Conceito de APS

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Atençã� Primári� à Saúd�
→ Cont�t� históric�:
• Alemanha ─ Medicina Social:
└ Rudolf Virchow: médico e político
alemão do século XIX.
└ influenciado pelas idéias socialistas
de Engels, investigou uma severa
epidemia de febre tifóide.
└ recomendações pouco convencionais
à época: oferta de empregos, melhores
salários, autonomia local de governo,
criação de cooperativas agrícolas e
estrutura progressiva de impostos.
└ “Medicina em grande escala”;
└ Problemas de saúde de natureza
multifatorial.
• Rússia ─ Projeto Zemstvo:
└ Zemstvo: deriva de Zemlia, que
significa terra ou distrito.
└ Assembleias que podiam deliberar
sobre saúde pública, medidas contra a
fome, construção de estradas, sistema
educacional.
└ Estabelecimento de uma rede de
centros de saúde em áreas rurais na
Rússia e criação de centros para
estudos epidemiológicos.
└ Modelo Semashko: projeto
aprimorado pelos bolcheviques;
organização de cuidados primários
providos por uma tríade de médicos
especialistas (clínico, gineco-obstetra,
pediatra).
• Inglaterra ─ Regionalização:
└ Relatório Dawson: regionalização
dos serviços de saúde a partir da
implantação dos “primary health
centers” vinculados a distritos.
└ Médicos generalistas (general
practitioners).
└ Hierarquização: centros de saúde
primários como porta de entrada;
centros secundários e hospitais-escola.
└ Bases do National Health System
(NHS), fundado em 1948.
└ Médicos generalistas
constituíram-se em uma rede de
médicos de família, que passa a
funcionar como uma guardiã da entrada
em outros níveis do sistema.
• China ─ Comitês Comunais:
└ Maior proposta de APS antes da
Conferência de Alma-Ata; maior
volume de trabalhadores envolvidos.
└ Estabelece medidas de
conscientização quanto a medidas
preventivas e promotoras, tais como
limpeza de casas, ruas e quintais,
orientação de hábitos higiênicos,
instruções para manutenção e uso de
água potável.
└ Construção de unidades rurais de
saúde, preparação de insumos simples,
como utensílios, pílulas e poções,
controle da limpeza de locais públicos e
movimentos de massa contra pestes.
└ “Médicos descalços”: médico inserido
na comunidade.
• Canadá ─ Relatório Lalonde:
└ Ampliar o conceito de saúde;
└ Saúde como consequência do estilo
de vida (comportamento humano),
condições biológicas (genótipo),
ambientais (referente às condições
sociais de trabalho ou à contaminação
dos recursos naturais) e serviços de
saúde.
• EUA ─ Medicina Familiar e
Comunitária:
└ Ineficácia do sistema de saúde
americano vigente em relação às
necessidades de saúde de sua
população: modelo hospitalocêntrico e
especializado.
└ Fragmentação do cuidado, modelo
flexneriano (hospitalocêntrico,
curativista, biologicista, mecanicista,
tecnificação)
└ Surgimento da especialidade de
Medicina Familiar (enfoque clínico) e
Medicina Comunitária (enfoque social).
└ Medicina Comunitária: elementos
estruturais para Alma-Ata.
└ Coletivismo Restrito: resgatar a
propriedade coletiva do objeto das
práticas médicas.
└ Integração de atividades
promocionais, preventivas e curativas
(integralidade do cuidado).
└ Desconcentração de recursos,
mediante a hierarquização da oferta
de serviços.
└ Uso de tecnologia adequada,
evitando-se o uso de procedimentos e
equipamentos sofisticados
desnecessariamente.
└ Práticas alternativas: legitima
conhecimentos da população.
└ Equipe de saúde; participação
comunitária.
→APS n� Brasi�:
• Pode ser registrada por ciclos de
desenvolvimento:
└ O primeiro ciclo surgiu em 1924,
com os Centros de Saúde criados na
USP. Provavelmente, esses centros
sofreram alguma influência do
pensamento dawsoniano do Reino
Unido.
└ O segundo ciclo deu-se no início dos
anos 40, com a criação do Serviço
Especial de Saúde Pública (SESP), hoje
Fundação Nacional de Saúde.
