16 04 2019 Processo de enfermagem resum (1)

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Universidade Federal do Pará
Instituto de Ciências da Saúde
Faculdade de Enfermagem
Atividade Curricular: 
Introdução a Enfermagem
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Msc. Enfª Prof.ª Viviane Ferraz
UMA REFLEXÃO SOBRE A EVOLUÇÃO HISTÓRICA DA PRÁTICA DE 
ENFERMAGEM
PASSADO
• Prática baseada no senso comum.
PRESENTE
• Prática fundamentada em
evidências.
• Pensamento Crítico.
• Planejada.
(Timby,2014)
DÉCADA DE 50
(Potter e Perry,2009)
Processo de 
enfermagem
CUIDADO COM 
QUALIDADE
Prática de 
enfermagem
PROCESSO DE ENFERMAGEM❑ Conjunto de ações que levam a umdeterminado resultado.
❑ É uma sequência organizada de etapas
para solução de problemas.
Investigação
Diagnóstico de 
enfermagem
Planejamento dos 
resultados esperados 
Implementação da assistência
(Prescrição de enfermagem)
Avaliação \evoluçãoOBSERVAÇÃO: As etapas do processo não
ocorrem de forma isolada e linear, pois
estão inter-relacionada e ocorrem
concomitantemente.
ETAPAS DO PROCESSO DE ENFERMAGEM
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
PROCESSO DE ENFERMAGEM
Inicia-se no primeiro contato com o paciente e perdura
em quanto existirem necessidades de cuidados com a
saúde.
TIPOS DE DADOS
• São fatos observáveis e mensuráveis
como os sinais de uma doença. Ex:
Aferição da Pa do cliente.
Tipo de dados: 
Dados 
objetivos
• Compreendem as informações sobre
aquilo que apenas o paciente sente
e pode descrever. Ex.: DOR. São os
chamados sintomas
Tipo de dados: 
Dados 
subjetivos
(TIMBY, 2014).
FONTES DE DADOS:
• Coletados diretamente do cliente por
meio da anamnese e exame físicoFonte primária 
(dados diretos)
• Obtidos por outras fontes como
familiares, amigos, prontuários de saúde,
registros de outro profissional da equipe
multidisciplinar, resultados de exames
laboratoriais, etc.
Fonte 
secundária 
(dados indiretos)
Vamos pensar!!!
Quais das situações representam os dados objetivos?
Um paciente tem uma 
cicatriz incisional no 
quadrante superior direito 
do abdome.
Um paciente com dor 
grau 8, numa escala 
de 0 a 10, sendo a 10 
a maior dor que ele já 
vivenciou
Seu João verbaliza que 
dorme muito bem, mas 
sente-se cansado.
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
Tipos de 
investigação:
Levantamento 
de dados
Investigação 
focalizada
Avaliação 
funcional
(Potter e Perry, 2009) (Timby, 2014)
Ex: Entrevista/ 
Exame físico
Ex: Dor na incisão 
cirúrgica
Ex : Mobilidade
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
PARA INICIAR A INVESTIGAÇÃO:
❑ O profissional deve-se apresentar ao cliente.
❑ Explicar o seu papel e a finalidade desta etapa.
❑ Estabelecer uma relação de respeito e confiança.
❑ Ambiente favorável para a entrevista.
MÉTODO DE COLETA DE DADOS:
❑ Deve-se coletar sobre a história de saúde e enfermagem, exame físico, 
resultados de testes laboratoriais e diagnósticos para estabelecer o banco 
de dados de avaliação .
POTTER; PERRY, 2009)
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
(POTTER; PERRY, 2009)
I – IDENTIFICAÇÃO
Nome:_______________________________________________
Endereço:____________________________________________
Registro: ______________________ D. Nas.: ____/___/ _____
Idade:______Sexo: _______ Peso _______Cor:_____________
Profissão/ Ocupação: ____________ Escolaridade: __________
Naturalidade:______ Est. Civil: ______ Procedência:_________
Tipo de Residência (características, tipo , tempo de ocupação)
____________________________________________________
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
II- QUEIXA ATUAL:
(POTTER; PERRY, 2009)
❑ Descrição dos sintomas do cliente, incluindo o surgimento, a localização, a
duração, a quantidade, a intensidade, o agravamento, o alívio e fatores
associados, curso da doença.
Ex. Refere dor epigástrica moderada, em
queimação, iniciada há 04 meses, com crise
diária, que piora com as refeições e alivia
com uso de antiácidos).
