas pernas e Rodolfo, segurando sua mão, firme, acompanhou-a até a 
sala de parto, declamando declarações de amor, entre beijos, gritos, inspirações e expirações. O momento 
mais mágico da sua vida aconteceu quando viu seu filho coroar, ser expulso com vigor da cavidade uterina 
através do conduto vaginal dilatado da sua esposa, envolto em líquido e sangue, emitindo o choro mais 
vigoroso e lindo que já tinha ouvido, até que... tudo se apagou. 
Quando recobrou a consciência, era ele quem estava em um leito, enquanto Lucas, avidamente, sugava o 
seio direito de Jaqueline. Placidamente, ela perguntou a Rodolfo se, depois de ser carregado por três 
enfermeiros, ele também precisaria de ajuda no banho; afinal, a partir de agora, um pequenino iria exigir um 
pouquinho mais de atenção. Gargalhadas ecoaram pelo corredor da enfermaria, enquanto mais um ciclo 
vital recomeça... 
 
 
1- CONCEITUE TELARCA, PUBARCA E MENARCA. 
Pubarca: Aparecimento do pelos na região pubiana em 
ambos os sexos (masculino: entre 9 a 14 anos; 
feminino: 8 a 13 anos) 
Telarca: Aparecimento do broto mamário no sexo 
feminino que marca o início da puberdade 
Menarca: Nome dado à primeira menstruação (ocorre 
em até 2 anos após a telarca) 
Gonadarca: Marco inicial da puberdade no sexo 
masculino em que há aumento do volume escrotal 
2- O QUE SIGNIFICA DISMENORREIA E AMENORREIA? 
Dismenorreia: Período no qual a mulher sente dores, 
denominadas cólicas menstruais, antes ou durante o 
fluxo de ejeção sanguínea no final do ciclo menstrual 
Amenorreia: Ausência de fluxo sanguíneo. 
3- QUAIS ESTRUTURAS ANATÔMICAS ENVOLVIDAS 
NO CICLO MENSTRUAL? COMO OCORRE A DIVISÃO 
ANATÔMICA DO ÚTERO, QUAIS SUAS CAMADAS 
ENVOLVIDAS COM O CICLO E COMO OCORRE AS 
FASES DO CICLO MENSTRUAL? 
Anatomicamente, o ciclo menstrual envolve 
macroestruturas da região pélvica, ou seja, órgãos que 
compõem o sistema reprodutor, dentre eles tem-se os 
ovários, a tuba uterina (trompas de Falópio), útero e 
vagina. Além disso, envolve glândulas secretoras de 
hormônios, como hipófise e hipotálamo. 
O útero é divido, anatomicamente, em: 
2.1 Fundo 
2.2 Corpo 
2.3 Istmo 
2.4 Óstio interno do útero 
2.5 Colo (porção vaginal e supravaginal) 
2.6 Óstio externo do útero 
 
O ciclo menstrual envolve diversas estruturas do 
sistema reprodutor feminino e, ainda, algumas outras 
estruturas de outros diversos sistemas, como glândulas 
endócrinas (hipotálamo e hipófise). Um dos principais 
órgãos envolvidos é o útero, constituído por três 
camadas, o endométrio (camada mais interna, 
envolvida com a descamação no período pós-
ovulatório, quando ocorre a menstruação- é a camada 
mucosa); o miométrio (camada intermediária, é a 
camada muscular espessa. É contínua com a camada 
muscular da tuba uterina e da vagina. As fibras 
musculares lisas também se estendem nos ligamentos 
conectados ao útero); o perimétrio (cobre toda a 
superfície posterior do útero, mas apenas parte da 
superfície anterior. É a camada serosa externa ou 
revestimento peritoneal visceral do útero, é contínuo 
com o peritônio pélvico e abdominal e consiste em 
mesotélio e em uma camada fina de tecido conjuntivo 
frouxo.). 
 
O ciclo menstrual possui 3 fases: 
-Fase proliferativa: a ação do hormônio estradiol, 
produzido pelo folículo em crescimento no ovário, 
estimula o espessamento do endométrio. 
 
