Abdome agudo obstrutivo, hemorrágico, vascular e perfurativo

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1 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
aul� 5 - ha�. clínica�
Abdome agudo obstrutivo, hemorrágico, vascular e perfurativo
Abdome agudo obstrutivo
Definição - parada de progressão do trânsito
intestinal.
Situação de emergência (necessita de rápido
diagnóstico e intervenção)
Epidemiologia
•Representa 5% das causas de abdome agudo
no departamento de emergência (2 causa mais
comum)
•Possui alta morbimortalidade
•80% das causas envolve o intestino delgado
- Bridas (aderências) são a causa mais
comum (pacientes com história de
cirurgia prévia)
•Câncer de cólon é a principal causa de
obstrução do intestino grosso
Idade Complicações +
comuns
Neonatos Atresias, volvos, íleo
meconial, imperfuração
anal
Lactentes Invaginação intestinal,
hérnias complicadas,
obstruções por
complicação dos
divertículos de Meckel
Adulto jovem e na
meia-idade
Aderências, hérnias,,
doença de Crohn
Idosos Neoplasias, aderências,
hérnias, diverticulite,
fecaloma
Etiologia
Pode ser causado pela presença de um
obstáculo mecânico ou de uma alteração da
motilidade intestinal que impede a progressão
normal do bolo fecal.
1. Obstrução intrínseca: tumor, corpo
estranho, calculo biliar, bezoar, bolo de áscaris,
estenose inflamatória (doença de Crohn)
2. Doenças extrínsecas: aderências (bridas);
hérnias de parede, volvo, hérnia interna,
compressão, intussuscepção (invaginação da
alça)
3. Alterações da motilidade do intestino
delgado: íleo paralítico, íleo espástico, oclusão
vascular.
2 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
Fis���a��l��i�
Obstrução intestinal mecânica simples
Alterações fisiológicas devido a obstrução
mecânica
✓Acúmulo de líquido e gás acima do ponto de
obstrução
✓Alteração da motilidade intestinal
O fator tóxico da obstrução intestinal mecânica
é a perda de líquidos e eletrólitos por vômito e
seqüestro na alça intestinal obstruída.
O acúmulo de líquidos ocorre de forma
progressiva
Após 48 horas de obstrução intestinal, o
movimento de líquido é predominantemente do
sangue para a luz intestinal, aumentando muito
a quantidade de líquido no intestino obstruído.
- O principal mecanismo de acúmulo de
líquido na alça intestinal obstruída é o
aumento de secreção
Obstrução intestinal → Congestão venosa →
Distensão abdominal → Produção de
prostaglandinas → Aumento da secreção
intestinal
Segmento proximal à obstrução = fica repleto de
líquido e eletrólito → provoca mais mais
distensão ocasionando um comprometimento
da circulação
*Esse processo pode comprometer todo o
intestino proximal à obstrução.
Também pode haver a perda de líquido e
eletrólitos pela parede intestinal do segmento
obstruído. A parede pode ficar bastante
edemaciada a ponto de perder líquido através
da serosa para a cavidade peritoneal.
*A quantidade de líquido e eletrólitos perdidos
na parede intestinal e na cavidade peritoneal
depende da extensão, da congestão venosa e
edema e do tempo de obstrução.
A perda mais significativa de líquidos e
eletrólitos é através do vômito.
A soma de todas essas perdas depleta o fluido
do espaço extracelular, produzindo
hemoconcentração, hipovolemia, insuficiência
renal, choque e morte.
Acúmulo de gás = distensão abdominal
O gás responsável pela distensão intestinal nos
estágios iniciais da obstrução é composto
majoritariamente pelo ar ingerido (70%), tendo o
nitrogênio como principal componente cuja
absorção é pequena → Com o tempo há
aumento dos gases provenientes da
fermentação pelas bactérias intestinais
(hidrogênio, metano, amônia) o que aumenta
sobremaneira a distensão além de reduzir a
pressão parcial de nitrogênio favorecendo o
deslocamento de fluidos isotônicos do
compartimento celular para o lúmen intestinal.
Inicialmente pode haver aumento significativo
da peristalse a fim de vencer o fator obstrutivo.
Após algum tempo, o peristaltismo contínuo é
substituído por períodos intermitentes de
peristaltismo aumentado, intercalados com
períodos de acalmia.
Os períodos de acalmia variam de acordo com
o nível de obstrução:
✓Obstrução alta - 3-4 min
✓Obstrução baixa - 10-15 min
*Posteriormente pode haver evolução devido a
fadiga da musculatura lisa e consequente
parada dos movimentos intestinais.
Devido à estase do intestino delgado há
supercrescimento bacteriano cuja fermentação
resulta no odor fétido do conteúdo intestinal
presente nos vômitos, evento frequente nessa
condição.