└ O terceiro ciclo, instituído a partir
da metade dos anos 60,
desenvolveu-se nas Secretarias
Estaduais de Saúde. Focalizava suas
ações na prevenção de doenças, mas
incorporando a atenção médica num
modelo dirigido especialmente para o
grupo materno-infantil e para
doenças infecciosas como tuberculose
e hanseníase: programas de saúde
pública.
└ O quarto ciclo, nos anos 70, é
contemporâneo da emergência, no
cenário internacional, da proposta de
APS que seria referendada pela
Conferência de Alma-Ata em 1978.
└ O quinto ciclo inicia-se no início dos
anos 80, concomitantemente a uma
grave crise da Previdência Social que
levou à instituição das Ações
Integradas de Saúde (AIS) que
levaram, para dentro das unidades de
APS do sistema de saúde pública,
parte da cultura de atenção médica do
INAMPS.
└ O sexto ciclo inicia-se com a
instituição do SUS e concretiza-se por
meio da municipalização das unidades
de APS dos estados, que passaram à
gestão dos municípios, o que gerou uma
expansão dos cuidados primários.
└ O sétimo ciclo de desenvolvimento
da APS no Brasil, e o vigente
atualmente, inicia-se com a
implantação do Programa de Saúde
da Família (PSF), e se denomina ciclo
da atenção básica à saúde. Sofreu
influência dos modelos de MFC de
países como Inglaterra, Canadá e Cuba.
Sua raiz mais significativa veio da
experiência do Programa de Agentes
Comunitários de Saúde desenvolvida
no Ceará e expandida com a
incorporação de médicos e
enfermeiros.
→ Model� d� estruturaçã� d�
APS n� Brasi�:
• Modelo Tradicional ─ médicos e
enfermeiros generalistas sem
formação específica em saúde da
família atendem a uma população com
ênfase em consultas médicas e de
enfermagem.
• Modelo Semashko ─ cuidados
primários providos por uma tríade de
médicos especialistas: clínico,
gineco-obstetra e pediatra;
• Modelo de Medicina de Família e
Comunidade ─ modelos europeus e
canadense, em que a centralidade do
cuidado faz-se por meio de consultas
médicas (generalistas ou especialistas
em MFC).
• Modelo de Estratégia de Saúde da
Família ─ médicos e enfermeiros
generalistas, técnicos e auxiliares de
enfermagem, de alguns outros
profissionais de nível superior sob a
forma de Núcleos de Apoio à Saúde da
Família (NASF) e de agentes
comunitários de saúde.
→ �pansã� � consolidaçã� d�
APS:
• No período do início dos anos 20 ao
final dos anos 70, deram-se vários
movimentos que, direta ou
indiretamente, levaram à APS:
└ A criação do Serviço Nacional de
Saúde do Reino Unido, em 1948, e a
adoção de médico generalista, embrião
da medicina de família e comunidade.
└ Movimentos ocorridos na década
libertária dos anos 70: movimento
feminista e a pílula anticoncepcional, os
movimentos pacifistas e ecológicos, a
saúde materno-infantil, os estudos de
Framingham sobre fatores de risco nas
doenças cardiovasculares, a publicação
do estudo sobre saúde e tabaco, a
proposta de desmedicalização dos
cuidados de saúde, o surgimento de
uma grande liderança na direção da
OMS, etc;
└ Tudo isso criou um clima propício
para a institucionalização da APS em
escala planetária, o que veio a ocorrer
na Conferência Internacional sobre
Cuidados Primários de Saúde, realizada
em Alma-Ata, em 1978.
→Welfar� Stat�:
• Surgiu após a Segunda Guerra
Mundial;
• Seu desenvolvimento está
intimamente relacionado ao processo
de industrialização e os problemas
sociais gerados a partir dele.
• A Grã-Bretanha foi o país que se
destacou na construção do Estado de
Bem-Estar Social;
• Estado que garante padrões mínimos
de educação, saúde, habitação, renda e
seguridade social a todos os cidadãos.
• Serviços de caráter público e
reconhecidos como direitos sociais.
→Funcionament� d� APS:
• A APS utiliza capital e trabalho em
menor intensidade do que as
especialidades médicas, além de ser
adaptável às mudanças das
necessidades de saúde observadas em
uma determinada sociedade.