-Fase secretora: Assim que o folículo se rompe, 
liberando o ovócito, origina-se o corpo-lúteo, que 
secreta estradiol e a progesterona, estimulando a 
manutenção e o desenvolvimento da parede uterina, 
onde ocorrerá, por exemplo, o crescimento das 
glândulas do endométrio, responsáveis por secretar 
um líquido que nutrirá o embrião antes de ele se 
implantar na parede uterina. 
 
-Fase menstrual: se nenhum embrião tiver sido 
implantado na parede uterina até o final da fase 
anterior, o corpo-lúteo irá se desintegrar, o que 
ocasionará uma queda na concentração dos hormônios 
ovarianos. A queda desses hormônios causa a 
constrição das artérias da parede uterina, o que 
desencadeia a desintegração de parte dessa parede, 
que é eliminada na menstruação. 
 
4- ANATOMICAMENTE, QUAL A LOCALIZAÇÃO DA 
FOSSA ILÍACA ESQUERDA E DIREITA, LOCAL DA “LEVE 
PONTADA” REFERIDA PELA PACIENTE? 
As fossas ilíacas esquerda e direita são regiões laterais 
inferiores do abdômen, entre elas localiza-se a região 
do hipogástrio. No caso de Jaqueline, a dor referida 
como leve pontada que irradia entre as duas fossas 
ilíacas é chamada de dismenorreia e provocada pela 
produção de prostaglandinas, substâncias que 
promovem a contração uterina. Em mulheres que 
apresentam cólicas intensas, observa-se uma produção 
maior dessas substâncias. 
 
5- COMO SE DÁ A OVULAÇÃO E QUAL SUA RELAÇÃO 
COM A “LEVE PONTADA” QUE JAQUELINE REFERE? 
A ovulação é o nome do processo que ocorre 
normalmente uma vez em cada ciclo menstrual, 
quando as alterações hormonais estimulam um ovário 
a liberar um óvulo, geralmente, ocorre de 12 a 16 dias 
antes do início da próxima menstruação. Algumas 
mulheres sentem dor ao ovular. Esta dor está associada 
à liberação do óvulo pelo ovário e será sempre ao lado 
da estrutura que foi responsável por liberar o gameta. 
A dor na ovulação, também conhecida por 
mittelschmerz, é normal. Ainda não se sabe ao certo o 
que provoca a dor na ovulação, mas acredita-se que 
poderá ser provocada pelo óvulo a romper o ovário, 
que liberta uma pequena quantidade de fluido e 
sangue, que irritam asregiões em torno do ovário, 
provocando dor na cavidade abdominal. 
https://br.clearblue.com/como-engravidar/ciclos-menstruais-e-ovulacao
6- QUAIS OS HORMÔNIOS ASSOCIADOS AO CICLO 
MENSTRUAL E SUA FUNÇÃO? 
O ciclo menstrual é regulado por diversos hormônios 
produzidos em glândulas de classificações diferentes. 
Dentre eles: GnRH, FSH, LH, estrogênio, progesterona. 
A interação hormonal entre hipotálamo, glândula 
hipófise anterior e ovários regula o sistema 
reprodutivo feminino. O hipotálamo secreta um 
peptídio pequeno, hormônio liberador de 
gonadotrofina (GnRH), também conhecido como 
hormônio luteinizante liberador de hormônio. O 
GnRH regula a liberação de gonadotrofinas hormônio 
luteinizante (LH) e de hormônio folículo estimulante 
(FSH) a partir das células especializadas 
(gonadótropos) na glândula hipófise anterior. Esses 
hormônios são liberados em picos curtos (pulsos) a 
cada 1 a 4 horas. O LH e o FSH promovem a ovulação 
e estimulam as secreções dos hormônios 
sexuais estradiol (um estrogênio) 
e progesterona pelos ovários. O estrogênio e a 
progesterona circulam na corrente sanguínea quase 
totalmente conjugados com proteínas plasmáticas. 
Somente os estrogênios e a progesterona não 
conjugados parecem ser biologicamente ativos. Eles 
estimulam os órgãos-alvo do sistema reprodutor (p. 
ex., mamas, útero e vagina). Em geral inibem, mas em 
certas situações (p. ex., próximo ao período de 
ovulação) podem estimular a secreção de 
gonadotrofinas. 
 
