Colelitíase e Colecistite

Prévia do material em texto

FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Colelitíase e Colecistite
VESÍCULA BILIAR:
Órgão sacular de 7-10cm que fica no leito hepático, conectado com o
trato digestivo através do ducto cistico, que se junta com o ducto hepático
comum formando o ducto colédoco, que por sua vez chega na papila
duodenal de forma que toda a via biliar seja drenada por ele. Os cálculos
podem ser primários da vesícula ou primários do colédoco, sendo que os
provenientes da vesícula podem migrar para o coledoco e obstruir a
passagem da bile para o trato digestivo, comprometendo a digestão e o
funcionamento do trato biliar.
COLELITÍASE
CONCEITOS
Colecistolitíase: refere-se a presença de pedras na vesícula biliar, que não é considerada uma doença a menos que cause
sintomas
Doença do cálculo biliar: refere-se a cálculos biliares que causam sintomas (principalmente álgicos)
Doença do cálculo biliar descomplicada: refere-se a cólica biliar na ausência de complicações (dor, infecção…)
Doença do cálculo biliar complicada: refere-se a complicações relacionadas à cálculo biliar que incluem colecistite aguda,
colangites, pancreatite biliar, íleo biliar e sindrome de Mirizzi
PREVALÊNCIA
Cálculos biliares são comuns particularmente em populações ocidentais. Nos Estados Unidos aproximadamente 6% dos
homens e 9% das mulheres têm cálculos biliares. A prevalência da colecistolitíase em outros países varia entre 3% a 20% da
população ocidental e que até 40% destes pacientes terão algum sintoma ao longo da vida, além da evidência que de 3,8% a
12% dos pacientes terão colecistite aguda.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Cálculos biliares assintomáticos (incidentais): representa a maioria dos indivíduos. Os cálculos são detectados
incidentalmente em imagens abdominais.
- Cálculos biliares sintomáticos: a descrição clássica da cólica biliar é um desconforto intenso localizado no quadrante
superior direito, epigástrio, ou retroesternal que pode irradiar para trás (particularmente a escápula direita). A dor é
frequentemente associada com diaforese, náusea e vômitos. Apesar do nome, a dor geralmente é constante, incisiva e não em
cólica (aperto que vai e volta). Pode ser confundida com IAM, DRGE, pirose...
O que acontece? A cólica biliar geralmente é causada pela contração da vesícula em resposta à estimulação hormonal ou
neural, forçando uma pedra (ou possivelmente barro biliar) contra abertura do ducto cístico, levando ao aumento da pressão
intravascular. Esse aumento da pressão resulta na dor. À medida que a vesícula biliar relaxa, as pedras muitas vezes recuam do
ducto cístico, e a dor diminui lentamente.
OBS: Sinal de Murphy → sinal indicativo de colecistite aguda e que consiste em provocar dor pela palpação da vesícula biliar,
durante a inspiração profunda.
Medicamentos que agem na musculatura lisa podem ajudar na dor, como relaxantes musculares. Os pacientes com cólica biliar
devido à doença da vesícula descomplicada geralmente tem o aspecto saudável e não têm sinais infecciosos como febre ou
taquicardia, pode ser tratado com sintomáticos. Os resultados dos exames laboratoriais são normais.
A dor muitas vezes não é severa o suficiente para levar o paciente ao pronto socorro. A dor associada ao consumo de alimentos
gordurosos, chocolate, tabaco, cerveja ocorre frequentemente, mas não incomoda... No momento em que o paciente tem uma
dor que não melhora com analgésico e é recorrente (quando geralmente procura o atendimento), mesmo sem sintomas de
infecção, ele é considerado intratável e o paciente é indicado para o tratamento definitivo.
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
Fatores de Risco: 4F's → sobrepeso/obesidade (fat), sexo feminino (female), idade fértil (fertility) e 40+ anos de idade (forty).
Além dos supracitados, tem-se ainda a dismotilidade vesicular que aumenta a estase e formações de cristais, a predisposição
genética, dieta pobre em fibras, hiperlipidemias, anemia hemolítica e outros.
DIAGNÓSTICO:
Ultrassom Abdominal: padrão ouro e principal método diagnóstico. causa
imagem radiopaca, brancacenta que gera sombra acústica. Barro biliar é visto
pelo aumento da densidade da bile (mesmo não sendo bem formado é capaz de
obstruir a passagem e gerar dor).
US Endoscópico: bom para observar cálculos de menor calibre e que estão no
cístico ou no colédoco.
COLECISTITE
principal complicação decorrente de um cálculo biliar.
