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Revista científica dos profissionais de fisioterapia Ano 11 - Nº 4 - out / nov / dez - 2016 Fundamentação teórica para ®criolipólise polarys convencional, reperfusão e contraste Influência do Método Pilates nas alterações pulmonar, postural e psicossocial observadas na asma As consequências da mastectomia: enfoque físico e psicológico Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos como preditora de óbito em cardiopatas: um estudo retrospectivo Fisioterapia oculomotora no tratamento da presbiopia Modificações de função pulmonar mediante treinamento físico Percepções pessoais da protetização e o impacto na qualidade de vida e na independência funcional de pacientes com amputação transfemural unilateral 181 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 SUMÁRIO 181 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 ARTIGOS ORIGINAIS Influência do Método Pilates nas alterações pulmonar, postural e psicossocial observadas na asma ............................... 183 Keila Soares da Silva, Anna Victória Ribeiro Porras, Charles da Cunha Costa, Rondinele de Jesus Barros, Alba Barros Souza Fernandes As consequências da mastectomia: enfoque físico e psicológico ..................................................................................... 188 Marcela Rufino Araujo, Clícia Guilherme de Oliveira Paiva Araújo, Ana Vanessa Araujo Pedrosa, David Jonathan Nogueira Martins, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos Distância percorrida no teste de caminhada de seis minutos como preditora de óbito em cardiopatas: um estudo retrospectivo .................................................................................................................................................. 195 Joédson da Silva, Vanessa do Carmo Correia, Júlio Marins de Castro, Patrícia dos S.V. de Abreu, Marco Orsini, Tiago Batista da Costa Xavier, Mauricio de Sant Anna Jr, Dominique Babini Lapa de Albuquerque, Nathielly Carolina Silva Gonçalves, Paulo Henrique de Melo Fisioterapia oculomotora no tratamento da presbiopia ................................................................................................... 199 Dominique Babini Lapa de Albuquerque, Nathielly Carolina Silva Gonçalves, Paulo Henrique de Melo Modificações de função pulmonar mediante treinamento físico ...................................................................................... 203 M. S. Pinto, K. Marques, Araújo L.D., P. M. Sá Percepções pessoais da protetização e o impacto na qualidade de vida e na independência funcional de pacientes com amputação transfemural unilateral ........................................................................................................... 206 Angelina Maria dos Santos Oeby, Rebeca Andrade de Freitas, Monique Opuszcka Campos, Leandro Dias de Araujo REVISÕES Características anatomofisiológicas da articulação temporomandibular .......................................................................... 213 Aureliano da Silva Guedes, Antônio José da Silva Nogueira, Aureliano da Silva Guedes II O uso da corrente russa na flacidez abdominal em mulheres no puerpério ..................................................................... 218 Izabel Cristina Melo de Oliveira, Maria dos Prazeres Carneiro Cardoso, Maykon Felipe Pereira da Silva, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha Prevenção de lesões em atletas no uso de protocolos: uma revisão integrativa ............................................................... 221 Maykon Felipe Pereira da Silva, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha Fundamentação teórica para criolipólise polarys® convencional, reperfusão e contraste .................................................. 