EXAMES DE IMAGEM - ENFISEMA E TUMORES PULMONARES (POR REBECA ZILLI)

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ENFISEMA E TUMORES PULMONARES E MEDIASTINAIS 
 AUTORIA DE 
 
 
Rebeca Zilli 
 
ENFISEMA PULMONAR 
É uma condição relacionada à Doença Pulmonar 
Obstrutiva Crônica (DPOC), e consiste no 
comprometimento de bronquíolos alveolares, ductos 
alveolares e alvéolos, levando à destruição do espaço 
aéreo pela distensão e rompimento permanente destas 
estruturas. Não há mais o espaço destinado às trocas 
gasosas, logo, os alvéolos ficam cheios de ar, mas um ar 
não útil ao paciente pois não há troca. 
Um alvéolo normalmente tem várias paredes para 
proporcionar uma maior área de troca gasosa. Mas quando 
há o enfisema, essas paredes vao sendo destruídas e 
nesse espaço do alvéolo fica cheio de ar, e isso é 
permanente, não recupero a parede do alvéolo. A parede 
destruída, vai acumulando gás, e com o tempo, vai haver 
grandes áreas do pulmão com destruição do leito vascular. 
É mais comum em homens e altamente associada 
à tabagismo, mas também pode surgir sem relação ao 
tabaco, com em alguns indivíduos que nascem com 
deficiência de alfa-1-antitripsina. 
 
Na radiografia do paciente com enfisema, vamos ver um pulmão Hipertransparente (de forma generalizada 
ou irregular), com redução da trama vascular e Hiperinsuflado. Este último, consigo notar por meio do: 
• aumento do número de costelas (+ 11 costelas posteriores); 
• aumento do espaço retroesternal (observo em perfil que está cheio de ar); 
• aumento do diâmetro ântero-posterior (observo em perfil); 
• rebaixamento e retificação do diafragma. 
 
 
 
Raio X PA/perfil 
A imagem ao lado é 
de uma paciente 
enfisematosa e 
apresenta os achados 
descritos acima. 
 
 
 
 
 
NÓDULOS E TUMORES PULMONARES 
► NÓDULO: lesão arredondada/ovalada, com limites parcialmente precisos de tamanho < 3cm. 
► MASSA: lesão arredondada/ovalada, com limites parcialmente precisos de tamanho > 3cm. 
 
NÓDULO PULMONAR SOLITÁRIO: quando o exame de imagem revela um nódulo apenas no pulmão do 
paciente, sendo este, na maioria das vezes benigno (granuloma, histoplasmose, hamartoma), e apenas 40% 
das vezes malignos (metástases, tumores primários de pulmão). É essencial saber se o nódulo é benigno 
ou maligno. 
 
► o que devo avaliar em um nódulo solitário? 
tamanho, forma, contorno, densidade, calcificação, escavação 
 
► aspectos que sugerem BENIGNIDADE: 
• estabilidade (2 anos sem crescimento); 
• presença de gordura; 
• calcificações. 
 
 
 
TC em janela de parênquima 
Nesta janela (na qual o parênquima é cinza escuro 
e as demais estruturas são brancas) as áreas 
pretas dentro do parênquima correspondem à 
áreas de destruição alveolar. 
A TC permite observar alterações mais 
precocemente; quando as observo no Raio X já 
estão mais avançadas. 
 
Difusa Central Laminada 
Pontilhada Excêntrica Pipoca 
Calcificação difusa, sugestiva de sequela de tuberculose (granuloma). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: em nódulos benignos de pulmão, não faço biópsia, nem acompanhamento. 
 
► aspectos que sugerem MALIGNIDADE: 
• instabilidade (crescimento quando comparado a exame anterior); 
• contornos espiculados/irregulares; 
• escavações (também vistas em processos benignos, como granulomas, abcessos); 
 
 
 
 
 
 
Raio X/ TC janela de mediastino 
Na radiografia, observa-se 
hipotransparência ovalada, com 
área mais opaca ao centro, em 
formato irregular, semelhante a uma 
pipoca. É sugestivo, então, de 
calcificação em pipoca. Esta é uma 
calcificação que ocorre quando há 
Hamartoma. 
Na TC, há áreas mais hipodensas 
dentro desta calcificação, indicativas 
de gordura. 
TC janela de parênquima 
Observa-se nódulo cheio de espículas e área de 
escavação (hipodensa) central, bem sugestivo de 
malignidade. 
 
