Aula 01 - Menopausa e Climaterio

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Aula 01 - Menopausa
- O sexo feminino em sua vida intrauterina, por volta da 16 a 20 semana, apresentam 7 milhões de óvulos
- Ao nascimento cai para 2 milhões de óvulos
- Na puberdade (quando menstrua a primeira vez) cai para 500 mil óvulos
- Por volta de 30 – 40 anos, tem uma perda significativa, correspondendo a fatores hereditários (por vlta de 1.000) – depende da história familiar, umas mais precoce e outras mais demoradas, umas em quantidade maior e umas em quantidade menor, dependendo da mãe.
“A mulher é o espelho da mãe”, se a mãe tem uma fertilidade mais prolongada, você também terá, e o mesmo se ela teve menopausa precoce.
- Acreditavam que a menopausa é a sintomatologia que a mulher costumava a sentir como calorão, irritabilidade, calafrios, mas na verdade não é isso.
- Menopausa é a cessação permanente da menstruação resultante da falência ovariana. É definida após 12 meses de amenorréia, portanto, em geral, é um diagnóstico clinico 
- Então só podemos falar que a mulher teve a menopausa a partir do momento que ela ficou 12 meses sem menstruar.
Ex: Chegou aos 50 anos de idade e faz 1 ano que ela não menstrua, então provavelmente essa mulher teve a menopausa e está agora adentrando ao climatério.
- Menopausa é a ultima menstruação e climatério são os sinais e sintomas.
- Climatério é uma fase da vida da mulher com modificações psíquicas, físicas e sociais que marca a transição do período reprodutivo para o não reprodutivo (ou seja, que vai da menacme a menopausa), iniciando-se antes e estendendo-se pós-menopausa.
Síndrome da Menopausa (também conhecida como síndrome do climatério)
Fundamentos do Diagnóstico
- Interrupção dos ciclos menstruais devido ao envelhecimento ou ooforectomia bilateral (procedimento cirúrgico, retirada dos dois ovários) Com isso a mulher acaba fazendo hipergonadismo hipergonadotrófico, que são a elevação dos níveis dos hormônios FSH e LH.
- Elevação dos níveis de FSH e LH Toda vez que os níveis desse hormônio ultrapassarem 30 de referência significa que ela está na menopausa, ou seja, está com envelhecimento ou falência ovariana. 
- Isso é importante principalmente para as mulheres que querem ser mães agora ou tardiamente, precisam ter noção de como estão os níveis de FSH:
· Níveis de FSH abaixo de 10 Engravida fácil
· FSH de 10 a 20 Terá um pouco de dificuldade de engravidar
· De 20 a 30 Raramente consegue engravidar porque está muito próximo do climatério 
· Se os níveis de FSH estiverem próximos de 30 significa que ela vai entrar em falência ovariana 
- Fogachos e sudorese noturna (em 80% das mulheres) São os primeiros sintomas do climatério. 
- Redução da lubrificação da vagina; atrofia da mucosa vaginal com ou sem dispaurenia Ocorre diminuição de fibroblasto no climatério, com isso perde a produção de fibras de colágeno tipo I e III e com isso tem a perda da rugosidade vaginal, o que vai transformando ela em atrófica, tem a palidez cutâneo-mucosa (chamada de ressecamento vaginal, atrofia) que pode gerar ardência ou até mesmo dor ao ato sexual (dispaurenia) que ocorre devido ao hipoestrogenismo É o estrógeno que faz toda essa correção da sensopercepção, do sistema vasomotor e controla a produção de fibroblasto das fibras de colágeno tipo 1 e 3.
Considerações gerais
- Menopausa consiste na interrupção definitiva da menstruação (é a última menstruação)
Seja como evento normal do envelhecimento ou remoção cirúrgica de ambos ovários Com o passar do tempo os ovários vão envelhecendo, atrofiando e os folículos vão ficando atrésicos. Ou as pctes que tiveram que fazer ooforectomia (seja por tumor de ovário, cistos de ovário)
- Idade média (ocidente) da menopausa é de 50 +/- 5 anos.
