DESENVOLVIMENTO E PUBERDADE

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PUBERDADE 
 
O QUE ACONTECE? 
 Caracteres sexuais 
 Função reprodutora (espermatogênese e foliculogênese) 
 Aceleração do crescimento 
 
Nos primeiros dois anos de vida a criança tem um crescimento 
intenso, porém desacelerado. Na fase pré-escolar e escolar, as 
crianças tem um crescimento constante. Assim que a 
puberdade tem início, observa-se uma aceleração do 
crescimento (pela ação dos esteroides sexuais) e, observa-se 
também uma aceleração da fusão epifisária. Ao final da 
puberdade o paciente irá alcançar sua altura final e não haverá 
mais cartilagem de crescimento. 
 
Tudo o que acontece durante a puberdade é o resultado da 
secreção de esteroides gonadais e adrenais. 
O primeiro evento é a ativação do eixo hipotálamo-hipofisário-
gonadal – começa no hipotálamo que é capaz de secretar o 
GnRH (hormônio liberador de gonadotrofina), que atua na 
adeno-hipófise (gonadotrofos), que irá secretar as 
gonadotrofinas (LH, FSH). As gonadotrofinas irão agir nas 
gônadas (testículos e ovários), levando, dentre outras coisas, à 
secreção de testosterona e estrogênio. 
Nos primeiros anos de vida, esse eixo encontra-se inativo. Esse 
eixo será ativado em uma determinada idade cronológica que 
antecede o desenvolvimento puberdade. 
Em uma determinada idade, por uma série de fatores ainda não 
conhecidos, o hipotálamo passa a secretar o GnRH de forma 
pulsátil – esses pulsos vão aumentando em frequência e 
amplitude, de maneira que os receptores de GnRH serão 
ativados. 
 
 
 GnRH 
 
 
 
 
 LH e FSH 
 
 
 
 TESTOSTERONA ESTROGÊNIOS ANDROGÊNIOS 
 
 
 
Nos primeiros anos de vida, a adrenal secreta essencialmente 
mineralocorticoides e corticoides. Em uma idade cronológica 
que corresponde à gonadarca, a suprarrenal começa a 
responder de forma diferente ao ACTH e passa a secretar os 
androgênios – adrenarca. 
A gonadarca e a adrenarca são eventos distintos. 
 
EVENTOS PUBERAIS 
TELARCA: início do desenvolvimento da glândula mamária no 
sexo feminino (consequência da ação dos estrogênios 
ovarianos  gonadarca). 
Obs.: ≠ ginecomastia – desenvolvimento de tecido glandular 
mamário no sexo masculino. A ginecomastia pode ser uma 
condição fisiológica ou patológica (doença hepática, uso de 
substâncias exógenas) – existem 3 fases na vida do homem nas 
quais a ginecomastia pode ser fisiológica: (1) RN ou nos 
primeiros meses de vida; (2) puberdade; (3) idoso. 
 
Ginecomastia puberal 
 Comum na puberadade (2/3) 
 Pode ser unilateral ou bilateral 
 Costuma ter excelente prognóstico – na maioria dos casos 
(80-90%) irá regredir espontaneamente em 2 ou 3 anos. 
Em casos muito grandes (>4cm) há menor probabilidade 
de involução 
 
PUBARCA: início da pilificação genital por ação dos 
androgênios – no sexo masculino é consequência da pubarca e 
da adrenarca (secreção de androgênios pelos testículos e 
adrenais); no sexo feminino, a pubarca é consequência 
essencialmente da secreção de androgênios pela adrenal. 
 
MENARCA: primeira menstruação no sexo feminino. Logo após 
a menarca, é comum que os ciclos sejam anovulatórios e 
irregulares. 
 
CRESCIMENTO: 
Fases do crescimento: 
Durante a puberdade o crescimento não é homogêneo: 
(1) PERIPUBERAL: crescimento mínimo (menos intenso) 
(2) ESTIRÃO: a velocidade de crescimento aumenta 
progressivamente até atingir seu máximo (pico) 
(3) DESACELERAÇÃO: logo após o pico, o paciente já terá 
alcançado uma estatura muito próxima da sua estatura 
final. 
 