Raio X PA/perfil 
É importante se atentar para diagnosticos diferenciais: 
quando olho em PA parece que há nódulo no pulmão, 
mas quando vejo em perfil percebo que na realidade 
está na mama (vou analisar na mamografia). 
 
 
Raio X PA/perfil 
É importante se atentar para diagnosticos 
diferenciais: em PA, observo dois nódulos, um 
em cada hemitórax, no mesmo nível, simétricos. 
Não os observo em perfil, pois trata-se dos 
mamilos do paciente. 
 
 
MÚLTIPLOS PEQUENOS NÓDULOS: quando o exame de imagem revela vários nódulos no pulmão do 
paciente, podendo estes serem consequência de tuberculose miliar, histoplasmose, pneumonias virais, 
silicose ou metástase. 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: a metástase também pode começar como nódulo pulmonar solitário. 
 
 
 
TUMORES PULMONARES: o câncer de pulmão é a neoplasa mais comum, de alta mortalidade, sendo na 
maioria das vezes relacionados à hábitos tabagistas, à exposição ao asbesto, à DPOC e fibrose pulmonar. 
► clínica: 50% dos pacientes são assintomáticos, mas quando sintomáticos, apresentam tosse, dispneia, 
hemoptise, dor pleurítica, emagrecimento, desanimo. 
 
► imagem: nos exames de imagem, observa-se nódulos ou massas, de contornos regulares ou 
espiculados, podendo haver necrose central e áreas de escavação. Alguns tumores, como o 
Raio X PA 
Vários nódulos bem pequenininhos, 
geralmente menores que 3mm, sugestivo de 
Tuberculose Miliar. 
 
Raio X PA 
Múltiplos pequenos nódulos, de tamanhos 
diferentes, que tem preferência por lobos 
inferiores. Principalmente quando associado à 
clinica de neoplasia, indica Metástase Pulmonar. 
 
TC janela de parênquima 
Observam-se vários 
nódulos hiperdensos em 
meio ao parênquima, que, 
associado à clínica de 
neoplasia em sitio primário 
prévia, me leva a pensar 
em Metástase. 
 
 
Adenocarcinoma, podem se apresentar na forma de consolidação com broncogramas aéreos, e isso é algo 
ruim, pois me leva a pensar em pneumonia. 
 SE SUSPEITAR DE TUMOR, TRATO A PNEUMONIA E REPITO O EXAME DE FORMA A ACOMPANHAR E 
CONTROLAR O REAL DIAGNÓSTICO (SE NÃO MELHOROU, PENSO EM TUMOR). 
 
► tipos principais: 
• Não-pequenas células: Adenocarcinoma, Carcinoma de cél. escamosas, Carcinoma de cél. grandes. 
• Pequenas células 
 
Os tumores de Grandes células são geralmente periféricos, de grandes dimensões; já os tumores de 
Pequenas células são geralmente centrais (próximos a estruturas importantes) e apresentam componentes 
endobrônquico. 
 
 
 
 
 
 
 
Se vemos uma atelectasia no paciente sem nenhuma causa evidente, temos que pensar que pode ser um 
tumor obstrutivo que obstruiu um brônquio, sendo este tumor muitas vezes bem pequeno. Outros indícios 
de atelectasia por tumor são: convexidade central (S de Golden), obliteração da coluna aérea de brônquios 
e aumento do hilo. 
 
 
 
 
 
 
 