Climatério
- Sentido mais amplo porque visa toda sintomatologia
· Período de 1-3 anos (depende do sedentarismo, alimentação, alcoolismo, tabagismo, uso de drogas)
· Diminuição e posteriormente ausência do fluxo menstrual
· Alterações fisiológicas (queixa de perda de cabelo, perda de turgor-elasticidade da pele, diminuição mineralo-óssea onde aumenta osteoclasto e diminui osteoblasto, então diminui a remodelação óssea e aumenta a reabsorção óssea)
· Fogachos
· Sudorese noturna e calafrios
· Ressecamento vaginal Devido a perda de fibroblastos e fibras de colágeno local pelo hipoestrogenismo
Menopausa Precoce
- Definida como falência ovariana e interrupção da menstruação antes dos 40 anos Toda mulher que adentra ao climatério antes dos 40 anos.
- Geralmente por causa genética (herença familiar), autoimune ou pelo excesso de corticóide (seja na infância ou vida adulta)
Menopausa cirúrgica
- Conseqüente a ooforectomia bilateral é comum (remoção dos 2 ovários)
- Pode causar sintomas mais graves (depende da idade que os ovários foram removidos)
- Súbita queda dos níveis de hormônios sexuais 
Menopausa e Distúrbios Emocionais
- Não há evidencia objetiva, entre a parada da função ovariana esteja associada a distúrbios emocionais graves ou alterações de personalidade
- Podem ocorrer alterações de humor (que pode levar a depressão e ansiedade)
- Menopausa coincide com alterações na vida da paciente, principalmente com a saída dos filhos de casa (Sd. do ninho vazio), crise de identidade da meia-idade, divórcio e perda da juventude A mulher começa a ter alguns sintomas por somatização
- Tais fatores podem exacerbar os sintomas da menopausa e causar sofrimento psicológico Com alguns acontecimentos na vida podem exacerbar alguns sinais ou sintomas ou causar uma doença maior com somatização de sinais e sintomas (doença psicosomática)
Sinais e sintomas
Parada da menstruação – em geral é precedido por:
· Ciclos Irregulares: Perimenopausa que é quando os ciclos começam a ficar mais freqüentes ou espassarem mais, ou começam a ficar escassos ou irregulares, 
· Mais longos (intervalo mais longo de um ciclo para o outro)
· Menorragias ocasionais: As vzs fica 6 meses sem descer e do nada desce muito
· Redução do fluxo: Pcte refere estar descendo muito pouco que só percebe quando vai fazer a higiene (que está coma aspecto de borra de café)
· Redução da secreção de estrogênio: Começa o ressecamento, principalmente da região do trato genital inferior.
· Períodos com ausência menstrual ou spotting Paciente que não está descendo menstruação no momento, está com menstruação ausente e do nada tem um escape (spotting menstrual)
· Ausência de menstruação por 1 ano (transição) Com isso pode considerar que ela está adentrando definitivamente no climatério
Sinai e Sintomas
- Sintomas à curto prazo: Parada da menstruação e sintomas neurovegetativos e vasomotores (fogachos, calafrios e sudorese noturna)
- Sintomas à médio prazo: Entre 3-5 anos com atrofia genital (pela perda do fibroblasto, hipoestrogenismo e diminuição ou parada da produção de fibroblasto), descontrole entre os estrogênios e testosterona com acne, pele seborreica, aumento da pilificação na face (acne, pele oleosa, cabelo quebradiço)
- Sintomas à longo prazo: 8 – 10 anos, osteoporose (aumenta osteoclasto aumentando reabsorção e diminui osteoblasto diminuindo remodelação óssea), alterações metabólicas (metabolismo fica mais lento, o acúmulo de gordura fica mais evidente – pessoa reclama que tudo que come engorda) e cardiovasculares (o estrógeno ajuda a estabilizar, reforça a parede do vaso – então a partir do momento que tem hipoestrogenismo tem uma fragilidade capilar maior na parede dos vasos, com isso aumenta as chances de doenças cardiovasculares).
