Doença Inflamatória Pélvica - DIP

Prévia do material em texto

Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Conjunto de processos inflamatórios da região pélvica 
devido à propagação de microrganismos a partir do colo 
do útero e da vagina para o endométrio, tubas, peritônio 
e estruturas adjacentes, pela via canalicular 
Também denominada Salpingite aguda 
 
Manifestação: padrão clínico subagudo e 
oligossintomático, com dor abdominal em intensidade 
variável (obrigatório) 
Mais comum em mulheres jovens 
Os critérios diagnósticos mais recentes, publicados pelo 
CDC (2010b) são mulheres sexualmente ativas com risco 
para DSTs, que se apresentem com dor pélvica ou no 
abdome inferior e para as quais outras etiologias tenham 
sido excluídas ou sejam improváveis 
Para classificar DIP na Classificação Internacional de 
Doenças, edição 10 (CID-10), utilizam-se as situações 
referidas na Tabela 25.1, conhecidas como doenças 
inflamatórias dos órgãos pélvicos femininos. Os códigos 
N.74.3 e 4 são específicos para a DIP associada com 
Neisseria gonorrhoeae (gonococo) ou Chlamydia, 
embora muitas vezes o agente etiológico não seja isolado 
 
Nas mulheres com DIP, a ocorrência de leucorreia ou 
ectocervicite mucopurulenta é comum, sendo 
diagnosticada visual e microscopicamente 
Está associada a sequelas importantes 
● Infertilidade por fator tubário em 12,5 - 50% dos 
pacientes, aumentando com o número de 
episódios 
● Aumento da incidência de gravidez ectópica 
● Dispareunia e dor pélvica crônica em 18% das 
pacientes acometidas 
A DIP silenciosa não é um diagnóstico clínico, mas sim o 
diagnóstico final para mulheres com infertilidade por fator 
tubário e que apresentem histórico compatível com 
infecção do trato superior 
● Grosso modo, essas tubas uterinas encontram-
se distendidas em toda a sua extensão. Suas 
extremidades distais estão dilatadas e aderidas 
e as fímbrias foram substituídas ou estão 
enclausuradas por aderências. À US, a 
hidrossalpinge tende a ser anecoica, tubular, 
serpentina e, frequentemente, com septos 
incompletos. Ademais a presença de aderências 
finas entre a cápsula hepática e a parede 
anterior do abdome pode indicar doença 
silenciosa prévia 
Adolescência e comportamento sexual → múltiplos 
parceiros, sexo desprotegido, maior superfície passível 
de ser infectada, parceira sexual portadora de uretrite 
História passada ou atual de IST 
DIU: caso a mulher for portadora de cervicite na época de 
inserção (pensar que nem sempre é sintomático) 
A Chlamydia trachomatis é atualmente o patógeno mais 
comumente detectado em até 60% das mulheres 
confirmadas com salpingite ou endometrite, embora o 
gonococo continue sendo considerado um agente 
primário 
Bactérias da classe das Molicutes (Mycoplasma hominis, 
Mycoplasma genitalium, Ureaplasma urealyticum) 
também podem estar envolvidas. Entre elas, o 
Mycoplasma genitalium tem se mostrado de grande 
importância em termos de crescente frequência e 
resistência bacteriana aos antibióticos usuais 
Além desses microrganismos, um pool de bactérias 
incluídas no meio ambiente vaginal, como Gardnerella 
vaginalis, Bacteroides spp. e outros germes responsáveis 
por vaginoses, pode contribuir para o quadro 
À medida que o processo evolui, ocorre gradativamente 
diminuição da concentração de oxigênio localmente, 
aumentando a presença dos anaeróbios, entre eles 
Bacteroides fragilis, Peptostreptococcus spp. e Prevotella 
spp. 
Em mulheres com infecção por gonococo e clamídia, a 
detecção de anaeróbios no trato genital superior está 
frequentemente associada com doença mais grave 
 
 
 