Raio X PA 
É possível observar massa com bordas 
irregulares, mais central, à direita, com 
desvio da traqueia para o mesmo lado, 
sugestivo de Atelectasia. 
TC janela de parênquima 
À direita, observa-se área hiperdensa em meio ao 
parênquima, que é o tumor. Também é possível 
observar que o brônquio principal direito está sendo 
obstruído (endobrônquico). 
brônquio 
principal 
direito 
Raio X PA 
Nota-se hipotransparência em lobo superior direito, com redução do 
volume do parênquima, o que pode ser observado pela elevação da 
hemicúpula diafragmática à direita. Esses são indícios de uma 
Atelectasia, e para verificar se esta está associada à Tumor 
pulmonar, peço TC em janela de parênquima. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
► Tumor de Pancoast: é um tumor de ápice pulmonar muito importante, pois pode invadir estruturas 
adjacentes (o que vai gerar a sintomatologia), como: 
• Costelas 
• Parede torácica 
• Veia cava superior 
• Plexo braquial 
O paciente com esse tumor pode, inclusive, apresentar a Síndrome da veia cava superior, que consiste 
na obliteração da veia cava superior em decorrência do tumor, levando à perda de retorno venoso da porção 
superior (cabeça,pescoço e braço). Assim, o paciente fica edemaciado, com dispneia, turgência jugular, 
caracterizando uma Emergência Oncológica. 
 
 
 
 
TC janela de parênquima axial/coronal 
Neste exame, do mesmo paciente que o 
raio X anterior, vemos a obliteração do 
brônquio do lobo superior, confirmando a 
hipótese de um Tumor Endobrônquico que 
está causando a Atelectasia. 
 
Raio X PA 
Nessa radiografia, observa-se opacidade em terço 
superior direito, com contorno mais abaulado, 
formando um S invertido (Sinal de S de Golden). Há 
também redução volumétrica do parênquima (com 
elevação da hemicúpula diafragmática à direita) e 
desvio da traqueia para o lado do achado, indicativo de 
atelectasia. Esses achados apontem para um Tumor 
pulmonar central. 
Raio X PA 
Opacidade em ápice pulmonar direito, 
sugestivo de Tumor de Pancoast. 
TC em janela de mediastino com contraste 
Observamos Tumor pulmonar que já invadiu 
parede torácica. 
 
► Adenocarcinoma: este tipo de tumor pulmonar pode se apresentar na forma de consolidação com 
broncogramas aéreos, podendo simular uma pneumonia. Logo, tenho que ter alta suspeição com base na 
clínica e acompanhar com exame de imagem. 
 
Nas imagens acima, inicialmente suspeitou-se de pneumonia na imagem A, pela presença de consolidação 
em terço inferior de hemitórax direito. Com a realização da TC, imagem B, constatou-se que na realidade 
tratava-se de um tumor do tipo Adenocarcinoma. 
 
O comprometimento indireto de neoplasias pulmonares pode levar à ocorrência de derrame pleural e 
espessamento da pleura (quando maligno). 
 
 
A Radiografia é o primeiro exame a ser realizado para investigação de afecções pulmonares. Se tenho uma 
imagem de raio x suspeita para Tumor Pulmonar, evoluo exame para TC, a fim de avaliar melhor o achado. 
A TC em janela de parênquima é o método de escolha para avaliação do parênquima pulmonar, e por meio 
da TC posso confirmar presença de lesão, fazer estadiamento, avaliar mediastino (linfonodos), verificar se 
há extensão para parede torácica e comprometimento ósseo. 
→ sem contraste: na maioria das vezes, para avaliação do parênquima e de nódulos. 
→ com contraste: quando há massas, questões vasculares envolvidas, para estadiamento e avaliação do 
mediastino. 
OBS.1: para estadiamento utilizo o sistema TMN; com base nisso, descrevemos o estágio do tumor e define-
se o tratamento. 
OBS.2: a RM é ruim para avaliação de parênquima pulmonar, então não peço este exame quando meu foco 
for parênquima. Peço no tórax apenas para avaliar mediastino ou parede torácica. 
Raio X PA/ TC janela de mediastino 
Na radiografia, nota-se tumor em 
ápice pulmonar esquerdo, que por 
estar muito próximo à pleura evoluiu 
com Derrame pleural em 1/3 inferior 
do hemitórax esquerdo 
(hipotransparência obliterando seios 
costo e cardiofrênicos). Na TC, é 
possível perceber o espessamento 
da pleura. 
 
