Avalição Nutricional Diabetes

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Semiologia em Clínica Médica IV
Avaliação Nutricional Diabetes
Definição de Diabetes: 
· É um grupo de doenças metabólicas (faz parte da síndrome metabólica) caracterizados por hiperglicemia causado por defeito na secreção (diabetes tipo 1, que ocorre destruição das células beta pancreáticas) e/ou ação da insulina (resistência na insulina, diabetes tipo 2).
· Se não resolvermos o problema, a hiperglicemia crônica está associada a complicações micro (retinopatia, nefropatia e neuropatia) e macrovasculares (AVC, IAM e oclusão arterial periférica) ocasionando lesões, disfunções e falência de vários órgãos Glicose é toxica para células, mas principalmente leva essas complicações.
· A obesidade vem crescendo no mundo atual, mais de 50% da população tem sobrepeso e pode adquirir um diabetes ou não, claro que depende de genética, hábitos e outros fatores Hoje, estima-se que 80% a 90% das pessoas com DM2 estão com sobrepeso e obesidade
Portanto: Não adianta falarmos nutrição do Diabetes, sem falar da nutrição da Obesidade, porque o que devemos fazer? A pessoa diabética tem que fazer o que todo mundo deve fazer, que seria uma nutrição saudável, pensando em não engordar e não engordar pensamos em controle glicêmico também.
Critérios Diagnósticos Para Diabetes: 
Fazemos o diagnóstico de diabetes com: 
· Hemoglobina Glicada: quando está maior ou igual a 6.5.
· Glicemia de Jejum: quando está maior ou igual a 126 mg/dL Jejum de pelo menos de 8 horas, na ausência de hiperglicemia comprovada, precisamos comprovar com outro teste ou com outra glicemia (ex.: glicada).
· TOTG (Teste de Tolerância Oral da Glicose): paciente toma 75g de glicose, e o exame é seguida é colhido os exames em 30 minutos, 1 hora e até 2 horas Glicemia 2 horas após sobrecarga com 75g de glicose maior que 200 mg/dl.
· Glicemia ao acaso: maior ou igual a 200 mg/dl Nesse caso com paciente sintomático clássicos de hiperglicemia, ou em crise hiperglicêmico
Sintomas: poliúria, polidipsia, perda de peso, fraqueza, indisposição + dextro maior ou igual 200 Fecha diagnóstico de diabetes.
Introdução a Nutrição: 
· Estima-se que 80 a 90% das pessoas com DM2 estão com sobrepeso ou obesidade
Importância da terapia nutricional: 
· Tratamento do diabetes Quando falamos em melhorar a nutrição do diabetes, estamos falando de uma coisa tão importante como dar remédio, pois faz parte do tratamento, porque a mudança de hábito, ou seja, se alimentar diferente e melhor vai ajudar o paciente a compensar o diabetes. 
· Prevenção Primária Além de que, isso ajuda a prevenir o Diabetes, logo, em pacientes a cima do peso e tendência familiar genética e está acima do peso. 
· Prevenção das Complicações Se melhorarmos a dieta desses pacientes prevenimos tanto para não virar Diabetes Tipo II, assim, também prevenimos complicações, pois se a glicemia estiver mantida não teremos as complicações.
Nutrição ajuda mesmo? 
Intervenção nutricional: Perda de 5 a 10% do peso Não precisa normalizar o peso do paciente, hoje, fala-se até em 7%, se chegar a perda isso, já falamos que tem um sucesso terapêutico.
· Redução da hemoglobina glicada (HbA1c): tanto em pessoas com diabetes tipos 1 (nem sempre paciente magro) e 2, após 3 a 6 meses de seguimento, independentemente do tempo de diagnóstico da doença Ou seja se o paciente manter o peso, independente se tem diabetes há 5, 10 ou 20 anos vai ter uma melhora. 
· Melhora pressórica Melhora da pressão
· Melhora da dislipidemia.
Como seria uma alimentação ideal para o diabético?
Na verdade, é o que todo mundo deve fazer, não apenas os diabetes, que seria uma alimentação variada (sem abusos) e equilibrada em relação a carboidratos, gordura, proteínas, fibras e água.