• Conhecimento prévio, pelo
profissional de saúde, da situação de
vários determinantes do processo
saúde-doença.
• Esse conhecimento é importante para
o entendimento de seus problemas,
uma vez que, comumente,o paciente
assistido por um serviço de APS tem
queixas vagas e imprecisas.
• Estudos mostram que países
ocidentais industrializados que
possuem sistemas de saúde
direcionados para a APS apresentam
melhores índices de saúde, maior
satisfação da população, menor custo e
taxas de mortalidade infantil menores.
→Conferênci� d� Alm�-At�:
• Realizada em Alma Ata, Cazaquistão,
no dia 12/07/1978, organizada pela
OMS e Unicef. Delegações de 134
governos e representação de 67 ONGs.
• Preconizada pela OMS ─ necessidade
da celebração de um evento de caráter
internacional com o objetivo de
intercambiar ideias e experiências
sobre o desenvolvimento da APS, bem
como sobre a organização e suporte a
uma assistência sanitária completa e
eficaz para toda a população.
• Objetivos:
└ Promover o conceito de APS.
└ Divulgar sobre a aplicação da APS
em sistemas e serviços de saúde.
└ Situação da saúde e assistência
sanitária no mundo.
└ Princípios da APS;
└ Função dos governos e organizações.
└ Recomendações.
• Declaração de Alma-Ata:
└ Saúde como um direito fundamental
do ser humano;
└ Saúde como um estado de completo
bem-estar físico, mental e social, e não
somente a ausência de afecções ou
enfermidades.
└ Inaceitável o estado precário de
saúde de milhões de pessoas no mundo
(mais da metade da população mundial
não recebia assistência à saúde
adequada na época).
• Conceito de APS segundo a OMS:
└ Atenção Primária à Saúde é a
assistência sanitária essencial baseada
em métodos e tecnologias práticas,
cientificamente fundados e
socialmente aceitáveis, acessível a
todos os indivíduos e famílias da
comunidade, mediante sua plena
participação e a um custo que a
comunidade e o país possam suportar
em todas e em cada uma das etapas de
seu desenvolvimento em um espírito de
auto-responsabilidade e
autodeterminação. A AP é parte
integrante tanto do sistema nacional
de saúde, do qual constitui a função
central e o núcleo principal, como do
desenvolvimento social e econômico
global da comunidade. Representa o
primeiro nível de contato dos
indivíduos, da família e da comunidade
com o sistema nacional de saúde e
leva, na medida do possível, a atenção
da saúde aos lugares onde as pessoas
vivem e trabalham. Constitui o primeiro
elemento de um processo permanente
de assistência sanitária.
• Documentos apresentados em
Alma-Ata:
└ Declaração de Alma-Ata: obtenção
de um maior nível da saúde influencia
positivamente o desenvolvimento de
uma nação.
└ Recomendações de Alma-Ata: vinte
e duas diretrizes para o
desenvolvimento e a implantação da
Atenção Primária na forma
preconizada pela declaração.
└ Meta “Saúde para todos no ano
2000”.
• Recomendações de Alma-Ata:
└ Dividida em 5 blocos:
1) Abordagens Estratégicas:
recomendações sobre relações
entre saúde e desenvolvimento,
participação da comunidade na
APS, coordenação entre saúde e
setores correlatos, necessidades
especiais de grupos vulneráveis e
mais expostos e uso de tecnologia
apropriada para a saúde.
2) APS como base para os
sistemas de saúde:
recomendações sobre o papel da
administração nacional, a
integralidade da APS no âmbito
local, o apoio à APS dentro do
sistema nacional de saúde, o
suporte logístico e facilidades
gerais, a administração e o
gerenciamento da APS, os
serviços de pesquisa em saúde e
estudos operacionais, recursos
para a APS, compromisso nacional
e estratégias nacionais.
3) Elementos da APS:
recomendações sobre o conteúdo
da APS e a provisão de
medicamentos essenciais.
4) Recursos Humanos para a APS:
recomendações sobre as funções
e categorias de pessoal de saúde
e profissões afins à APS, a
capacitação de profissionais de
saúde e de profissionais afins,
incentivos para a prestação de
serviços em zonas remotas e
desassistidas e cooperação
técnica na APS.