Fogachos
· Sensação de calor intenso
· Tronco e face com rubor cutâneo e sudorese
· 80% das mulheres
· Conseqüência da diminuição dos hormônios ovarianos (hipoestrogenismo)
· Etiologia desconhecida
· Persistem por 2-3 anos (depende da genética, de atividade física, alimentação, depende se foi precoce ou não, seja natural ou cirúrgica por remoção dos ovários)
· Geralmente ocorre à noite e podem causar sudorese e insônia (porque a mulher fica sentindo calor e frio o tempo todo)
Atrofia vaginal
· Diminuição da secreção de estrogênio
· Afinamento da mucosa vaginal
· Redução da lubrificação vaginal· Intróito diminui de diâmetro (em torno de 1cm de comprimento e diâmetro)
· Mucosa vaginal lisa e hipocrômica (pálida)
· Colo e útero pequenos (devido a não produção de fibroblastos e não produção das fibras de colágeno)
Osteoporose: 
· Pode ocorrer como seqüela tardia da menopausa Está relacionado com aumento do osteoclasto (aumenta reabsorção) e diminuição do osteoblasto (diminuindo remodelação – devido ao hipoestrogenismo) 
Achados Laboratoriais
- Níveis séricos de FSH e LH elevados (não é obrigatório para o diagnóstico. Em alguns casos, nas dúvidas diagnósticas, pacientes histerectomizadas, pode ser utilizado), mas a clínica é soberana.
- Na maioria começa oscilação com ciclos irregulares, mais espassados ou menorragia, geralmente o FSH vai estar em nível limite próximo de 30, por isso que acabam sentindo toda essa sintomaotlogia.
Exame citológico da vagina evidencia:
· Baixo efeito estrogênico 
· Predominância de células parabasais (índice de Proust)
· Indica falta de maturação epitelial por hipoestrogenismo 
Obs: Existe alguns pctes que as vezes precisa passar estrógeno tópico para coletar o preventivo de tão atrófica (ressecada) que está a vagina, para não causar fissura e machucar a pcte.
Menopausa Natural
· Orientação e apoio dos profissionais de saúde – tratamento não medicamentoso
· Grupos de discussão de meia – idade
· Materiais de leitura
· Dieta saudável Diminuição de carboidratos. Além disso existe os fitoestrogenos que são todos os alimentos como frutas vermelhas (caqui, morango, framboesa, amora, tomate, melancia, acerola, maça) e ajudam a dar uma estabilizada no climatério inicial, também inclui tudo que é verde e amargo (rúcula, espinafre, almeirão, couve, repolho, brócolis, alface) – ajudam a controlar os sintomas iniciais e vasomotores 
· Atividade física Caminhada é importante para estabilização da parte óssea – pelo menos 30min/dia em linha reta 5x/semana
· Mudança no estilo de vida (orientar alimentação, alcoolismo, tabagismo) e fazer alimentação rica em carboidratos.
Tratamento de TH
- Tratamento não tão natural. Tratamento de TH é terapia de reposição hormonal, porém precisa avaliar se a paciente pode ou não estar utilizando.
- As vias mais seguras hoje a nível hormonal é a tibolona (é VO) e tenta diminuir osteopenia e alterações de libido (melhora). Então ela corrige as modificações vasomotoras, não aumenta tanto a densidade mamária, melhora turgor da pele, melhora lubrificação e elasticidade da vagina, aumenta osteoblasto em relação ao osteoclasto
- Estrógeno: Tem-se várias vias, é o mais utilizado, principalmente o conjugado que é o que tem na saúde publica, porém precisa avaliar as contra-indicações. Além disso existem os orais, transdérmicos, IM, nasal e vaginal, porém precisam ser avaliadas as contra-indicações.