Precisamos saber balancear, para poder orientar da melhor forma o paciente.
Para que?
· Atender às necessidades nutricionais, considerando todas as fases da vida Depende pra que é pra quem, ou seja, depende muito do paciente, se está em fase de crescimento, já é adulto e não precisa mais crescer ou o um idoso, logo, orientamos seguindo as fases de vida de cada um, o que recomendamos para uma criança é diferente para o idoso. 
· Para a manutenção/obtenção de peso saudável Ajuda manter o peso ou até perder, na maioria das vezes é perder para depois manter.
· Metas de controle de lípides e pressóricos Controlar a parte lipídica, que é o colesterol, triglicerídeos e pressão.
· Diminuir variabilidade glicêmica no jejum e no pós prandial Seria o quanto varia a glicose durante o dia, quanto menos variar glicose durante o dia é melhor, fazendo hipoglicemia e hiperglicemia aumenta o risco de complicações e a dieta ajuda diminuir a variabilidade, o que é muito importante.
Metas: 
· Alcançar e manter no mínimo 7% de perda de peso e 150 minutos de atividade física por semana, semelhantemente à intensidade de uma caminhada rápida. 
· Resultado: cada quilograma perdido esteve associado a uma redução de 16% do risco de DM2
Como seria composição do Prato do Dia-Dia?
O paciente diabético, o que quer perder peso ou tem uma dislipidemia. Então, essa parte nutricional não é especifico para o diabético, faz parte de uma síndrome metabólica, onde perdermos preso irá ajudar a parte da pressão, colesterol e diversos outros fatores, logo, é parecido o que recomendamos para o diabético e os que querem perder peso.
I. Carboidratos: Atualmente, estamos ensinando cada vez mais o paciente diminuir o carboidrato, o qual é a maior fonte de energia que temos, então é muito próximo a gordura, contudo, o CHO é quebrado e absorvido e de imediato vira açúcar e corre para circulação e aumenta a glicose Essa diminuição é recomendada para 45% a 60%, e isso vai variar de quem precisa perder mais peso, ou seja, pra quem precisar perder mais peso vamos diminuir para 45%, quem não precisa perder tanto peso podemos moderar essa quantidade e não tirar tanto e deixar em 60%, o carboidrato (arroz, batata, pão, etc.) acaba sendo uma fonte de prazer, pois é saboroso e libera hormônios do prazer e acaba viciando, sempre queremos mais e o efeito de saciedade é menor e mais tardia.
II. Sacarose: é o açúcar, ou seja, aquele açúcar branco, é indicado no máximo de 5 a 10%, sendo que é preferível que seja 5%.
III. Frutose: é o açúcar da fruta, o qual não tem a porcentagem, contudo, não devemos adicionar mais frutose nas coisas, temos que seguir uma recomendação.
IV. Fibras: devemos consumir o máximo que pudermos, porque a fibra ajuda a segurar a absorção de carboidratos e gordura, e uma parte fica para formar o volume fecal, além de alimentos com fibras tem muitas vitaminas é no mínimo 14 g/kg/cal, para diabéticos até 20g/cal para DM2. 
V. Gordura (GT): Preferimos ácidos graxos monossaturados (azeites, castanha), que seria 20 a 35%, enquanto os saturados (manteiga, margarina, óleo de coco), que são os que satura recomendam até 10% e isentos de trans, os quais fazem muito mal à saúde, tem em vários produtos industrializados e são ultra processados, são gostosos, mas fazem muito mal à saúde (farinha branca que vem do trigo que é amarelo vários processos) A gordura para ser transformada em energia são necessárias várias reações químicas, as quais aumentam o metabolismo, então, no final, o carboidrato sai mais caro do que a própria gordura, devido as gorduras aumentarem o metabolismo e demanda tempo.
VI. Proteínas: de 15 a 20%, contudo, não tem problema aumentar um pouco as proteínas, exceto para pacientes com problemas renais.
VII. Vitaminas e Minerais: Seguem as recomendações da população geral sem diabetes.
Educar os diabéticos: seguir um plano de alimentação saudável deve ser prioridade Se pegarmos um prato redondo, temos que pensar que carboidratos menos que 50%, logo, não pode ser metade do prato, tem que ter bastante fibra (salada e legumes) e carne com uma gordurinha. 
