CLIMATÉRIO E MENOPAUSA

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Ginecologia Milena Durães – 24/11/2020 
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 CLIMATÉRIO E MENOPAUSA
 DEFINIÇÃO
Climatério:
 OMS: Período de transição da fase reprodutiva (menacme) para a não-reprodutiva (senectude) que inicia-se com a queda da capacidade reprodutiva, geralmente após os 40 anos de idade.
Começamos geralmente 10 anos antes da menopausa propriamente dita.
Menopausa: última menstruação; 
Menopausa é uma data, é a data da última menstruação, portanto o seu diagnóstico é retrospectivo, essa paciente tem que estar 12 meses sem menstruar para que eu possa caracterizar um quadro de menopausa. 
EX: Uma paciente de 46 anos que está em uma fase climatérica e essa paciente menstruou seis meses antes, essa paciente está em uma fase climatérica, eu não posso afirmar que essa paciente já está na menopausa. Para caracterizar menopausa é necessário 12 meses de amenorreia. 
São mais ou menos 10 anos de transição da fase reprodutiva para a não reprodutiva até culminar com a menopausa que vai ocorrer aqui no Brasil, em torno dos 50/51 anos.
Precoce: antes dos 40 anos de idade
Tardia: após 52 ou 55 anos de idade
FISIOPATOLOGIA
Não é nem fisiopatologia, porque os eventos que ocorrem são todos fisiológicos. Todas as alterações que ocorrem na vida da mulher nessa fase, é algo que fisiologicamente é normal para a idade dela. 
Perde tanto a quantidade, quanto a qualidade dos folículos. 
Então mesmo um folículo que consegue ser recrutado, consegue se desenvolver, geralmente ele não é de boa qualidade e daí começam os processos ovulatórios anômalos, consequentemente vamos ter baixa produção de progesterona e vamos ter sangramento uterino disfuncional, sangramento irregular.
Ocorre perda da função dos folículos, que passam a responder inadequadamente ao estímulo hormonal hipofisário e a produzir menor quantidade de inibina em razão do menor número e pior qualidade dos folículos recrutados.
Consequentemente o FSH vai aumentar cada vez mais.
Lembrando de fisiologia do ciclo menstrual, vimos que numa primeira fase do ciclo menstrual é justamente quando o FSH aumenta para recrutar os folículos, mas somente o folículo dominante, aquele que tem mais receptores é o que se desenvolve, é o que ocorre a ovulação. E aqui a gente tem folículos que estão começando a perder a função dele e com isso a hipófise entende que tem que liberar mais FSH, então é interessante que nesse início, nessa fase climatérica, você não tem um nível de FSH altíssimo, mas você começa ter aumento do nível de FSH, do ponto de vista reprodutivo isso é muito importante, se eu tenho uma paciente com mais de 40 anos, eu já sei que ela tem um problema relacionado com a qualidade ovular e essa paciente também tem um FSH alto, isso significa que a hipófise está gritando para esses ovários responderem porque eles começam a responder com dificuldade, então eu tenho dois problemas, o problema ligado a idade e o problema ligado à quantidade. Esses folículos começam a ser escassos, inibina β começa a ser produzida menos, consequentemente o FSH aumenta, na tentativa de estimular esses ovários que começam a responder menos. 
Do ponto de vista hormonal teríamos FSH com níveis cada vez mais crescentes (uma mulher na pós-menopausa tem um FSH de 100, mas uma paciente nessa fase, acima dos 40 anos, geralmente ela vai ter um FSH acima de 10).
Quando você tem um FSH acima de 15/20 você já tem preocupação que essa paciente, do ponto de vista reprodutivo, se você for fazer um tratamento de reprodução assistida você vai ter muita dificuldade que essa paciente responda. 
Então perceba a importância dessas alterações hormonais que refletem o status reprodutivo daquela paciente.
Inicia-se com a atresia folicular, que chega ao seu estágio final com a menopausa.
