Micobactérias e Tuberculose

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MICOBACTÉRIAS
DEFINIÇÃO: São um grupo de bactérias constituído por mais de 40 espécies, porém apenas duas têm importância clínica: Micobacterium tuberculosis e leprae
MICOBACTERIUM TUBERCULOSIS - A tuberculose é um problema de saúde pública agravada pela AIDS; No Brasil, são mais de 70 mil casos novos por ano; O número de óbitos por tuberculose ultrapassa a cifra de 4,5 mil a cada ano no Brasil. O tempo de multiplicação é de aproximadamente 11-16 HORAS. Daí a demora para crescerem em meios de cultura artificiais; São aeróbios estritos; Não se coram pelo Gram: não são nem Gram-negativos, nem positivos; coram-se de vermelho pelo Ziehl-Neelsen (baciloscopia); São bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR). PAREDE CELULAR: Peptideoglicana (mucopeptídeo): em vez de N-acetil murâmico, tem N-glicosil murâmico; uma camada de arabinose e galactose (arabinoalactana) • Lipídeos (ácidos micólicos)
OBS: Os lipídeos da parede são os responsáveis pela álcool-ácido resistência e reações teciduais
FATORES RESPONSÁVEIS PELA VIRULÊNCIA DAS MICOBACTÉRIAS: Os ácidos micólicos conferem um caráter hidrofóbico às micobactérias; As cepas virulentas formam cordas serpentiformes microscópicas nas quais os bacilos estão dispostos em cadeias (fator corda), inibindo a migração de leucócitos; Resistem à fagocitose por serem parasitas intracelulares, multiplicando-se dentro do fagócito.
 cordas serpentiformes
PATOGENIA DA TUBERCULOSE: Não produzem toxinas; Os microrganismos presentes em perdigotos de 1-5 µm são inalados e atingem os alvéolos. A partir daí pode ocorrer: 
1-PRIMO-INFECÇÃO: Inicia-se com reação inflamatória com edema, leucócitos e monócitos em torno dos bacilos. Em função da resposta imunológica intensa há também necrose tissular (formação de caverna ou tubérculo). Lesão tecidual + gânglios linfáticos = complexo GHON. Depois ocorre a calcificação. 
O tubérculo cicatriza por fibrose ou cicatrização Um terço da população mundial tem primo-infecção
2- TUBERCULOSE ATIVA OU DOENÇA: progressão da lesão sem calcificação ou devido à déficit imunológico, a calcificação da lesão se desfaz. 
3- DISSEMINAÇÃO LINFO-HEMATOGÊNICA: atinge órgãos com boa tensão de oxigênio como rins, trompas, etc, levando à tuberculose extra-pulmonar. Não é contagiosa.
Os bacilos da tuberculose que alcançaram os alvéolos do pulmão são ingeridos por macrófagos, mas frequentemente sobrevivem.
Macrófagos causam uma resposta quimiotática que traz macrófagos adicionais para a área, formando um tubérculo inicial.
Após algumas semanas, muitos macrófagos morrem, liberando os bacilos da tuberculose e formando centro caseoso no tubérculo. A doença pode se tornar dormente após este estágio.
Calcificação da camada externa que circunda a massa de macrófagos e linfócitos. Os bacilos se multiplicam extracelularmente.
O tubérculo se rompe, permitindo que os bacilos vazem em um bronquíolo e sejam disseminados através do sistema respiratório e para outros sistemas.
Sintomas: (+ de 3 semanas): febre, suor e calafrios; dor no peito, tosse com escarro; perda de apetite, perda de peso repentina.
TUBERCULOSE EXTRA-PULMONAR: DIAGNÓSTICO LABORATORIAL - I- Baciloscopia; II- CULTURA; III- TRM-TB; IV- PPD
MATERIAIS USADOS AMOSTRAS: •Qualquer material suspeito. •Pode ser: escarro recente, urina, LCR (líquido céfalo-raquidiao), lavado gástrico, etc •No caso do escarro por expectoração: 2 ou 3 amostras, no mínimo
- PREPARO DA LÂMINA PARA BACILOSCOPIA Preparo do esfregaço, evitando a formação de aerossóis, que acontece com o uso de alça de platina. Deve-se utilizar material de madeira para confecção do esfregaço
As amostras de escarro para investigação da TB Pulmonar devem ser encaminhadas ao laboratório imediatamente após a coleta, sendo que seu período máximo de conservação é de 24 horas em temperatura ambiente ou sete dias sob refrigeração (geladeira própria para material contaminado), a uma temperatura de 2º a 8º C. A amostra sempre deve ser mantida protegida da luz e em pote bem fechado.
