LOCOMOÇÃO- Problema 2

Prévia do material em texto

LOCOMOÇÃO.
PROBLEMA 2:
Obj.1) Correlacionar a história do parto da paciente (apresentação pélvica) e os achados semiológicos com as alterações do quadril;
Obj.2) Descrever a anatomia do quadril, focando nas particularidades da infância (é mais luxável?);
Obj.3) Reconhecer que o paciente tem o diagnóstico da doença displásica do quadril;
Obj.4) Descrever epidemio, etiologia, fisiopatologia, classificação e quadro clínico da displasia de quadril (existe risco de artrose no futuro caso não haja correção?);
Obj.5) Descrever as manobras clínicas necessárias para diagnóstico da displasia (Barlow e Ortolani);
Obj.6) Descrever fisiopatologia do pé torto congênito, incluindo as deformidades mais comuns e diferenciando o posicional do congênito;
Obj.7) Elaborar fluxograma diagnóstico de displasia de quadril e pé torto congênito;
Obj.8) Citar outras deformidades congênitas comuns do neonato
Obj.9) Explicar o tratamento conservador (gesso, fraldão, órteses) e as indicações para tratamento cirúrgico de displasia de quadril e pé torto 
Obj.10) Interpretar as alterações nos exames de imagem, com suas respectivas indicações para cada solicitação (e idades para pedido)
Anatomia e desenvolvimento 
Do nascimento até a maturidade (16 anos), o quadril em crescimento passa por longa evolução, que é influenciada por inúmeros fatores.
Embriologia: 
O quadril é resultado de um elemento intermediário coxofemoral, cartilagíneo, que se inicia em uma fenda articular do embrião.
Ele é o centro dos primeiros pontos de ossificação (diáfise femoral, ílio, ísquio e púbis), que se concentram ao redor da articulação as cartilagens de crescimento, que dependem do comprimento e do tamanho dos elementos ósseos e da morfologia articular.
O componente femoral, aumentado em sua extremidade superior, com um esboço de esfera cefálica, com o colo quase sempre ausente, possui um maciço cartilagíneo de crescimento que isola os 3 centros de ossificação (cabeça femoral, trocânter maior e menor) e uma grande cartilagem de conjugação, destinada ao crescimento da diáfise.
Desenvolve-se do trocânter menor ao maior, cruzando a base do colo femoral. Depois, divide-se em 3 setores, sendo que o maior e mais ativo se converte na cartilagem subcapital. 
No nascimento, essas 3 cartilagens de mesma origem separam a diáfise da epífise (futuro núcleo cefálico) e das apófises (futuros trocânteres maior e menor). No entanto, ao nascimento, nenhuma dessas extremidades é visível na radiografia, pois seu núcleo secundário aparecerá somente mais tarde. É importante lembrar a estrutura, a origem e a evolução idêntica dessas 3 cartilagens de conjugação, sendo que, ao final do crescimento, o período de fusão é quase o mesmo. O conjunto forma um maciço cartilaginoso compacto. 
O acetábulo, que é formado pela junção dos 3 ossos que compõem o quadril (ilio, isquio e púbis) pode apresentar ao nascimento, algumas alterações anatômicas provocando desconexão da articulação do quadril, como a subluxação e luxação da cabeça do fêmur, que podem gerar as alterações futuras de marcha e na coluna. Essas malformações são englobadas na displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), que está entre as doenças congênitas mais comuns.
Para que a morfologia do acetábulo esteja definida, 2 estruturas se somam: o núcleo do teto acetabular prolonga-se até a borda posterior, podendo formar um verdadeiro núcleo da parede posterior; o limbo fibrocartilagíneo, intimamente unido ao núcleo secundário, do qual é impossível sua dissociação radiográfica ou macroscópica, forma o complexo anatômico chamado de lábio (lábrum). 
Qualquer alteração de um afeto o outro, prejudicando a forma arredondada e circunferencial externa da cavidade, fator de retenção da cabeça femoral.
Apesar do período de deflexão neonatal, que modifica em mais de 100º a orientação do fêmur, e do período de carga e de marcha com apoio monopodal alternado, fêmur e pelve adaptam seu crescimento e moldam-se um ao outro. A formação do acetábulo necessita da presença do núcleo cefálico. Os diversos fatores mecânicos (deflexão, carga, esforços musculares, movimentos, etc) são indispensáveis para a morfologia normal ao final do crescimento.
3 elementos interferem nesse processo:
- Cartilagem subcapital: une o núcleo à metáfise, assegura o comprimento do colo do fêmur e o crescimento de toda a sua extremidade superior, representando 20% do crescimento definitivo do membro inferior. Reage, essencialmente, às forças de pressão durante a carga, na marcha e na contração muscular.
- Cartilagem do trocânter maior: dela depende o maciço externo metafisário e a determinação do ângulo de variação. É solicitada pelas forças de tração, que dependem principalmente do glúteo médio. O enfraquecimento ou a paralisia desse musculo desencadeia o valgismo do colo femoral.