 
7-COMO OCORRE A SÍNTESE DO ESTROGÊNIO E DA 
PROGESTERONA E QUAIS SUAS IMPORTÂNCIAS? 
 
8- COMO FUNCIONA O EIXO HIPOTÁLAMO- 
HIPOFISÁRIO- OVARIANO? 
Os hormônios ovarianos têm efeitos diretos e 
indiretos sobre outros tecidos (p. ex., osso, pele, 
músculo). 
FSH = hormônio estimulador de folículos; 
GnRH = hormônio liberador de gonadotrofina; 
LH = hormônio luteinizante. 
 
 
9- COMO OCORRE A SÍNTESE E COMO SE DÁ A 
ATUAÇÃO DOS HORMÔNIOS LH E FSH? 
 
10- QUAL A FUNÇÃO DA PROLACTINA? 
Embora o estrogênio e a progesterona sejam essenciais 
ao desenvolvimento físico das mamas durante a 
gravidez, um efeito especial de ambos é inibir a 
verdadeira secreção de leite. Por outro lado, o 
hormônio prolactina tem o efeito exatamente oposto 
na secreção de leite, promovendo-a. A prolactina é 
secretada pela hipófise anterior materna, e sua 
concentração no sangue da mãe aumenta 
uniformemente a partir da quinta semana de gravidez 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/princ%C3%ADpios-de-endocrinologia/vis%C3%A3o-geral-da-endocrinologia#v980248_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/princ%C3%ADpios-de-endocrinologia/vis%C3%A3o-geral-da-endocrinologia#v980248_pt
até o nascimento do bebê, época em que já aumentou 
de 10 a 20 vezes o nível normal não grávido. Além 
disso, a placenta secreta grande quantidade de 
somatomamotropina coriônica humana, que 
provavelmente tem propriedades lactogênicas, 
apoiando, assim, a prolactina da hipófise materna 
durante a gravidez. Mesmo assim, devido aos efeitos 
supressivos do estrogênio e da progesterona, não mais 
do que uns poucos mililitros de líquido são secretados 
a cada dia até após o nascimento do bebê. 
Imediatamente depois que o bebê nasce, a perda 
súbita tanto de secreção de estrogênio quanto de 
progesterona da placenta permite que o efeito 
lactogênico da prolactina da hipófise materna assuma 
seu papel natural de promotor da lactação, e no 
período de 1 a 7 dias as mamas começam a secretar 
grandes quantidades de leite, em vez de colostro. A 
prolactina é responsável ainda pela preparação das 
mamas para receber a produção do leite. Ela atua 
nessa produção desde o início da gravidez, segue 
durante o período em que a criança é amamentada e 
permanece até o período de puerpério, fase em que o 
corpo da mulher se recupera das mudanças. Esse 
hormônio também é produzido no corpo do homem. 
11- QUAIS SÃO AS ESTRUTURAS RESPONSÁVEIS PELA 
SECREÇÃO DA PROLACTINA TANTO ANTES, QUANTO 
DEPOIS DA GRAVIDEZ? 
Após a formação da placenta, ocorre aumento dos 
níveis hormonais de progesterona e estrogênio, 
que auxiliam no desenvolvimento físico da mama. 
Além disso, esses hormônios citados 
anteriormente são um estímulo à produção de 
prolactina. Atuam no hipotálamo, estimulando a 
produção de PRH (Hormônio liberador de 
Prolactina), que, por sua vez, atua nas células 
lactotróficas da adenohipófise, que então 
produzem a prolactina. Porém, durante a 
gestação, a prolactina não atua produzindo leite, 
pois seu efeito lactogênico é inibido pela 
progesterona e pelo estrogênio. Então, durante a 
gestação, a prolactina possui efeito mamogênico, 
ou seja, atua auxiliando o desenvolvimento da 
mama. Quando a mulher se encontra fora de uma 
gestação ou de um período de amamentação, os 
níveis de prolactina se mantêm baixíssimos. Isso 
ocorre, pois o hipotálamo libera a dopamina, que 
inibe as células lactotróficas a secretarem 
prolactina. Nos homens o mesmo acontece. Há 
essa inibição pela dopamina mantendo baixos os 
níveis de prolactina, impedindo assim que haja 
produção de leite. Porém, distúrbios podem 
ocorrer. Os prolactinomas, por exemplo, são 
tumores benignos que acometem a hipófise e 
levam ao aumento indevido de prolactina. Com 
isso, tanto a mulher fora do período gravídico ou 
de amamentação, quanto o homem que tenham 
prolactinoma, podem apresentar sintomas como 
galactorreia (produção de leite fora do período de 
lactação), redução das gonadotrofinas, redução da 
libido, infertilidade, amenorreia (nas mulheres) e 
ginecomastia (nos homens). 
12- COMO OCORRE O DESENVOLVIMENTO DAS 
GLÂNDULAS MAMÁRIAS? 
As glândulas mamárias se desenvolvem a partir da ação 