TUMORES MEDIASTINAIS 
O mediastino é dividido em três porções, e conhecer essa divisão é importante pois há tumores que preferem 
determinadas regiões e/ou estruturas localizadas nelas: 
 
 
MEDIASTINO ANTERIOR: detém, preferencialmente, as seguintes lesões: 
• Timoma 
• Teratoma 
• Bócio mergulhante da tireoide 
• Linfoma 
• Aneurisma da aorta 
 
► TIMO: as afecções do timo envolvem o Timoma, Cisto do Timo e Carcinoma do Timo. 
► TERATOMA: é um tumor formado com tecidos oriundos da endo, meso e ectoderme (pode ter dente, 
gordura, ossos). Na imagem, o que vai sugerir teratoma é a presença de gordura. 
 Presença de gordura em lesão pulmonar: Hamartoma 
 Presença de gordura em mediastino anterior: Teratoma 
► TIREOIDE: se um tumor originado na tireoide for muito grande, este pode se estender inferiormente pelo 
introito torácico e cair no mediastino anterior→ isso é o que chamamos de Bócio Mergulhante. 
► LINFOMA: é a neoplasia primária de mediastino mais comum, geralmente associada à linfomegalias 
mediastinais, além da massa. 
► AORTA TORÁCICA: o Aneurisma de Aorta é a alteração no mediastino anterior mais fácil de diferenciar 
das demais; não é tumor. 
 
► imagem: na radiografia geralmente será visto massa ovalada, com contornos regulares/irregulares, 
ocupando o espaço retroesternal (observo em perfil), com alargamento do mediastino (observo em PA). Já 
na TC em janela de mediastino e RM, vemos o tumor em densidade igual às partes moles. 
 
 
 
 
 
 
 
MEDIASTINO ANTERIOR 
anterior à traqueia. 
 
MEDIASTINO MÉDIO 
posterior à traqueia – até 1cm posterior a margem anterior dos 
corpos vertebrais. 
 
MEDIASTINO MÉDIO 
1cm posterior a margem anterior dos corpos vertebrais – até 
1cm posterior a margem anterior dos corpos vertebrais. 
 
Para decorar, penso nos 5T’s 
Timoma 
Teratoma 
Tireoide 
Terrível Linfoma 
Torácica Aorta 
 
Raio X PA/perfil 
Nota-se lesão opaca ovalada, com limites bem 
definidos, parecendo mais mediastinal. Quando 
olhamos em perfil, confirma-se que está em 
mediastino anterior, pois oblitera o espaço 
retroesternal. 
Posso confundir com pneumonia redonda? 
A pneumonia redonda não fica tão central nem oblitera 
espaço retroesternal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
TC janela de mediastino 
Na tomografia do mesmo caso 
anterior, confirma-se lesão 
expansiva, localizada logo 
acima do coração, indicativo 
de tumor em mediastino, mas 
especificamente um Timoma. 
Nesse caso, posso pedir RM 
(2ª imagem), pois estou 
avaliando mediastino 
 
TC janela de mediastino 
É possível identificar massa com focos de calcificação e 
áreas bem hipodensas, sugestivo de presença de 
gordura. 
A gordura tem densidade igual ao subcutâneo (mas será 
avisado quando for densidade de gordura). Nesse caso, 
devemos pensar em Teratoma. 
Raio X/ TC janela mediastino 
Vemos alargamento de 
mediastino, com massa vinda 
desde o pescoço e impactando 
mediastino, sugestivo de Bócio 
Mergulhante de Tireoide. É 
geralmente um tumor feio, de 
densidade heterogenea, 
podendo ser confindido com 
tumor maligno, mas é benigno. 
 
 
 
 
 
Raio X PA/ TC em janela de mediastino 
Observamos um alargamendo do mediastino, que na tomografia mostra-se como massa de aspecto 
heterogêneo, sugestivo de malignidade. Neste caso, trata-se de um Linfoma. 
 
 
 
 
 
 
 
OBS.: O importante, no momento, é perceber se há tumor em Mediastino Anterior (vejo na TC e Raio X), e 
lembrar do diagnóstico diferencial (5T’s), uma vez que o diagnóstico em si, na maioria das vezes, pede mais 
que o exame de imagem (preciso biopsiar). 
 
 
CASOS CLÍNICOS: 
1. Sexo masculino, 23 anos, tosse seca e perda de peso há 3 meses. 
 
 
. 
 