- Vômitos fecalóides
Obstrução com estrangulamento
Ocorre quando há uma obstrução intestinal
associada ao comprometimento da irrigação
sanguínea. A interrupção de vasos
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mesentéricos (responsáveis pela irrigação
intestinal) pode resultar em isquemia e necrose.
O segmento intestinal necrosado libera
substâncias tóxicas na cavidade peritoneal e na
luz intestinal.
Essa situação ocorre com mais frequência em
casos de obstruções por aderências (bridas),
hérnias e volvos.
Obstrução em alça fechada
Ocorre em casos em que há uma obstrução
simultânea nas extremidades distal e proximal.
- Há 2 pontos de obstrução
Localizada entre a válvula ileocecal (a válvula
funciona como um ponto de obstrução) e o
ponto de obstrução.
Se a válvula (VIC) estiver competente isso
levará à dilatação progressiva do cólon com
posterior comprometimento vascular, podendo
gerar necrose e perfuração do segmento
acometido.
O ceco é o local mais vulnerável à perfuração
devido à sua parede mais delgada que a do
cólon esquerdo.
- Observar tamanho do ceco pelo RX
(se >10 cm pode indicar iminência de
ruptura)
Íleo paralítico
Etiologia - após cirurgias abdominais, em
casos de inflamações peritoneais (apendicite,
pancreatite aguda), hematoma retroperitoneal,
cólica nefrítica, fratura de coluna, costelas e
toxemia grave, alguns medicamentos.
Acredita-se que há um comprometimento da
resposta neuro-humoral relacionada ao
intestino.
*Drogas como a morfina, a propantelina, os
antiácidos, os anticoagulantes, as fenotiazinas e
os agentes bloqueadores ganglionares também
podem provocar íleo adinâmico.
Obstrução do intestino delgado
Distúrbios hidroeletrolíticos - obstruções
nesse segmento interferem na funcionalidade
(secreção e absorção), podendo resultar em
uma séria depleção hidroeletrolítica
- Os vômitos frequentes exacerbam esse
distúrbio
Distensão abdominal - o segmento distal à
obstrução apresentará distensão devido ao
acúmulo de gases provenientes do ar ingerido e
da fermentação bacteriana.
*A distensão da alça intestinal devido ao
acúmulo de gases provoca um aumento da
pressão luminal comprometendo a drenagem
venosa com aumento do influxo de água e
eletrólitos para o lúmen.
Oligúria - a perda de sódio e água para o
lúmen intestinal ocasiona depleção do volume
intravascular ocasionando na ativação de
mecanismos mantenedores da volemia →
redução da excreção urinária de sal e água
resultando em oligúria e deslocamento de água
do espaço extracelular para o intravascular.
Ausência de ruídos hidroaéreos (RHA) -
inicialmente há um aumento significativo na
peristalse seguido de fadiga da musculatura
intestinal lisa e paralisia dos movimentos
intestinais.
Obstrução do intestino grosso
A competência da válvula ileocecal (VIC)
determina o comportamento da obstrução no
intestino grosso.
- Em cerca de 20 a 30% dos pacientes, a
VIC torna-se incompetente, reduzindo a
pressão no lúmen do cólon com refluxo
do conteúdo para o íleo.
Em casos em que a VIC permaneça
competente pode haver uma obstrução em alça
fechada, levando à dilatação progressiva do
cólon com posterior comprometimento vascular.
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- Esse comprometimento pode gerar
necrose e perfuração do segmento
acometido.
Volvo intestinal - o segmento intestinal
rotaciona sobre o mesentério, podendo levar a
sofrimento vascular.
*Pode ser primário por má formação congênita
ou secundário por rotação através de um orifício
ou de uma aderência.
Sofrimento vascular - Caso haja
estrangulamento de alça intestinal por
aderência ou por angulação pode haver
comprometimento vascular grave secundário ao
aumento da pressão na paredeintestinal
resultando em redução da drenagem venosa e
necrose por ausência do suprimento arterial.
Translocação bacteriana - a translocação
bacteriana através da parede intestinal
danificada pode gerar peritonite localizada ou
difusa.
Cla���fic�ção t����ráfica
Obstrução alta
•Acima da válvula ileocecal (VIC)
- É uma área que possui uma maior
quantidade de líquidos advindos do
estômago + bile/ suco pancreático
• ↑ vômito (volumosos) ↑ DHE (distúrbio
hidroeletrolítico) ↓ Distensão abdominal
Obstrução baixa
•Abaixo da válvula ileocecal (VIC)
•Vômitos fecalóides e distensão abdominal
*VIC = Válvula unidirecional, impede que haja o
refluxo do conteúdo do intestino grosso para o
intestino delgado.
Man����tações ��íni���
O quadro clínico varia de acordo com o local,
tempo de obstrução, presença de complicações
(sofrimento vascular, perfuração) e grau de
contaminação do paciente.