de hormônios sexuais , como estrogênio e 
progesterona, fatores de crescimento, como GH, e 
hormônios hipofisários, como prolactina. Durante a 
gravidez, ocorre a liberação de hormônios sexuais pela 
placenta, bem como indução do eixo hipotálamo-
hipofisário para liberação de prolactina. A atuação 
simultânea dessas substâncias faz os lóbulos mamários 
serem ativados e se desenvolverem a partir da 
hipertrofia do estroma. No entanto, a produção de 
leite induzida pela prolactina é inibida pelos hormônios 
sexuais, fazendo com que este último atue apenas 
como fator estimulante do desenvolvimento mamário. 
13-QUAL HORMÔNIO ESTÁ ASSOCIADO COM O 
PROCESSO DO PARTO E COMO ELE ATUA? 
O hormônio ligado diretamente ao parto é a 
OCITOCINA. A ocitocina é um hormônio produzido nos 
núcleos paraventricular e supra-óptico localizados no 
hipotálamo. Esse hormônio é transportado pelos 
axônios dos núcleos citados até a neurohipófise 
(porção posterior da hipófise). Esse transporte é 
realizado por associação com proteínas 
transportadoras chamadas de neurofisinas. Após 
chegar na neurohipófise, a ocitocina é armazenada. 
Quando há um estímulo, ocorre exocitose do 
hormônio, sendo, então, liberado para a corrente 
sanguínea, para então realizar suas ações. Durante a 
gestação, especialmente no final dela, há um aumento 
do número de receptores de ocitocina no miométrio (a 
camada de musculatura lisa uterina). Isso ocorre, pois, 
uma das ações da ocitocina é aumentar a contração da 
musculatura uterina, e, sendo assim, quando a mulher 
inicia o trabalho de parto, a ação da ocitocina é de 
suma importância. Sendo assim, quando se aproxima o 
momento do parto, ocorre uma distensão do colo 
uterino. Essa distensão do colo uterino é um dos 
estímulos para a secreção da ocitocina. Uma vez 
https://www.educamaisbrasil.com.br/enem/biologia/gravidez
liberada, ela realiza o “seu papel”, aumentando a 
contração do miométrio, como já fora dito. Além disso, 
promove secreção de prostaglandinas que amolecem o 
colo uterino. E, além dessas ações desempenhadas 
pela própria ocitocina, ela também provoca alteração 
nos hormônios progesteronae estrogênio. Ao fim da 
gravidez, com o aumento do número de receptores de 
ocitocina no miométrio, aumentando, portanto, a ação 
dela, há também um aumento de estrogênio. A 
importância disso é que o estrogênio colabora com a 
ação da ocitocina, uma vez que estimula ainda mais o 
aumento dos receptores para ocitocina no miométrio, 
além de sensibilizar a musculatura a ação da ocitocina. 
14- QUAIS HORMÔNIOS ESTÃO ASSOCIADOS À 
MANUTENÇÃO DA GESTAÇÃO E QUAIS SÃO AS SUAS 
FUNÇÕES? 
Estrogênio: Durante a gravidez, as quantidades 
extremas de estrogênios causam (1) aumento do útero 
materno; (2) aumento das mamas maternas e 
crescimento da estrutura dos ductos da mama; e (3) 
aumento da genitália externa feminina da mãe. Os 
estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos da 
mãe, assim as articulações sacroilíacas ficam 
relativamente maleáveis; e a sínfise pubiana, elástica. 
Essas mudanças facilitam a passagem do feto pelo 
canal de parto. 
Progesterona: Desenvolvimento de células deciduais 
( com acumulação de glicogênio e lipídios em seu 
citoplasma e intumescidas) no endométrio uterino; 
diminuição da contratilidade do útero grávido, 
evitando aborto espontâneo; contribui para o 
desenvolvimento do concepto mesmo antes da 
implantação, pois aumenta as secreções das trompas 
de Falópio e do útero; ajuda o estrogênio a preparar as 
mamas da mãe para a lactação. 
Gonadotropina Coriônica Humana (HCG): A função 
mais importante deste hormônio é evitar a involução 
do corpo lúteo ao final do ciclo sexual feminino mensal. 
Em vez disso, faz com que o corpo lúteo secrete 
quantidades ainda maiores de progesterona e 
estrogênios pelos próximos meses. Esses hormônios 
impedem a menstruação e fazem com que o 
endométrio continue a crescer e armazenar grandes 
quantidades de nutrientes, em vez de se descamar em 
produto menstrual. 
Prolactina: Atua na preparação da mama para a 
lactação, bem como atua na produção de leite durante 
o período de amamentação. 
 
