Sífilis

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Keyse Mirelle – 5° Período
Infectologia -30/03/2021
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sífilis
A sífilis é uma doença antiga e já tivemos um controle maior sobre ela e hoje é considerada como uma doença reemergente no Brasil.
histórico-epidemiologia
1905: Schaudinn e Hoffmann descobrem o agente etiológico
 1928: Alexander Fleming – Penicilina
1943: Mahoney, Arnold e Harris – ação eficaz da Penicilina na sífilis
Agente: Treponema pallidum
Transmissão: relação sexual (principalmente), transfusão de sangue contaminado, transplacentária (no passado era muito comum, mas com o avanço do pré-natal é menos prevalente a sífilis congênita).
Período de incubação: 1 semana a 3 meses.
Obs: Sífilis foi uma doença muito prevalente na Europa.
Alguns artigos:
a sífilis vem aumentando na última década
Alguns artigos:
Nessa imagem vemos, a evolução de 2010 a 2016, percebemos o aumento da sífilis adquirida em 6 anos, ou seja, a prevalência aumentou. Ademais, em gestantes quase dobrou. Logo, teve aumento também da sífilis congênita, mas não acompanhou o crescimento da sífilis adquirida. Em azul o aumento da prevalência em gestantes, em amarelo a sífilis adquirida, e em vermelho a congênita e todas vem em crescimento.
Então a sífilis é uma doença que vem em ascensão, vale ressaltar que é uma patologia que tem diagnóstico, tratamento e cura. Então mostra que o sistema de saúde é falho.
Sífilis na bahia
De 2012 em diante a uma crescente geral na Bahia, pois
entre 2011 e 2012 foi o inicio de um trabalho de testagem na população de risco e na população em geral. Salvador é em azul, o maior.de acordo com o sexo
manifestações clínicas
sífilis adquirida recente
Primária (é uma lesão, em pênis, vulva, ânus, região onde houve contato com treponema, úlcera- quase sempre indolor, mais perceptível no homem): tem um período de incubação de 1-2 semanas. Essa lesão melhora, de forma autolimitada, mesmo sem tratamento ela some.
Secundária (- surge após algumas semanas que teve a sífilis primária, é uma patologia que entra no diagnóstico diferencial, pois apresenta uma Síndrome MONO-LIKE que cursa com febre, manchas no corpo, dores no corpo, linfoadenopatia, sem prurido. E isso leva alguns dias/semanas, e melhoram ao longo do tempo por ser autolimitada.)
Latente recente (até 1 ano da exposição)
sífilis adquirida tardia
- Lactente tardia (mais de 1 ano da exposição)
- Terciária (doença mais complexa que pode afetar inúmeros sistemas e/ou órgãos, incluindo SNC, coração, vasos).
congênita
É uma condição bem complexa, que pode trazer várias consequências.
- Recente (até 2 anos) ou tardia (após 2 anos).
- Sífilis latente 3 a 20 anos: 2/3 dos pacientes permanecem nessa fase indefinidamente, mesmo em tratamento.
sífilis primária 
- Cranco duro-> pênis, vagina, vulva e anus .
- Pouco diagnóstico, pois, é uma lesão indolor.
- Confundido com verruga.
- O primeiro teste imunológico, é um pouco mais tardio em relação ao surgimento da lesão, a se tornar reagente em torno de 10 dias da evolução do cranco duro é o FTA-Abs, seguindo pelos outros testes treponêmicos e não treponêmicos (VDRL). 
Na prática o erro é que muitas vezes pedimos o VDRL e não pedimos o FTA-Abs.
sífilis secundária
- Essas lesões de pele não têm prurido. São lesões em palmas das mãos, ponta dos pés. Elas surgem depois de algumas semanas da lesão primária.
- As vezes se assemelham com alergia.
sífilis terciária tegumentar
Característica geral: nódulos, tubérculos, placas nódulo- ulcerada e gomas.
paralisia generalizada
Na neurosífilis encontramos paralisia generalizada, que são várias alterações.
paresis
Personalidade (labilidade e paranoias)
Afetividade
Reflexos (hiporreatividade)
Eyes (pupila de Argyll Robertson) 
Sensório (ilusões, delírios, megalomania)
 Intelecto (perda da memória recente) 
Speach (linguagem)
O paciente com neurosífilis lembra um paciente com transtornos psiquiátricos.
transmissão vertical
Pode ocorrer em qualquer fase da gestação ou estágio clínico da infecção materna e durante o parto, se houver lesões genitais maternas.
Quanto mais recente a infecção mais treponemas estarão circulantes mais gravemente o feto será afetado.