A maioria dos folículos começa entrar em atresia, a menopausa é quando não há mais folículos que possam ter uma função hormonal, aí sim a paciente entra em um estágio de hipoestrogenismo. Isso se trata das alterações iniciais e elas não são de um dia pro outro, não é que a paciente já acorda completamente sintomática, com todos os sintomas ligados ao climatério, não, é tudo muito gradual. Então tem esse início do aumento do FSH, mas o estradiol ainda não vai estar alterado. O FSH alto é justamente para fazer com que esses ovários respondam, para que esses ovários funcionem. Inicialmente você consegue manter níveis estrogênicos bons, então os sinais do climatério ligados ao hipoestrogenismo você vai ter lá na frente, quando já tiver próximo da menopausa, nessa primeira fase são outras as alterações que começam a ter. 
Gonadotrofinas
Níveis de LH e FSH aumentam significativamente
Inexistência de feedback negativo dos esteróides ovarianos e da inibina para a liberação das gonadotropinas. Eles começam cada vez a serem mais escassos. Todo o processo fisiológico cada vez vai ficando mais comprometido. 
Aumento da produção de FSH pela hipófise; 
Altera-se, concomitantemente, o pico de LH, ocorrendo anovulação;
Relembrando: Para ter o pico de LH antes vai ter o pico de estradiol e para ter o pico de estradiol e para que tenha o pico de estradiol, você tem que ter tido uma produção estrogênica ótima que nem sempre a gente consegue com uma paciente nessa faixa etária, mas mesmo que eu consiga, lembre-se que o folículo que foi selecionado é um folículo que não tem uma boa qualidade.
O processo ovulatório ele é anômalo consequentemente você não vai ter progesterona, quem da o equilíbrio no ciclo menstrual é a progesterona, então a gente tem que ter uma primeira fase estrogênica, onde esse endométrio cresce e precisamos ter uma segunda fase de progesterona para que esse endométrio descame regularmente, periodicamente. Imagine se eu tenho um endométrio que é estimulado pelo estradiol e esse endométrio cresce, mas eu não tenho progesterona para dar o equilíbrio hormonal, a certo ponto esse endométrio continua crescendo ele vai descamar de um modo desordenado e aí o que a paciente vai apresentar o principal sintoma que se observa no climatério que é justamente a irregularidade menstrual, é o sangramento uterino disfuncional.
Irregularidades menstruais
Estrogênios
Redução na produção do estrogênio endógeno
Essa redução vai ocorrer um pouquinho mais adiante, ela não ocorre logo no início.
A redução mais significativa ocorre com o estradiol que é justamente o hormônio mais ativo da mulher 
Redução mínima de estrona circulante
Estrona é um hormônio menos ativo que também é produzido pela aromatização periférica da androstenediona.
Mesmo com o FSH altíssimo chega um ponto que os ovários não conseguem responder, no início consegue fazer com que esses ovários funcionem, mas com o passar do tempo, com o passar dos anos, o FSH vai precisar aumentar cada vez mais e o ovário vai responder cada vez menos, consequentemente vai chegar um ponto de um quadro de hipoestrogenismo.
É muito importante compreender todas essas fases, que não é que a paciente já acorda com todos os sintomas de climatério e menopausa, são por etapas. 
Então nessa primeira fase é muito marcante irregularidade menstrual, é muito comum a paciente com 45, 46 anos comparecer no consultório com uma queixa de um sangramento completamente irregular, geralmente abundante. Para ajudar essa paciente, como toda paciente que sangra de modo irregular nós vamos investigar, pedir ultrassom, ver se a paciente tem um mioma, se ela tem um pólipo, vamos fazer um exame especular, ver se tem alguma lesão de colo, vamos fazer toda a propedêutica correta, se nós não identificamos patologia orgânica, aí a gente vai falar de sangramento disfuncional, o nome disfuncional caracteriza alteração hormonal, então praticamente eu estou tendo aquele sangramento por uma disfunção hormonal. Para melhorar a qualidade de vida dessa paciente que começa a ter sangramentos cada vez mais irregulares eu posso simular um ciclo fisiologicamente normal para ela, então tendo conhecimento dessa fisiologiaeu vou saber que o que está faltando para essa paciente é progesterona, que ela está tendo o processo ovulatório comprometido, então nessa fase inicial do climatério eu posso dar progesterona para ela em uma segunda fase, é uma paciente que no 16° dia do ciclo eu posso dar 10 dias de progesterona e essa paciente vai melhorar do ponto de vista de sangramento uterino disfuncional que é o primeiro sintoma que essa paciente apresenta nessa fase climatérica.