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
III- DADOS SÓCIOECONÔMICOS:
❑ Renda familiar
❑ Quantas pessoas reside com você?
❑ Tipo de residência? Alvenaria, madeira, etc.
❑ Quantos cômodos?
❑ Banheiro é dentro da casa ?
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
IV- DADOS FAMILIARES OU HISTÓRICO FAMILIAR:
(POTTER; PERRY, 2009)
EXEMPLO:
EX. Avó apresenta Hipertensão e Diabete. 
Identificação dos membros da família e tendências de saúde, que inclui idade, sexo e 
estado de saúde de membros vivos da família, história familiar de câncer, doenças 
cardíacas, hipertensão, derrames, epilepsia, doenças renais, diabetes, artrite, 
tuberculose, etc.
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
V- DADOS PESSOAIS
(POTTER; PERRY, 2009)
• HISTÓRIA DE SAÚDE OU HISTÓRICO CLÍNICO NA INFÂNCIA E NA FASE ADULTA:
• Resumo de doenças na infância. Resumo da saúde pregressa do cliente, incluindo
doenças principais e secundárias como hospitalizações e cirurgias anteriores, ferimentos,
acidentes principais, alergia a remédios ou alimentos, tipo de medicações já utilizadas.
❑ Resumo De hábitos e padrões de estilo de vida ( alcoolismo, tabagismo, uso de cafeína
ou drogas ilícitas). Tais questionamentos determinam o risco do cliente em relação a
doenças envolvendo fígado, pulmões, coração, etc.
EXEMPLO:
Precisou ficar internado alguma vez? 
Já realizou alguma cirurgia? Qual? 
Já sofreu algum tipo de acidente grave com lesões? quais? 
Já precisou fazer algum tratamento devido problemas de ansiedade ou nervoso?
Quais medicamentos já tomou? E quais atualmente utiliza?
Ex. O senhor fuma? Quantos cigarros por dia? O senhor consome bebida alcóolica?
Tem alergia?
1 ETAPA: Investigação/Histórico de 
Enfermagem/Coleta de dados
VI- MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS:
❑ Peso, altura, IMC, circunferência abdominal e perímetro da panturrilha
VII- SINAIS VITAIS:
VII- EXAME FÍSICO
Propedêutica:
Inspeção
Percussão
Palpação (Leve ou profunda)
AuscuLta
2 ETAPA: Diagnóstico de enfermagem
• Envolve a identificação de problemas relacionados à saúde.
• São julgamentos clínicos sobre as respostas dos indivíduos,
família ou da comunidade a problemas de saúde REAIS
(voltados para o presente) OU POTENCIAIS (voltados para o
futuro) e proporcionam as bases para as seleções de
intervenções de enfermagem para se alcançarem resultados
pelos quais a enfermeira é responsável (NANDA, 2002).
• Podem ser sintomas de disfunções fisiológicas,
comportamentais, psicossociais ou espirituais (CARPENITO,
1997).
2 ETAPA: Diagnóstico de enfermagem
LINGUAGEM EMPREGADA POR CADA 
PROFISSIONAL
• Manual diagnóstico e Estatístico de Transtornos
Mentais (DSM-V).
• Taxonomia da Classificação Internacional de
Doenças (CID-10).
• Taxonomia dos Diagnósticos de Enfermagem da
NANDA
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
O NANDA é atualmente o sistema de classificação mais usado no mundo, 
traduzida para mais de 17 idiomas, e a cada 2 anos são discutidos e aprovados 
novos diagnósticos e componentes . 
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
O COMEÇO
• 2000: 14ª Conferência da NANDA, sendo proposta a TAXONOMIA II,
sendo acrescidos e modificados padrões.
• Desde então a NANDA possui: 234 diagnósticos de enfermagem,
agrupados em 13 domínios (esferas de conhecimento) e 47 classes
(agrupamento com atributos comuns)(NANDA 2015-2017).
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
TÍTULO OU PROBLEMA 
RELACIONADO A SAÚDE:
Padrão de sono perturbado
ETIOLOGIA
Relacionado a 
ingestão excessiva de 
café. 
SINAIS E SINTOMAS
Evidenciado por 
dificuldade em 
adormecer, sentindo-se 
cansado durante o dia e 
irritado com os outros
Partes de um diagnóstico de enfermagem
(TIMBY, 2014)
Pode ser de natureza 
fisiológica, psicológica, 
sociocultural, ambiental 
e espiritual.