224 Estela Sant’Ana RESUMOS ....................................................................................................................................................................232 AGENDA ......................................................................................................................................................................239 NORMAS .....................................................................................................................................................................240 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 182 A Revista Fisioterapia Ser é um periódico Técnico-científico sobre fisioterapia, registrado no International Standard Se- rial Number (ISSN), sob o código 1809-3469, com distribuição trimestral no Brasil e na América Latina. É uma publicação di- rigida a fisioterapeutas, professores, pesquisadores, acadêmicos de fisioterapia, empresários e demais instituições da área. Stevenson Edições e Recursos - Editora Ser - É proibida a reprodução total ou parcial dos artigos publicados, sejam quais forem os meios empregados (mimiografia, fotocópia, datilografia, gravação, reprodução em discos ou fitas), sem permissão por escrito da Editora Ser. Aos infratores aplicam-se as sanções previstas nos artigos 122 e 130 da lei 5.988 de 14/12/83. Os conteúdos dos anúncios veiculados são de total responsabilidade dos anunciantes. As opiniões em artigos assinados não são necessariamente compartilhadas pelos editores. Conselho Científico Alessandro dos Santos Pin (UFAM - Coari/AM) Anke Bergmann (UNISUAM - Rio de Janeiro/RJ) Aureliano da Silva Guedes (UFPA - Belém/PA) Beatriz Helena de S. Brandão (HSE - Rio de Janeiro/RJ) Elhane Glass Morari-Cassol (UFSM - Santa Maria/RS) Fábio Oliveira Maciel (UFAM - Coari/AM) Fernanda Luisi (UFCSPA - RS) Geraldo Magella Teixeira (UNCISAL - Maceió/AL) Jones Eduardo Agne (UFSM - RS) Júlio Guilherme Silva (UNISUAM - Rio de Janeiro/RJ) Maria Goretti Fernandes (UFS - SE) Mário Bernardo Filho (UERJ - Rio de Janeiro/RJ) Marta Lúcia Guimarães Resende Adorno (CEULP - Palmas/TO) Mauricio de Sant´Anna Junior (IFRJ - Rio de Janeiro/RJ) Nadja de Souza Ferreira (FRASCE - Rio de Janeiro/RJ) Sérgio Nogueira Nemer (HCN - Niterói/RJ) Silmar Silva Teixeira (UFPI - Parnaíba/PI) Vasco Pinheiro Diógenes Bastos (CUEC/FIC - Fortaleza/CE) Victor Hugo do Vale Bastos (UFPI - Parnaíba/PI) Wilma Costa Souza (UCB - Rio de Janeiro/RJ) Assessores Alessandro Júlio de Jesus Viterbo de Oliveira (Avante - RS) Alexandre Gomes Sancho (UNIGRANRIO - RJ) Alexsander Evangelista Roberto (Rio de Janeiro/RJ) Blair José Rosa Filho (UNIVERSO - Niterói/RJ) Camila Costa de Araújo (UENP - PR) Danúbia da Cunha de Sá Caputo (Rio de Janeiro/RJ) Fábio dos Santos Borges (UNESA - Rio de Janeiro/RJ) Fábio Marcelo Teixeira de Souza (Rio de Janeiro/RJ) Hélia Pinheiro Rodrigues Corrêa (IFRJ - Rio de Janeiro/RJ) Hélio Santos Pio (Rio de Janeiro/RJ) Henrique Baumgarth (ABCROCH - Rio de Janeiro/RJ) Jefferson Braga Caldeira (UNIGRANRIO - Rio de Janeiro/RJ) José da Rocha Cunha (UNESA - Rio de Janeiro/RJ) José Tadeu Madeira de Oliveira (IBC - Rio de Janeiro/RJ) Kátia Maria Marques de Oliveira (UCB - Rio de Janeiro/RJ) Leandro Azeredo (IACES - Rio de Janeiro/RJ) Leandro Gomes Barbieri (INTA - Sobral/CE) Ludmila Bonelli Cruz (UNIVERSO - MG) Márcia Maria Peixoto Leite (UFBA - Salvador/BA) Nílton Petrone Vilardi Jr. (Rio de Janeiro/RJ) Palmiro Torrieri (Rio de Janeiro/RJ) Odir de Souza Carmo (Rio de Janeiro/RJ) Wagner Teixeira dos Santos (UCB - Rio de Janeiro/RJ) Wellington Pinheiro de Oliveira (CESUPA - PA) Esta revista é indexada pela CAPES com média QUALIS B4 em Engenharia III, Interdisciplinar, Medicina II, Edu- cação e Saúde Coletiva. Assinaturas: Anual – 4 números – R$ 168,00 Bianual – 8 números – R$ 252,00 Endereço: Rua Adriano, 300 - Bl.: 19 / 204 Méier - Cep 20735-060 – Rio de Janeiro – RJ Tel./Fax.: (21) 98661-2711 e 98014-2927 www.editoraser.com.br Stevenson Gusmão Diretor / Editor Executivo Aline Figueiredo Projeto Gráfico / Dir. Arte Luana Menezes Colaboradora de redação 183 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Artigo Original Influência do Método Pilates nas alterações pulmonar, postural e psicossocial observadas na asma Influence of pilates methodin pulmonary, postural and psychosocial changes observed in asthma Keila Soares da Silva1, Anna Victória Ribeiro Porras2, Charles da Cunha Costa3, Rondinele de Jesus Barros4, Alba Barros Souza Fernandes5 Resumo Introdução: A asma é uma doença inflamatória crônica, associada à hiperres- ponsividade das vias aéreas e episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse. Em função do recrutamento excessivo da musculatura acessória da respiração, indivíduos asmáticos podem apresentar alterações posturais, além do comprometimento