 
À medida que os ovários vão perdendo a funcionalidade a gente vai aos poucos diminuindo o nível de estrogênio e com isso a ovulação começa tornar-se irregular, o endométrio continua a crescer, mas você não tem a progesterona para que ele descame de modo regular e com isso você começa ter os sangramentos de modo disfuncionais por falta de progesterona, por falta de ovulação, já na pós-menopausa os estrogênios são liberados em muito pouca quantidade, consequentemente esse endométrio nem cresce, a paciente na pós-menopausa ela não deve sangrar, porque ela não deve ter um estímulo hormonal que estimule esse endométrio a crescer, paciente na pós-menopausa que sangra deve ser sempre investigada, temos sempre que pensar em câncer, muito embora câncer de endométrio não seja a principal causa de sangramento na pós-menopausa, mas é o que mais temos receio, então paciente que está já na pós-menopausa, que a ultrassom apresenta um endométrio espesso superior a 4mm ou uma paciente que tem o sangramento, estando na pós-menopausa, essa paciente de ser investigada geralmente a gente pede uma histeroscopia, uma biópsia endometrial para descartar um câncer de endométrio que é o que mais nos preocupa.
Muitas vezes esse sangramento que a paciente tem na pós-menopausa é pela própria atrofia, então um endométrio completamente atrófico sem mais nenhuma ação estrogênica, ele fica completamente desprovido de proteção e os vasos ficam todos expostos e as vezes é comum um sangramento pela própria atrofia na pós menopausa. 
Mas lembre: sangramento na pós-menopausa merece sempre ser investigado. 
Imagem: Representação de um ovário de uma mulher jovem, se fizer um corte nessa ovário vamos perceber que há folículos em várias fases do desenvolvimento, a contrário se eu faço um corte em um ovário de uma mulher na menopausa vamos perceber que nós só temos folículos atrésicos, não temos mais folículos em atividade como nós temos na mulher jovem. 
Androgênios
Durante a vida reprodutiva, o androgênio ovariano principal é a androstenediona, importante nos folículos em desenvolvimento;
Na pós-menopausa, ocorre redução da androstenediona ovariana.
Nas mulheres mais idosas, as glândulas supra-renais secretam androstenediona, mantendo seus níveis estáveis.
Na pós-menopausa, ocorre redução da testosterona. Isso tem uma repercussão importante na vida sexual da paciente.
Progesterona
Na pós-menopausa, os níveis de progesterona são de apenas 30% da concentração encontrada em mulheres jovens durante a fase folicular.
A origem das quantidades pequenas de progesterona nas mulheres idosas parece ser a secreção supra-renal.
Gráfico: 10 anos antes eu começo a ter o aumento do FSH, a hipófise começa aumentar a produção de FSH porque os ovários já começam a responder menos e esse aumento é progressivo, ele aumenta até que quando no marco da menopausa ele continua aumentando um pouquinho mais até que ele se mantém estável, ele não continua a aumentar indefinidamente. O LH também aumenta, percebam que um pouquinho menos. Já o estradiol mais ou menos uns dez anos antes a produção do estradiol está normal, pode ter até um leve aumento um poquinho antes da menopausa (m média um ano antes) e depois ele cai, ele cai justamente quando o FSH vai aumentando cada vez mais.
Esse outro gráfico é mais completo. O estradiol é o hormômio mais ativo da mulher, então percebam em torno dos 44 anos a gente ainda tem um nível relativamente bom, aí quando a gente se aproxima da menopausa, ele cai. Ele cai, cai, até que chega um ponto que não tem mais produção estrogênica.
A estrôna tem uma pequena redução, não é tão intensa quanto a do estradiol porque tem uma conversão da androstenediona em estrona, FSH sempre está aumentando até estabilizar e o LH também aumenta, mas não aumenta tanto quanto o FSH. A testosterona também tem uma queda.
Manifestações Clínicas
REDUÇÃO DOS ESTROGÊNIOS ENDÓGENOS:
Trato Reprodutivo:
 Alteração da Função Menstrual:
 Sangramento disfuncional
Isso está muito mais ligado à falta de progesterona
 Redução Gradativa do volume e da duração do fluxo menstrual.