- Cartilagem em Y: tal cartilagem tem sob sua responsabilidade o crescimento, a morfologia do acetábulo e 50% do desenvolvimento da pelve. Ao nascer, o acetábulo é imaturo, plano e insuficiente, circundado por estruturas fibrocartilaginosas do limbo e da capsula articular.
· Anatomia do quadril:
- A articulação do quadril, composta pelo acetábulo e cabeça do fêmur começa a ser formada cedo no período embrionário e é uma das mais importantes do corpo humano, sendo a displasia do quadril a malformação mais comum.
- A cabeça do fêmur, extremidade do osso longo da coxa, se encaixa na cavidade acetabular do osso pélvico. É, portanto, uma articulação de grande porte, adaptada para suportar o peso do corpo, distribuir os esforços e permitir os movimentos de flexão, extensão e rotações dos membros inferiores. 
- Na borda do acetábulo existe uma estrutura de cartilagem fibrosa. Esta estrutura tem funções importantes na manutenção do selo articular e na distribuição homogênea de peso na cartilagem. 
- O acetábulo, que é formado pela junção dos três ossos que compõem o quadril, sendo eles o ísquio, o púbis e o ílio, pode apresentar ao nascimento alterações anatômicas que provocam desconexão da articulação do quadril, como subluxação e luxação da cabeça do fêmur, que seja, condições em que a cabeça do fêmur não é capaz de se encaixar corretamente no acetábulo, o que futuramente gera alterações na marcha e na coluna. 
- Esse grupo de malformações são englobadas na displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ), que está entre as doenças congênitas mais comuns, daí a importância de seu diagnóstico e manejo precoce. 
- Além das doenças de quadril apresentadas ao nascimento, há condições adquiridas que podem ser confundidas com a DDQ, como sinovite transitória, doença de Perthes e epifisiolistese.
· Displasia do desenvolvimento do quadril:
- Quando suspeitar de DDQ/fatores de riscos? > oligoidrâmnio, apresentação pélvica (↑ chance de luxação em 14 vezes), primeiro filho e mulher (maior incidência de 8:1 em relação ao sexo masculino);
É uma expressão genérica que descreve um espectro de anormalidades anatômicas do quadril, as quais podem ser congênitas ou de desenvolvimento após o nascimento. 
Pode se manifestar de vária formas, dependendo do grau de deslocamento, da idade do paciente no diagnóstico e no tratamento ou, ainda, da condição do quadril, se é instável, displásico, subluxado ou luxado. 
A displasia implica progressiva deformidade do quadril, em que o fêmur proximal, o acetábulo e cápsula são defeituosos. A luxação da cabeça do fêmur pode ocorrer no útero (fetal ou pré-natal), no nascimento (perinatal) ou depois dele (pós-natal). Os achados clínicos e radiográficos, assim como as modificações patológicas, dependem do tempo de deslocamento.
A luxação do quadril é dividida em 3 grandes categorias: 
- Teratológica: ocorre antes do nascimento e envolve graves deformidades do acetábulo, da cápsula e do fêmur proximal, associada a outras malformações, como mielomeningocele, artrogripose múltipla congênita, agenesia lombossacral e anomalias cromossômicas;
- Neurológica: em decorrência dos desequilíbrios musculares pós-natais, como na paralisia cerebral;
- Típica: que ocorre em crianças normais.
· Epidemiologia:- A epidemiologia da displasia do desenvolvimento do quadril está intimamente relacionada com suas causas e com o índice de suspeição do médico para perceber que a criança apresenta alguma anormalidade no quadril.
- Crianças caucasianas também apresentam maior probabilidade de possuir displasia do desenvolvimento do quadril. Outro fator é o histórico familiar, sendo mais comum displasia do desenvolvimento do quadril em crianças cujos pais ou irmãos têm essa condição.
- Oligodrâmnio e bebês grandes para idade gestacional (GIG) também aumenta o risco para a displasia do desenvolvimento do quadril, pois força o feto a manter uma posição de hiperflexão dentro do útero, visto que eles são grandes demais para aquele espaço.
- Além disso, a apresentação pélvica também é um fator de risco para displasia do desenvolvimento do quadril, sendo que 1/3 dos casos de displasia do desenvolvimento do quadril são por posição pélvica. A razão disso é que a posição que o bebê assume dentro do útero para se encaixar na pelve também força uma hiperflexão, gerando uma força de deformidade no acetábulo, tornando-o mais raso. Além disso, o fêmur do feto está em flexão e rotação externa e ao ser forçado para fora do acetábulo, predispõe a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado.
