ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA

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VASCULARIZAÇÃO INTESTINAL
1. Tronco celíaco
a. Hepática comum
i. Fígado
ii. Vias biliares
iii. Estômago
iv. Porção proximal do duodeno
b. Esplênica
i. Baço
ii. Pâncreas
iii. Estômago
c. Gástrica esquerda
i. Estômago
ii. Esôfago
2. Mesentérica superior
a. Porção distal do duodeno
b. Íleo
c. Jejuno
d. Ceco
e. Apêndice
f. Cólon ascendente
g. Cólon transverso
3. Mesentérica inferior
a. Porção distal do cólon transverso
b. Cólon descendente
c. Sigmoide
Os ramos das mesentéricas superior e inferior formam
arcos antes de penetrarem na parede intestinal.
Assim, seus colaterais dificultam a isquemia
secundária à oclusão crônica de uma de suas
intercomunicações.
As arcadas vasculares penetram na parede intestinal
através de artérias retas. Embora haja colaterais, o
mesmo não ocorre nestas, favorecendo o infarto
segmentar no caso de uma oclusão seletiva.
ISQUEMIA MESENTÉRICA AGUDA
É a síndrome obstrutiva aguda dos vasos
mesentéricos, principalmente o superior.
O mecanismo básico da isquemia intestinal aguda é a
queda abrupta do fluxo sanguíneo mesentérico – por
oclusão aguda ou vasoconstrição prolongada dos
vasos mesentéricos. As causas de isquemia
mesentérica aguda são:
1. Trombose
2. Embolia
3. Isquemia não oclusiva
● Mortalidade de 60 a 93% (mesma de 70 anos
atrás).
● Em condições patológicas, como, por
exemplo, uma oclusão da artéria mesentérica
superior, a vasodilatação do leito mesentérico
não é acompanhada por aumento do fluxo
sanguíneo.
o O resultado é um desequilíbrio entre
demanda e aporte sanguíneo, o que é
conhecido como isquemia funcional.
TRATAMENTO GERAL
1. Reanimação e tratamento suportivo
2. Correção da causa vascular
a. Embolectomia
b. Trombectomia
c. Tto clínico, com infusão de
vasodilatadores e otimização
hemodinâmica
3. Ressecção do intestino necrosado
EMBOLIA
A embolia arterial é a causa mais comum de isquemia
mesentérica aguda, com 50% dos casos.
Os êmbolos mesentéricos quase sempre têm sua
origem no coração. As causas de embolia cardiogênica
são:
1. Fibrilação atrial
2. Infarto do miocárdio
3. Valvulopatia reumática (jovens)
● A trombose e a embolia possuem diferenças
quanto ao local de oclusão:
o Trombose: no óstio, proximal.
▪ Delgado e cólon isquemiados
o Embolia: distalmente.
▪ Jejuno e parte do cólon
poupados
EXAMES
1. Leucocitose (75% dos pacientes)
2. Acidose metabólica
3. Lactato alto
4. CK alto
5. TC: atualmente método inicial
a. Dilatação
b. Espessamento de parede
c. Falhas de enchimento arterial
d. Oclusão
e. Trombo
f. Gás intramural
6. Angiografia mesentérica seletiva (GOLD)
QUADRO CLÍNICO
1. Dor abdominal
a. Súbita
b. Em cólica
c. Região periumbilical
d. DESPROPORCIONAL AO EXAME FÍSICO
2. Náuseas e vômitos
3. Presença de cardiopatia embolígena
4. História pregressa de embolia em 30%.
5. TRÍADE
a. Dor abdominal intensa de início
abrupto
b. Esvaziamento intestinal
c. Doença cardíaca embolígena
TRATAMENTO
1. Heparina
2. Corrigir a acidose (HCO3)
3. Reanimação volêmica
4. ATB profilático para translocação bacteriana
5. TTO DEFINITIVO: laparotomia + embolectomia
TROMBOSE
É geralmente uma isquemia mesentérica crônica que
agudiza e a aterosclerose avançada é a principal causa.
A trombose aguda em geral se instala em uma placa
de ateroma no óstio da artéria mesentérica superior.