Foco no problema.
São pistas/inferências 
passiveis de observação que 
agrupam-se como 
manifestações deum 
diagnóstico (ex. sinais e 
sintomas)
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
•Um diagnóstico de enfermagem pode ser voltado:
Diagnóstico com foco NO PROBLEMA: Julgamento clínico a
respeito de uma resposta humana indesejável que existe
em pessoa, família ou comunidade.
Diagnóstico de RISCO: Julgamento clínico a respeito da
vulnerabilidade de indivíduo, família ou comunidade para o
desenvolvimento de uma resposta humana indesejável
Diagnóstico de PROMOÇÃO DA SAÚDE: Julgamento clínico a
respeito da motivação e do desejo de aumentar o bem-estar e
alcançar o potencial humano de saúde
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
•Entre os três diagnósticos qual o mais
importante?
Depende da situação, da prioridade
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM
• VAMOS A UM EXEMPLO:
• Você identificou 3 diagnósticos de enfermagem em um paciente que foi
internada em uma instituição para cuidados especiais:
✓ Dor crônica,
✓ Sobrepeso,
✓ Risco de quedas.
✓ Apesar de serem problemas centrais,
o risco de queda é um diagnóstico
prioritário.
✓ O risco de queda pode ser um diagnóstico prioritário, em
especial, quando a cliente precisa se adaptar ao novo espaço.
COMPONENTES ESTRUTURAIS DO DIAGNÓSTICO 
DE ENFERMAGEM
Síndrome do idoso frágil relacionado a desnutrição
evidenciado por déficit no autocuidado para a alimentação
(p.144)
Constipação relacionada a hábitos de evacuação irregulares
evidenciado por esforço para evacuar(p.186)
Insônia relacionada ao desconforto físico evidenciado por
estado de saúde comprometido(p.201)
COMPONENTES ESTRUTURAIS DO DIAGNÓSTICO DE
ENFERMAGEM
• FATORES DE RISCO:
São influências que aumentam a VULNERABILIDADE a um evento
não saudável.
Fatores de risco aparecem APENAS em diagnósticos de risco
(NANDA, 2015-2017). NÃO contém características definidoras, pois
se tais características existissem, seriam problemas reais ou atuais, e
não apenas o risco de eles aparecerem .
Risco de crescimento desproporcional relacionado a distúrbios
genéticos (p.439)
Risco de integridade da pele prejudicada relacionado a pressão
sobre saliência óssea(p.376)
 EM CADA DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM SÓ PODE HAVER UM 
TÍTULO DIGNÓSTICO.
EXEMPLO:
RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A DÉBITO CARDÍACO 
DIMINUIDO
ESTÁ ERRADO PORQUE ESTÃO SENDO UTILIZADOS DOIS ENUNCIADOS 
DIAGNÓSTICOS EM UM MESMO DIAGNÒSTICO DE ENFERMAGEM
OS FATORES RELACIONADOS E AS CARACTERISTICAS
DEFINIDORAS SERÃO IDENTIFICADOS NOS PACIENTES POR MEIO
DA ANAMNESE E DO EXAME FÍSICO
RISCO DE INTEGRIDADE DA PELE PREJUDICADA RELACIONADO A
DÉBITO CARDÍACO DIMINUIDO
ESTÁ ERRADO PORQUE ESTÃO SENDO UTILIZADOS DOIS 
ENUNCIADOS DIAGNÓSTICOS EM UM MESMO DIAGNÒSTICO DE 
ENFERMAGEM
Caso não identifique o fator relacionado ou a característica
definidora listados na nanda, o enfermeiro deverá fazer uso do
pensamento crítico, e escrevê-los em termos daquilo que foi
detectado por ele, mesmo que não conste na taxonomia. (Tanure,
2011)
Ex: Deficit do autocuidado para banho relacionado a 
sedação contínua evidenciado por presença de sangue 
no couro cabeludo
NO DIAGNOSTICO DE ENFERMAGEM
PODERÁ HAVER MAIS DE UM FATOR
RELACIONADO E MAIS DE UMA
CARACTERÌSTICA DEFINIDORA. (Tanure, 2011)
2
3 ETAPA: Planejamento
Etapa na qual ocorre a priorização dos diagnósticos
de enfermagem e dos problemas colaborativos,
identificando metas, resultados mensuráveis,
seleção de intervenções adequadas e documentação
do Plano de Cuidados” (Timby,2014)
3 ETAPA: Planejamento dos resultados esperados
NURSING OTCOMES CLASSIFICATION 
(NOC):
❑ É o mais recente em relação a NANDA e a NIC.