 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
OBS - meios de propagação 
Propagação hematogênica: salpingite tuberculosa 
Propagação local, a partir de órgãos contíguos, a 
apendicite e qualquer outra infecção intraperitoneal, 
podendo levar à semeadura do trato genital superior por 
microrganismos 
Qualquer instrumentação da cavidade uterina, como 
biópsia, curetagens, inserção de DIU, inseminação 
intrauterina, sondagem 
Início: agentes das cervicites (principalmente a clamídia) 
instalados no colo uterino, caracterizando o estádio 0 
(pré-DIP) 
● Infecção superior ainda não foi instalada 
● Possibilidade de tratamento e prevenção da DIP 
Época menstrual ou pós-menstrual imediata: ascensão 
dos agentes e passagem pelo endométrio, causando 
endometrite (fugaz) e possibilidade de sangramento 
discreto além da menstruação ou prolongamento da 
mesma 
● Durante a menstruação ocorre modificação do 
muco cervical, que facilita esse processo 
Os microrganismos da microbiota também ascendem 
através da cervicite, via canalicular, instalando-se na tuba 
uterina 
Na tuba uterina, ocorre reação tecidual e formação de 
conteúdo purulento, o qual pode se desprender, passar 
através das fímbrias e derramar no peritônio pélvico, 
ocasionando pelviperitonite 
● Acúmulo maior no saco de Douglas → maior 
sensibilidade 
● Dispareunia e dor ao toque vaginal, sobretudo no 
fundo do saco de Douglas 
As alças intestinais e epíplon (omento) tendem a 
bloquear o processo purulento, formando o “complexo 
tubo-ovariano” 
À medida que aumenta a viscosidade do conteúdo 
purulento, pode ocorrer fusão das fímbrias tubárias, 
provocando aprisionamento de pus dentro das tubas, 
caracterizando a piossalpinge 
● Com o conteúdo aprisionado, ocorre diminuição 
do nível de oxigênio e aumento gradativo da 
proliferação dos anaeróbios 
O conteúdo purulento pode se propagar para os ovários, 
constituindo o abscesso tubo-ovariano (ATO) 
Posteriormente, pode ser esterilizado e formar uma 
massa multicística com conteúdo citrino estéril, 
denominado hidrossalpinge (sequela do processo 
infeccioso e inflamatório) 
Menos frequentemente, o conteúdo do ATO pode 
aumentar a tensão intra-abscesso e se romper, 
ocasionando um quadro grave com grande 
derramamento de pus no peritônio, choque séptico e até 
levar a óbito 
Dor: desencadeada a partir da entrada dos agentes na 
cavidade uterina 
● Aumenta quando o conteúdo purulento 
contamina a atividade pélvica 
 