Características: 
 Centrípeto: primeiramente ocorre o crescimento das 
extremidades e, em seguida, o crescimento do tronco 
 Distal-proximal: primeiramente crescem as mãos e pés e 
depois os braços e as pernas 
 
Composição corporal: 
 Homem: aumento da massa magra 
 Mulher: aumento da massa gorda (tecido adiposo) 
 
ESTADIAMENTO DE TANNER 
 
Sexo feminino: 
Desenvolvimento das mamas 
M1 Pré-puberal 
M2 Broto mamário (subareolar) 
M3 Aumento da mama e da aréola 
M4 Duplo contorno – a aréola forma uma projeção acima 
do contorno do restante da mama 
M5 Mama madura 
 
A TELARCA costuma ser o primeiro sinal de puberdade no sexo 
feminino. Obs.: mesmo antes da telarca, a menina já vem 
apresentando uma discreta aceleração do crescimento, 
aumento dos ovários,.. porém, clinicamente, a telarca é o 
parâmetro utilizado para definir o início da puberdade. 
Algumas meninas podem ter o desenvolvimentounilateral 
assimétrico. 
TELARCA 
Início: 8 – 13 anos 
 
M3 = pico da velocidade de crescimento: 8-9 cm/ano 
 
M4 = MENARCA (geralmente 2 a 2,5 anos após a telarca) 
 
Pilificação 
P1 Pré-puberal 
P2 Pubarca (pequena quantidade de pelos nos grandes 
lábios – são pelos mais escuros, porém ainda finos) 
P3 Sínfise púbica (pelos em maior quantidade, na sínfise 
púbica – mais escuros, mais grossos) 
P4 Grande quantidade (pelos do tipo adulto) 
P5 Raiz das coxas 
 
PUBARCA: geralmente ocorre alguns meses após a telarca 
 
HIPOTÁLAMO 
ADENO-HIPÓFISE 
TESTÍCULOS OVÁRIOS ADRENAL 
GONADARCA ADRENARCA 
 
Sexo masculino 
Genitália masculina 
G1 Pré-puberal 
G2 Aumento testicular (= o menino está sob ação das 
gonadotrofinas  início da puberdade) 
G3 Aumento do pênis (comprimento) 
G4 Amento do pênis (diâmetro) – o contorno da glande se 
destaca do contorno do corpo do pênis 
G5 Genitália adulta 
 
Orquidômetro de Prader ≥ 4 mL 
Início da puberdade no sexo masculino: G2 
INÍCIO = 9 – 14 anos 
 
G4: pico do crescimento = 9 a 10 cm/ano 
 Os homens entram em puberdade após as mulheres 
 Meninos: fazem um pico do estirão em estágio mais 
avançado 
 No momento do pico do estirão os meninos crescem mais 
 
Na vida adulta, os homens terão cerca de 13 cm a mais do que 
as mulheres 
 
Pilificação: 
P1 Pré-puberal 
P2 Base do pênis (pubarca) 
P3 Sínfise púbica 
P4 Grande quantidade 
P5 Raiz das coxas 
Obs.: P6 = quando ascende em direção à cicatriz umbilical 
 
PUBERDADE PRECOCE 
 
COMO CARACTERIZAR 
Secreção precoce dos esteroides sexuais  aceleração do 
crescimento e do surgimento dos sinais puberais 
ACELERAÇÃO DO CRESCIMENTO + SINAIS PUBERAIS 
Meninas < 8 anos 
Meninos < 9 anos 
Obs.: algumas sociedades consideram <8 anos em meninas 
negras e <7 anos em meninas brancas 
 
CONSEQUÊNCIAS: 
 Psicossociais = desenvolvimento corporal diferente dos 
seus pais – pode interferir na forma como essa criança se 
relaciona com as outras crianças; meninas são mais 
vulneráveis às situações de violência sexual 
 Perda de estatura na vida adulta 
Alta estatura na infância 
(IE > IC), 
Baixa estatura no adulto ! *fusão epifisária 
acelerada* 
 
ETIOLOGIA; 
PUBERDADE PRECOCE 
CENTRAL ou VERDADEIRA 
PUBERDADE PRECOCE 
PERIFÉRICA ou 
PSEUDOPUBERDADE 
GnRH dependente 
(ativação precoce do eixo 
hipotálamo-hipofisário-
gonadal) 
GnRH independente 
(secreção periférica dos 
esteroides sexuais) 
Sempre isossexual Isossexual ou heterossexual 
 Idiopática (90% meninas) 
 Alterações SNC (>50% 
meninos) – hamartoma 
hipotalâmico*, neoplasias, 
outras 
(*) Crises gelásticas 
 Tumores gonadais 
 Cistos ovarianos 
 Sd. McCune Albright 
 HAC/ tumores SR 
 
Dosagem das gonadotrofinas (LH e FSH): 
 Puberdade precoce central: LH e FSH aumentados 
 Pseudopuberdade: LH e FSH em níveis pré-puberais 
 
A puberdade precoce central sempre será um quadro 
isossexual; a periférica pode ser isossexual (caracteres sexuais 
do mesmo sexo genotípico) ou heterossexual (caracteres 
sexuais do sexo oposto – ex.: doença de suprarrenal no sexo 
feminino que leve a sinais de virilização). 
 