· Etiologia:
As causas da displasia do desenvolvimento do quadril são multifatoriais, mas as mais importantes são:
- Hiperlassidão ligamentar (frouxidão dos ligamentos e das articulações, o que provoca um maior risco de lesões articulares, ligamentares e musculares)
- Excessiva anteversão femoral;
- Anterversão e/ou deficiência acetabular;
- Má posição intrauterina.
Em recém-nascidos, a suspeita de displasia do desenvolvimento do quadril costuma ser alta nas seguintes situações:
a) existir história familiar;
b) ocorrer oligodrâmnios;
c) for o 1º filho e do sexo feminino (meninas têm incidência maior do que meninos, em proporção de 8:1);
d) apresentar torcicolo, plagiocefalia, pé metatarso varo ou calcâneo-valgo, contratura em extensão dos joelhos ou outras deformidades;
e) tiver apresentação pélvica (aumenta a probabilidade de luxação em mais de 14 vezes no lactente a termo);
A flexão do quadril, durante os últimos meses de gestação, nas posições pélvica ou cefálica, aliada à frouxidão ligamentar, pode evoluir para displasia residual ou subluxação, mostrando que essa posição é importante como causa de displasia do desenvolvimento do quadril. 
Na posição pélvica, o fêmur do feto em flexão e rotação externa pode ser forçado para fora do acetábulo, predispondo a criança a nascer com o quadril instável, subluxado ou luxado. 
O quadril do neonato é uma articulação relativamente instável porque a musculatura não está desenvolvida, as superfícies cartilaginosas são deformáveis com facilidade e os ligamentos são frouxos.
Na instabilidade, o quadril está contido e reduzido, mas lasso, instável e, por conseguinte, passível de luxação, em decorrência da frouxidão capsuloligamentar. Pode haver displasia concomitante. 
Na displasia, ocorre desenvolvimento inadequado da articulação do quadril, incluindo o acetábulo, a cabeça femoral ou ambos. No recém-nascido, a displasia sem instabilidade ou luxação é assintomática, e o exame físico é normal. O diagnóstico é fortuito e possível apenas por USG. Quando tal condição vem acompanhada de instabilidade ou luxação, as manobras de Barlow confirmam o diagnóstico na avaliação por imagem. Por essa razão, o diagnóstico isolado costuma ser estabelecido muito tarde, quando a evolução alcança subluxação e luxação, com sinais clínicos mais evidentes na criança maior, como a limitação da abdução, o sinal de Galeazzi e o sinal de Trendelenburg na idade da marcha. Em certos casos, o diagnóstico pode ser ainda mais tardio, aparecendo na idade adulta sob a forma de dor em consequência de artrose precoce do quadril.
Na subluxação, existe perda parcial do contato articular. É o termo usado para descrever achados radiográficos que indicam hipoplasia do acetábulo e o deslocamento parcial da cabeça do fêmur em relação ao seu encaixe no acetábulo. Na luxação, há perda total do contato articular entre a cabeça femoral e o acetábulo. Ambos os casos vêm acompanhados de maior ou menor displasia.
A: normal ou instável;
B: displásico;
C: displásico com subluxação ou luxação;
D: luxado.
· Diagnóstico clínico:
- O diagnóstico varia de acordo com a idade da criança, o grau de deslocamento da cabeça femoral (instável, subluxada ou luxada) e quanto à condição do deslocamento, se pré-natal, perinatal ou pós-natal.
DO NASCIMENTO AOS 6 MESES 
No recém-nascido, o diagnóstico clínico de luxação do quadril é feito pelo teste de Ortolani, e o de instabilidade, pelo teste de Barlow. Contudo, antes de aplicar esses testes, é preciso examinar com cuidado, além dos sinais de risco, o quadril e os membros inferiores, em busca de outros aspectos sugestivos de displasia do desenvolvimento do quadril, como: 
- Assimetria de pregas nas coxas e poplíteas: costumam acontecer no RN pela obliquidade pélvica, com contratura no quadril em abdução de um lado e em adução do outro, o que poderá estar comprometido;
- Encurtamento aparente do fêmur (sinal de Galeazzi positivo): não é encontrado de modo habitual no RN, a não ser nos casos de deslocamento pré-natal (tetralógica) ou no diagnóstico tardio, quando de uma luxação franca. O exame deve ser feito com os quadris em posição simétrica. Quando o quadril estiver em abdução, o outro em adução parecerá mais curto. O diagnóstico de fêmur curto congênito, nesses casos, não pode ser esquecido DIFERENCIAL.
- Assimetria das pregas inguinais: em geral, as pregas são simétricas, mas, quando a cabeça femoral está deslocada em posição posterior e cranial, pode estar assimétricas. No lado afetado, a prega inguinal estende-se posterior e lateralmente em relação à abertura anal. Quando ambos os quadris estão deslocados, as pregas estão simétricas, mas estendem-se posterior e lateralmente à abertura anal. 