 
Classificação segundo MONIF 
✓ DIP leve: estádio 1 - salpingite sem peritonite, o 
processo ocorre no interior das tubas 
✓ DIP moderada: estádio 2 - salpingite com peritonite, 
o material purulento resultante do processo 
intratubário extravasa pelo óstio e compromete o 
peritônio pélvico 
✓ DIP grave: estádio 3 - ocorre a formação de 
abscesso tubo-ovárico, há obstrução das fímbrias 
tubárias com a formação de piosalpinge, que pode 
evoluir para ATO 
✓ DIP grave: estádio 4 - abscesso tubo-ovariano roto 
Baseado na evolução clínica 
Deve-se iniciar o tratamento antes da confirmação 
laboratorial ou de imagem 
A DIP deve ser suspeitada, como diagnóstico diferencial, 
principalmente em mulheres com idade entre 15 e 44 
anos, com dor abdominal baixa ou dor pélvica à 
mobilização da cérvice, mesmo se os sintomas forem 
leves 
Os exames laboratoriais podem ser normais em 
pacientes com DIP, e para o diagnóstico definitivo em 
alguns casos, pode ser necessário exame laparoscópico 
Paciente pode apresentar-se assintomática ou ter 
sintomas que incluem: 
● Dor abdominal ou pélvica - inicia como 
desconforto e eventualmente progride, sendo 
mais frequente bilateralmente 
● Febre e calafrios 
● Corrimento vaginal ou cervical, coceira ou odor 
● Sangramento vaginal - relacionado com 
endometrite fugaz 
● Dispareunia - devido à inflamação dos 
ligamentos pélvicos ou até mesmo ocasionada 
por algum grau de peritonite 
● Disúria 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
● Dor lombar 
● Náusea e vômitos 
Diagnóstico diferencial deverá ser feito com 
manifestações uroginecológicas, gastrointestinais e 
musculoesqueléticas 
● Gravidez ectópica 
● Tumor, torsão ou cisto ovariano 
● Aborto séptico incompleto 
● Endometriose, adenomiose, leiomioma uterina, 
endometrioma roto 
● Nefrolitíase, pielonefrite, cistite 
● Litíase urinária 
● Apendicite, síndrome do intestino irritável e 
outras doenças gastrointestinais 
Critérios maiores: dor abdominal/pélvica; dor à palpação 
dos anexos;dor à mobilização do colo uterino 
Critérios menores: temperatura axilar maior que 37,8°; 
corrimento cervical ou vaginal anormal; hemograma com 
sinais infecciosos; VHS, PCR; comprovação laboratorial 
de clamídia ou gonococo na cérvice 
Critérios elaborados: evidência histopatológica de 
endometrite; presença de abscesso tubovariano ou de 
fundo de saco de Douglas em estudo de imagem (USG 
pélvica); laparoscopia com evidência de DIP 
Hiperemia na serosa tubária, edema da parede tubária e 
exsudatos purulentos com origem nas fímbrias 
acumulados no fundo de saco confirmam o diagnóstico 
Existem também os CRITÉRIOS ESPECÍFICOS, que por 
si só definem a presença de DIP, sendo eles: 
• USG endovaginal, RM ou outro método de 
imagem sugerindo a presença de ATO ou 
complexo tubo-ovariano (coleção diversa 
podendo conter alças intestinais, epíplon e/ou 
conteúdo líquido em forma associada); 
• Biópsia endometrial demonstrando a presença 
de endometrite; 
• Laparoscopia demonstrando sinais sugestivos 
de infecção tubária ou tuboperitonial 
Em geral, durante o exame pélvico bimanual, as 
mulheres com DIP aguda apresentam sensibilidade à 
palpação dos órgãos pélvicos. A dor à mobilização 
cervical (DMC) é caracteristicamente induzida pelo 
deslocamento rápido do colo uterino, no sentido lateral, 
feito pelos dedos durante o exame vaginal. Este sinal 
indica pelviperitonite e pode ser considerado como a 
“descompressão brusca” vaginal 
Se a paciente apresentar peritonite pélvica secundária a 
bactéria e resíduos purulentos originados das fímbrias 
das tubas uterinas, a movimentação rápida do colo do 
útero e do peritônio provocada pela manobra 
provavelmente irá causar resposta dolorosa acentuada. 
Encostar o(s) dedo(s) de leve no fundo de saco também 
dará ao examinador informação similar → essa manobra 
costuma causar bem menos dor à paciente, porque 
envolve menos peritônio inflamado 
A peritonite abdominal pode ser identificada por palpação 
profunda seguida por liberação rápida da mão sobre o 
abdome – o teste da descompressão brusca. Uma forma 
alternativa é posicionar a palma da mão contra o abdome 
mediano da mulher e gentil e rapidamente movê-la para 
trás e para a frente (sacudir) → menos desconforto 
Nas mulheres com DIP e peritonite, apenas o abdome 
inferior costuma estar envolvido. Contudo, a inflamação 
da cápsula hepática, que pode ocorrer na DIP, pode levar 
a dor no quadrante superior direito, no que se 
convencionou chamar síndrome de Fitz-Hugh-Curtis. 
Classicamente, o sintoma da peritonite é dor aguda, tipo 
pleurítica, no quadrante superior direito acompanhando a 
dor pélvica 
À ausculta, talvez seja possível identificar um ruído de 
atrito ao longo da borda costal anterior direita. 
Se durante o exame, todos os quadrantes se mostrarem 
envolvidos, o médico deverá suspeitar de ruptura de ATO 
Hemograma completo que possa sugerir presença de 
processo inflamatório (leucocitose e/ou bastonetose); 
● Pode excluir hemoperitônio como causa dos 
sintomas 
Exames de urina tipo I e urocultura, para afastar infecção 
do trato urinário; 
Provas bioquímicas inflamatórias (velocidade de 
hemossedimentação – VHS – e PCR). 
● Embora inespecíficas, auxiliam no raciocínio 
diagnóstico, somadas às outras alterações 
Exame bacterioscópico para avaliar vaginose bacteriana; 
Identificação do agente preferencialmente por provas de 
biologia molecular para diagnóstico de clamídia e 
gonococo, bem como por cultura para gonococo e, se 
possível, com antibiograma e determinação de 
resistência; 
Teste de gravidez, principalmente para afastar gravidez 
ectópica; 
Ultrassonografia transvaginal (USTV): método de escolha 
para a avaliação inicial de dor pélvica, pode mostrar 
imagem de: 
• Espessamento da parede tubária maior que 5 
mm (100% de sensibilidade); 
• Septos incompletos intratubários; 
• Sinal da roda dentada (corte transversal) (95% a 
99% de especificidade); 
• Espessamento e líquido tubário; 
• ATO. 
 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
É raro que se consiga obter imagens de tubas uterinas 
normais. Entretanto, nos casos com inflamação aguda, 
as tubas incham, seu lúmen é obstruído distalmente, 
ocorre distensão e suas paredes e dobras internas ficam 
espessadas. Os achados característicos são: (1) tuba 
distendida de formato ovoide repleta de líquido anecoico 
ou ecogênico, (2) espessamento da parede tubária, (3) 
septação incompleta e (4) aspecto em roda dentada 
quando são obtidas imagens em corte transversal de 
tubas inflamadas 
Se a USTV for inconclusiva, considerar outros métodos 
de imagem: 
• Tomografia computadorizada da pelve, que 
pode evidenciar alterações nos planos fasciais 
do assoalho pélvico, espessamento dos 
ligamentos uterossacrais, inflamação tubária ou 
ovariana, coleção líquida anormal; 
• Ressonância magnética (RM) pode mostrar: 
ATO, piossalpinge, líquido intratubário, 
aparência de policistose ovariana com líquido 
livre na pelve → tem maior acurácia quando 
comparada com a USTV para o diagnóstico de 
DIP e pode, portanto, substituir a laparoscopia; 
• Laparoscopia pode ser usada para confirmar o 
diagnóstico. 
• Todas as mulheres que têm DIP aguda devem 
ser rastreadas para clamídia e gonococo e 
devem ser testadas para a infecção pelo vírus da 
imunodeficiência humana (HIV); 
• Outros exames bioquímicos na dependência de 
cada caso e de sua gravidade: provas de função 
hepática e renal, avaliação hidroeletrolítica, 
entre outros. 
 