pulmonar. Portanto, o objetivo desse estudo foi analisar os efeitos de exercícios do Método Pilates na função pulmonar e nas alterações postu- rais e psicossociais na asma. Metodologia: Voluntários com asma foram avaliados com relação à força muscular respiratória, pico de fluxo expiratório, mobilidade torácica, tolerância ao exercício, alterações posturais e qualidade de vida antes e após serem submetidos a um protocolo de tratamento com o Método Pilates. Resultados: O Método Pilates foi eficaz em aumentar a pressão expiratória máxi- ma em 23,38% (p = 0,02) e a distância percorrida em seis minutos em 13,20% (p = 0,00), além de influenciar a qualidade de vida nos domínios global (p = 0,02), sintomas (p = 0,01) e limitação de atividade (p < 0,00). Conclusões: O Método Pilates aumentou a força dos músculos expiratórios e a tolerância ao exercício em asmáticos, além de melhorar a qualidade de vida. Palavras-chave: asma, pilates, fisioterapia. Abstract Introduction: Asthma is a chronic inflammatory disease associated with ai- rway hyperresponsiveness and recurrent episodes of wheezing, breathlessness, chest tightness and coughing. The excessive accessory muscles of respiration recruitment leads to postural changes, in addition to lung function impairment. Therefore, the aim of this study was to analyze the effects of Pilates exercises on lung function and the postural and psychosocial changes in asthma. Methodology: Volunteers with asthma were evaluated for respiratory muscle strength, peak expi- ratory flow, thoracic mobility, exercise tolerance, postural changes and quality of life before and after undergoing a treatment protocol with the Pilates Method. Re- sults: The Pilates Method was effective in increasing maximal expiratory pressure in 23.88% (p = 0.02) and the six minutes distance walked in 13.26% (p = 0.00), besides influencing in domains global (p = 0.02), symptoms (p = 0.01) and limita- tion of activity (p < 0.00). Conclusions: The Pilates Method increased the strength of the expiratory muscles and exercise tolerance in asthmatic, besides favoring the improvement in quality of life. Keywords: asthma, pilates, physiotherapy. 1. Fisioterapeuta, Graduada pelo Centro Univer- sitário Serra dos Órgãos - UNIFESO, Teresó- polis, RJ, Brasil. 2. Discente do Curso de Graduação em Fisiote- rapia do UNIFESO. 3. Fisioterapeuta, Graduado pelo UNIFESO. 4. Fisioterapeuta, Especialista em Fisiologia do Exercício, Docente do Curso de Graduação em Fisioterapia do UNIFESO. 5. Fisioterapeuta, Doutora em Ciências, Docen- te do Curso de Graduação em Fisioterapia do UNIFESO. Endereço para correspondência: Alba Barros Souza Fernandes – Clínica-Escola de Fisiote- rapia – Centro de Ciências da Saúde – Cen- tro Universitário Serra dos Órgãos – Estrada Wenceslau José de Medeiros, 1045, Prata – CEP 25976-345 – Teresópolis, RJ – Brasil – Telefone: (21) 2743-5311 E-mail: alba.fernandes@gmail.com Recebido para publicação em 26/08/2016 e acei- to em 30/09/2016, após revisão. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 184 Introdução A asma é uma doença inflamatória crônica, que está associada à hiperresponsividade das vias aéreas, levando a episódios recorrentes de sibilos, dispneia, opressão torácica e tosse, principalmente à noite ou pela manhã ao despertar. Esses episódios são uma consequência da obstrução variá- vel ao fluxo aéreo, que pode ser reversível espontaneamen- te ou com tratamento. As exacerbações são decorrentes da interação entre genética, exposição ambiental a alérgenos e irritantes, além de outros fatores que contribuem para o de- senvolvimento e manutenção dos sintomas1. Indivíduos asmáticos apresentam consideráveis res- trições físicas, que quando não controladas devidamente, geram limitações nas atividades de vida diária e atividades de lazer, além de também apresentarem alterações sociais e emocionais2,3. Segundo Marcelino4, a hiperinsuflação oca- sionada pelo aumento da resistência das vias aéreas altera a posição dos músculos respiratórios, incluindo o diafragma, diminuindo a sua eficiência mecânica. Além disso, é comum pacientes com asma desenvolve- rem alguns tipos de alterações posturais, devido ao compro- metimento da mecânica respiratória. Os episódios de crises, o aumento do volume residual e o uso excessivo da