Ex: Tem dislipidemia importante? Colesterol total ou LDL muito alterado? Tem focos de endometriose? Miomas importantes? Histórico de TVP? Doenças biliares graves? Nessas pctes precisa ligar sinal de alerta porque tem as contra-indicações
- O progestágenos geralmente são utilizados para estabilizar o ciclo na 2ª fase. Usa progesterona em pessoas com ciclo irregular para estabilizar ou tentar diminuir o sangramento, ou fazer uma frenação do eixo. Só tem uma contra-indicação: Pcte com diabetes mellitus, insulino-dependente descompensada.
- Androgênio: É a mesma coisa, se a pessoa tem uma centralização de gordura, uma dislipidemia importante, doença plurimetabólica ou diabetes insulinodependente descompensado não é indicado androgênios, principalmente se está com libido baixo e o médico quer passar p.ex., uma testosterona, oxiandrolona, durateston, deca durabolin – tomar cuidado porque pode levar a IAM, ICC ou fazer a pcte entrar em coma devido ao nível de glicemia.
- Fitoestrogênios são alimentos, que podem ser comprados prontos como fração protéica da soja, chá de folha de amora, algumas ervas e raízes, como cimicifuga racemosa para sintomas leves e iniciais (por ex calor inicial) até consegue estabilizar. Mas a partir do momento que começa a ter atrofia urogenital, transtorno do humor, secura vaginal, diminuição do libido, ele já não tem tanta eficácia.
Obs: Lembrar sempre do histórico de câncer de mama: Usar hormônio/estrógeno em pcte com histórico positivo, com nodulação mamaria é uma contra-indicação.
Contraindicações ao uso da terapia hormonal 
Absolutas
· Doença tromboembólica aguda
· Doença hepática severa ativa (insuficiência hepática, cirrose, hepatocarcinoma)
· Câncer de mama ou de endométrio recentes
· Sangramento vaginal de etiologia desconhecida (ou alterações sanguíneas desconhecidas) – não se sabe se a pcte tem um distúrbio na cascata de coagulação
· Porfiria: Pctes que estão sangrando e não se sabe de onde vem (colo, endométrio, ovário, útero, corpo uterino?)
Relativas 
· Tromboembolismo venoso prévio
· Doença coronariana 
· HAS: Usa quantos medicamentos para estabilizar a pressão? Se for leve ou moderada até pode usar, mas se for grave em que a pcte usa 3 classes ou mais não é indicado
· Diabetes Mellitus: Se for estabilizado pode usar, mas se for descompensado não.
· Endometriose: Estabilizada a longa data anterior, pode ser utilizado. Mas se estiver com lesão ativa não.
· Doença das vias biliares: Depende se é sintomática ou não. Se for sintomática, ou seja, estiver na fase aguda não pode utilizar
Tratamento Não Hormonal
- Cinarizina: Tem efeito de dar estabilização nas ondas de calor, sintomas vasomotores.
- Normalmente os mais utilizados quando a paciente não pode utilizar nada (contra-indicação absoluta a qualquer tipo de hormônio) devido a patologia/doença de base/comorbidade é a velafaxina em uma dosagem inicial de 75 até chegar a 150mg/dia e então pode associar a um fitoestrógeno e também a um lubrificante vaginal.
- Alguns outros tipos de tratamentos não-hormonais como lubrificantes ou geléias.
*Raloxifeno é para osteoporose
- Tomar cuidado em pctes com antecedentes de TVP, colestase, insuficiência renal ou hepática, e também observar o endométrio, porque eles podem fazer hiperplasia cística do endométrio, ou seja, trata uma coisa e piora a outra.
Tratamentos Alternativos
- Laser – para melhorar o tratamento da atrofia urogenital nas pctes que não podem usar nenhum tipo de hormônio, nem tópico e nem sistêmico.