 
DIP leve 
Reavaliar o paciente em 72 horas 
Esquema recomendado 
• Ceftriaxone 500mg, IM em dose única 
• Doxiciclina 100mg, VO, 2x/dia durante 14d 
• Metronidazol 500mg, VO, 2x/dia durante 14d 
OBS - pode substituir Ceftriaxona por Ciprofloxacina 
500mg 12/12h por 14d 
Estágio II (hospitalar) 
Antibioticoterapia EV até 48h após o último pico febril 
e/ou melhora importante do quadro clínico após, no 
mínimo, 10 dias 
Abscesso: tratar por 14 dias no mínimo 
Fármacos 
• Ceftriaxona 1g, IV, 1x/dia por 14d 
• Doxaciclina 100mg, 12/12h por 14d 
• Metronidazol 400-500mg, 12/12h por 14d 
ATB EV até 48h após o último pico febril e/ou melhora 
importante do quadro clínico. VO após, no mínimo, 10 
dias; abscesso tratar por no mínimo 14d 
• Gentamicina 80mg EV, 8/8h 
• Clindamicina 600-900mg EV, 8/8h 
Caso cirúrgico 
Falha no tratamento clínico 
Presença de massa pélvica que persiste ou aumenta, 
apesar do tratamento clínico 
Suspeita de rotura de abscesso tubo-ovariano 
Hemoperitônio 
Abscesso de fundo de saco de Douglas 
Complemento 
Tratamento do parceiro 
• Azitromicina 1g VO (dose única) 
• Ciprofloxacina 500mg VO (dose única) 
Sorologia para: sífilis, hepatite B e HIV 
Reavaliar a paciente a cada 3 meses durante o primeiro 
ano 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cássia Mendes Ataide - UFMS 
Os antibióticos devem ser de amplo espectro e instituído 
precocemente 
Focar em cobrir aeróbios e anaeróbios participantes da 
flora vaginal que se encontram envolvidos no processo 
infeccioso e, na mesma ocasião ou posteriormente, 
atingir a clamídia, gonococo e micoplasmas 
Nos casos de ATO, idealmente devem fazer parte do 
esquema de antibióticos o metronidazol ou a 
clindamicina, sempre iniciados em nível hospitalar 
endovenoso, com tempo mínimo de internamento de 24 
horas. À medida que a paciente melhora e não apresenta 
quadro de temperatura elevada, o esquema pode ser 
trocado para VO, a clindamicina (450 mg VO de 6 em 6 
horas) ou o metronidazol (500 mg VO 12 em 12 horas), 
para completar pelo menos 14 dias de tratamento, com 
doxiciclina ou azitromicina. Na presença de ATO, sugere-
se a continuação do tratamento após a alta com 
azitromicina 500 mg por dia (ou doxiciclina 100 mg a cada 
12 em 12 horas), associada a metronidazol 500 mg a 
cada 12 em 12 horas prolongado por mais três semanas 
Nos casos de abscesso que se estenda até o fundo de 
saco vaginal ou mesmo abscesso em fundo de saco de 
Douglas que se encontre acoplado à cúpula vaginal em 
algumas situações, opta-sepor drenagem dele pela via 
vaginal, com coleta de material para pesquisa de 
agentes. O procedimento de culdocentese (punção do 
fundo de saco de Douglas) também pode ser realizado 
em determinadas ocasiões como auxiliar no diagnóstico. 
Após drenagem, há melhora do quadro geral da paciente 
e redução do tempo de internamento/melhora da 
morbidade 
Regime parenteral alternativo: Ampicilina/Sulbactam 3g 
EV de 6 em 6 horas MAIS doxiciclina 100 mg VO ou EV 
de 12 em 12 horas 
 