- Teste de Ortolani: coloca-se a criança em posição supina em mesa de exame firme. A criança precisa estar relaxada, não chorar nem resistir ao exame. Examina-se um lado do quadril de cada vez. Com uma mão, estabiliza-se a bacia; com a outra, colocam-se os dedos médio e o indicador no trocânter maior e abraça-se uma coxa com a mão e o polegar sobre o joelho. Não se coloca o polegar no triângulo femoral, pois isso pode causar dor e reação da criança. A manobra é realizada com delicadeza. Não se pode comprimir demais os dedos sobre a coxa do bebê. Com o quadril fletido em 90º, abduz-se a coxa e, com o dedo indicador ou médio, empurra-se, de baixo para cima e de fora para dentro, pelo trocânter maior, a cabeça femoral para dentro do acetábulo. O examinador sente o ressalto de redução do quadril, o que mostra que a cabeça do fêmur não estava adequadamente posicionada no acetábulo. A seguir, aduz-se o quadril. A cabeça femoral irá se deslocar para fora do acetábulo com ressalto de saída. Não se pode esquecer que esse é um teste de SENSIBILIDADE e não de força. É importante não confundir o ressalto de entrada e saída da cabeça femoral com o roçar miofascial da banda iliotibial, ou dos glúteos no trocânter maior, ou, ainda, o fenômeno do vácuo articular no quadril. A subluxação da patela, durante o exame, também pode causar crepitação, confundindo o exame. 
Teste de Barlow: esse teste é feito para o diagnóstico de instabilidade do quadril. A criança é colocada da mesma forma que para o teste de Ortolani. A extensão do quadril aumenta a sua instabilidade, enquanto a hiperflexão deixa-o mais estável. É feito com os dedos indicadores sobre o trocânter maior, realizando-se flexão e adução do quadril fazendo o movimento de pistonagem, ou seja, a intenção nesse exame é o contrário do teste de Ortolani, pois nesse se intenciona luxar o quadril (retirar a cabeça do fêmur do encaixe no acetábulo). Quando o quadril é instável, a cabeça femoral se desloca para fora do acetábulo, por meio do ressalto de saída. A seguir, desfaz-sea compressão lateroposterior e, de maneira delicada, abduz-se e flexiona-se o quadril. A cabeça femoral será reduzida para dentro do acetábulo, com o ressalto de entrada. Em caso de dúvida, testa-se o quadril em posição de maior instabilidade, ou seja, com maior extensão e adução. No quadril subluxado, a cabeça femoral não consegue ser empurrada para fora do acetábulo, não ocorre o ressalto de saída.
 
DDQ: Displasia do desenvolvimento do quadril (NÃO ESQUECEEEER!!!)
DOS 6 AOS 12 MESES 
Com o progressivo deslocamento posterolateral e cranial da cabeça femoral, aumentam as alterações anatômicas na articulação.
O teste de Ortolani pode ser negativo nas luxações pré-natais ou teratológicas em função das deformidades e da adaptação precoce dos componentes articulares, assim como nas de diagnóstico tardio, pela perda progressiva da frouxidão ligamentar e pelo aumento da força muscular, que mantêm o quadril luxado, aumentando progressivamente as dificuldades de redução.
Além disso, em crianças maiores de 6 meses, os testes de Barlow e Ortolani já não são mais aplicáveis, e nessa fase já se pode realizar raio-X, associado ao exame físico, que inclui os sinais de Hart, Galeazzi e assimetria das pregas.
O sinal de Hart é o mais sensível, porém ele é muito sútil, precisando atenção dobrada para avaliá-lo, pois consiste na diferença de abdução entre as duas pernas, havendo limitação na abdução do lado afetado gerada por encurtamento dos músculos adutores.
O sinal de Galeazzi está presente quando o quadril está em flexão e a altura dos dois joelhos não é a mesma, e essa assimetria também indica deformidade no acetábulo.
- Encurtamento aparente da coxa: sinal de Galeazzi positivo (presente quando o quadril está em flexão e a altura dos 2 joelhos não é a mesma, podendo também indicar a deformidade no acetábulo).
- Assimetria das pregas glúteas: as pregas ficam assimétricas e são mais acentuadas na luxação unilateral.
É importante pontuar que tanto o sinal de Hart quanto o sinal de Galeazzi podem ser simétricos em crianças com displasia bilateral, e são nessas condições que o raio-X é essencial.
APÓS A MARCHA
- Somando-se aos achados descritos, a criança anda com claudicação por conta da fraqueza do glúteo médio e do encurtamento aparente do membro afetado.
- Em ortostatismo, apresenta lordose excessiva, rotação externa do membro inferior, trocânter maior proeminente e sinal de Trendelenburg positivo. Com o aumento da contratura em adoção do quadril, ocorre geno valgo compensatório.
DIAGNÓSTICO POR IMAGEM
- Ultrassonografia: o quadril do RN é cartilaginoso, e a cabeça femoral não é visível ao raio X. Por isso, até os 6 meses de vida, é mais bem avaliado pela ultrassonografia, que identifica as estruturas cartilagíneas do acetábulo, da cabeça e do colo do fêmur. 