•Dor abdominal de início súbito em cólica e
difusa
•Náuseas + vômitos
•Parada de eliminação de fezes e gases
•Distensão abdominal
Obstrução intestinal alta (intestino delgado)
•A parada de fezes e gases ocorre tardiamente
(constipação tardia)
•Dor abdominal central em cólica
•Vômitos precoces e biliosos
- O paciente pode apresentar alcalose
metabólica devido a perda de ácido
gástrico
•RHA aumentados no início (peristalse de luta)
e pode desaparecer tardiamente (fadiga da
musculatura lisa)
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*Dor constante, de início súbito e com aumento
da intensidade pode sugerir comprometimento
vascular
Íleo paralítico é uma condição indolor.
Obstrução intestinal baixa (transição
ileocecal e intestino grosso)
•A parada de eliminação de fezes e gases é
precoce (absoluta)
•Distensão abdominal importante
- Simétrica: VIC incompetente (distensão
universal)
- Assimétrica: VIC competente (apenas o
cólon fica distendido
•Dor abdominal em abdome inferior ou flancos
•Vômitos tardios (fecalóides)
•Diarréia paradoxal - ocorre em obstrução
parcial, com a peristalse aumentada pode
ocorrer a diarréia
*Paciente pode apresentar acidose metabólica
devido a perda de líquido para a luz intestinal,
bicarbonato
Abdome obstrutivo simples/ não complicado
- não há sinais de comprometimento vascular
- Estado geral preservado, cólicas
Abdome agudo obstrutivo complicado - se
houver isquemia e/ou perfuração de víscera
intraperitoneal (sofrimento de alça)
- Dor mais contínua, intensa, alteração do
estado geral, febre, peritonite,
leucocitose, defesa abdominal
(descompressão brusca +), taquicardia,
sangue no toque retal
Obstrução completa - alça totalmente
obstruída
Obstrução parcial (suboclusão) - alça
semi-ocluída (ainda há passagem de flatos e
fezes)
Classifi cação
Mecânica Funcional
Alta Baixa
Não complicada Complicada
Completa Parcial
Aguda Crônica
Exa�� �ísi��
Exame físico geral
•Alteração do estado geral
•Dor em cólica com período de melhora
•Desidratação ou choque hipovolêmico (vômitos
e ao seqüestro de líquidos nas alças intestinais)
- Os vômitos podem acarretar, além da
perda líquida, perda hidroeletrolítica
•Geralmente, o quadro não é acompanhado de
febre; ela aparece quando temos uma
complicação do quadro (peritonite bacteriana);
•Hipotensão arterial pode estar presente em
quadros prolongados
•Parada da eliminação de gases e fezes
Exame físico abdominal
•Distensão abdominal (simétrica ou assimétrica)
•Discreto desconforto à palpação, não
caracterizando sinais de irritação peritoneal, a
não ser quando há complicação do quadro;
•Ruídos hidroaéreos aumentados em número e
com alteração do timbre (timbre metálico); com
o evoluir do processo e, portanto, com a
isquemia da alça intestinal envolvida, os ruídos
tendem a diminuir e, até, se tornar ausentes.
•A presença de massas abdominais sugere
processo inflamatório ou neoplásico.
•A presença de sensibilidade/reatividade à
palpação abdominal pode sugerir peritonite
secundária ao estrangulamento de alças.
•Percussão: som timpânico (acúmulo de gases
*Toque retal - identificar possível tumor que seja
a causa da obstrução, sangue, presença de
fezes na ampola
Obstrução funcional
Sintomas mais leves, brandos, sem
repercussão sistêmica.
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Di�g�ós�i��
Clínico
*O diagnóstico é feito essencialmente com os
dados da anamnese e do exame físico.
Geralmente auxiliado pelos métodos de
imagem.
Laboratorial
*Irão auxiliar na determinação da gravidade do
quadro clínico
Imagem
Quatro perguntas que precisam ser respondidas
em pacientes com suspeita de abdome agudo
obstrutivo são:
1. Existe obstrução?
2. Qual o seu nível de obstrução?
3. Qual é a causa da obstrução?
4. Existem sinais de estrangulamento ou
isquemia?
Radiografia
•Principal ferramenta para o diagnóstico de AAO
•Primeiro método a ser utilizado
Abdominal
- Decúbito dorsal
- Ortostase
Tórax
- PA
Alterações no intestino delgado
•Distensão das alças
•Edema de alça
•Níveis hidroaéreos escalonados (ortostase)
•Empilhamento de moeda (decúbito)
•Alça em luta
•Velamento da pelve
•Fecaloma
•Pneumoperitônio
Aspectos radiológicos
Empilhamento de moedas - edema de alças e
níveis hidroaéreos escalonados (intest. delgado)
- Paredes intestinais mais edemaciadas,
com maior diâmetro (acúmulo de
líquidos e gases)
Empilhamento de moedas Níveis hidroaéreos escalonados
Alterações no intestino grosso
Padrão de “moldura” - Dilatação colônica resulta
num delineamento da parede abdominal
marginalmente.