Nos casos de tratamento ambulatorial, acompanhar a 
paciente a cada dois dias e instruí-la a retornar ao serviço 
a qualquer tempo caso haja piora dos sintomas. Nos 
casos de internamento, avaliar clinicamente, duas vezes 
ao dia 
As pacientes externas com DIP devem ser reavaliadas 
em até 72 horas e hospitalizadas, se seu estado não 
melhorar ou na intolerância à medicação via oral 
Avaliar a resposta após 48 a 72 horas da instituição da 
antibioticoterapia, sobretudo em relação às queixas de 
dor e temperatura. Lembrar que eventualmente a 
resposta pode se estender para mais um ou dois dias, 
devendo-se avaliar cada caso em particular 
Em casos de não evidência de melhora, avaliar a 
necessidade de intervenção cirúrgica, sobretudo na 
possibilidade de existência de foco de abscessos em 
outros locais abdominais (goteiras parietocólicas, 
subfrênico, peri-hepático na síndrome de Fritz-Hugh-
Curtis etc.), ou resistência ao esquema ou dose dos 
antibióticos inicialmente utilizados 
Alta após a melhora clínico-laboratorial, que ocorre 
habitualmente após três a sete dias, com esquema de 
antibiótico para uso via oral em domicílio. Nessa 
extensão do tratamento hospitalar, utilizar azitromicina 1g 
(dois comprimidos de 500 mg) dose única para o casal, 
mais 500 mg por dia de 12 em 12 horas por sete dias 
(caso de salpingite) ou 21 dias (caso de ATO), associada 
ao metronidazol 500 mg de 12 em 12 horas pelo mesmo 
período indicado. Outra opção é a doxiciclina 100 mg de 
12 em 12 horas também associada ao metronidazol 500 
mg de 12 em 12 horas, estendido por mais uma semana 
(em caso de salpingite) ou três semanas (em caso do 
ATO). 
Para alta, sempre deve ser considerada a ausência de 
temperatura elevada, quando existente, por no mínimo 
dois dias. 
Na alta, marcar seguimento no ambulatório de Infecções 
de Ginecologia e Obstetrícia, onde deverão ser discutidas 
eventuais consequências à fertilidade e possíveis riscos 
de gravidez ectópica, e também se aconselhar sobre 
prevenção de ISTs e acompanhamento ambulatorial 
Nos casos de ATO, a indicação cirúrgica para drenagem 
e remoção de áreas desvitalizadas ocorre em cerca de 
20% do total de casos. O maior diâmetro da imagem do 
abscesso avaliado por meio da USG inicial demonstrou 
poder ser considerado como fator prognóstico da 
indicação cirúrgica. 
Nos casos de rotura do ATO, a indicação cirúrgica é 
obrigatória. Na Tabela 25.6 é observada a relação direta 
entre o tamanho do ATO e a ocorrência de indicação 
cirúrgica pela não melhora do quadro infeccioso. Nesse 
particular, um ponto a considerar é que os antibióticos 
têm maior dificuldade de atuar nas massas complexas e 
nos ATOs. Outra situação que podemos observar na 
Tabela 25.6 é que, mesmo nos casos de ATO acima de 
10 cm no maior diâmetro, devemos sempre iniciar com o 
tratamento clínico, que poderá ser resolutivo (um caso), 
mas que a previsão da necessidade de cirurgia tende a 
ser mais frequente (sete casos). 
 
 Tratado de Ginecologia - FEBRASGO 
Ginecologia - Williams