TUTORIA- Caso 12 (Relatório)

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TUT 9- CASO 12- 1º Semestre 
RELATÓRIO 
Na sessão realizada dia 30/11/2020 (segunda-feira), debateu-se a narrativa do caso 12 o qual relata a história de 
Jaqueline, uma garota que teve seu nascimento e desenvolvimento acompanhado pela ACS Josefina. De acordo com 
a ACS, Jaqueline nasceu com 3.350g e foi uma criança saudável e tranquila. Sua telarca (fenômeno de aparecimento 
do broto mamário em meninas e determina o início da puberdade) e pubarca (aparecimento de pelos pubianos) 
iniciaram-se aos 9 anos, e a menarca (primeira menstruação, ocorre fisiologicamente em até dois anos após telarca) 
ocorreu aos 11 anos. Após tais fenômenos, o corpo de Jaqueline entrou em um turbilhão de descarga hormonal com 
sucessivas alterações que foram explicadas por Josefina. O primeiro ciclo menstrual, que ocorre com a menarca, 
iniciou-se regularmente com um período de 28 dias. Anatomicamente, o ciclo menstrual envolve macroestruturas da 
região pélvica, ou seja, órgãos que compõem o sistema reprodutor, dentre eles tem-se os ovários, a tuba uterina 
(trompas de Falópio), útero e vagina. Além disso, envolve glândulas secretoras de hormônios, como hipófise e 
hipotálamo. Tais glândulas, associadas às sexuais, são responsáveis pela regulação hormonal do ciclo. Os principais 
hormônios envolvidos são GnRH, FSH, LH, estrogênio, progesterona. Diante disso, é válido ressaltar que a interação 
hormonal entre hipotálamo, glândula hipófise anterior e ovários regula o sistema reprodutivo feminino. 
Inicialmente, o hipotálamo secreta um peptídeo pequeno, hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH). O GnRH 
regula a liberação de gonadotrofinas: hormônio luteinizante (LH) e de hormônio folículo estimulante (FSH), a 
partir das células especializadas (gonadótropos) na adenohipófise, onde são sintetizadas. Esses hormônios são 
liberados em picos curtos (pulsos) a cada 1 a 4 horas. O LH e o FSH promovem a ovulação e estimulam as secreções 
dos hormônios sexuais pelos ovários, como o estradiol (um estrogênio) e a progesterona. O estrogênio e a 
progesterona circulam na corrente sanguínea quase totalmente conjugados com proteínas plasmáticas. Somente os 
que não estão conjugados são biologicamente ativos. Eles atuam nos órgãos-alvo do sistema reprodutor (ex.: 
mamas, útero e vagina). Em geral inibem a secreção de gonadotrofinas, mas em certas situações (ex.: próximo ao 
período de ovulação) podem estimular. Estes dois hormônios, são sintetizados a partir do colesterol, por isso são 
chamados de esteroidais. Enzimas específicas (família CYP) atuam em vias comuns (colesterol → pregnenolona) e vias 
específicas que irão diferenciar a partir da pregnenolona para chegar aos produtos, os hormônios sexuais. Ademais, a 
ACS também destacou que o ciclo menstrual é dividido em 3 fases que possuem durações diferentes entre eles e entre 
cada organismo feminino, iniciando com a Fase proliferativa: a ação do hormônio estradiol, produzido pelo folículo 
em crescimento no ovário, estimula o espessamento do endométrio; tendo, em seguida, a Fase secretora: Assim que 
o folículo se rompe, liberando o ovócito, origina-se o corpo-lúteo, que secreta estradiol e a progesterona, estimulando 
a manutenção e o desenvolvimento da parede uterina, onde ocorrerá, por exemplo, o crescimento das glândulas do 
endométrio, responsáveis por secretar um líquido que nutrirá o embrião antes de ele se implantar na parede uterina; 
e finaliza com a Fase menstrual: se nenhum embrião tiver sido implantado na parede uterina até o final da fase 
anterior, o corpo-lúteo irá se desintegrar, o que ocasionará uma queda na concentração dos hormônios ovarianos. A 
queda desses hormônios causa a constrição das artérias da parede uterina, o que desencadeia a desintegração de 
parte dessa parede, que é eliminada na menstruação. Após entender sobre o funcionamento de seu corpo, Jaqueline, 
já em sua adolescência, refere que sente dores por três dias, o tempo de sua fase menstrual. Denominadas cólicas 
menstruais, a dismenorreia são dores que ocorrem antes ou durante o fluxo de ejeção sanguínea. Além disso, leves 
pontadas entre as fossas ilíacas direita e esquerda (localizadas em regiões laterais inferiores do abdômen, entre elas 
localiza-se a região do hipogástrica) na altura do 14° dia do ciclo são relatadas pela paciente. Tais incômodos são 