Inicialmente a mulher tende a ter uma polimenorréia, é a paciente que tem esses níveis de estradiol mais altos, sem progesterona, então ela tende a menstruar a cada 15 dias, 18 dias, o fluxo é muito abundante e isso é muito comum no início do climatério. Depois, com a redução gradativa do nível de estradiol, aí você vai ter o contrário, esses ciclos vão ficando cada vez mais espaçados, cada vez essa paciente vai sangrar menos, até que ela deixe de sangrar. Vai evoluir com oligomenorréia e os sangramentos ficarão cada vez menos frequentes até que ela entre na menopausa. 
 Cessação da Menstruação
Ondas de Calor
Geralmente ocorrem quando elas já estão muito próximas da menopausa, ou na menopausa. Também chamada de fogachos.
Ocorre em 75% das mulheres menopausadas ou ooforectomizadas bilateralmente;
Sintomas Associados: Cefaléia, Palpitações, Sensação de calor ou ardência na face, pescoço e peito, com transpiração por todo corpo.
Esses sintomas mexem muito com a qualidade de vida e muitas dessas pacientes acabam cursando com insônia.
Não sabemos ainda o mecanismo exato porque essa paciente possui nessa fase da vida, essa alteração, mas acredita-se que exista uma alteração do centro termo regulador e consequentemente pelo hipoestrogenismo faz com que ela tenha essas alterações. 
Esse tipo de queixa é algo que deve ser muito valorizado porque é algo que compromete muito a qualidade de vida da mulher. São sintomas que podem nos levar a pensar em fazer terapia hormonal para essa paciente. Em relação à terapia hormonal nós tratamos pacientes sintomáticos, pacientes que vivenciam essa transição da vida reprodutiva para a não reprodutiva de um modo tranquilo, sem sintomas. Não é obrigado essa paciente utilizar hormônios, os hormônios nós damos para tratar algum sintoma da paciente e melhorar a qualidade de vida dela.
Esse é um dos sintomas que justificam um tratamento hormonal, obviamente se a paciente não tiver nenhuma contraindicação ao uso de hormônios.
Duração: Segundos a 10 minutos. DM de 4 min;
Frequência: 1 a 2 episódios por hora, até 1 a 2 vezes por semana.
Macanismo responsável não esclarecido.
Trato Genito-Urinário:
 Alterações nos Órgãos:
 Vagina: atrofia da mucosa 
 Redução do pregueamento vaginal
Isso pode levar a certo grau de dispareunia superficial, pode ter também sinusorragia (sangramento pós coito)
 Bexiga e Uretra:
 Atrofia do epitélio e Perda do Tônus uretral
Essas pacientes tem mais tendência a terem incontinência urinária de esforços, isso ligado ao hipoestrogenismo, é claro que os traumas obstétricos, o excesso de peso têm muitos outros fatores que propiciam a incontinência urinária. Mas o hipoestrogenismo é uma das condições que pode levar a incontinência urinária ou podem piorar uma incontinência urinária já instalada.
Glândulas Mamárias
Regressão do Tamanho das mamas durante e após a menopausa;
Teremos menos tecido glandular, nós vimos que a mamografia ela tem justamente mais eficácia na paciente pós-menopausa, na paciente com mais de 50 anos que é justamente quando eu tenho menos glândulas mamárias e consequentemente o exame fica mais fácil, a visualização de alguma lesão fica mais fácil.
Osteoporose
Distúrbio ósseo caracterizado por perda de massa óssea e deterioração da microarquitetura do tecido ósseo e susceptibilidade ao risco de fratura. Principalmente em: vértebras, rádio, úmero, fêmur, antebraço e costelas.
A solicitação de densitometria óssea é um dos exames que fazem parteda propedêutica da paciente, principalmente da paciente na pós-menopausa, porque lembre, a osteoporose está ligada ao hipoestrogenismo, o que a gente não tem logo no início do climatério, a gente vai ter logo adiante.
Sistema Cardiovascular
 LDL HDL
Receptores de Estrogênio e Progestogênio no coração e na Aorta.