- Radiofreqüência fracionada (FRAXX) – Muito utilizada no dia a dia. A medida que aplica o laser fracionado, a região local passa a produzir fibroblasto e melhora as fibras colágenas no local, o que melhora a secura vaginal, atrofia urovaginal e melhora o desempenho sexual da paciente para ter uma relação sexual mais saudável.
Outras Avaliações
Além da própria menopausa e seus sintomas, são avaliados:
· Mamas (seguimento mamográfico): A partir dos 40 anos deve sempre ser realizado.
· Exame citológico do colo uterino (papanicolau – preventivo)
· Ultrassom endovaginal (avaliando endométrio): Endométrio normal de uma mulher na menopausa é de 5mm, acima disso não é normal.
· Alterações cardiovasculares (perfil lipídico, tabagismo, obesidade, sedentarismo)
· Prevenção de outras neoplasias (câncer de pele e gastrointestinal)
· Alterações Metabólicas (tireóide, diabetes, doenças CV e doenças autoimunes)
Avaliações
1. Mamas (Seguimento mamográfico)
- O inicio do rastreio varia entre 40 – 50 anos, devendo ser anual. A reposição hormonal estrogênica, aumenta o risco de câncer de mama, contudo, os resultados mostram um aumento em geral, não significativo.
- Existem medicamentos para a reposição hormonal que parecem diminuir o risco (SERMS) (mais comum o tamoxifeno), podendo estar particularmente indicados quando o risco está aumentando. Apesar da briga perante a utilização ou não do TRH – reposição estrogênica, vai depender da densidade mamária.
Vai ver primeiro como está a mamografia da pcte, tem densidade simétrica aumentada? Segundo – o endométrio está atrofico ou espessado? Terceiro – papanicolau normal ou não? E por ultimo avalia se tem histórico de primeiro grau (câncer de mama) Isso que é avaliado para ver se tem anecessidade e a possibilidade de fazer reposição hormonal.
2. Exame citológico do colo uterino
- Parte importante da avaliação das pacientes, é uma oportunidade quando a mulher vem à consulta por queixas de fogachos, oferecer a coleta de preventivo (papanicolau/colpocitologia oncótica).
3. Ultrassom Endovaginal (avaliando endométrio)
- Na mulher em menopausa sem reposição hormonal, o endométrio padrão tem espessura de até 5mm. A queixa de sangramento pós-menospausa (Sem reposição hormonal), devem ser investigadas.
· Endométrio acima de 5mm: Está espesso ou hiperplásico
· Abaixo de 3mm: Está atrófico pra menopausa.
· De 3 a 5mm: Normal
4. Alterações cardiovasculares: Perfil lipídico (colesterol, TG), tabagismo, obesidade, sedentarismo
5. Prevenção de outras neoplasias: Câncer de pele e gastrointestinal
6. Pesquisa de sangue oculto nas fezes
- Importante para neoplasia colorretal, que é uma das principais na fase de climatério da menopausa
- Câncer de mama, endométrio e intestino (colorretal) são as mais comuns nessa faixa etária.
- Se vier sangue oculto presente, ela terá que complementar o exame com colonoscopia para ver se não foi uma hemorróida que sangrou, se tem hemorróida trombosada interna, se tem pólipo, doença diverticular, doença de crohn, SII, lesão neoplásica? Por isso esse exame é importante quando adentra ao climatério (por volta dos 50 anos de idade)
7. Alterações metabólicas
- Tireóide, diabetes, obesidade, doenças autoimunes – para pesquisar hipo ou hipertireoidismo avalia TSH e T4 livre, e a glicose em jejum, sabendo que em média o TSH pra mulher fisiológico é até 6ng/dl , para mulher que pretende engravidar tem que estar por volta de 4, 4,5 no máximo para não interferir na ovulação, e a partir do momento que engravida o TSH deve estar por volta de 2,5;
- Pesquisa de TSH e glicose em jejum de rotina 
- Glicemia de jejum: Deve estar sempre abaixo de 100. O ideal é que esteja abaixo de 92;
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