Métodos usados para avaliar o quadril:
1. Estático de Graf: analisa o fêmur proximal e o contorno da pelve. Mede a displasia cartilagínea.
1. Dinâmico de Harcke: usa a USG em tempo real, permitindo o exame dinâmico com o quadril em movimento, fundamentando-se na reprodução das manobras de Barlow e Ortolani. Mede a estabilidade do quadril.
A USG serve tanto como método diagnóstico como método de avaliação do tratamento nos primeiros 6 meses de vida. 
- Radiografia: as RX do quadril do RN são de difícil execução e interpretação. Nessa idade, a cabeça femoral ainda não foi calcificada, e grande parte do acetábulo é cartilagíneo. 
Com 2 ou 3 meses de vida em diante, as radiografias passam a ser importantes para o diagnóstico correto. Uma radiografia em anteroposterior da bacia com as articulações coxofemorais em posição neutra permite o traçado de linhas como de Shenton, de Perkins e iliofemoral, além da avaliação do sinal da lágrima e da inclinação acetabular. A epífise costuma estar menos desenvolvida por conta da hipoplasia ou retardo da ossificação endocondral, em comparação com o outro lado, nos casos de subluxação ou luxação unilateral, assim como ocorrem deformidades como rotação lateral da pelve e do acetábulo.
A rotação do acetábulo produz uma displasia que aumenta o ângulo acetabular. 
O sinal da lagrima está distorcido na subluxação e ausente na luxação completa. 
O crescimento do acetábulo é distorcido pela pressão anormal sobre o limbo ou pela inserção alta na luxação completa. Quanto mais tarde, mais fácil fica a determinação da alteração dessas estruturas e seus ângulos. No entanto, o diagnóstico tardio pode ser desastroso para o tratamento. 
As radiografias no RN podem não auxiliar e até enganar, até que ocorra o aparecimento da epífise proximal do fêmur. Por essa razão, a avaliação clínica associada à USG é mandatória sempre que houver suspeita de DDQ. 
Lauwenstein -> incidência raio x que deve ser pedida junto com a AP.
- Artrografia: vem sendo abandonada por alguns autores e substituída pela nova tecnologia de imagem, como a TC com reconstrução em 3D e a RM. Outros continuam preferindo o procedimento artrográfico em virtude da definição do posicionamento das estruturas comprometidas. Além disso, a TC e a RM são de alto custo e realizadas fora do centro cirúrgico, além de exigirem anestesia na criança. 
A artrografia apresenta as estruturas que estão impedindo a redução concêntrica, o limbo invertido ou não, o ligamento redondo hipertrofiado e interposto entre a cabeça femoral e o acetábulo ou ausente, o pulvinar hipertrofiado e a constrição capsular em ampulheta. Mostra, ainda, se a redução é concêntrica ou excêntrica e se não existem obstáculos intra-articulares que impedem a redução incruenta concêntrica e estável.
Para considerar uma articulação normal na artrografia:
- A extremidade do limbo deve estar em contato com a linha traçada entre as cartilagens em Y;
- A borda libre da fibrocartilagem cotilóidea deve abraçar pelo menos a metade da cabeça femoral;
- Não deve haver acúmulo de contraste entre a cabeça femoral e o centro do acetábulo.
NÃO deve ser realizadas fora do ambiente cirúrgico, mas acompanhada de todos os cuidados assépticos, pelo risco de infecção. Existe o risco de lesão da cabeça femoral e seu suprimento vascular, quando realizado por profissional inexperiente. 
- TC: também não é empregada com frequência como método diagnóstico, mas usada quando se faz necessária a confirmação da manutenção de redução concêntrica durante o uso do aparelho gessado, que, por vezes, não dá uma imagem muito clara pela interposição do material gessado. Ela pode mostrar o grau de anteversão e a incontinência do acetábulo.
- RM: é rara sua indicação, sendo feita apenas para o estudo da cartilagem e dos tecidos moles, da qualidade da redução ou de algum processo isquêmico da cabeça ou do colo do fêmur, nos diagnósticos e tratamento tardios. Existe a necessidade de sedação em criança, o que não justifica usar como diagnóstico. Alguns autores utilizam em casos tardios no lugar da artrografia. 
- Artroscopia: vem sendo utilizada para tratamento de alguns problemas no nível do quadril da criança e do adolescente. Facilita a obstrução do acetábulo, a retirada de fragmentos intra-articulares, a reparação e a reorientação do lábio, além da correção da síndrome do impacto osteocartilaginoso articular.