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Sinal de Frimann-Dahl/ Grão de café - Volvo
Exames contrastados
•Trânsito intestinal
•Enema opaco
•Enema baritado
- Padrão mordida de maçã = neoplasia
*Auxiliam no diagnóstico e manejo,
principalmente em obstruções parciais do
intestino delgado.
*Caso haja potencial risco de perfuração evitar
o uso de contrastes de bário, pois se houver
extravasamento eles podem causar peritonite
grave. Utilizar contrastes hidrossolúveis.
Tra����n�o
Conduta conservadora
•Bolo de áscaris
•Invaginação intestinal
•Volvo de sigmóide - pode-se fazer a
descompressão por rectosigmoidoscopia rígida
(Manobra de Bruusgaard) ou colonoscopia
•Fecaloma
•Aderências
Se a obstrução intestinal foi causada por uma
brida deve-se avaliar o quadro com cautela
(observar complicações) e tentar, se possível,
tratar o paciente clinicamente. Isso deve ser
feito porque as bridas são em sua maioria
causadas por cirurgias prévias, então se você
tratar o paciente com outra cirurgia, pode ser
que depois de um tempo o paciente volte a
apresentar uma obstrução intestinal pela
mesma causa.
Manobra de Bruusgaard
Retossigmoidoscopia rígida - avaliar as
condições da mucosa e da luz intestinal
*Paciente sem peritonite
•Descompressão por retossigmoidoscopia
(após inserir o aparelho pedir para o paciente
mudar de decúbito. Com a mudança de
posição, o volvo vai distorcer)
•Deixar uma sonda retal
•Grande quantidade de gás e fezes expelida
após a descompressão
•Melhora imediata
Indicação de cirurgia
•Sofrimento vascular de alça é necessária
cirurgia.
•Obstrução em alça fechada
•Tumor
•Hérnia
•Quando houver sinais de irritação peritoneal
•Volvo com peritonite
Abdome agudo perfurativo
Definição - Ocorre devido a perfuração de
víscera oca (esôfago até o reto).
Epidemiologia
•3 síndrome abdominal aguda mais frequente
•Taxa de mortalidade varia entre 8-10%
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Etiologia
•Úlcera péptica* (gástrica, duodenal)
- Úlcera duodenal é mais comum (14:1)
- Úlcera gástrica possui maior mortalidade
•Divertículos de cólon
•Doença inflamatória intestinal (doença de
Cronh)
•Corpo estranho (espinha de peixe, osso)
•Trauma
•Infecção (Salmonella typhi, citomegalovírus,
tuberculose intestinal)
•Neoplasias
•Medicamentos (AINEs)
Fis���a��l��i�
Com a perfuração de víscera oca, haverá um
extravasamento da secreção luminal na
cavidade resultando em uma inflamação
peritoneal química seguida de invasão
bacteriana secundária e progressivo processo
infeccioso, com repercussões locais e
sistêmicas.
Bactérias mais comuns: Pseudomonas
aeruginosa, Klebisiella sp, E.coli.
Estômago e duodeno
Etiologia das perfurações
•Úlceras (gástricas e duodenais)*
•Ingestão de álcool
•AINEs
•Corticóides
•Neoplasias
•Corpos estranhos
Fatores de risco
•Consumo excessivo de álcool
•Uso regular e excessivo de medicamentos
•Fumo
•Estar tratando uma condição de saúde mais
grave
•Tratamentos de radioterapia, comuns para a
maioria dos tipos de câncer
Intestino delgado
Perfurações proximais - peritonite química
(extravasamento de enzimas ativas
provenientes do suco pancreático, gástrico e
biliar)
Perfurações distais - peritonite bacteriana
Etiologias das perfurações
•Abdome agudo obstrutivo com necrose
intestinal
•Infarto intestinal
•Infecções do divertículo de Meckel
•Doença inflamatória intestinal
•Corpo estranho
Intestino grosso
A perfuração resulta em peritonite bacteriana.
*A perfuração no cólon direito é mais grave que
a do esquerdo, devido à alta virulência dos
germes e pela consistência líquida das fezes.
Etiologias das perfurações
•Obstrução intestinal em alça fechada
•Progressão da diverticulite/ apendicite
•Neoplasia
•Volvo
•Doença inflamatória intestinal
•Megacólon tóxico
•Isquemia, necrose
•Corpo estranho
•Síndrome de Ogilvie
A Síndrome de Ogilvie, também é conhecida
como pseudo‐obstrução intestinal aguda e
caracteriza‐se pela dilatação das alças de
cólon, podendo se estender até o reto, sem
causas mecânicas.