Os eventos cardiovasculares na mulher normalmente ocorrem em uma idade muito mais avançada em relação aos homens, isso porque existe certa proteção dos estrogênios, do ponto de vista cardiovascular, é como se o perfil lipídico da mulher, quando ela ainda não está na menopausa ele é mais favorável. Você tem geralmente do perfil lipídico, LDL, HDL, essas pacientes geralmente tem certa proteção contra eventos pró-trombóticos e pró-inflamatórios.
Pele e Cabelos
Sabemos que o estrogênio é o hormônio que prolifera os tecidos, quando você não tem estrogênio você tem uma certa atrofia, não só a nível genital.
Como nós temos Receptores de Estrogênio na pele, principalmente em face, mamas e coxas por conta disso sentimos uma atrofia de modo geral.
Importância sobre a vascularização cutânea, teor de colágeno da derme.
Perda de pelos púbicos e axilares.
Aumento do crescimento dos pelos terminais grossos.
Possível calvície ou bigode. Aqui já são características da pós menopausa.
Alterações Psicológicas
Uma fase de mais sensibilidade da mulher
Irritabilidade
Nervosismo
Depressão
São alterações que não estão ligadas somente ao estrogênio, mas também a essa fase mais sensível da mulher, muitas das mulheres quando chegam nessa fase é a fase que os filhos estão saindo de casa, do ponto de vista psicológico essa paciente precisa ser amparada não é simplesmente dar reposição hormonal para ela, você tem que entender como um todo como é que a mulher está vivenciando essa fase de transição e qual é a repercussão psicológica que isso está trazendo para ela.
Disforia
Queixas afetivas
Função Sexual
Causas: Biológica primária, fatores sociológicos.
Importância da TRH
Abordagem Diagnóstica
Antigamente acreditava-se que quando a paciente estava entrando na fase climatérica precisava dosar todos os hormônios, hoje sabemos que o que precisamos é oferecer uma boa qualidade de vida para a paciente tratar sintomas. 
Em uma mulher de 45 anos eu sei o que eu vou encontrar, eu já sei o que vou encontrar um FSH alto, um estradiol que deve estar estável ou deve estar baixo dependendo da fase em que ela se encontre. 
NA PRÁTICA, PRA QUE ISSO SERVE? Se eu vê que a paciente está com estradiol baixo eu vou tratar mesmo que ela não tenha sintomas? Não, se eu sei que meu objetivo é tratar a sintomatologia da paciente melhorando a qualidade de vida dela, eu não vou tratar um resultado de exame.
Dosagem de hormônios apesar de não ter importância do ponto de vista prático, tem importância do ponto de vista reprodutivo, ainda mais porque a mulher tem decidido engravidar cada vez mais tarde, é muito comum recebermos mulheres com mais de 40 anos que desejam gravidez, aí sim tem importância. Eu preciso mostrar para essa mulher como é que está o status hormonal dela, até para que a gente possa conversar um pouquinho sobre prognóstico reprodutivo, ali tem uma importância, mas do ponto de vista fisiológico, a paciente que chegou no consultório para fazer exame de rotina, paciente de 45, 46 anos, eu não preciso estar pedindo hormônios para ela.
Anamnese
Uma boa anamnese para entender a queixa da paciente, é diferente se a paciente comparece e está referindo, irregularidade menstrual ou em outra fase está referindo dispareunia porque tem uma mucosa completamente atrófica, paciente que está tendo fogachos, paciente que do ponto de vista de labilidade emocional é a paciente que está chorosa, que não dorme, essa paciente merece ser tratada. Mas não é com hormônios que vamos decidir tratar as sintomatologias é com nosso conhecimento de que aquela paciente está em uma fase da vida que essas alterações são fisiológicas.
Exame físico
Trofismo genital, nas mamas, identificamos no exame físico, o próprio exame de papa Nicolau já vai revelar o status reprodutivo que a paciente está, então em uma mulher jovem, geralmente a gente tem muitas células superficiais intermediária, quando você chega em uma fase de pós-menopausa geralmente você só tem células profundas e o próprio citologista sinaliza um esfregaço atrófico. Isso o próprio papa Nicolau também já nos da. 