FUNDAMENTO DA COLORAÇAO DE ZIEHL-NEELSEN (baciloscopia): •É baseado no fato de que certas bactérias como os bacilos da tuberculose e lepra (micobactérias), quando tratadas pela fuccina fenicada à quente, resistem ao descoramento subsequente por uma solução de ácido forte e, assim sendo permanecem coradas em vermelhas(BAAR); outras não resistem ao descoramento e tomam a coloração de fundo (azul) •A ácido-resistência, evidenciada está definitivamente relacionada à existência, na parede celular da micobactéria, de lipídios fortemente ligados (ácidos micólicos) que resistem à extração sucessiva do resíduo bacteriano seco com álcool-ácido. • A integridade física da parede celular é também essencial à ácido resistência, pois esta propriedade se perde quando as bactérias são desintegradas.
A liberação da baciloscopia é realizada por contagem semi-quantitativa, baseando-se em tabelas que podem variar de autor para autor, mas apresentam o mesmo princípio
3-9 bacilos por lâmina (+) Ausência de BAAR em 100 campos: negativo
10 ou mais por lâmina (++) 1-2 bacilos por lâmina: solicitar novo material
Mais de um bacilo por campo (+++)
I. BACILOSCOPIA (GRAM): Serve para realizar diagnóstico efetivo da tuberculose pulmonar; Na tuberculose extra-pulmonar elimina poucos bacilos e não dá para observar na baciloscopia; Serve para controle do tratamento; A baciloscopia começa a dar positivo com 5.000 a 10.000 bacilos por mL; Em cultura, principalmente em meio líquido, pode dar positivo com até 10 bacilos por mL; Geralmente, a baciloscopia da tuberculose dá até 70% de positividade 
Diagnóstico Laboratorial: Amostras para cultura: ⮚ Escarro fresco (Tuberculose pulmonar) ⮚Urina (Tuberculose renal) ⮚Lavado gástrico (Tuberculose intestinal) ⮚Líquido pleural (Tuberculose pulmonar) 
II- CULTURA 1. Meio de cultura sólido: meio à base de ovo: Lowestein-Jensen; 2. Meio Meldbrook 7H10. 
III. Meio de cultura Ogawa-Kudoh: A aplicação do Ogawa-Kudoh é indicada particularmente para amostras de escarro. •Meio de cultura pronto para uso em tubos •Descontaminaçao do escarro: Mergulha o swab com amostra em solucao descontaminante (Incubação dos meios de cultura até 60 dias a 37ºC (3-8 semanas de incubação)
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PREPARO DE MATERIAL PARA SEMEIO EM MEIO DE CULTURA • A secreção pulmonar (escarro) deve ser submetida a tratamento prévio antes de ser semeado em placas com meio de cultura: • Hipoclorito de sódio a 2%: destrói outras bactérias, mas não o M. tuberculosis e liquefaz o material • O escarro é neutralizado com NAOH 2% e centrifugado e depois o sedimento é semeado
OBS: Urina, líquor e materiais não contaminados por outras bactérias (provenientes de tuberculose extra-pulmonares) podem ser cultivados diretamente no meio de cultura apropriado, sem prévio tratamento.