Raio X/ AngioTC arterial de aorta 
Essas imagens ilustram uma dilatação da aorta ocupando o mediastino anterior. Vemos a aorta bem 
delimitada e dilatada em decorrencia de Aneurisma de Aorta. Vemos na AngioTC o quão aumentado 
está o diâmetro da aorta ascendente (a descendente tambem está aumentada, mas é menos). 
Raio X PA/perfil 
Consolidações difusas bilateralmente, 
com predominancia de lobos superiores, 
de aspecto alveolar, com áreas de 
escavação (hipertransparentes). Esses 
achados estão de acordo com 
Tuberculose Pulmonar. 
 
TC janela de parênquima 
Nesta imagem, o parênquima pulmonar apresenta consolidações difusas 
bilateralmente, além de áreas bem hipodensas (escuras) correspondetes 
a áreas de escavação. Os achados da tomografia confirmam a hipótese de 
Tuberculose Pulmonar. 
 
2. Sexo feminino, 38 anos, tosse produtiva e febre alta há 4 dias. 
 
 
3. Sexo feminino, 19 anos, tosse produtiva há 1 mês, sem melhora com ATB. Há duas semanas 
apresentou febre, inapetência e perda de peso. 
 
 
 
 
 
 
4. Sexo masculino, 63 anos, assintomático, história prévia de Tuberculose. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Raio X PA 
Hipotransparências de aspecto alveoplar em 1/3 inferior do 
hemitóraxdireito e esquerdo. 
A direita (seta amarela), não conseguimos observar o contorno 
cardíaco, logo, podemos dizer que a opacidade está em lobo 
médio, caracterizando uma Pneumonia Lobar. 
A esquerda (seta vermelha), também não é possível observar o 
contorno cardíaco, logo, podemos dizer que a opacidade está 
em lobo superior (nesse caso, na língula), caracterizando 
também uma Pneumonia Lobar. 
 
Raio X/ TC janela de parênquima 
Na radiografia, observa-se hipotransparência de aspecto alveolar em hemitórax esquerdo (ambos 
os lobos), e área ovalada hipertransparente central (escavação). Na TC verificamos consolidações, 
escavação e opacidades centrolobulares com padrão de árvore em brotamento a esquerda. Toda 
vez que vejo escavação pulmonar, penso primeiramente em Tuberculose Pulmonar. 
Raio X PA 
Observam-se opacidades 
alongada e reticulares nos 
lobos superiores, em 
decorrência da tuberculose 
prévia (fibrose). Em lobo 
superior esquerdo encontra-se 
escavação com opacidade em 
seu interior e sinal do crescente 
aéreo (aspergiloma). 
A “bola” por si só não causa 
sintomatologia. 
 
 
5. Sexo masculino, 3 anos, febre baixa, emagrecimento há 6 meses e desconforto torácico. 
 
 
 
6. Sexo masculino, 57 anos, dispneia e hemoptise. 
 
 
7. Sexo masculino, 57 anos, dispneia e dor torácica. 
 
 
 
 
 
 
 
Raio X PA/perfil 
Alargamento do mediastino em PA e 
obliteração do espaço retroesternal 
em perfil, indicando provável Tumor de 
Mediastino Anterior. 
TC janela de mediastino 
A tomografia evidencia uma lesão expansiva ocupando mediastino 
anterior, com aspecto heterogêneo. Na imagem ao lado, trata-se de 
um Linfoma (mas por hora não precisamos diagnosticar, e, sim, 
lembrar dos 5 diagnósticos diferenciais para tumor de mediastino 
anterior). 
 
TC janela de mediastino 
Observa-se massa expansiva 
(provavelmente maior que 3cm) 
lobulada, em lobo superior 
esquerdo. 
Quando temos massa de 
aspecto suspeito, pedimos TC 
para melhor avaliação. 
Raio X PA/perfil 
Há desvio da traqueia para a direita, 
elevação da hemicúpula diafragmática e 
área opaca em lobo superior direito, 
sugestivo de Atelectasia. 
Frente à uma Atelectasia, deve-se 
pensar em um tumor, que pode estar 
comprimindo o brônquio. 
Para saber a causa da atelectasia, devo 
pedir a TC em janela de mediastino. 
 
 
 
 
 
 
 
 
8. Sexo masculino, 67 anos, dispneia aos moderados esforços, ex-tabagista. 
 
 
9. Sexo masculino, 68 anos, dor torácica e dispneia. 
 
 
 
 
 
10. Sexo masculino, 64 anos, emagrecimento. 
 
 
 
 
 
 
TC janela de mediastino 
Com a realização da tomografia, percebe-se massa (M) 
comprimindo brônquio direito e causando a Atelectasia. 
 