Compreender a importância e a influência dos alimentos na homeostase glicêmica e prevenção de complicações tardias Se não educarmos o paciente, ele não vai entender porque precisa diminuir, por exemplo, o paciente tem uma dor no joelho devidoao sobrepeso, se melhorarmos a alimentação vai melhorar a dor, vai ajudar melhorar diabetes, dislipidemia e hipertensão Melhorando diabetes diminui os riscos de problemas futuros.
Balanço Energético: 
Lembrar que quando falamos em dieta, depende do gasto energético do paciente, se esse faz muito exercício, podemos maneirar tanto na quantidade de calorias, então, temos que pensar: 
· Se ele gasta mais Aumentar um pouco as calorias 
· Se ele gasta menos Diminuir calorias 
A atividade física é fundamental, para quem não tem contraindicação, o ideal é 150 minutos por semana, ou meia hora todo dia, ou 1 hora 3 vezes na semana Tem que cansar e suar, qualquer coisa que canse e sue, não precisa ser obrigatoriamente caminhada.
A meta é alcançar e manter, não adianta perder peso e depois engordar 3 vezes mais Sucesso = perda de 7% do peso do paciente e manter o peso, com isso, teremos o sucesso e manter a atividade física também é fundamental.
Cada quilo perdido reduz o risco em 16% o risco de diabetes, isso em um paciente pré-diabético, ou seja, é muito importante perder peso e manter, porque é mais difícil manter, muitos desistem no meio do caminho
A dieta mais recomendada para diminuir os riscos de diabetes Alimentação mais mediterrânea, mais natural, com menor número de processados, a base de planta, também pedem para diminuir um pouco a carne vermelha, comer mais peixe, frango ou ovo, não é proibido comer carne vermelha, mas variar um pouco.
Adicionar o azeite cru, não adianta cozinhar com o azeite, porque a partir do momento que ele esquenta ele satura, então não é mais tão saudável, então é melhor fazer a comida com um pouquinho de manteiga que vai dar sabor, apesar de saturado podemos até 10%, entretanto, é saudável e natural, ai quando terminamos de fazer o alimento nos regamos ele com azeite.
Aumentar as frutas, legumes, cereais integrais (arroz integral, pão integral), frutas in natura, produto láctico com baixo teor de gordura e consumo moderado de álcool levando em conta as preferencias individuais
Não estamos falando de paciente com intolerância a lactose, no caso desses pacientes temos que fazer uma dieta especifica, onde a lactose tem mais no leite, contudo, a partir do momento que a bactéria vai fazendo a fermentação para o iogurte e para o queijo já tem um diminuição da lactose Dependendo do queijo, os mais amarelos e mais tempo amarelados, por exemplo, o parmesão e o queijo azul praticamente possuem zero de lactose.
Portanto: Base de plantas e ingestão menor de carne vermelha ou um padrão alimentar mediterrânico rico em azeite, frutas e legumes, incluindo cereais integrais, leguminosas e frutas in natura, produtos lácteos com baixo teor de gordura e consumo moderado de álcool, levando em conta as preferências individuais.
Macronutrientes: 
Carboidratos: 
· Concentrações entre 45 e 60% do requerimento energético Dependendo do paciente.
· Organização Mundial da Saúde não recomenda concentrações inferiores a 130 g/dia Logo, não existe a história do “sem carboidrato”, porque o cérebro precisa de carboidrato, então não é recomendado menos de 130 gramas por dia
· Quando falamos em carboidratos, não podemos pensar apenas em arroz e batata, temos que lembrar que temos uma variedade enorme de: Vegetais (quanto mais cores diferente teremos mais tipos de vitaminas diferentes), frutas, grãos integrais, legumes e produtos lácteos deve ser aconselhada sobre a ingestão de outras fontes de carboidratos (o leite cru possui muito carboidrato, contudo, a partir do momento que vira queijo não tem carboidrato, então se for para aumentar produtos lácteos é melhor aumentar o queijo, apesar de ter mais gordura é melhor do que carboidrato)
· Evitar os carboidratos que contêm acréscimo de gordura, açúcar ou sódio Evitar os industrializados e usar mais naturais.