BACILOSCOPIA X CULTURA • A baciloscopia começa a dar positivo com 100.000 bacilos por mL. • Em cultura, principalmente em meio líquido, pode dar positivo com até 10 bacilos por mL • Bacilocospia não identifica positivos em tuberculose extra pulmonar (devido aos poucos bacilos presentes)
IV- TESTE RÁPIDO MOLECULAR PARA TUBERCULOSE (TRM-TB): O TRM é um teste automatizado, simples, rápido e de fácil execução •A técnica utilizada é a de reaçao em cadeia da polimerase (PCR) •Detecta simultaneamente o Mycobacterium tuberculosis e a resistência à rifampicina em aproximadamente 2 horas
Vantagens do TRM-TB: Sensibilidade do TRM-TB é maior que a da baciloscopia cerca de 90% (Sensibilidade da baciloscopia é 65%) •Detecta Resistência à rifampicina que serve como marcador para multidrogarresistência • Permite identificaçao precoce da tuberculose, e rápido início do tratamento, reduzindo transmissibilidade, morbidade e mortalidade da TB • Pode ser usado para amostras extra-pulmonares (líquor, gânglios linfáticos, urina, etc)
DESVANTAGENS DO TRM-TB •TRM-TB não permite acompanhamento de casos de tuberculose. Acompanhamento é importante para demonstrar se o paciente realmente está realizando o tratamento,pois muitos desistem com a melhora dos sintomas em função de ser um tratamento longo. A liberaçao do resultado em cruzes da baciloscopia dá idéia da reduçao do número de bacilos; TRM não detecta micobactérias não tuberculosas • TRM-TB detecta bacilos vivos e mortos ( paciente já pode ter se curado e apresentar só bacilos mortos)
V- Teste Tuberculínico (PPD) ou teste de Mantoux •É um infiltrado (concentrado) de bacilos que cresceram (6 semanas) para a obtenção de um derivado protéico purificado (PPD). ● A dose recomendada é de 0,1mL por via subcutânea. ●Indivíduos sem contato prévio com micobactérias não apresentarão reação ao PPD.
INTERPRETAÇÃO DO PPD: A leitura deve ser realizada 72 a 96 horas após a aplicação (área endurecida e palpável) • 0-4 mm: Não reator: Indivíduo não infectado pelo M. Tuberculosis, com raras exceções (ver adiante) • 5-9 mm: Reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG, ou com primo-infecção ou infectado com outras micobactérias. • ≥ 10 mm: Reator forte: indivíduo infectado pelo M. tuberculosis, (doente ou não) e indivíduos vacinados com BCG nos útimos dois anos.
INTERPRETÇAO DE PPD NEGATIVO: Um PPD negativo não exclui a doença em pacientes imunocomprometidos. Pacientes com tuberculose avançada podem ser anérgicos (não reagir). Um PPD negativo não pode ser o único critério para excluir o diagnóstico de tuberculose
Tratamento • Pirazinamida (Z): 2 meses •Isoniazida(H) + Rifampicina(R): 6 meses • Etambutol(E) (Aidéticos): 1 ano 
Após 15 dias de tratamento com melhora clínica, o paciente pode ser considerado não infectante
TRATAMENTO PROLONGADO. POR QUÊ? • Localização intracelular. • Material caseoso (dificulta a penetração da droga). • Lento crescimento. • Bacilos metabolicamente inativos (dentro das lesões)
TRATAMENTO: MDT (multidrug therapy): Consegue diminuir em 99% as chances de resistência
VACINA (BACILLE CALMETTE-GUÉRIN- BCG) 1921: início da vacinaçao no mundo; Deve ser aplicada no primeiro mês de vida
Micobacterium leprae
CARACTERÍSTICAS GERAIS - É um bacilo álcool-ácido resistente - Causa hanseníase ou lepra, doença infecto-contagiosa que atinge pele e nervos; Tempo de geração: aproximadamente 12 dias; Não é cultivável “in vitro”
TRANSMISSÃO •A transmissão do M. leprae se dá por meio de convivência muito próxima e prolongada com o doente da forma transmissora, chamada multibacilar, que não se encontra em tratamento, • Por contato com gotículas de saliva ou secreções do nariz. Tocar a pele do paciente não transmite a hanseníase. • Cerca de 90% da população têm defesa contra a doença. •O período de incubação varia de 6 meses a 5-10 anos •A maneira como ela se manifesta varia de acordo com a genética de cada pessoa.