Infecção antiga: formação progressiva de anticorpos pela mãe atenuará a infecção do concepto, lesões mais tardias na criança.
Transmissão direta do T. pallidum por meio do contato da criança com o canal de parto ou períneo (transmissão perinatal), se houver lesões genitais maternas no canal vaginal ou na vulva (cancro duro, condiloma plano).
Associação do leite materno com a transmissão mãe-criança.
Se a criança que nasce com sífilis, não for diagnóstico e não for tratado pode comprometer toda a vida dessa criança.
clinica na criança com transmissão vertical
Sífilis congênita (alterações no esmalte dentário, alterações nos ossos longos, palato oval, sinal de Wimberger, nariz em sela, posicionamento dos olhos mais afastados, queratite intersticial) queratite intersticial.
Principal exame pós-neonatal: Líquor. Lembrar que a criança recebe anticorpos da mãe, então nem sempre se ela tiver um FTA-Abs positivo ela irá ter sífilis congênita. Mas devemos lembrar que se houver suspeita de sífilis é melhor tratar, visto que é uma patologia que traz muitos danos para essa criança.
Tratamento: Penincilina cristalina parenteral.
*pode levar a cegueira em 5-20 anos.
métodos diagnósticos
Os exames diretos na prática são poucos utilizados.
Os não treponêmicos identificam a doença em atividade, ou seja, se a doença está ativa ou nao (usado após o tratamento para saber se houve cura).
Obs: Mostra quando tem a reinfecção.
O treponêmico identifica o contato com a bactéria da sífilis (positiva para o resto da vida).
Obs: Sífilis é uma patologia que nao gera imunidade, então o exame treponemico só serve para o primeiro contato, pois ele irá ser positivo o resto da vida.
Tratar parceiro e parceira da paciente.
Diagnóstico sífilis congênita
Pesquisa direta T. pallidum em material coletado de lesão cutâneo mucosa, secreção nasal, assim com de placenta e de cordão umbilical. Hoje em dia está em desuso.
Reação em cadeia da polimerase (PCR) – Amplificação do DNA do T. pallidum no sangue, líquor ou em tecidos. É o melhor, ou seja, padrão ouro pois ele identifica o T. Pallidum.
VDRL recém-nascidos com títulos superiores ao da mãe (mais de duas diluições) têm suspeita de sífilis congênita. Recém-nascidos com testes não reagentes, mas com suspeita epidemiológica, devem repetir estes testes com 1 mês, 3, 6, 12 e 18 meses de idade.
A criança pode ter VDRL, com titulação maior que o da mãe.
FTA-Abs: uso limitado em recém nascidos, pois os anticorpos IgG maternos ultrapassam a barreira placentária.
cicatriz sorológica
Vemos, muitos pacientes com sífilis que é encaminhado para o especialista para ter o diagnóstico, ele apresenta VDRL 1:2; 1:4. E muitas vezes o paciente já tratou, mas fica com VDRL só que com uma titulação baixa. Leva anos, para se tornar não reagente e as vezes o paciente nem se torna.
É termo utilizado para as situações em que a pessoa, comprovadamente tratada, apresenta queda da titulação em duas diluições, mais ainda mostra reatividade nos testes. Nesses casos, os testes treponêmicos tendem a ser reagente, e os testes não treponêmicos quantitativos apresentam baixos títulos (menor igual 1:4).
interpretações dos testes
Lúpus e gravidez podem positivar VDRL.
teste treponêmicos reagente (ELISA, TR, FTA-ABS) + teste não treponêmicos não Reagente (vdrl, rpr, trust)
Realiza-se um terceiro teste treponêmicos diferente do primeiro.
· Se não reagente, considera-se resultado falso- reagente para o primeiro teste, excluindo-se o diagnóstico de sífilis
· Se reagente, suspeita-se de sífilis recente pela positivação apenas do teste treponêmicos ou de sífilis tratada, caso haja.
No caso de suspeita de sífilis recente, aguardar 30 dias para repetir teste não treponêmicos.
teste rápido
- IgG e IgM, muito utilizados em gestantes que entram em trabalho de parto e não fizeram acompanhamento no pré natal. Serve para salvaguardar a criança e fazer a penicilina assimque nasce.
- Útil para diagnosticar e tratar pacientes e parceiros com sífilis.