Raio X PA/perfil 
É possível verificar aumento do espaço entre as 
costelas, aumento do diâmetro antero-posterior, 
aumento do espaço retroesternal e retificação das 
hemicúpulas diafragmáticas. Esses achados são 
característicos de Enfisema Pulmonar. 
Raio X/ TC em janela de parênquima 
Na radiografia observa-se lesão expansiva em lobo superior esquerdo, irregular, com áreas de 
hipotransparência. Com esses achados suspeito de Tumor de pulmão. 
Raio X em PA/perfil 
Nota-se alargamento do mediastino, de aspecto 
lobulado à direita em PA, e obliteração parcial do 
espaço retroesternal, indicando uma lesão com 
provável origem em Mediastino Anterior (lembrar 
dos diagnósticos diferencais: 5T). 
 
 
 
 
 
 
 
 
11. Sexo masculino, 58 anos, desconforto torácico. 
 
 
 
12. Sexo feminino, 64 anos, tabagista 60 anos-maço. 
 
TC janela de mediastino 
Vemos na TC uma lesão que além do mediastino 
anterior, pega parte do médio, com provável 
linfomegalia, característico de Linfoma) 
 
Raio X PA/perfil 
Verifica-se lesão expansiva 
localizada em mediastino 
anterior (há alargamento 
de mediastino e obliteração 
do espaço retroesternal). 
Além disso, nota-se 
Derrame Pleural, com 
obliteração dos seios costo 
e cardiofrênico. 
TC em janela de mediastino 
Confirma-se lesão invasiva em mediastino anterior, com 
metástase para pleura (espessamento pleural), o que explica o 
derrame pleural. 
 
Raio X/ TC janela de parênquima 
Na radiografia há opacidade 
levemente irregular em hemitórax 
direito. Paciente tabagista e com 
massa no pulmão, devo investigar 
Tumor Pulmonar. 
A tomografia confirma tumor, que, 
pelo tamanho, provavelmente é 
maligno (devo prosseguir a 
investigação). 
 
13. Sexo feminino, 45 anos, aumento do volume cervical e desconforto respiratório. 
 
 
 
 
 
 
14. Sexo feminino, 75 anos, em quimioterapia devido CA de cólon. 
 
 
15. Sexo masculino, 44 anos, febre alta e tosse há 7 dias 
 
 
Raio X PA/perfil 
Há aumento das partes moles cervicais se insinuando inferiormente 
pelo introito torácico e deslocando a traqueia para a esquerda, 
alargamento do mediastino superior, compatível com Bócio 
Mergulhante de Tireoide (tumor benigno). 
 
TC janela mediastino 
Aqui vemos uma lesão que surge 
a nível de tireoide no pescoço e 
vai descendo até o mediastino, 
comprimindo traqueia. 
 
Raio X/ TC janela parênquima 
O histórico de câncer já deve me 
atentar à Metástase Pulmonar, 
confirmando-se com a imagem de 
múltiplas opacidades nodulares 
de tamanhos diferentes, difusas 
pelo parênquima bilateralmente. 
Raio X PA/perfil 
Observa-se hipotransparência 
ovalada, com paredes 
espessas e nível hidroaéreo 
em lobo superior direito, 
sugestivo de Abcesso 
Pulmonar. A clínica do 
paciente contribui para esse 
raciocínio diagnóstico. 
 
16. Sexo masculino, 17 anos, dispneia e em tratamento de CA de testículo. 
 
 
17. Sexo masculino, 50 anos, perda de peso, tosse e hemoptise há 4 meses. 
 
 
 
 
Raio X PA/ perfil 
O histórico de câncer já deve me atentar 
à Metástase Pulmonar, confirmando-se 
com a imagem de múltiplas opacidades 
nodulares de tamanhos diferentes, 
difusas pelo parênquima bilateralmente. 
 
Raio X/ TC em janela de parênquima 
Verificam-se opacidades irregulares, além de hipotransparencias em lobo superior direito e esquerdo 
(bilateralmente) com área de escavação central, indicativo de Tuberculose Pulmonar.