Manifestações Clínicas: As lesões cutâneas podem apresentar-se como: ❖ anestésicas
Reservatório de M. Lepae: TATU-BOLA (62%)
HANSENÍASE INDETERMINADA • Todos os pacientes passam por essa fase no início da doença. •A lesão de pele geralmente é única, mais clara do que a pele ao redor (mancha), não é elevada (sem alteração de relevo), apresenta bordas mal delimitadas, e é seca (não ocorre sudorese na respectiva área). •Há perda da sensibilidade (hipoestesia ou anestesia) térmica e/ou dolorosa, mas a tátil geralmente é preservada. • A biópsia e baciloscopia de pele frequentemente não confirmam o diagnóstico. Portanto, os exames laboratoriais negativos não afastam o diagnóstico clínico.
HANSENÍASE TUBERCULÓIDE: Manifesta-se por uma placa (mancha elevada em relação à pele adjacente) totalmente anestésica ou por placa com bordas elevadas, bem delimitadas e centro claro (forma de anel ou círculo). Nesses casos, a baciloscopia é negativa e a biópsia de pele quase sempre não demonstra bacilos, e nem confirma sozinha o diagnóstico. Os exames subsidiários raramente são necessários para o diagnóstico, pois sempre há perda total de sensibilidade, associada ou não à alteração de função motora, porém de forma localizada
OBS: é uma forma benigna; o paciente é capaz de debelar o bacilo 
HANSENÍASE VIRCHOWIANA • É a forma mais contagiosa da doença •O paciente virchowiano não apresenta manchas •Na evolução da doença, é comum aparecerem caroços (pápulas e nódulos) escuros, endurecidos e anestésicos. • São comuns as queixas de câimbras e formigamentos nas mãos e pés, que entretanto apresentam-se aparentemente normais. •Os exames reumatológicos frequentemente resultam falsos positivos, como FAN, FR, assim como exame para sífilis (VDRL): reação cruzada
OBS: Forma lepromatosa: o paciente não responde ao bacilo; é como se não o reconhecesse como estranho 
LEPRA DIMORFA: Pode ter características Virchowianas, tuberculóides e hipocromiante (manchas disseminadas)
 HANSENÍASE DIMORFA HIPOCROMIANTE
 HANSENÍASE DIMORFA TUBERCULÓIDE: Borda interna mais definida que a externa, a qual é imprecisa e se esmaece; Placas hipo e/ou anestésica
 HANSENÍASE DIMORFA VIRCHOWIANA Múltiplas lesões pápulo-nodulares Infiltração difusa / lóbulos / face / tronco
OBSERVAÇÕES: •Células de Virchow são macrófagos degenerados cheios de bacilos •Teste de Mitsuda: suspensão de bacilos mortos, aplicado por via intradérmida. •Leitura após 21 dias
Diagnóstico Clínico: Envolve a avaliação clínica dermato-neurológica do paciente, por meio de testes de sensibilidade, palpação de nervos, avaliação da força motora etc. Classificação operacional para fins terapêuticos:
❖ Paucibacilares (PB): casos com < 5 lesões na pele. (indeterminada e tuberculóide) 
❖ Multibacilares (MB): casos com > 5 lesões na pele. (dimorfo e virchowiana)
Diagnóstico laboratorial: 1.Baciloscopia: coloração de Ziehl- Neelsen; Coleta da Linfa: colhida em orelhas, cotovelos e da lesão de pele (Apertar a orelha com pinça até ficar hipocrômica e cortar com bisturi para coletar a linfa) 2. BIÓPSIA da lesão ou de uma área suspeita.
TRATAMENTO: poliquimioterapia: sulfonamidas (dapsona) e rifampicina
Para as formas dimorfas e Virchowiana, acrescentar o comprimida da clofazimina, além da Dapsona e Rifampicina. 12- 24 meses de tratamento
Após a primeira dose da medicação não há mais risco de transmissão durante o tratamento e o paciente pode conviver em meio à sociedade.
•Outras micobacterias patogênicas: • Micobacterium bovis: contamina leite, dando infecção intestinal. A pasteurização o elimina • Micobacterium avium intracellulare: granuloma pulmonar em aidéticos