5) Suporte Internacional à APS:
recomendações sobre suporte
internacional e o papel da OMS e
da Unicef no suporte à APS.
• Saúde para todos: os governos têm
pela saúde de seus povos uma
responsabilidade que só pode ser
realizada mediante adequadas medidas
sanitárias e sociais. Os cuidados
primários de saúde constituem a chave
para que essa meta seja atingida.
• Conclusões de Alma-Ata:
└ “Personalização” da APS: variações
entre as condições econômicas, sociais,
culturais e política das nações;
└ Ações elementares:
─ Educação sobre os principais
problemas de saúde e métodos para
sua prevenção e controle.
─ Promoção da distribuição de
alimentos e de uma nutrição
apropriada.
─ Abastecimento adequado de água
potável e saneamento básico.
─ Assistência materno-infantil e
planejamento familiar.
─ Imunização contra as principais
doenças infecciosas.
─ Prevenção e controle das doenças
endêmicas locais.
─ Tratamento adequado de doenças
e traumatismos comuns.
─ Distribuição de medicamentos
essenciais.
→APS ap� Alm�-At�:
• Mudanças em sistemas de saúde:
hierarquização e extensão da
cobertura.
• Encontros promovidos pela OMS:
avaliar iniciativas e conhecer
problemas operacionais.
• Aceitação do conceito de equidade.
• Desenvolvimento de mecanismos para
participação comunitária.
• Aumento da cobertura de imunização
e diminuição da mortalidade infantil.
• Advento da discussão sobre
promoção de saúde.
• Estruturação dos Sistemas Locais de
Saúde.
• Problemas de ordem econômica
influenciaram postura da OMS em
relação aos preceitos de Alma-Ata.
• Equidade declarada como princípio
fundamental.
• Problemas ligados ao
subdesenvolvimento como prioridade.
• Verticalização de Programas
Nacionais de Saúde.
• Infrequência do uso de instrumentos
epidemiológicos e de pesquisas em
serviços de saúde.
• A discussão sobre promoção de
saúde, um dos pilares da APS, ganha
força nos anos 80, com o programa
Cidades Saudáveis em 1984, e com a 1ª
Conferência Internacional sobre
Promoção da Saúde em Ottawa, em
1986.
• Uma crise econômica leva o Banco
Mundial em 1993 a elaborar o relatório
Investindo Em Saúde, com propostas
resolutivas na área da saúde.
└ Aumento da renda familiar,
escolarização, atenção às mulheres,
crescimento econômico dos países mais
pobres.
└ Racionalização dos gastos em saúde:
programas mais eficazes com melhor
custo-benefício e que atendessem
melhor aos pobres.
└ Limitação dos investimentos
governamentais em saúde para os mais
ricos, vinculados à assistência privada.
└ Conjunto de serviços básicos:
programa de imunização, planejamento
familiar, nutrição, cuidados pessoais,
prevenção de zoonoses e ISTs.
└ Discurso de impossibilidade de saúde
universal.
└ “Quanto mais agressivo e amplo for
o pacote de reformas, mais confiáveis
serão as intenções do governo.”
→ OPAS � OMS � Banc�
Mundia�:
• Banco Mundial: redução do direito
fundamental à saúde à uma questão
econômica.
• OPAS e OMS aderem ao discurso
racionalizador do Banco Mundial:
pacote básico de serviços de saúde.
• Papel do setor privado explicitado em
documentos oficiais.
• Proposta do BM torna-se hegemônica
em APS.
→Cart� d� Liublian�, Eslovêni�
• Conjunto de princípios adotados pela
OMS para construir a base da APS dos
serviços da saúde.
• Sistemas de atenção de saúde devem
ser:
└ Dirigidos por valores de dignidade
humana, equidade, solidariedade e
ética profissional.
└ Direcionados para a promoção e
proteção da saúde.
└ Centrados nas pessoas; autonomia
dos cidadãos.
└ Focados na qualidade; relação
custo-efetividade.
└ Baseados em financiamento
sustentável para permitir cobertura
universal e acesso equitativo.
└ Direcionados para a Atenção
Primária.
• A Comunidade Europeia adotou esses
princípios em 1996.