Os carboidratos mais calóricos, ou seja, que engordam mais é basicamente o arroz, batata, mandioca, cenoura, beterraba e cabochan, logo, se for para escolher temos que reduzir esses carboidratos. Todos os outros também possuem carboidratos, contudo, muito pouco e muita fibra, a qual atrapalha a absorção do carboidrato e precisamos aumentar em abobrinha, chuchu, berinjela, brócolis, couve, couve-flor, quiabo, etc. 
Dieta Low Carb:
Atualmente, fala-se muita da Dieta Low Carb, a qual realmente funciona, contudo, tem um problema, é que ninguém consegue manter uma dieta low carb por muito tempo. Hoje, sabe-se que quanto mais se tira o carboidrato do paciente, mais difícil a aderência do paciente à dieta.
· A mais utilizada, atualmente, é a Low Carb Diet (LCD): 26 a 45% carboidratos, a qual possui mais de 130 gramas por dia, que não podemos diminuir.
· Very Low Carb (VLC): menos de 26%, é muito individualizado, muito difícil de se manter, são raras exceções que é usada, por exemplo, utilizamos para um paciente que precisa realmente perder gordura rápido, contudo, a chance de manter depois é pequena, logo, quanto mais devagar perdemos mais fácil é de manter a dieta.
· Dieta cetogênica com muito baixo carboidrato (VLCKD): menor de 10%
Todas funcionam para diminuir a diabetes, sem exceção, contudo, temos que lembrar que a aderência é menor, quanto mais retiramos o carboidratos, os resultados de diversos estudos de Low Carb são inconclusivos, muitos estudos não foram feitos direitos, ou seja, temos poucos trabalhamos para falar sobre isso, a monitorização dos carboidratos nas refeições realmente melhora o peso e a glicemia pós-prandial, isso realmente tem trabalhos comprovando.
A Diretriz Britânica de 2018 trazem que a adesão a longo prazo da Low Carb, principalmente, da Very Low Carb é baixíssima, porque, tiramos o prazer da pessoa, se pensarmos culturalmente fazemos festas, até 6 meses muito conseguem, mas depois disso a perda de adesão é muito grande, principalmente, após 1 ano e 24 meses.
Uma coisa comprovada é que durante o tratamento foi observado uma redução na utilização do remédio para diabetes, isso é claro, pois se diminuirmos a quantidade de glicose, melhorar a pós-prandial, vamos conseguir diminuir o remédio. 
Índice Glicêmico (IG): 
· A resposta glicêmica de vários alimentos O índice glicêmico é o quanto que sobe a minha glicose, ou seja, a resposta glicêmica do alimento.
· Avaliação da qualidade dos carboidratos contidos nos alimentos baseada em sua habilidade de aumentar a glicose no sangue Comi arroz e feijão, o quanto esse alimento vai aumentar minha glicose? Esse é o índice glicêmico.
· Fatores que interferem na variabilidade glicêmica: origem, clima, solo, preparo, tempo de cozimento (mais cozido, menos cozido) e outros componentes da refeição (quantidade de proteínas, e qual proteína), como teor de gorduras, proteínas, fibras, temperatura e acidez.
O que é melhor? 
Prato 1: Arroz, Feijão e Carne
Prato 2: Arroz, Feijão, Carne e Legumes 
Ambos estão na mesma quantidade, quando colocamos mais fibra e gordura vamos ter mais saciedade, ou seja, vamos conseguir comer menos arroz e feijão, e se aumentarmos na mistura salada, legumes e carne, onde a carne podemos aumentar mesmo, então teremos mais saciedade com menos caloria, logo, o Prato 2 melhor.
Paciente gosta de comer pão com manteiga de manhã? Come metade do pão, coloca um queijo, um tomate e ainda um patê de frango desfiado, o paciente vai ficar muito mais satisfeito com menos caloria ou faz um ovo mexido e come meio pão, tudo isso deixará o paciente mais satisfeito.
Dieta de acordo com índice glicêmico melhora diabetes?
· Estudos com diabéticos, após uso de dietas com baixo índice glicêmico, mostraram reduções de HbA1c de 0,2 a 0,5%.