Citologia do Esfregaço Vaginal
Mamografia
Exames hematoquímicos
Esses sim vale a pena solicitar sempre em mulheres com mais de 40 anos, que são os exames gerais que solicita até para pacientes mais jovens. Vê como está o perfil lipídico dessa paciente, como está o colesterol total e frações, triglicérides, glicemia, ureia, creatinina, vamos fazer toda uma investigação dessa parte hematoquímica da paciente. A parte de tireoide merece ser investigada, pedir um TSH, um T4 livre, a parte de ultrassonografia de tireoide nós sempre pedimos, abdômen total, ver como está a saúde geral dessa paciente.
Ultrassonografia
De suma importância pois vai avaliar o endométrio. 
Tem o objetivo de avaliar a pelve após a menopausa para investigar massas pélvicas, além de estudar o endométrio para determinar se a paciente tem hiperplasia ou câncer do endométrio.
Quando entra na primeira fase do climatério, lembre que o nível de estradiol ainda está bom, esse endométrio prolifera, mas nem sempre ele descama de um modo adequado, então tem sempre um risco maior de hiperplasia endometrial e hiperplasia pode sim se tornar uma hiperplasia atípica e se tornar um câncer. 
Na ultrassom também vamos avaliar ovário, ver se tem alguma massa pélvica e vamos ver a espessura do endométrio que em uma paciente na pós-menopausa geralmente ele não deve ser superior à 4mm. E se ela faz reposição hormonal não deve ser superior à 5mm. 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
Essas alterações podem ter outras causas que não sejam fisiológicas, então sempre investigar.
	Alterações do ciclo menstrual
	Miomatose uterina; pólipos endometriais; endometriose; infecção vaginal; hipotireoidismo; carcinomas.
	Sintomas vasomotores
	Hipertireoidismo; feocromacitoma; Diabetes Melito; tumor de adrenal; tumor intracraniano.
	Amenorréia
	gravidez
	Osteoporose
	Úlcera gástrica; cólica renal; pielonefrite; contusão lombar; hérnia de disco intervertebral.
TRATAMENTO
O tratamento visa a redução da sintomatologia associada;
Não vivemos mais em uma época que a gente precisava entender se a paciente estava entrando em climatério para tratar, nós tratamos sintomas.
A hormonioterapia é a escolha mais eficaz para o tratamento das manifestações clínicas;
Logicamente nem toda paciente vai poder fazer uso de terapia hormonal, um pouquinho como quando a gente estudou anticoncepcional oral, praticamente as contraindicações são muito semelhantes, câncer de mama, histórico de trombose, hipertensão mal controlada, são situações que o uso do hormônio pode levar a situações pro trombóticas pelo nível do estrogênio e isso pode prejudicar a paciente. Pacientes que tenham hepatite ou alguma doença hepática é importante pois a gente sabe que vai ter alguma alteração a nível de metabolismo hepático nesses hormônios, cada caso deve ser individualizado. Paciente que teve câncer de mama eu não vou indicar, a menos que já tenha sido tratado e oncologista me dê a autorização para utilizar hormônio, porque de repente aquele câncer que ela teve não era hormônio dependente.
Deve ser associado à orientação dietética e apoio psicológico.
Orientação dietética porque essas pacientes começam a ter uma tendência a ganho de peso na pós menopausa, e é importante que a gente oriente algumas pacientes que tiverem condições um acompanhamento com a nutricionista seria interessante, mas o próprio ginecologista já pode dar algumas orientações para os excessos de peso, de dietas. 
Terapia de Reposição Estrogênica
Combater os sintomas vasomotores, o ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da pele, preservar a massa óssea, melhorar o sono, impedir a deteriorizaçãoda função cognitiva e estimular a libido.
Pacientes que tem tendência a osteoporose quando usam terapia estrogênica protegem a massa óssea.
Tem uma série de vantagens a terapia de reposição estrogênica, a tendência hoje é aproveitar aquele período que eles chamam de janela de oportunidade, então aquele momento que a paciente iniciou com os sintomas é o melhor momento para iniciar a terapia hormonal, é quando ela tem os melhores benefícios.
Falava-se de não utilizar a terapia hormonal por mais de cinco anos, hoje fala de utilizar pelo tempo necessário para que aquela paciente fique bem, tem trabalhos que mostram pacientes que usaram muitos anos de terapia hormonal e não tiveram nenhum problema e outras que usaram por menos tempo e precisaram suspender por algum problema ligado a mamografia alterada ou algum exame hematoquímico alterado.