explicados pelo período de ovulação. Este é um processo que ocorre normalmente uma vez em cada ciclo menstrual, 
quando as alterações hormonais estimulam um ovário a liberar um óvulo, geralmente, ocorre de 12 a 16 dias antes 
do início da próxima menstruação. Esta dor está associada à liberação do óvulo pelo ovário e será sempre ao lado da 
estrutura que foi responsável por liberar o gameta. A dor na ovulação, também conhecida por mittelschmerz, é normal 
e acredita-se que poderá ser provocada pelo óvulo ao romper o ovário, que libera uma pequena quantidade de fluido 
e sangue, que irritam as regiões em torno do ovário. 
Jaqueline causou-se com Rodolfo há dois anos, seu colega de escola que namorou durante a adolescência. Há 38 
semanas, apresentou amenorreia (ausência de fluxo menstrual) e foi a ACS Josefina quem a auxiliou no período 
gestacional que estava por vir. Durante a gravidez, Jaqueline percebeu mudanças profundas em seu corpo, por conta 
das alterações hormonais. Diante disso, é válido pontuar a importância de cada hormônio atuante na fase a qual 
Jaqueline acabara de passar. O estrogênio, durante a gravidez, é liberado em quantidades extremas, causando 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-end%C3%B3crinos-e-metab%C3%B3licos/princ%C3%ADpios-de-endocrinologia/vis%C3%A3o-geral-da-endocrinologia#v980248_pt
https://br.clearblue.com/como-engravidar/ciclos-menstruais-e-ovulacao
aumento do útero materno, aumento das mamas maternas e crescimento da estrutura dos ductos da mama e 
aumento da genitália externa feminina da mãe. Os estrogênios também relaxam os ligamentos pélvicos, assim as 
articulações sacroilíacas ficam relativamente maleáveis e a sínfise pubiana elástica. Essas mudanças facilitam a 
passagem do feto pelo canal de parto. A progesterona atua no desenvolvimento de células deciduais (com acumulação 
de glicogênio e lipídios em seu citoplasma e intumescidas) no endométrio uterino, na diminuição da contratilidade do 
útero grávido, evitando aborto espontâneo, além de contribuir para o desenvolvimento do concepto mesmo antes da 
implantação, pois aumenta as secreções de substâncias importantes nas trompas de Falópio e no útero e ajudar o 
estrogênio a preparar as mamas da mãe para a lactação. A Gonadotropina Coriônica Humana (HCG) é outro hormônio 
que tem como função mais importante evitar a involução do corpo lúteo ao final do ciclo sexual feminino mensal. Em 
vez disso, faz com que ele secrete quantidades ainda maiores de progesterona e estrogênios pelos próximos meses. 
Esses hormônios impedem a menstruação e fazem com que o endométrio continue a crescer e armazenar grandes 
quantidades de nutrientes, em vez de se descamar em produto menstrual, sendo esta a principal função do corpo 
lúteo. Já a prolactina atua na preparação da mama para a lactação, bem como atua na produção de leite durante o 
período de amamentação. Hormônios como os estrogênios e progesterona são um estímulo à produção de prolactina. 
Eles atuam no hipotálamo, estimulando a produção de PRH (Hormônio liberador de Prolactina), que, por sua vez, atua 
nas células lactotróficas da adenohipófise, que então produzem a prolactina. Porém, na gestação, a prolactina não 
atua produzindo leite, pois seu efeito lactogênico é inibido pela progesterona e pelo estrogênio. Então, durante a 
gestação, a prolactina possui efeito mamogênico, ou seja, atua auxiliando o desenvolvimento da mama. Quando a 
mulher se encontra fora de uma gestação ou de um período de amamentação, os níveis de prolactina se mantêm 
baixíssimos. Isso ocorre, pois o hipotálamo libera a dopamina, queinibe as células lactotróficas a secretarem 
prolactina. Nos homens o mesmo acontece. 
Dentre as mudanças percebidas por Jaqueline diante de tanto hormônio, encontram-se o alargamento do quadril, ao 
mesmo tempo em que o fundo uterino foi ultrapassando a altura da cicatriz umbilical e o aumento dos seios. Este 
último é explicado pelo desenvolvimento das glândulas mamárias que a partir da ação simultânea de hormônios 
sexuais, como estrogênio e progesterona, fatores de crescimento, como GH, e hormônios hipofisários, como 
prolactina, os lóbulos mamários são ativados e se desenvolvem a partir da hipertrofia do estroma com células cada 
vez mais ativas. No entanto, a produção de leite induzida pela prolactina é inibida pelos hormônios sexuais, fazendo 
com que este último atue apenas como fator estimulante do desenvolvimento mamário. As outras alterações físicas 