→Declaraçã� d� Astan�:
• Declaração sobre APS realizada no
Cazaquistão em 2018.
• Cobertura Universal de Saúde (UHC)
e Objetivos de Desenvolvimento
Sustentável (ODS) relacionados à
saúde.
→ APS ─ Entendiment�
Incomplet� o� Errône�:
• APS como algumas atividades entre
aquelas preconizadas como seus
elementos essenciais.
• APScomo uma atividade simplificada
e relacionada apenas a áreas rurais,
com o uso de intervenções de baixa
tecnologia e trabalhadores com
conhecimento precário X cuidados
médico-hospitalares e de alta
tecnologia.
• APS como um conjunto de ações de
baixo custo.
• APS baseada exclusivamente na
oferta de determinados cuidados à
comunidade.
• APS exclusivamente como o primeiro
nível de contato com o sistema de
saúde.
• APS como ações destinadas às
pessoas pobres que, nos países em
desenvolvimento, não podem pagar por
serviços médicos reais.
→ Atençã� Primári� ─
Diferente� Interpretaçõe�:
• APS como um nível de atenção ou
como uma abordagem dos problemas de
saúde?
• Segunda interpretação: APS em um
sentido mais amplo, com abordagem
para o alcance e a manutenção de um
nível satisfatório de saúde para a
população.
• OPAS e OMS dividem didaticamente
em três interpretações:
└ Nível de atenção do sistema:
primário.
└ APS como um programa restrito às
necessidades de determinados grupos
humanos em condições de extrema
pobreza: APS Seletiva.
└ APS como uma estratégia que
compreende e afeta todo um sistema
de saúde e toda a população à qual esse
sistema deve servir: Estratégia de
organização do sistema de saúde.
→Diferenç� d� APS n� Brasi�:
• Incorporação de saúde bucal;
• Presença de ACS (Agente
Comunitário de Saúde).
• Base territorial e adscrição.
→Atribut� d� APS:
• Atributos Essenciais:
└ Acesso de 1º contato:
acessibilidade e o uso de serviços para
cada procura à atenção à saúde.
Abrange o horário de funcionamento,
localização da UBS.
└ Integralidade: prestação, pela
equipe de saúde, de um conjunto de
serviços que atendam às necessidades
mais comuns da população adscrita,
mesmo que alguns desses serviços não
possam ser oferecidos eficientemente
dentro das unidades. Isso inclui o
encaminhamento para serviços
secundários e terciários.
└ Longitudinalidade: existência de
uma fonte regular de atenção e seu uso
ao decorrer do tempo; continuidade da
atenção; acompanhamento do usuário
ao longo do tempo.
└ Coordenação: capacidade de
garantir a continuidade da atenção, por
meio de equipes de saúde, com o
reconhecimento dos problemas que
requerem seguimento constante.
Coordenação entre os serviços para
atender às necessidades do usuário.
• Atributos derivados:
└ Orientação familiar: acolhimento do
profissional à opinião do cuidador da
criança com relação à escolha do
tratamento e cuidados, além de
capacidade do profissional em realizar
análise familiar de doenças de
influência genética. Ainda, é uma base
para a consideração dos pacientes
dentro do contexto familiar e sua
exposição a ameaças à saúde.
└ Orientação comunitária:
conhecimento dos profissionais de
saúde do contexto social onde os
usuários do sistema de saúde vivem. A
APS deve enfocar a saúde no meio
social e físico no qual as pessoas vivem
e trabalham.
└ Competência cultural: adequação do
tratamento e cuidados por parte dos
profissionais de saúde de acordo com
as crenças, etnias, estilos de vida,
requerimento dos usuários.
→Funçõe� d� APS:
• Resolubilidade: a APS deve ser
resolutiva, capacitada, cognitiva e
tecnologicamente, para atender a mais
de 90% dos problemas de sua
população.
• Comunicação: APS deve ser centro de
comunicação em relação aos demais
pontos de atenção. Ter condições de
ordenar os fluxos e contrafluxos das
pessoas, dos produtos e das
informações entre os diferentes
componentes das redes.
• Responsabilização: conhecimento e
relacionamento íntimo, nos
microterritórios sanitários, da
população adstrita, o exercício da
gestão de base populacional e a
responsabilização econômica e
sanitária em relação a essa população.