· Observação do índice e carga glicêmica podem oferecer benefícios adicionais quando o total de carboidratos da refeição é contabilizado.
· Alimentos com baixo índice glicêmico: feijões (tem muita fibra, ferro, bem melhor que arroz), ervilhas, lentilhas, pão de centeio, arroz parboilizado, cevada, aveia, quinoa e frutas, como maçã, pera, pêssego, ameixa, damasco, cereja e frutas vermelhas.
OBS.: Se colocarmos uma fruta de sobremesa, por exemplo, opaciente comeu arroz e feijão sem salada, contudo, se comer uma fruta (Ex.: Maçã) depois o índice glicêmico melhora muito.
Fruta pode comer?
· Frutose consumida como “frutose livre(frutas) pode resultar em melhor controle glicêmico Frutas possuem bastante fibras, contudo, não podemos abusar.
· Não prejudica os triglicerídeos.
· Ingestão não deve ser excessiva Comer uma porção de fruta, o que cabe em um pires cheio de café cortado ou que cabe em uma mão (Ex.: Maçã, Perâ, etc.), fatia de melancia, 5 morangos ou 10 uvas.
· Evitar o consumo de bebidas adoçadas com açúcares
· E melhor comer as frutas com baixo índice glicêmico A banana tem alto índice glicêmico, mas podemos melhorar o índice glicêmico jogando uma aveia, chia, farelo de trigo, ou seja, não comer pura, comemos com uma fibra a mais.
· Preferir a fruta ao invés de suco Suco serve apenas para engordar e aumentar a glicose, pois no suco tira a fibra, a absorção da frutose é um pico enorme e engorda como refrigerante normal, então suco não vale, o único que vale é o de limão com adoçante. 
Fibras: 
Precisamos aumentar o consumo, pois apresenta várias vantagens, o consenso pede para utilizar 3 ou mais porções de cereais integrais, frutas e legumes por dia, alguns estudos mostraram que dietas ricas em fibra estão associadas a menor risco de cardiovasculares
Temos alguns tipos de fibras:
(1) Fibras Solúveis: 
· São aquelas que conseguimos fazer a digestão, consequentemente, temos uma absorção
· Podem atenuar a resposta à insulina (diminui índice glicêmico) e prevenindo DM tipo 2.
· Aveia, feijões, cevada, psyllium, frutas, verduras, legumes, farelo de aveia e de cevada, semente de linhaça, lentilha e ervilha Lembrar que tem as de baixo índice glicêmico, que quanto menor melhor.
· Ajudam no retardo do esvaziamento gástrico Isso ajuda na saciedade.
· Auxiliam o controle glicêmico pós-prandial.
· Redução do LDL-c e colesterol total
(2) Fibra Insolúveis: 
· São aquelas que não conseguimos fazer a digestão
· O ideal é de 30 a 50 gramas por dia
· Ajuda dar saciedade e o controle de peso.
· Preservação da saúde intestinal Tendo em vista que não são absorvidas.
· Verduras (folhas), farelo de trigo, cereais integrais (arroz integral, pão integral) O arroz integral e o normal possuem as mesmas calorias, contudo, o arroz integral da mais saciedade, assim, conseguimos comer menos, ajudando no controle do peso
OBS.: O ideal é o paciente diminuir o arroz, aumentar as fibras solúveis (saladas, legumes) e proteínas, é melhor do que comer só arroz integral do que feijão e carne, então as melhores são as fibras solúveis 
(3) Fibras Pré-bióticas 
· São fibras que melhoram a parte das bactérias, quando mais consumimos, mais aumentaremos a produção de acido graxo de cadeia curta, por meio de fermentação bacteriana e esse mecanismo vai aumentar a circulação de butirato, acetato e propionato no lúmen intestinal, consequentemente, reduzindo a endotoxina de lipopolissacarideo e isso ajuda muito a diminuir a resistência de insulina, quanto mais consumir melhor.
· Presente nas sementes e raízes dos vegetais: chicória, cebola, alho, alcachofra, aspargo, cevada, centeio, grão de soja, grão de bico e tremoço. 