e mentais que ocorrem no corpo de Jaqueline, principalmente no momento que antecede o parto, são mediadas por 
hormônios que de certa forma atuaram durante toda a gravidez. No momento anterior à expulsão do bebê, há uma 
maior proporção de estrogênios em relação à progesterona. Enquanto a progesterona inibe a contratilidade uterina, 
o estrogênio tem atividade oposta, aumentando o grau de contração do útero para a expulsão do feto. O estrogênio 
relaxa os ligamentos pélvicos da mãe, além de tornar a sínfise pubiana e as articulações sacroilíacas mais maleáveis, 
justamente para facilitar a passagem do feto pelo canal de parto. Para a dilatação do colo de útero, há a liberação da 
ocitocina da hipófise que age provocando contrações uterinas e essas contrações fazem com que a membrana que 
cerca o feto libere outros hormônios (prostaglandinas) que agem amolecendo o colo do útero causando ainda mais 
concentrações uterinas. Então nesse momento ocorre um ciclo de feedback positivo, em que a liberação de 
prostaglandina promove aumento das contrações, que estimulam a liberação de ainda mais prostaglandinas e isso 
ocorre até a expulsão completa do bebê. Dessa forma, é possível notar que hormônios como a ocitocina são 
imprescindíveis no momento do parto, haja vista sua ação no aumento da contração da musculatura uterina, 
influenciando o aumento da contração do miométrio (musculatura lisa do útero) para expulsar o bebê. Além do 
miométrio, algumas outras estruturas anatômicas estão ligadas diretamente com tal ejeção, como útero, útero 
gravídico (placenta), cordão umbilical, membranas e líquido amniótico. A pelve, com os ossos ilíacos, sacro e cóccix e 
músculos do assoalho pélvico, que é um conjunto de músculos e tecidos que formam a rede de sustentação da pelve 
e de órgãos como bexiga e útero, vai sustentar a cabeça fetal enquanto o colo do útero está se dilatando para permitir 
a saída do feto. Os músculos pubococcígeo e puborretal, que são os músculos levantador do ânus, são os que rompem 
com mais facilidade, já que fazem parte de uma grande sustentação da vagina e do canal vagina. A atuação do útero 
neste processo é insubstituível. Sua estrutura anatômica é divida em fundo, corpo, istmo, óstios (interno e externo) e 
colo. Já sua estrutura histológica é dada por por três camadas, o endométrio (camada mais interna, envolvida com a 
descamação no período pós-ovulatório, quando ocorre a menstruação- é a camada mucosa); o miométrio (camada 
intermediária, é a camada muscular espessa. É contínua com a camada muscular da tuba uterina e da vagina. As fibras 
musculares lisas também se estendem nos ligamentos conectados ao útero); o perimétrio (cobre toda a superfície 
posterior do útero, mas apenas parte da superfície anterior. É a camada serosa externa ou revestimento peritoneal 
visceral do útero, é contínuo com o peritônio pélvico e abdominal e consiste em mesotélio e em uma camada fina de 
tecido conjuntivo frouxo.). 
Durante suas 38 semanas de gravidez, Jaqueline apresentou índices glicêmicos e de triglicerídeos elevados. Para 
manter o consumo contínuo de glicose pelo feto o estrógeno e a progesterona induzem a hiperplasia das células β 
pancreáticas aumentando os níveis de insulina, porém os hormônios Lactogênio placentário humano, hormônio do 
crescimento, estrógeno, progesterona, cortisona, prolactina e glucagon atuam reduzindo a utilização periférica de 
glicose pela diminuição da sensibilidade tecidual à insulina, o resultado é uma resistência à insulina fisiológica. Se a 
glicose não consegue entrar nas células, ela se acumula no sangue, o que causa a diabetes. Na gravidez, a mãe precisa 
produzir mais insulina para dar conta daquele outro corpinho que está ali. Quando a mulher tem diabetes gestacional, 
o pâncreas se mostra incapaz de fazer esse papel pela mãe e pelo bebê. Além disso, durante a gestação, mulheres 
normais apresentam um aumento dos níveis de triglicerídeos plasmáticos, ocorrendo o seu pico máximo na metade 
do terceiro trimestre, chegando a valores até cinco vezes maiores do que os valores basais. Isso se deve ao aumento 
dos níveis de estrogênio e prolactina, que acarretariam maior produção hepática de lipoproteínas ricas em 
triglicerídeos (VLDL) e ao efeito lipolítico do hormônio lactogênico placentário sobre o tecido adiposo. 
 
ANEXO (BANCO DE IMAGENS): 
 
Regulação do eixo hipotálamo-hipofisário-gonodal 
 
Resumo das vias de síntese dos hormônios sexuais femininos 
 
 
Anatomia do útero e órgãos adjacentes