Evolução da doença: a displasia do desenvolvimento do quadril no recém-nascido, se não tratada, poderá evoluir de 3 formas:
- Regride espontaneamente, resultando um quadril normal. Geralmente trata-se de casos muito leves de displasia que, muitas vezes, ficam sem diagnóstico;
- A displasia não regride e a cabeça do fêmur fica parcialmente desencaixada. Também ficam sem diagnóstico na criança pequena, mas vão dar sintomas no adulto jovem, quando começa a provocar artrose que, nesta idade, é muito difícil tratar;
- A displasia persiste, mas a cabeça do fêmur afasta-se progressivamente do acetábulo à medida que a criança cresce e termina por desencaixar-se totalmente, constituindo o que se chama luxação congênita do quadril.
· Tratamento 
O tratamento para displasia do desenvolvimento do quadril depende da fase em que foi identificada a patologia,pois o conceito do tratamento é baseado na tentativa de manter o posicionamento do quadril reduzido em flexão com leve abdução, pois assim ocorrerá o estímulo necessário para o desenvolvimento normal da articulação.
Em crianças recém-nascidas até os 6 meses, o tratamento deve ser imediato e é feito com o suspensório de Pavlik durante 6 semanas, sendo que dentro desse período a criança deve usar o suspensório integralmente.
O suspensório de Pavlik é uma órtese que proporciona a simultânea flexão e abdução da articulação coxofemoral graças às tiras que se unem com relativa facilidade.
Contra indicação é idade maior que 6 meses difícil manter o suspensório numa criança mais ativa, pois a musculatura está mais forte, se contrapondo ao efeito da imobilização. 
Após as 6 semanas iniciais, a criança passa a utilizar o suspensório durante 6 a 8 semanas apenas à noite, até que seja identificado no raio-x a congruência entre a cabeça do fêmur e o acetábulo.
As tiras anteriores do suspensório de Pavlik tem a função de estimular a flexão, enquanto as tiras posteriores são responsáveis por manter o quadril em abdução, e esses dois movimentos irão manter a cabeça do fêmur na posição correta, estimulando o desenvolvimento da articulação formada com o acetábulo. No neonato, as alterações patológicas são reversíveis em 96% dos casos.
Entre 6 meses a 2 anos de idade, o estímulo deve mudar. Nessa faixa etária não é possível estimular o desenvolvimento da articulação do quadril apenas com o colete, precisando realizar redução incruenta e manter a posição do gesso, chamado de GPP (gesso pélvico podálico), o qual deve ser usado até que as imagens radiográficas demonstrem o desenvolvimento do arcabouço do acetábulo e se encaixe com a cabeça do fêmur. Caso esse tratamento não funcione, é realizada a redução cruenta e imobilizado com gesso pélvico podálico também.
Lembrando, a redução cruenta é feita através de cirurgia, enquanto a redução incruenta é através de manobras ortopédicas, ou seja, sem acesso cirúrgico.
Além disso, o gesso pélvico podálico só é feito em centro cirúrgico. A barra que fica entre as pernas é responsável por manter o quadril em abdução, a fim de gerar estímulo para o desenvolvimento correto do acetábulo. Essa forma de tratamento é muito mais incômoda para a criança e para a família, por isso a importância do diagnóstico precoce de displasia do desenvolvimento do quadril.
A partir dos dois anos de idade, a deformidade já está estabelecida, e esses casos são mais complicados de tratar. Nessa faixa etária costuma ser necessária a redução cirúrgica, com ou sem osteotomias no acetábulo e/ou no fêmur, ou seja, abertura dessas estruturas para correção do alinhamento. Essa intervenção pode causar deformidades tardias nas crianças, podendo levar até a artrose precoce.
Por isso, a pesquisa de displasia do desenvolvimento do quadril em RN é obrigatória, através das manobras de Ortolani e Barlow mencionadas acima, suspeitando principalmente nos casos em que o paciente é do sexo masculino e ter tido parto pélvico.
Lembrando que, após a deambulação, o tratamento geralmente é cirúrgico sendo que o índice de insucessos aumenta com a idade de início do tratamento. Na idade adulta o tratamento curativo praticamente não existe.
RESUMINDO:
1. Termos:
- Pé plano: redução/perda do arco/concavidade do pé
- Pé cavo: aumento do arco/concavidade do pé
- Pé equino: pé mantém flexão plantar excessiva
- Pé calcâneo: pé mantém dorsiflexão excessiva
-Varo: extremidade distal do osso se aproxima do centro do corpo
- Valgo: extremidade distal do osso se afasta do centro do corpo
· Pé torto congênito:
· Definição: 
- É uma deformidade complexa do pé, já presente ao nascimento, e resultante da associação de quatro deformidades básicas: equino, cavo, varo e aduto. Além disso, essa deformidade inclui alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais ao joelho, ou sejam, dos músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos.
EQUINO: faz com que o calcanhar esteja elevado e o antepé baixo;
VARO: provoca torção no pé fazendo com que sua face plantar fique voltada medialmente;
ADUTO: faz com que o antepé desvie-se medialmente.