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Man����tações ��íni���
*As manifestações dependem do tempo, local
de perfuração, tipo de secreção extravasada e
condições clínicas prévias.
•Dor súbita de forte intensidade, com difusão
rápida para todo o abdome
- Paciente procura o pronto socorro quase
que imediatamente
•Sinais de sepse, hipotensão ou choque
•Desconforto respiratório: acúmulo de gás pode
comprometer a musculatura diafragmática
•Fezes com sangue
•Vômitos e náuseas reflexos
*A dor pode ser lombar, nos casos de
perfurações retroperitoneais, ou irradiar para os
ombros nos casos de perfuração em abdome
superior que irritam o diafragma.
Exa�� �ísi��
•Sinais de peritonite (descompressão brusca +)
•Pode ser focal nos casos de perfuração contida
•Abdome em “tábua” (devido contratura
involuntária generalizada da parede abdominal
por peritonite difusa)
•Distensão abdominal
•Ausência de macicez hepática: Sinal de Jobert
•Ausência de ruídos hidroaéreos
•Posição antálgica (imóvel)
•RHA reduzidos ou ausentes
Di�g�ós�i��s ��i��ógi���
Úlcera péptica perfurada
São úlceras que se estendem através da
parede muscular serosa, permitindo a
comunicação entre a luz da víscera e a
cavidade abdominal, com extravasamento de
conteúdo.
As perfurações geralmente ocorrem por
desequilíbrio entre secreção de ácidos e a
barreira mucosa gástrica.
*O conteúdo gástrico e duodenal na cavidade
peritoneal resulta em peritonite química.
Tríade clínica
Divertículos
A perfuração espontânea de um divertículo em
peritônio livre com consequente peritonite é
rara, porém grave, podendo levar a óbito por
sepse e falência de múltiplos órgãos.
Fatores de risco para perfuração
•Modificações da dieta
•Fatores predisponentes
•Comprometimento da perfusão sanguínea dos
divertículos - necrose - perfuração
A pressão colônica força fezes e bactérias
através da perfuração para dentro da cavidade
abdominal, levando à peritonite generalizada e
sepse.
*Pode evoluir com formação de abscesso,
fístula, perfuração com peritonite e estenose
com obstrução do cólon.
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Corpos estranhos
A ingestão de corpo estranho por via oral ou
retal é potencialmente capaz de causar um
quadro de abdome agudo perfurativo.
O esôfago costuma ser o local mais acometido
por sua anatomia e localização, mas só a partir
da cárdia, a perfuração começa a manifestar
sintomas abdominais.
*Outros locais acometidos são locais de
estreitamento, como piloro, angulações
duodenais e flexura duodenojejunal.
Di�g�ós�i��
História clínica + exame físico + exames de
imagem
*Exames laboratoriais são inespecíficos, auxilia
apenas no processo de detecção da presença
de processos inflamatórios e infecciosos
prévios.
Radiografia
•Exame inicial de escolha
•O quadrante superior direito é onde mais
frequentemente vemos ar livre – deve ser
avaliado cuidadosamente
Presença de pequena quantidade de
gás livre em região subdiafragmática direita
A característica principal é a presença de ar
e/ou líquido na cavidade peritoneal,
retroperitônio ou na parede dos órgãos.
Em 75-80% dos casos há pneumoperitônio
Incidências
•AP (ortostase) + decúbito lateral esquerdo
- Ortostase: ar entre o diafragma e o
fígado ou estômago
- Decúbito lateral: ar entre o fígado e a
parede abdominal lateral
•Decúbito dorsal - possui sensibilidade inferior,
mas pode ser a única incidência possível
Sinal de Rigler - delineamento da parede
gástrica ou intestinal pela presença de gás na
luz e na cavidade peritoneal
Sinal do ligamento falciforme - o gás tende a
delinear estruturas que normalmente não são
vistas (ligamento falciforme, ligamentos
umbilicais). Assim, o ligamento se torna
radiopaco.
11 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
Raio-X de abdome com imagem linear radiopaca (setas
brancas), delineado por ar livre na cavidade abdominal,
caracterizando o sinal do ligamento falciforme.
Sinal do úraco - o úraco torna-se radiopaco
Sinal do “V” invertido - os ligamentos umbilicais
laterais são visualizados.
Raio-X de abdome mostrando grande quantidade de
pneumoperitônio delineando os ligamentos umbilicais
laterais em região pélvica, chamado de sinal do V invertido
(setas vermelhas).