Lipídeos
· A qualidade do tipo de ácido graxo parece ser mais importante do que a quantidade Os lipídeos podem alterar glicose tardiamente, normalmente, depois de 4 a 6 horas, e essa alteração glicêmica não é muito, pois não comemos muita gordura, porque dá muita saciedade, isso acaba sendo vantajoso.
· Ingestão de lipídios deve ser entre 25 e 35%
· Baixo consumo de lipídios e alto de carboidratos aumentam o risco cardiovascular Está abolido a ideia de tirar a gordura, por exemplo, eu consumi hoje X de caloria e vou dormir, consequentemente, eu não consumo caloria, com isso, essa caloria vira colesterol, então, independente do alimento, o que importa é quantidade de caloria que vai sobrar e eu não vou usar, por isso, não falamos mais em diminuir lipídeo e sim caloria, e os lipídeos dão um pouco de saciedade.
· Ácido graxo saturado e trans deve ser 5 a 6% Presente nas comidas industrializados e o saturado está no óleo de coco e na manteiga, entre os dois o saturado é melhor do que o trans (ultraprocessado).
· Ácido graxo monoinsaturado, deve ser aumentado para melhorar HDL Azeite, castanha do Pará, castanha de caju, amêndoas, nozes, abacate, manga, esses alimentos aumentam o HDL e faz bem pra saúde.
· A AHA recomenda evitar o consumo de óleos tropicais (óleo de coco, palma....) A Sociedade Americana de Hipertensão não recomenda aumentar óleo de coco e óleo de palma, ou seja, óleo de coco é legal em tudo não é comprovado ainda (cuidado com o óleo de coco). 
No geral, devemos diminuir gordura saturada, porque são mais calóricas e não têm tantas coisas boas para acrescentar, então tentamos preferir uma carne mais magra, um leite desnatado e diminui o processamento (carnes processadas – mortadela, salame, etc.). 
As duas melhores dietas comprovadas são:
1. Dieta do Mediterrâneo: É aquela que possui peixe, cereais integrais, tomate, azeite, coisas cruas. 
2. Dieta DASH: Não abusar em proteínas e uma proteína mais magra, 5 porções de frutas, 7 porções de cereais integrais, 5 porções de hortaliças, 2 a 3 porções de laticínios, 2 litros de suco, sementes, frutas secas, gordura animal e vegetal 3 porções Alimento integrais, bastante coisas cruas e carnes mais magras e quase não tem carne vermelha 
Estudo Lifetime Risk Poolin Project:
· Sugere que a elevação do consumo de colesterol pode contribuir, de forma dose-dependente, para o aumento da incidência de doenças cardiovasculares e da mortalidade total.
Ômega 3 (ω-3)
· Antigamente, falavam que protegia o sistema cardiovascular, contudo, hoje, tem o estudo Orange, eles virão que suplementação de ômega 3 diminui taxa de evento cardiovascular nesses indivíduos e nem eficiência na hemoglobina glicada, insulina de jejum e glicemia, portanto, não está recomendado muito ômega 3, pois não sabemos ainda as suas vantagens ao certo. 
· Ácidos graxos ω-3 está associado a menor incidência de DM2.
· A suplementação de ω-3 pode reduzir as concentrações de triacilgliceróis e aumenta HDL.
· Modular a resposta inflamatória nesses indivíduos.
· Reduzir a resistência à insulina.
· O consumo de ácido graxo ω-3 de fontes como peixes ou por meio de suplementos aponta redução nos riscos cardiovasculares.
OBS.: Ômega 3 ainda não possui nenhuma comprovação cientifica, portanto, é uma dúvida os seus benefícios e malefícios. 
Proteínas:
· Oferta diária de 15 a 20% Alguns estudos sugerem que o aumento de ingestão de proteínas de 1.5 a 2 gramas por quilo de peso, ou seja, 20 a 30% é interessante, porque ajuda na diminuição do peso, logo, é interessante aumentar a proteína, porque da muita saciedade e altera um pouco a glicose, contudo, é quase nada.
· Fontes de aminoácidos essenciais: carnes magras (bovina, aves, peixes), soja, leite, queijos e iogurtes de baixo teor de gordura e também de fontes vegetais, como leguminosas, cereais integrais e frutas oleaginosas (amendoim tem proteína, lentilha, grão de bico, cogumelo, palmito).