- O PTC idiopático ocorre em crianças sem alterações subjacentes que justifiquem o quadro e não se resolve de forma espontânea. Outros tipos de pés tortos são: o postural, que se resolve habitualmente com manipulações; o neurológico, associado à mielomeningocele; e o sindrômico, presente nas crianças com outras anomalias congênitas; os dois últimos, geralmente rígidos e muito resistentes ao tratamento.
· Epidemiologia:
- A incidência do PTC apresenta ampla variação conforme a raça, sendo de 0,93 a 1,5 para cada 1.000 nascidos vivos da cor branca e de até 6,8 para cada 1.000 nascidos vivos polinésios.
- O sexo masculino é duas vezes mais afetado. O envolvimento é bilateral na metade dos casos e, quando unilateral, é mais frequente à direita.
· Etiologia:
- O PTC é um dos defeitos congênitos mais comuns do pé; entretanto, sua patogênese ainda não foi totalmente esclarecida. 
- A primeira descrição clínica do pé torto congênito foi feita por Hipócrates, que propôs como fator causal a compressão sofrida pelo pé no ambiente intra-uterino. 
- Tredwell et al observaram que aumenta a incidência de pé torto congênito quando ocorre perda de líquido amniótico entre a 11ª e a 12ª semanas de gestação.
- Christianson et al observaram que a presença de contraturas é mais frequente quanto mais precoce e duradouro for o período de oligodrâmnio, sendo o pé torto a contratura mais encontrada. 
- Kawashima e Uhthoff demonstraram que, entre a oitava e a 10ª semanas após a concepção, o pé passa por um estágio fisiológico que lembra o pé torto congênito maduro, sugerindo, então, que, provavelmente, existe uma parada no desenvolvimento, que impediria o curso normal de correção espontânea da deformidade.
- Ippolito e Ponseti acreditam na existência de alterações histológicas e estruturais como defeitos primários. 
- Há, ainda, a hipótese de que a deformidade seja secundária a anormalidades neurogênicas, em que a diminuição da inervação na região póstero-medial do pé seria responsável pelo encurtamento e fibrose da musculatura, sendo comparável a uma forma limitada de artrogripose. 
- Fatores genéticos apresentam reconhecida influência na ocorrência do pé torto congênito.
- Wynne-Davies observou que a ocorrência é 17 vezes maior em parentes de primeiro grau, seis vezes maior em parentes de segundo grau e aproximadamente igual à da população geral quando parentes de terceiro grau. Nos gêmeos monozigóticos a concordância é de 32,5%, enquanto que nos gêmeos fraternos é de apenas 2,9%, semelhante à de irmãos que não são gêmeos, na população caucasiana. Pais não afetados têm a probabilidade de 1:40 de ter um segundo filho afetado, enquanto que o risco de ter uma filha afetada é muito pequeno. Pais não afetados com uma filha afetada têm a probabilidade de 1:16 de ter um filho afetado e 1:40 de ter outra filha afetada.
- Dessa forma, considera-se que a herança seja feita através de um gene dominante de baixa penetrância, ou seja, de padrão multifatorial.
· Anatomia:
- A deformidade no pé torto congênito é resultado do somatório entre o mau alinhamento dos ossos, alteração da conformação óssea e concomitante retração das partes moles;
- O osso que apresenta maior deformidade é o tálus, que tem seu colo encurtado e sua superfície medial diminuída. O ângulo formado pelo eixo longo da cabeça e do colo com o eixo longo do corpo do tálus é chamado ângulo de declinação, que num pé do adulto normal é de aproximadamente 150° a 160° e no pé torto congênito seu valor está entre 115° e 135°.
A posição do tálus em relação ao tornozelo é motivo de controvérsia: é descrita como neutra, como rodada medialmente ou lateralmente. Cahuzac et al, utilizando a RNM tridimensional, concluíram que o enlage cartilaginoso do tálus está em rotação medial tanto no pé normal como no PTC; entretanto, no pé torto o ângulo é menor. 
- O navicular e o calcâneoestão deslocados medial e plantarmente em relação ao tálus; o cubóide está deslocado medialmente em relação ao calcâneo; e o tornozelo encontra-se em equino.
· QUADRO CLÍNICO
- Toda criança portadora de deformidade congênita deve ser examinada como um todo, tanto p/ excluir alterações associadas como para identificação de fatores etiológicos, o que é possível nos casos não idiopáticos. 
- Nos pés tortor congênitos é importante certificar-se que não se trata de parte de quadros sindrômicos ou neurogênicos, assim como é necessário o acurado dos exames do quadril pela possibilidade de ser displasia do desenvolvimento
- O pé torto congênito é caracterizado pelo equino do retropé, varo (inversão) da articulação subtalar, cavo (flexão plantar do antepé em relação ao retropé) e aduto (do antepé em relação ao mediopé).