Tomografia computadorizada
A tomografia computadorizada é um método
excelente, com sensibilidade e especificidade
elevada. Características:
•Sensibilidade superior à radiografia simples
•Localização precisa e distribuição do gás –
utiliza-se a “janela pulmonar”
- Ar preto
•Visualização de abcessos, sinais sugestivos de
obstrução ou de isquemia
TC apresentando grande quantidade de
ar livre na cavidade (ponta de seta), anteriormente ao
estômago e ar livre em topografia da bolsa omental (seta
branca), sugerindo perfuração estomacal.
Tra����n�o
•Medidas de suporte (monitorização)
•Manejo inicial em casos de choque
•Antibioticoterapia de amplo espectro
Tratamento cirúrgico - suturar a perfuração
Abdome agudo hemorrágico
Definição - sangue livre na cavidade
abdominal.
Epidemiologia
•Incomum (2% dos casos de abdome agudo)
•Mais prevalente em indivíduos entre 50 e 60
anos de idade
•Mais prevalente no sexo masculino (2:1)
Idade Complicações mais
comuns
Jovens Ruptura de aneurismas
de artérias viscerais
Idosos Ruptura de tumores e
aneurismas de aorta
abdominal
Mulheres Origem ginecológica e
obstétrica
Etiologia
•Trauma abdominal
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•Ruptura de aneurisma da aorta e artérias
viscerais
•Neoplasias malígnas
•Processos inflamatórios erosivos
Ruptura de aneurisma de aorta abdominal
Definição - Aneurismas são dilatações do
segmento do vasos.
*O aneurisma da artéria abdominal (AAA) está
presente em 5-7% dos indivíduos acima de 50
anos (com predominância no sexo masculino).
Fatores de risco
•Idade > 65 anos
•Hipertensão arterial
•Tabagismo
•Colesterol alto
•Obesidade
•DPOC
•Aterosclerose
•Síndrome de Marfan
•Antecedentes familiares
Manifestações clínicas
*A maioria dos pacientes com AAA são
assintomáticos
•Manifestações iniciais: referida como
desconforto ou dor abdominal mal caracterizada
(pode apresentar dor na região dorsal)
•Após rompimento do aneurisma: hipotensão
arterial
Exame físico
•Palpação de massa pulsátil
•Distensão abdominal
•Dor à palpação
•Náuseas e vômitos
Diagnóstico - USG (doppler) ou TC
evidenciando a presença do aneurisma e de
líquido livre na cavidade peritoneal.
Tratamento inicial - estabilização
hemodinâmica.
Ruptura de aneurisma das artérias viscerais
abdominais
Ane����ma �� ��téri� ���lêni��
•Mais comum no sexo feminino
•Aneurisma mais comum dos vasos viscerais
(60%)
•Fatores de risco: hipertensão portal,
fibrodisplasia e gravidez
•Clínica: choque hipovolêmico•Tratamento: reposição agressiva da volemia
Ane����ma �� ��téri� ���áti��
•Predominante em homens acima de 60 anos
•Segundo aneurisma de artéria visceral mais
comum
•Etiologia: arteriosclerose, degeneração da
camada média do vaso, traumatismo
•Habitualmente é assintomático
•Rompimento: dor no quadrante superior direito
ou no epigástrio
- Pode ocorrer hematêmese ou melena
•Tratamento: ressecção do aneurisma
Ane����ma �� ��téri� ���en�éri�� ��pe����
•Ocorre com mais frequência em indivíduos
abaixo de 50 anos e distribui-se igualmente
entre homens e mulheres
•Fatores de risco: endocardite, traumatismo,
aterosclerose
•Ruptura: dor intensa, difundida para todo o
abdome e sinais de choque
Ruptura de gravidez ectópica
Gravidez ectópica - Toda gravidez com
implantação e desenvolvimento fora da
cavidade endometrial.
Epidemiologia
•Ocorre em 1-2% das gestações
•10-15% das mortes maternas no 1o trimestre
de gestação
13 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
Fatores de risco
•Cirurgias tubárias
•Gravidez ectópica prévia
•Uso de DIU
•Tabagismo
•Endometriose
•DSTs
•Danos na trompa
•Doença inflamatória pélvica
•Inflamações e cicatrizes na trompa
*O lugar mais frequente são as trompas (95%)
- Pode ocorrer nos ovários e na cavidade
abdominal
Manifestações clínicas (GE rota)
•Atraso menstrual
•Dor abdominal intensa, súbita, inicialmente no
baixo ventre e pode se irradiar para o ombro
(Sinal de Lafond)
•Sangramento vaginal
•Instabilidade hemodinâmica
•Hipotensão
•Taquicardia
•Choque hipovolêmico
•Oligúria
•Palidez
Sinal de Lafond: dor referida no ombro por
sangue acumulado em região
subdiafragmática devido irritação do nervo
frênico.
Exame físico
•Dor a palpação abdominal
•Dor aguda ao toque do fundo de saco de
•Douglas
•Sinal de Cullen
*Sinais da gravidez presentes: aumento da
sensibilidade mamária, náuseas, polaciúria.