❑ É a primeira classificação padronizada e abrangente
utilizada para descrever os resultados obtidos pelo
paciente em decorrência das intervenções de
enfermagem.
❑ São 7 domínios, 31 classes e 385 resultados.(NOC,
QUARTA EDIÇÃO).
❑ Domínios: Saúde funcional, fisiológica, psicossocial,
conhecimento em saúde e comportamento, saúde
e qualidade de vida, saúde familiar e saúde
comunitária.
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS
❑ ESTABELECENDO PRIORIDADES:
• Nem todos os problemas do paciente podem ser resolvidos a curto prazo. Por isso, é
importante determinar quais problemas requerem atenção imediata. Isto pode ser feito
por meio de prioridades.
• A priorização envolve desde o mais importante até o menos importante.
• Um método utilizado com frequência para determinar a prioridade é a identificação
conforme a hierarquia de Malow (Fisiológica, segurança e proteção, amor e
sociabilização, estima e autoestima, autorealização). (TIMBY, 2014).
OS RESULTADOS ESPERADOS PODEM SER A CURTO OU
LONGO PRAZO.
CURTO PRAZO LONGO PRAZO
O CLIENTE IRÁ APRESENTAR MELHORA DA 
DOR, DE MODERADA PARA LEVE EM 
INCISÃO CIRÚRGICA, NO 1º DIA PÓS-
OPERATÓRIIO
O CLIENTE IRÁ MELHORAR A INTEGRIDADE 
DA PELE, EM LESÃO NA REGIÃO DO 
CALCÂNEO D, EM 20 DIAS
Resultados podem ser alcançados 
em alguns dias a uma semana. Resultados podem ser alcançados 
em semanas ou meses.
(TIMBY, 2014)
COMPONENTES DAS METAS
(Tanure, 2008)
•Déficit no autocuidado para a higiene
íntima relacionada a mobilidade
prejudicada evidenciada por capacidade
prejudicada de realizar a higiene íntima
(NANDA- 2015-2017, . 234).
O cliente irá adquirir capacidade de cuidar
de sua higiene íntima em até 30 dias.
DE: 
RE: 
• PARA CADA DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM DEVERÁ HAVER UM
RESULTADO ESPERADO
PLANEJAMENTO DOS RESULTADOS ESPERADOS
Se os RE não tiverem sendo alcançados deve-se:
❑reavaliar os diagnósticos,
❑rever os prazos estipulados e
❑ os cuidados prescritos.
3
4 ETAPA: Implementação ou prescrição de 
enfermagem
IMPLEMENTAÇÃO OU PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM
❑Execução do plano de cuidados.
❑Ações prescritas e necessárias à obtenção dos resultados esperados.
❑São ações planejadas e documentadas pelo enfermeiro, visando monitorar o
estado de saúde.
❑A prescrição de enfermagem deve incluir:
✓ a data em que foram redigidas;
✓a ação a ser realizada (verbo no infinitivo);
✓quem deve realiza-la,
✓conter a frase descritiva ( 0 que, como, quando, onde, com que frequência,
por quanto tempo ou quanto)
✓assinatura do enfermeiro responsável pela confecção.
(TENURE; GONÇALVES, 2008)
IMPLEMENTAÇÃO OU PRESCRIÇÃO DE 
ENFERMAGEM
OBSERVAÇÃO:
❑ Para cada diagnóstico de enfermagem deve haver um resultado
esperado.
❑ Para alcançar cada resultado o enfermeiro deverá prescrever
cuidados de enfermagem.
DIAGNÓSTICO 
DE 
ENFERMAGEM
RESULTADO 
ESPERADO
PRESCRIÇÃO 
DE 
ENFERMAGEM
DIAGNÓSTICO DE ENFERMAGEM: Integridade tissular prejudicada
relacionada à mobilização física e circulação alterada, evidenciada
por ferida com área de solapamento/erosão (8cm) na região
trocantérica D.
RESULTADO ESPERADO: O cliente apresentará melhora no aspecto
da lesão trocantérica D com redução da área de solapamento em
até 30 dias.
PRESCRIÇÃO DE ENFERMAGEM:
Realizar mudança de decúbito de 2/2h. Não posicionar o cliente em
decúbito lateral direito ( técnico de enfermagem).