Observam-se uma ou duas pregas cutâneas posteriores e uma prega longitudinal no mediopé; o calcâneo não é palpável no seu coxim plantar. O tálus tem sua cabeça palpável na região dorsolateral e anteriormente à articulação do tornozelo. Numa criança com PTC unilateral, o pé é menor, a perna é levemente mais curta e tem menor diâmetro que a contralateral. O encurtamento ocorre na tíbia em 89% dos casos e no fêmur em 43%. 
- A avaliação da torção tibial é muito difícil nos recém-nascidos, mas torna-se mais evidente a torção interna à medida que a criança cresce, estando sempre associada, em maior ou menor intensidade. 
- Sodré et al, em um estudo arteriográfico, observaram associação do PTC com hipoplasia ou terminação precoce da artéria tibial anterior, sendo sempre recomendado um bom exame neurovascular nas avaliações prévias e durante o tratamento.
· Alterações radiográficas:
- O diagnóstico do PTC no recém-nascido é essencialmente clínico. 
- Existe grande dificuldade em avaliar e reproduzir as medições radiográficas. Os núcleos de ossificação são arredondados e excêntricos em seus moldes cartilaginosos, impossibilitando, por vezes, o correto traçado de seus eixos. Além disso, raramente conseguem-se radiografias com adequado posicionamento dos pés. 
- O pé deve ser segurado na posição de melhor correção e, preferencialmente, com carga ou, ao menos, apoio. 
- A incidência em ântero-posterior (AP) é feita com dorsiflexão e rotação externa; o perfil (P), com dorsiflexão e eversão máximas. A ampola é direcionada para o retropé na incidência de frente e transmaleolar no perfil.
- No AP avaliamos os ângulos talocalcâneo (normal de 20° a 50°), talo-primeiro meta (normal de 0° a 20°) e talo-quinto meta (normal é 0°).
- No perfil avaliamos o ângulo talocalcâneo (normal 25° a 50°, o tibiotalar (70° - 100° ) e o tibiocalcâneo com dorsiflexão máxima (25° - 60°). 
- As radiografias são úteis em crianças maiores para confirmar a correção, ajudar na identificação dos sítios de eventual deformidade residual, principalmente após o tratamento conservador e, ainda, para direcionar o tratamento cirúrgico, quando indicado.
· Tratamento:
· Cirúrgico:
- Somente quando não se obtém a correção satisfatória mediante o tratamento com os métodos conservadores, indica-se o tratamento cirúrgico, que visa a completa e imediata resolução do quadro em um único procedimento. 
- Como as deformidades residuais são variáveis, cada pé tem que ser cuidadosamente estudado através do exame físico e radiográfico. O diagnóstico correto permite a realização de cirurgias a la carte, ou seja, abordando-se apenas o necessário, evitando-se as liberações excessivas. 
- A hipercorreção pode ser evitada pela preservação da porção anterior do ligamento deltóide profundo e do ligamento interósseo entre o tálus e o calcâneo. Além disso, deve-se ter cuidado com a redução do navicular em relação ao tálus e com os alongamentos dos tendões dos músculos tibial posterior e do tendão calcâneo. As transferências tendinosas são exclusivamente utilizadas em pés com deformidades dinâmicas. 
- A idade ideal para que a criança seja submetida ao tratamento cirúrgico ainda é controversa; contudo, acredita-se que o melhor momento esteja entre os 9 meses e 1 ano de idade ou quando o pé tiver o tamanho igual ou maior que 8cm. Nessa fase, as estruturas anatômicas são mais facilmente identificadas e o subsequente início da marcha ajuda a evitar as recidivas.
- A abordagem cirúrgica mais utilizada é a circunferencial, conhecida como via de Cincinnati. Outras possíveis abordagens são: a dupla via de Carroll et al ou a oblíqua, póstero-medial, de Turco. 
- No nosso meio não é infrequente o diagnóstico tardio do pé torto congênito inveterado, fazendo-se necessária a utilização de procedimentos ósseos, como as osteotomias corretivas, a talectomia, a artrodese tríplice modelante ou, ainda, a correção progressiva mediante o emprego da técnica de tração-osteogênese, utilizando-se o fixador de Ilizarov.
· Outras deformidades congênitas:
· Deformidade de Sprenguel:
- Consiste numa escápula alta congênita (acima do que deveria na caixa torácica), causada pela não descida da escápula desde sua origem, como apêndice cervical.
- Etiologia ainda é desconhecida, mas o fator causal atuante está na fase de desenvolvimento de brotos membros e da coluna vertebral cervical e durante a descida do broto do membro.
- É mais comum em meninas (3:1).
- Geralmente, o lado esquerdo é o mais afetado.
- Patologia: Antes do 3º mês, os tecidos embrionários formam a coluna vertebral cervical e em seguida o broto dos membros aproximadamente ao nível se C5. Em seguida o broto dos membros descem até o nível do tórax T5. A não descida dos brotos implica em uma cintura escapular alta.