Diagnóstico
•Teste de gravidez
•USG, TC, RM (presença de sangue livre na
cavidade)
Tratamento
•Reposição volêmica
•Tratamento do choque hipovolêmico
•Abordagem cirúrgica de urgência
Abdome agudo vascular/ isquêmico
Definição - Dor abdominal decorrente da
isquemia mesentérica ou intestinal.
Epidemiologia
•Alta taxa de mortalidade
•Idosos - Aterosclerose
•Mulheres - Isquemia mesentérica crônica
Classificação
Aguda Crônica
Colônica (intestino
grosso)
Mesentérica (intestino
delgado)
Etiologia
As três principais síndromes de isquemia
intestinal são:
1. Isquemia colônica (70-75%)
2. Isquemia mesentérica aguda (20-25%)
3. Isquemia mesentérica crônica (5%)
Na isquemia mesentérica aguda, temos também
as três principais:
1. Oclusão da Artéria Mesentérica Superior
(AMS) por êmbolo (50%) ou trombo (15-25%)
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2. Trombose da Veia Mesentérica Superior
(VMS) (5%)
3. Isquemia mesentérica não-oclusiva (20-30%)
*As regiões mais propensas à isquemia são as
áreas pobres em circulação colateral (pois
possuem dificuldades em compensar a perfusão
em caso de obstrução na circulação principal),
como a flexura esplênica e junção
retossigmóide.
História clínica
•História anterior de arteriopatia crônica
•IAM
•AVC
•Claudicação abdominal (Dor acentuada todas
as vezes que o paciente se alimentar (momento
que precisa de mais irrigação no intestino)
•Arritmias (fibrilação atrial)
Fatores de risco
•Cirurgia cardiovascular, doença cardíaca (em
especial IAM), hemodiálise, trombofilias, DAOP
•Medicações vasoconstritoras: constipantes
como opióides, imunomoduladores, cocaína.
•Malformações arteriovenosas
Fis���a��l��i�
A lesão intestinal se dá por dois mecanismos:
1.Hipoperfusão com hipóxia: o
comprometimento da oferta de oxigênio se dá
com uma redução do fluxo intestinal maior que
50%.
2. Reperfusão: devido a ação de espécie
reativas do oxigênio.
*De uma forma geral, o intestino consegue
compensar até 75% de hipoperfusão por até
12h sem dano substancial, pelo aumento da
extração de oxigênio e circulação colateral.
•Se houver manutenção da hipoperfusão,
temos: vasoconstrição e redução do fluxo
colateral
•Em alguns casos, mesmo após restauração do
fluxo a vasoconstrição é mantida.
Isquemia colônica
O cólon recebe menor suprimento sanguíneo
em relação ao resto do TGI, por isso é o
segmento mais acometido.
Existem 3 mecanismos principais:
•Isquemia colônica não oclusiva (95% dos
casos)
•Oclusão arterial por êmbolos ou trombos – a
maioria com isquemia do intestino delgado
concomitantemente.
•Trombose da veia mesentérica (Raramente
envolve o cólon)
Isquemia Mesentérica aguda
Oclusiva da AMS
Por êmbolos: mais comum e costuma ter
melhor prognóstico, já que a obstrução é mais
distal do que na trombose, com infartos menos
extensos, geralmente poupando o delgado. Os
êmbolos são provenientes de trombos do átrio
esquerdo, ventrículo esquerdo, valvas cardíacas
ou aorta proximal, tendo como fator de risco
IAM, fibrilação atrial ou estenose mitral.
Por trombos: é devido a doença intrínseca da
camada íntima dos vasos, sendo a
aterosclerose o principal fator. Também pode
15 Hab. clínicas丨Mariana Oliveira丨P5
estar associado a doenças do tecido conectivo,
trauma abdominal, sepse ou dissecção de
aorta. Pode ser considerada uma isquemia
mesentérica crônica que agudizou.
Isquemia mesentérica não oclusiva
•Também conhecida como vasoconstrição
mesentérica
•Decorrente de um grave e prolongado
vasoespasmo associado ao uso de drogas
(digitálicos, cocaína) ou doenças sistêmicas
graves, como choque, insuficiência cardíaca
grave, sepse, hipóxia grave.
•Se baseia na associação de estados de baixo
fluxo sanguíneo e uso de drogas
vasoconstritoras.
•A ICC é a etiologia isolada mais frequente.
Trombose da VMS
•Principal causa de isquemia de delgado em
pacientes jovens com doenças
cardiovasculares.
•A obstrução aguda do fluxo venoso causa
sequestro do fluido intestinal, hipovolemia e
hemoconcentração, gerando vasoconstrição
arteriolar e redução da perfusão intestinal.