O trombo se propaga, ocluindo ramos duodenais,
jejunais e ileais.
DOENÇAS RELACIONADAS À TROMBOSE AGUDA
1. Dissecção aguda de aorta
2. Poliarterite nodosa
3. LES
4. Púrpura de Henoch-Schonlein
OUTRAS CAUSAS
1. Trauma
2. Sepse
3. Dissecção de aorta
4. Vasculite
QUADRO CLÍNICO
1. Dor semelhante à embólica
2. Paciente geralmente idoso
3. Com manifestações clínicas
a. Histórico de IAM
b. AVE
c. Aterosclerose
4. Inapetência, náuseas e vômitos
5. Manifestações sistêmicas progressivas
a. Febre
b. Leucocitose
c. Acidose metabólica
d. Paralisia e distensão abdominal
EXAMES
1. Leucocitose importante (até 25000)
2. Hemoconcentração
3. Acidose metabólica
4. Elevação de amilase, mas em níveis mais
baixos que pancreatite
5. Elevação de AST, ALT, LDH, CK e fosfatase
TRATAMENTO
1. Mesmo da embólica
2. Definitivo: ressecção de áreas necrosadas
ISQUEMIA MESENTÉRICA NÃO
OCLUSIVA
A obstrução do fluxo por esta é causada pela
vasoconstrição funcional das pequenas artérias do
mesentério. Não se observa oclusão mecânica.
Em todas situações que ocorrem prejuízo do débito
cardíaco, o fenômeno reflexo é a vasoconstrição
intensa dos vasos mesentéricos.
● Um fator agravante é o uso de drogas que
induzem vasoconstrição mesentérica, como os
digitálicos e as drogas vasopressoras para
tratamento de hipotensão.
PATOLOGIA
Na fase inicial da isquemia, a camada da parede
intestinal mais afetada é a mucosa, o que causa
prejuízo à função absortiva. Percebe-se, ainda, palidez
das alças intestinais e edema da parede, além da
perda de vilosidades.
Clinicamente, inicialmente, a hipóxia se manifesta
como aumento do peristaltismo e esvaziamento
intestinal, seguido por paralisia e distensão das alças
intestinais.
À medida que a isquemia persiste, a mucosa se torna
permeável às enzimas digestivas e às bactérias do
lúmen intestinal, ocorrendo a translocação bacteriana,
levando bactérias para a corrente circulatória (sepse)
e cavidade peritoneal (peritonite).
O sequestro maciço de plasma e fluidos na parede e
na luz do intestino provoca hipovolemia e queda do
débito, reforçando o ciclo
hipovolemia-vasoconstrição-isquemia.
● Restabelecer o fluxo sanguíneo causa dano
por reperfusão, quando os tecidos isquêmicos
são inundados pelo fluxo de sangue
oxigenado, o que provoca novos danos
celulares pela liberação de radicais livres.
CAUSAS
1. Hipotensão
2. Hipovolemia
3. Insuficiência cardíaca
4. Desidratação
QUADRO CLÍNICO
1. Dor abdominal
a. Não costuma ser intensa
b. Hemorragia digestiva baixa
2. Histórico de cardiopatia grave
a. Uso de digitálicos
i. Mais de metade dos pacientes
têm indícios de intoxicação
pelo fármaco.
3. Comumente já internados por cardiopatia ou
intercorrência grave
EXAMES
1. Angiografia mesentérica
2. Hemograma, amilase/lipase, exames
metabólicos, provas de função hepática,
radiografias e USG para excluir causas mais
comuns.
a. Leucocitose acentuada
b. Hematócrito elevado
c. Amilase elevada, mas debas
d. Acidose metabólicas
e. CK, LDH e transaminases altas nas
fases tardias
3. Exames laboratoriais específicos
a. Dímero-D
b. Fosfato sérico
ISQUEMIA MESENTÉRICA CRÔNICA
É a doença obstrutiva crônica das artérias que irrigam
os intestinos, resultante da aterosclerose.
QUADRO
1. Dor abdominal
a. Cólicas
b. Surge após refeições
2. Perda de peso
3. A TRÍADE
a. Dor abdominal
b. Medo de se alimentar
c. Perda de peso