Instalar colchão piramidal, hoje (técnico de enfermagem).
Fazer curativo em lesão trocantérica D com S.F 0,9% morno e
curativo com alginato de cálcio, ocluindo com gase e micropore
hoje.
Realizar registro sobre o aspecto e as dimensões da lesão (
enfermeiro)
HORÁRIO
8,10,12,14,16,18,20,22,
24,2,4,6 h
8h
8h30min
4
5 ETAPA: Avaliação
5 ETAPA: Avaliação
❑ Etapa final, crucial para determinar se a condição de bem estar do cliente 
melhorou após a aplicação do Processo de Enfermagem”
❑A avaliação ou evolução de enfermagem é a quinta etapa do processo de
enfermagem, nessa fase, são avaliadas, por meio do raciocínio crítico, as
respostas dos pacientes e o alcance dos resultados esperados (TANURE,2011).
❑Avalia o progresso do cliente, institui medidas corretivas e, se necessário,
rever o plano de cuidados.
❑Acompanhar as respostas do cliente ao cuidados prescritos, por meio de
anotações no prontuário ou nos locais próprios, da observação direta da
resposta do cliente.
(TENURE; GONÇALVES, 2008)
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM
A
V
A
LI
A
ÇÃ
O INVESTIGAÇÃO
DIAGNÓSTICO DE 
ENFERMAGEM
PLANEJAMENTO
IMPLEMENTAÇÃO
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
ART. 1º : O Registro deve ser claro, objetivo,
preciso, com letra legível e sem rasuras;
ART.2º: Após o registro deve constar a
identificação do autor, com nome COREN e
carimbo.
ART 3º: O registro deve fazer parte do
prontuário do cliente.
ART. 4º : O registro deve conter subsídios para
a continuidade dos cuidados de enfermagem e
para a equipe multiprofissional
ART6º: Os registros devem ser do tipo manual,
escrito á tinta e nunca lápis; eletrônico, de
acordo com cada serviço fazer parte do
prontuário do cliente.
O COREN/SP/2000 NORMATIZOU OS REGISTROS ESTABELECENDO:
AVALIAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
RECOMENDAÇÕES IMPORTANTES:
❑ verificar o cabeçalho do impresso;
❑ deve ser feita em horário e não em turno;
❑ a letra deve ser legível.
❑ deve seguir uma sequência cefalopodálico;
❑ quando tiver erros, utilizar termos “digo”, “correção” e nunca corretores;
❑ não conter termos que deem conotação de valor (bem, mal, muito, pouco, etc.);
❑ não conter rasuras, entrelinhas, linhas em branco ou espaços
❑ ao final de cada anotação, carimbo, assinatura e coren;
DIFERENÇA ENTRE SAE E PROCESSO DE 
ENFERMAGEM
DIFERENÇA ENTRE SAE E PROCESSO DE 
ENFERMAGEM
SISTEMATIZAÇÃO DA ASSISTÊNCIA DE 
ENFERMAGEM
• RESOLUÇÃO COFEN-358/2009
• Dispõe sobre a Sistematização da Assistência de Enfermagem e a
implementação do Processo de Enfermagem em ambientes, públicos
ou privados, em que ocorre o cuidado profissional de Enfermagem, e
dá outras providências.
• Coleta de dados de Enfermagem (ou Histórico de Enfermagem); II –
Diagnóstico de Enfermagem; III – Planejamento de ENFERMAGEM; IV 
– Implementação; V – Avaliação de Enfermagem
• O Técnico de Enfermagem e o Auxiliar de Enfermagem, participam da 
execução do Processo de Enfermagem, naquilo que lhes couber, sob 
a supervisão e orientação do Enfermeiro.
ATIVIDADE EM EQUIPE
REFERÊNCIAS
• POTTER, P.A; PERRY, A.G. Fundamentos de Enfermagem. 7. ed. Rio 
de Janeiro: Guanabara, 2009.
• TIMBY, Barbara Kubn. Conceitos e habilidades fundamentais no 
atendimento de enfermagem. 10ª ed. Porto Alegre: Artmed, 
2014.
• NANDA. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: definições e classificação
2015-2017. HERDMAN, T.H.; KAMITSURU, S.(Org.). Porto Alegre: Artmed,
2015.
• TANNURE, M. C. ; GONÇALVES, A.M.P. Sistematização da Assistência de
Enfermagem Guia Prático. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2008.