Pode ser primária ou secundária se tiver
associada a algum dos seguintes fatores
(Tríade de Virchow): Estados de
hipercoagulabilidade: neoplasias, deficiência de
proteína C e S, policitemia vera, deficiência de
antitrombina III, uso de anticoncepcionais orais,
síndrome antifosfolípide.
✓Estase venosa: hipertensão portal e ICC
✓Lesão venosa direta: pós-operatório de
esplenectomia, após trauma abdominal, sepse.
Isquemia mesentérica crônica
Decorrente de episódios constantes de
hipoperfusão, típico de pacientes com oclusões
e estenoses de vasos mesentéricos causados
por aterosclerose.
*Por ser uma doença crônica, o curso insidioso
permite a formação de vasos colaterais
•Os sintomas ocorrem quando duas ou mais
artérias estão comprometidas, apenas 5%
decorrem de obstrução completa de uma única
artéria.
•É caracterizada pela angina mesentérica ou
intestinal nas primeiras horas após alimentar-se.
Temos duas explicações para isso:
1. Desequilíbrio entre a demanda metabólica e
fluxo sanguíneo esplâncnico.
2. Hipoperfusão intestinal devido ao desvio do
sangue para o estômago → teoria mais
consistente devido a correlação temporal da
dor.
Man����tações ��íni���
As formas de apresentação e gravidade
dependem do leito acometido (arterial ou
venoso), grau de obstrução, duração, presença
de colaterais e a extensão de vísceras
acometidas. Pode variar desde um quadro
súbito (infartos) a quadros de angina abdominal
crônica.
Principal característica: dor abdominal
referida é desproporcional ao exame físico
(muito intensa e mal localizada).
•Início: súbito, indicativo de êmbolos ou trombos
em território arterial, ou insidioso nos casos de
trombose da VMS.
•Intensidade: branda, indicativo de isquemia
mesentérica não oclusiva, ou intensa, indicativo
de êmbolos ou trombos.
•Localização: localizada ou difusa.
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- Epigástrica ou mesogástrica: território da
AMS
- Quadrantes inferiores, região retal ou
sacral: território da AMI.
- Isquemia colônica: geralmente no lado
esquerdo
•Acidose metabólica
Sintomas que podem ocorrer
•Vômitos
•Náuseas
•Diarréia
•Constipação
Tríade da isquemiamesentérica crônica
Diferenciar isquemia aguda mesenterica da
isquemia colônica
Exame físico
•Inicialmente o abdome pode estar normal, com
dor leve a moderada.
•Peristalse normal ou aumentada inicialmente -
a primeira reação à hipóxia é o peristaltismo.
•Com a progressão da isquemia, temos:
- Distensão abdominal
- Timpanismo aumentado
- Diminuição dos ruídos hidroaéreos
•Fezes sanguinolentas se necrose
•Toque retal sanguinolento → Geleia de
framboesa (sangue e muco)
•Peritonite: Necrose ou perfuração
*Sinais de choque e peritonite generalizada são
achados tardios e indicam mau prognóstico.
Di�g�ós�i��
Exames laboratoriais - inespecíficos
•Pode haver: leucocitose em 75% dos casos (+
desvio a esquerda), hemoconcentração,
acidose metabólica, elevação do lactato, fosfato
e amilase sérica (elevações menos que na
pancreatite).
•Se houver necrose há elevação de LDH, CPK,
Fosfatase Alcalina (fração intestinal).
Exames de imagem
Pacientes estáveis - Tomografia de abdome
com contraste
- Identifica aterosclerose e exclui outras
causas de dor abdominal aguda.
Radiografia
•Não é o melhor exame nesses casos
•Pode observar algumas linhas de gás em volta
do intestino (pneumatose intestinal)
- Sinal de isquemia da parede de alça
intestinal
▪ Presença de gás/ar no sistema porta ou no
fígado
- Indicativo de uma infecção GRAVE e já
ascendeu (subiu)
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Trombose da VMS
Angiografia - Exame padrão ouro na isquemia
mesentérica aguda e crônica.
- Pode ser usada de forma terapêutica
(abordagem endovascular ou injeção
direta de vasodilatador)
Tra����n�o
Manejo inicial
•Monitorização cardíaca
•Parâmetros ventilatórios
•Correção de distúrbios hidroeletrolíticos
•Analgesia
•Antibiótico venoso de amplo espectro (protege
contra translocação bacteriana)
•Anticoagulantes (evita a formação de trombos)
*Fazer a suspensão de drogas vasoconstritoras
de uso prévio.
Tratamento cirúrgico
Indicação
•Sinais de irritação peritoneal
•Sinais de infarto intestinal em imagem
•Dúvida diagnóstica
Trauma - Observar baço em crianças que
sofreram trauma (órgão externo e grande em
crianças), pode haver sangramento.