Quando um cálculo impacta no ducto cístico causando obstrução, ocorre um
processo inflamatório agudo. A distensão, resultante da obstrução, propicia
isquemia e infecção bacteriana, podendo ocorrer necrose e perfuração da parede,
caso não seja instituído tratamento cirúrgico adequado.
A parede se encontra espessada e pálida, associada com pontos de necrose
isquêmica. Pode haver necrose e perfuração da parede biliar.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
- Dor no quadrante superior direito ou epigástrio
- Dor no dorso ou ombro direito (irradiada)
- Anorexia
- Febre usualmente baixa
- Náusea e vomitos
- Idoso - alteração no nível de consciência pode ser a única manifestação
Tríade de Charcot - dor no quadrante superior direito + febre + icterícia
Pêntade de Reynold - Charcot + hipotensão/choque + alteração do nível de consciência (sugerem colangite associada)
EXAME FÍSICO
- Sinais de sepse e choque séptico
- Sinais de irritação peritoneal - perfuração da vesícula, coleperitoneo e peritonite biliar Febre
- Icterícia é incomum na ausencia de complicação
- Postura estática e de pouco movimento devido inflamação local
- Abdome doloroso ou defesa em quadrante superior direito
- Sinal de Murphy - extremamente específico mas pouco sensível
- Sinal de Courvoisier (vesícula palpável e não dolorosa) - sugere obstrução fixa crônica no ducto biliar comum
(usualmente maligna)
- Plastrão palpável em QSD pode estar presente após 24 horas, acontece em até 20% das colecistites agudas alistiásicas
- Diminuição dos ruídos hidroaéreos (íleo adinâmico - relacionados a perfuração)
- Crepitação abdominal na presença de colecistite enfisematosa (dado raro, bact. gram - ou anaeróbios)
EXAMES LABORATORIAIS:
- Hemograma (leucocitose com desvio ou não), PCR
- Amilase elevada >3 x o valor de referência sugere pancreatite aguda
- Bilirrubina total elevada e amilase pouco elevada podem estar presentes na colecistite aguda necrotizante/gangrenosa
- A bilirrubina indireta pode estar de leve a moderadamente elevada na colecistite aguda
- Elevação de TGO, TGP, BT, FA e GGT deve aumentar a suspeita para colecistite acalculosa, colecocolitíase,
colangite, sindrome de mirizzi ou outra doença
- Solicitar RNI se paciente ictérico ou se potencialmente cirurgico (maioria das vezes)
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
EXAME DE IMAGEM
US Abdominal: padrão ouro -
observa-se a presença do cálculo,
espessamento da parede com realce
na imagem, presença de líquido ou
gás em volta da vesícula biliar,
redução de fluxo ao Doppler (aa.
cistica e aa. perfurantes do leito
hepático).
Colangiorressonância: usado em suspeita
de complicação, os dados vão ser
semelhantes ao US, feita em suspeita de
complicações, espessamento da vesícula,
microcálculos no colo da vesícula,
espessamento dos tecidos perivesiculares.
TC: só solicitada quando suspeita de
complicações, com realce nos tecidos
perivesiculares, espessamento da parede e
vesícula repleta de líquido.
Sinais Radiológicos: sinal de Murphy sonográfico, espessamento da parede >4-5mm, cálculos, sinal do duplo halo (edema na
parede da vesícula), líquido perivesicular, abscesso adjacente, conteúdo hiperecogênico no interior da vesícula vesícula
distendida >5cm, gás na parede ou intraluminal.
TRATAMENTO CLÍNICO
Suspensão de dieta até o momento da cirurgia, avaliar uso de sintomáticos para melhorar a condição do paciente.
Uma vez diagnosticada a colecistite aguda, coledocolitíase, pancreatite aguda biliar ou cólica biliar refratária a analgesia,
deve-seavaliar o melhor momento cirúrgico.
Deve ser feita a reanimação se instável hemodinamicamente, sepse ou choque séptico. Comorbidades importantes devem ser
compensadas antes da cirurgia
Realizar hidratação venosa, correção de distúrbios hidroeletrolíticos associados e início da antibioticoterapia venosa empírica.
TRATAMENTO CIRÚRGICO: colecistectomia
- Pode ser feita aberta ou vídeo
- Melhor laparoscópica.
- Identificar vesícula, identificar o triângulo de Callot, ligar artéria cística, ligar ducto cistico e descolar a
vesícula do leito hepático sem perfurar a vesícula e cair cálculo no abdome do paciente, tirando a vesícula
inteira
- A aberta é opção quando a video falha, malformações nas vias biliares, complicações e se o paciente tem impeditivo
de ser submetido ao pneumoperitônio
FACULDADE CIÊNCIAS MÉDICAS DE MINAS GERAIS
CLÍNICA CIRÚRGICA II
GABRIELA PICCHIONI BAÊTA - 68A
›