15- QUAIS SÃO OS DOIS CAMINHOS QUE OCORREM 
DENTRO DO ÚTERO NA GRAVIDEZ E NA 
MENSTRUAÇÃO? CITE AS DIFERENÇAS. 
 
16- O QUE CAUSOU A ALTERAÇÃO NOS NÍVEIS DE 
GLICEMIA E TRIGLICERÍDEOS NO INÍCIO DA 
GRAVIDEZ? 
Durante a gestação, mulheres normais apresentam um 
aumento dos níveis de triglicerídeos plasmáticos, 
ocorrendo o seu pico máximo na metade do terceiro 
trimestre, chegando a valores até cinco vezes maiores 
do que os valores basais. Isso se deve ao aumento dos 
níveis de estrogênio e prolactina, que acarretariam 
maior produção hepática de lipoproteínas ricas em 
triglicerídeos (VLDL) e ao efeito lipolítico do hormônio 
lactogênico placentário sobre o tecido adiposo. 
Para manter o consumo contínuo de glicose pelo feto 
o estrógeno e a progesterona induzem a hiperplasia 
das células β pancreáticas aumentando os níveis de 
insulina, porém os hormônios Lactogênio placentário 
humano, hormônio do crescimento, estrógeno, 
progesterona, cortisona, prolactina e glucagon. Atuam 
reduzindo a utilização periférica de glicose pela 
diminuição da sensibilidade tecidual à insulina, o 
resultado é uma resistência à insulina fisiológica. 
17- QUE RISCOS PODERIA HAVER PARA A GESTANTE, 
CASO ESSES NÍVEIS GLICÊMICOS CONTINUASSEM 
ELEVADOS? 
 
18- QUAIS AS ESTRUTURAS ANATÔMICAS 
RELACIONADAS A GESTAÇÃO (CONTRAÇÕES E 
EXPULSÃO DO BEBÊ)? 
 
19- QUAIS HORMÔNIOS ESTÃO ASSOCIADOS AOS 
EVENTOS HORMONAIS QUE DETERMINAM AS 
MODIFICAÇÕES FÍSICAS QUE ANTECEDEM O PARTO? 
 
20- O QUE É CORPO LÚTEO E QUAL SUA FUNÇÃO NO 
CICLO HORMONAL? HÁ RELAÇÃO COM A GRAVIDEZ, 
SE SIM, QUAL?