O importante quando a gente define a terapia hormonal é individualizar, qual a paciente que precisa e qual a paciente que pode e depois a gente tem que identificar a menor dose eficaz para cada paciente, não vamos usar a mesma dose para todas, vamos começar com uma dose mais baixa, se essa paciente tem uma melhora DA SINTOMATOLOGIA COM A DOSE MAIS BAIXA ELA VAI SE MANTEER COM A DOSEE MAIS BAIXA. Se essa paciente só tem tido benefícios com essa terapia hormonal não tem que pensar em suspender, tenho que sempre acompanhar essa paciente, o acompanhamento é importante porque nós sabemos que a terapia hormonal ela pode levar a uma hiperplasia de endométrio e até um câncer de endométrio.
Complicações:
Câncer de endométrio;
Câncer de mama;
Especialmente as terapias hormonais quando são associadas a progesterona você tem uma maior dificuldade na mamografia de identificar lesões, então as pacientes que tem câncer de mama elas podem ter um diagnóstico mais difícil.
Hipertensão;
A mesma questão da pílula anticoncepcional, essa paciente também deve ser revista o uso de terapia estrogênica.
Doença tromboembólica;
Terapia de Reposição com Estrogênio – Progesterona
A progesterona contrabalança a ação do estrogênio no endométrio; reduz o número de receptores estrogênicos das células glandulares e estromáticas do endométrio.
O sintomas da paciente são todos por conta do baixo estrogênio então se der estrogênio ela melhora, mas associa também progesterona pela ação dela no endométrio, a gente vai tentar simular o que aconteceria fisiologicamente, paciente na fase do menacme ela produz estrogênio e progesterona, a associação da progesterona é exclusivamente para proteger o endométrio, é muito importante associar a progesterona em pacientes que tem útero, se a paciente for esterectomizada a progesterona não tem nenhuma importância. Após menopausa a progesterona é apenas para proteger o endométrio, ele praticamente não se desenvolve.
Vias de administração
Devem ser individualizadas. 
Oral
. Pacientes que tenham tido problemas hepáticos, mesmo que tenha sido uma hepatite leve a gente evita a via oral por conta da primeira passagem hepática. 
Transdérmica
É uma via muito boa, o problema é o custo que termina sendo muito alto.
Vaginal
Excelente para tratar sintomas de atrofia genital, o tratamento local a absorção é muito pequena então os efeitos sistêmicos são muito poucos, dificilmente vai melhorar os fogachos, mas do ponto de vista local é muito boa. Se a única queixa da paciente for atrofia você vai dar uma terapia local, por isso é importante individualizar, nesse caso não tem necessidade de dar uma terapia sistêmica.
Pode tratar localmente e usar outras medicações para outros sintomas, principalmente se a paciente tiver alguma contraindicação. Ex: Trata localmente e coloca um antidepressivos se a outra queixa for os sintomas psicológicos.
Alternativas ao tratamento com Estrogênio
Androgênios
Melhoram principalmente a parte sexual da paciente, mas não melhora os fogachos.
Fitoterapia
Geralmente são feitos a base de estrógenos da soja, tem um efeito positivo, mas é muito brando, não é comparado aos efeitos da terapia estrogênica. Alguns estudos demonstraram que os fitoterápicos apesar de serem uma terapia natural também podem levar a uma hiperplasia de endométrio, aqui é só o estrogênio natural, não tem progesterona.
Homeopatia
Pode ajudar a paciente em algumas situações, mas é muito difícil uma paciente que esteja muito sintomática que ela tenha uma melhora só com homeopatia, agora você pode associar o tratamento psicológico, essa relação do paciente com o ginecologista é de extrema importância para que essa paciente se sinta acolhida. Isso é apara pacientes que não podem usar terapia hormonal, porque pacientes que podem nós vamos prescrever o estrogênio, se tem útero, estrogênio com progesterona. Paciente que está sintomática e não pode usar terapia hormonal, nós podemos associar terapias. O objetivo é melhorar a qualidade de vida da paciente.