Obs: Pensar sifiliticamente !!! Triagem com VDRL e FTA-ABS no plasma para todos os pacientes (sorologia para sífilis, HIV, HTLV, Hepatite B e C, pois sao patologias silenciosas, algumas tem cura e outras tem controle). Teste rápido.
avaliar outras doenças
- Teste rápido para HIV, HBV, HCV, HTLV
- Avaliar presença de HPV
- Avaliar corrimentos (gonococo, clamídia, ureaplasma), principalmente homens.
co-infecção hiv/sífilis
Doenças ulcerativas –> influxo local de LT-CD4+ e correceptores CCRR5.
Antecipa e potencializa os estágios da sífilis.
Apresentação clínica atípicas e mais agressivas;
Predisposição para o desenvolvimento de lesões oftálmicas e neurológicas.
Todo paciente com AIDS com o diagnóstico de sífilis tem que fazer o estudo do líquor com VDRL. Ou seja, paciente que tem AIDS desenvolve neurosífilis com mais frequência.
Neurosilifis trata com penicilina cristalina parenteral
Sífilis primária, secundária e terciaria é penicilina benzatina IM.
Esse estudo foi feito entre 2009 e 2015 e mostra quantas vezes é maior o risco do indivíduo que tem sífilis desenvolver AIDS, e do indivíduo que tem AIDS em desenvolver sífilis. São doenças que caminham proximas. A principal forma, heterossexual, contrai HIV é através de lesões prévias, na glande, uretra, pênis. E uma das patologias que mais causa essa lesão é a síflis. 
As lesões sifilíticas, estão cheias de CD4 ao redor e células que expressam o co-receptor CCR5. O mecanismo de entrada do HIV na célula dendrítica ou no linfócito é através desse co-receptor.
Prevalência das duas doenças se misturou após o programa de HIV ter abraçado o programa de sífilis, em 2011.
sífilis no brasil no programa hiv/aids
A epidemia de sífilis no Brasil, associada à maior prevalência desse agravo na população vivendo com HIV, forma um cenário em que a atuação dos profissionais de saúde, por meio das orientações de prevenção, suspeição clínica, rastreio dos assintomáticos, tratamento e seguimento adequados é fundamental para o combate à sífilis no país.
vigilância epidemiológica
Doença de notificação compulsória.
Obs: O médico que tem que fazer essa notificação. Se tiver o núcleo de vigilância epidemiológica ele pode notificar, mas se nao tiver é o próprio profissional.
implementação do programa pré-natal
Em 2011-2013, diversas organizações conduziram um programa piloto para testagem rápida para sífilis, integrando treinamento de enfermeiras, melhoria das unidades de saúde, água segura, intervenções nutricionais e prevenção de sífilis congênita.
Essa intervenção atingiu um número de aproximadamente 8000 mulheres gravidas de março de 2011 a fevereiro de 2012.
Toda vez que um testa positivo tem que testar o parceiro e tratar os dois.
tratamento
Pacientes alérgicos a penicilina o tratamento é com 
amoxicilina e doxiciclina.
Sífilis primária, menor que 1 ano, fazemos uma dose de bezetacil.
Na secundária, são 2 semanas de benzetacil, é uma ampola em cada glúteo.
Na tardia ou terciaria, fazemos 3 semanas de benzetacil.
Devemos lembrar que a sífilis de SNC, ocular, tem que ser tratada por 14 dias com penicilina cristalina.
O grande desafio no tratamento da sífilis, são com os pacientes alérgicos a penicilina que vamos usar eri ou azitromicina com doxiciclina e a eficácia não é bom, por isso temos que acompanhar e retratar algumas vezes.
acompanhar queda no vdrl
VDRL a cada 3 meses no primeiro ano do tratamento.
 VDRL a cada 6 meses no segundo ano do tratamento.
Queda de 2 a 3 diluições a cada 4 meses em sífilis primaria e secundaria.
Queda de 2 diluições a cada 6 meses em sífilis latente e neurosífilis.
No acompanhamento pós tratamento não é mais necessário pedir exames treponêmicos.
É importante acompanhar, por conta da reinfecção.
sífilis e hiv
Diante de um paciente PVHIV com diagnostico confirmado de sífilis em que não seja possível definir a duração da infecção, deve-se tratar o caso como sífilis latente tardia (três doses de penicilina benzatina, ou seja, três semanas).
resumo da sífilis
Ao identificar um caso toda família deve ser rastreada.
Identificar mulheres que teve filhos, se teve ou não pré-natal, se não teve devemos pedir para que ela teve o filho para fazer o teste para diagnóstico.
É uma doença muito relacionado as condições socioeconômicas.
Sífilis terciária, neurosífilis, pode ser tratada com cefalosporina.
RN pode usar cefalosporina de 2° geração.
Mas a droga de escolha é a penicilina!!