Obs.: o aumento testicular ocorre pela ação das gonadotrofinas 
= o aumento testicular irá ocorrer em casos de puberdade 
precoce central. Já nos casos de puberdade periférica, os 
testículos terão tamanho pré-puberal ou estarão discretamente 
aumentados (mas seu volume será desproporcional ao grau de 
virilização). 
Podemos ter um menino com sinais de virilização e com grande 
discrepância entre os testículos = fala a favor de doença 
primária dotestículo (ex.: tumor testicular). 
Uma variação de até 20% é considerada normal 
 
A puberdade central pode ser uma condição idiopática ou 
secundária a alguma alteração no SNC. 
Nas meninas, em 90% é idiopática. 
No sexo masculino, em mais de 50% dos casos (Nelson: até 
75%), encontramos alguma alteração no SNC – a mais comum é 
o hamartoma hipotalâmico (associação com crises gelásticas). 
As neoplasias do SNC, em geral, serão causas de puberdade 
precoce, existe uma neoplasia porém, que tipicamente causa 
atraso puberal: craniofaringioma. 
 
Das causas de puberdade precoce periférica: 
Cisto ovariano = geralmente leva à secreção de estrogênios  
puberdade isossexual; o cisto ovariano é a principal causa de 
puberdade periférica isossexual nas meninas. 
Sd. McCune Albright = condição rara. Existe uma mutação 
genética que leva a uma série de alterações: precocidade 
puberal (hiperfunção autônoma de várias glândulas corporais – 
as glândulas irão secretar hormônios independente de 
estímulos), presença de manchas café-com-leite (com 
contornos irregulares) – obs.: a neurofibromatose tem como 
uma de suas principais características é o aparecimento de 
manchas café com leite (porém, com limites bem definidos) – 
na neurofibromatose costuma-se ter puberdade central 
(tumores), displasia fibrose poliostótica (proliferação anormal 
de tecido fibroso em vários ossos). É uma condição mais 
comum no sexo feminino. 
 
Síndrome de Mc Cune Albright 
 Puberdade precoce 
 Manchas café com leite (contornos irregulares) 
 Displasia fibrose poliostótica 
 
AVALIAÇÃO: 
 Raio-x de mão e punho  avaliar idade óssea 
IDADE ÓSSEA > IDADE ESTATURAL > IDADE CRONOLÓGICA 
Obs.: variante benigna do desenvolvimento sexual – ex.: telarca 
precoce isolada – nesses casos não teremos avanço de idade 
óssea, aceleração do crescimento, ou presença de outros sinais. 
 
 Dosagem de LH e FSH diferenciar puberdade central x 
periférica (os esteroides sexuais não permitem fazer essa 
distinção, pois estarão aumentados tanto nos casos de 
puberdade central quanto nos casos de puberdade 
periférica) – o LH e FSH podem estar em níveis normais no 
início; assim, pode ser necessário teste de estímulo (caso o 
eixo já esteja ativado  após o estímulo com GnRH 
observar-se-á uma elevação de LH e FSH) 
 
 RNM região hipotálamo-hipofisária 
 Meninos 
 Meninas: <6 anos, progressão rápida ou sintomas 
neurológicos 
 
 Ultrassonografia pélvica/ abdominal 
A USG pélvica será solicitada tipicamente ao avaliar uma 
menina com puberdade precoce. Ela poderá identificar sinais 
de desenvolvimento puberal (aumento de volume uterino, 
ovariano)  são dados adicionais para afirmar que a menina 
entrou em puberdade. Ao avaliar uma menina com puberdade 
periférica, a USG poderá identificar tumores/ cistos ovarianos. 
A USG abdominal tem a finalidade de investigar doenças de 
supra-renal será solicitada em casos de meninas com 
puberdade heterossexual e em meninos que apresentem sinais 
de virilização com testículos pequenos. 
 
TRATAMENTO: 
 Puberdade precoce periférica: tratar causa base 
 Puberdade precoce central: 
o Análogo de GnRH (leuprorrelina)  bloqueio do eixo 
 
O que leva a ativação do eixo: secreção pulsátil de GnRH, no 
momento em que administramos a leuprorrelina, ela será 
administrada na forma de depósito de forma a promover 
um estímulo constante  dessensibilização dos 
gonadotrofos (down regulation)  bloqueio do eixo 
O análogo é administrado durante alguns anos. Com isso, é 
possível melhorar a previsão da estatura final dessa 
crainaç.