· Restrição proteica para pacientes com insuficiência renal 0.8 gramas por quilo por dia
Vitaminas:
· Sugerem consumo duas a quatro porções de frutas, sendo pelo menos uma rica em vitamina C (frutas cítricas, limão, laranja, acerola, kiwi, morango) Não suplementar, apenas suplementamos em caso de deficiência ou porque o paciente não pode consumir o alimento.
· Três a cinco porções de hortaliças cruas e cozidas Cruas são melhores, por exemplo, a cenoura cozida com um purê é péssima, mas se usar ralada é maravilhosa. 
· Variar os tipos e as cores desses vegetais. Não tem legumes ou fruta melhor, porque cada cor diferente tem propriedades e vitaminas diferentes, ou seja, no geral devemos variar.
· Alimentos que trazem benefícios: café, chá (mate, verde, camomila, erva doce, etc.), cacau (tem magnésio, sais minerais, é melhor meio amargo o chocolate do que ao leite) e canela (aumenta metabolismo). 
Suplementos vitamínicos:repor somente se deficiência!
· O uso prolongado de metformina pode causar a deficiência da vitamina B12, vitamina B1 e ácido fólico sendo necessária a suplementação com doses terapêuticas Precisamos verificar com exames o paciente e ver se é necessário fazer a suplementação, essas vitaminas estão presentes na carne 
· Cálcio: prevenir doença óssea Além do leite, tem no espinafre, nas folhas verdes escuras, couve, brócolis, amêndoas, sardinha em conserva e laranja.
· Deficiência de vitamina D atrapalha o controle glicêmico Porém, não devemos ficar suplementando o paciente sem haja necessidade, excesso de vitamina D tem efeitos colaterais, o valor normal é maior que 20 e em um paciente com risco de osteoporose tem que estar maior que 30 o valor normal.
· Zinco: benefícios no controle glicêmico de pessoas com diabetes tipos 1 e 2 e parece regular e melhorar a função das ilhotas pancreáticas e diminui variabilidade glicêmica e, com isso, promover a homeostase glicêmica, está nas carnes, nos cereais, nos peixes, nas castanhas e nozes.
· Magnésio: muito importante, notamos muita falta em pacientes diabéticos descompensados, faz parte da liberação de insulina e vemos deficiência insulinodependente descompensados e no DM1 tem sido associada à polineuropatia e maior progressão dessa polineuropatia. Reposição de magnésio em diabético está relacionada com a redução das frações lipídicas aterogênicas, se encontram na castanha de caju, feijão preto, amêndoas, chocolate, abacate, arroz integral, rúcula e banana (não pode abusar).
Idoso, Gestante, Lactante, Vegetariano e Vegano: 
São pacientes diferentes, porque entraremos em dietas diferentes, vegetariano restrito e veganos, geralmente, precisa de suplementação de vitaminas, para aumentar a proteína precisa de cogumelo, o qual é cara, com isso, suplementamos.
Uma alimentação rica em frutas hortaliças e oleaginosas, que no caso é feijão e ervilha pode proporcionar uma melhor combinação de antioxidante também, que é a vitamina E, isso ajuda também prevenir diabetes tipo 2, porém, não podemos suplementar tarde, porque até Vitamina E em excesso é prejudicial, pode causar até hepatite.
Portanto: 
· Idosos, gestantes ou lactentes, vegetarianos restritos, aqueles em restrição calórica ou de carboidratos, a suplementação de multivitamínicos pode ser necessária.
· Uma alimentação rica em frutas, hortaliças e oleaginosas pode proporcionar melhor combinação de antioxidantes, este pode prevenir diabetes tipo 2.
Sal: 
· Não devemos aumentar, ou seja, consumir os industrializados e ultraprocessados, ou seja, usar o mais natural possível
· A alimentação com teor adequado de sódio que auxilia a prevenir ou tratar a hipertensão deve, então, incluir temperos naturais, escolha consciente de alimentos processados com menor teor de sódio.
Bebidas Alcoólicas: 
· Adultos com diabetes, e a mesma a ingestão diária de álcool de um não diabético, ou seja, deve ser limitada a 1 dose ou menos para mulheres e 2 doses ou menos para homens (duas latinhas de cerveja ou long. necks, pinga dose de copo pequeno, whisky, vinho taça pequena) 
· Ingestão excessiva de etanol (> 30 g/dia) é associada a alteração da homeostase glicêmica (altera a glicose na hora), elevação da resistência à insulina, hipertrigliceridemia e pressão arterial, podendo também ser fator de risco para acidente vascular cerebral.
· Se beber em jejum aumenta o risco de hipoglicemia, e também, os pacientes embebedados não tem sintomas de hipoglicemia, então restrição total aos diabéticos: adolescentes, gestantes, lactantes, que tenham pancreatite ou hipertrigliceridemia grave, dependentes de álcool e com neuropatia diabética avançada.
Contagem de Carboidratos: 
· Seria contar quanto de carboidrato estou comendo naquela refeição, por exemplo, estou comendo arroz, feijão, salada, carne e uma fruta de sobremesa Com isso vou contabilizar a quantidade de carboidratos, que é o CHO e fazemos uma regrinha de 3
· Isso é muito importante Diabético tipo 1 e muito descompensado insulinodependente que tem descontrole absurdo de glicose, assim, a pesa toma 6 no café, 8 unidades no almoço e 6 na janta, com isso, fazemos a contagem, assim, o paciente tem mais liberdade/flexibilidade no que comer.
· É difícil isso para pacientes idosos e com baixo nível de alfabetização.
· Não funciona muito pro Diabético Tipo 2, que não faz dieta, porque ele pode usar essa contagem de alimentos em alimentos errados, logo, precisamos primeiro conscientizar sobre alimentação e depois ensinar contagem.
· Hoje, Diabetes Tipo 1 se conseguirmos corrigir o que ele come, não precisamos restringir nem doce
Portanto: 
· Método da contagem em gramas possibilita o ajuste das doses de insulina rápida ou ultrarrápida a serem aplicadas antes das refeições com base na quantidade consumida de carboidratos. Muito usado DM 1.
· A contagem de carboidratos é uma ferramenta importante por flexibilizar as escolhas alimentares, já que o indivíduo poderá controlar sua resposta glicêmica com base na quantidade de carboidratos que ingeriu.
· Restrições em idosos e baixo nível de alfabetização.
Hipoglicemia: 
Muito comum em quem utiliza Insulina Acham que pode comer doce, o pudim, bolacha recheada
E muito comum a “premiação” de crianças com biscoitos doces ou chocolates, mas eles não são indicados para corrigir a hipoglicemia, pelo alto conteúdo de gorduras, o que pode retardar a absorção do carboidrato, acarretando aumento exacerbado da glicemia horas mais tarde.
Logo, para corrigir a hipoglicemia pedimos para o paciente fazer: 
· Crianças menos de 5 anos Podemos dar 5g de carboidrato, que seria uma fruta, um suco de laranja, um copo de refrigerante, mais ou menos meia unidade que seria 5 gramas.
· Criança de 5 a 10 anos Damos uma unidade fruta ou 100 ml de suco de laranja 
· Criança de 10 anos Damos 1 unidade maior de fruta (média) ou 150 ml de um suco de fruta ou refrigerante normal para melhorar a glicose momentânea.
Contudo, depois o paciente vai ter que comer outra coisa mais saudável para manter a glicose, principalmente, se for por insulina, logo, não ensina comer qualquer doce depois de uma hipoglicemia, porque isso não é bom no ensinamento das crianças e aumenta a glicemia depois. 
Conclusão:
A dieta do diabetes é a mesma para pacientes para perder e manter peso e melhor dislipidemia, temos que controlar caloria, carboidrato e gordura, principalmente, carboidrato e em segundo lugar a gordura, devemos aumentar a proteína, porque melhora a saciedade e não altera o diabetes e isso ajuda controlar a quantidade de carboidratos. Posso utilizar substituições de refeições, inclusive, atualmente, tem sheiks, os quais podemos usar para os diabéticos e se quiser perder peso, devo aumentar os alimentos ricos em fibra e água, devo acompanha como médico e nutricionista, diminuir a ingestão de processados e ultraprocessados.