muscu- latura acessória da respiração contribuem para uma restrição na mobilidade do tórax e podem causar assimetrias, proble- mas musculoesqueléticos e movimentos compensatórios5,6,3. Além das alterações posturais, pacientes com doença respiratória crônica tendem a apresentar menor tolerância ao exercício físico em função de diversos fatores, incluindo difi- culdade respiratória, restrição a atividades ou mesmo falta de atividades fisicomotoras7. Essas limitações levam ao descon- dicionamento do sistema cardiorrespiratório, gerando dimi- nuição da força muscular de membros superiores e inferiores2. O Método Pilates vem se destacando como importante ferramenta, principalmente nas correções de alterações pos- turais, pois tem a função de fortalecer, alongar e melhorar a postura. Os diferentes tipos de exercícios realizados no Pila- tes possibilitam a melhora do condicionamento cardiorrespi- ratório e muscular. Além disso, a prática do Pilates apresenta um diferencial em relação às outras atividades físicas, pois uma de suas importantes características é o controle da res- piração, que enfatiza a importância de manter os níveis de oxigenação da circulação sanguínea8. Nesse contexto, o Pilates, em virtude do fortalecimento do centro corporal e pelo alongamento da musculatura da re- gião torácica e da musculatura acessória da respiração9, pode ser eficaz na asma, visando à correção das alterações pos- turais e, consequentemente, a melhora da função pulmonar. Metodologia O presente estudo foi realizado no setor de Pilates da Clínica-Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Ser- ra dos Órgãos (UNIFESO). Foram incluídos indivíduos com diagnóstico clínico de asma, de ambos os sexos, independen- temente do estágio da doença, clinicamente estáveis. Foram excluídos indivíduos com incapacidade cognitiva, que impos- sibilitasse a compreensão/realização das avaliações, com limi- tação da amplitude de movimento da articulação de ombro e de joelhos; voluntários obesos; com história de infecções res- piratórias em um período inferior a 30 dias, cirurgias recentes e indivíduos acima de 60 anos. O protocolo de pesquisa estava em consonância com a Resolução 466/12 e foi encaminhado ao Comitê de Ética e Pesquisa do UNIFESO – CEPq, via Pla- taforma Brasil, e aprovado em 03/07/2014 sob o parecer de número 712.954. Todos os integrantes da pesquisa assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os sinais vitais, incluindo ausculta pulmonar (AP), pres- são arterial (PA), frequência cardíaca (FC), frequência respi- ratória (FR) e saturação periférica de oxigênio (SpO 2 ) foram verificados anteriormente e posteriormente à intervenção, com os participantes respirando em ar ambiente e em repou- so. Também foram observados os níveis de fadiga e dispneia, através da Escala Subjetiva de Borg. A avaliação da força da musculatura respiratória foi obtida por meio das medidas de pressão inspiratória máxi- ma (PImáx) e pressão expiratória máxima (PEmáx)10. Três medidas de cada uma das pressões foram executadas com um manovacuômetro, sendo considerado para o estudoa de maior valor11. O Pico de Fluxo Expiratório (PFE) foi ana- lisado a partir da Capacidade Pulmonar Total, através de três medidas em um medidor de pico de fluxo expiratório. O maior valor obtido foi usado para quantificar o grau de obstrução das vias aéreas. A mobilidade torácica foi verificada através da cirtome- tria torácica, utilizando-se uma fita métrica escalonada em centímetros (cm) e posicionada horizontalmente em quatro níveis: axilar, xifoidiano, últimas costelas e linha umbilical. Entretanto, para análise dos dados, foi considerado o maior valor obtido das três medidas realizadas e calculado o Índice de Amplitude (IA), com a finalidade de atenuar as diferentes dimensões de tórax e abdômen12. A análise postural foi realizada através da fotogrametria computadorizada (biofotogrametria). O procedimento para ob- tenção das imagens foi padronizado com a determinação de dis- tâncias fixas entre a câmera fotográfica e o solo e entre a câmera e o voluntário, posicionando a câmera sobre um tripé nivelado e colocado paralelamente ao solo, com uma distância de 3,0 m do indivíduo avaliado. Os indivíduos se posicionaram com os pés descalços a uma distância de 15,0 cm de um pé ao outro e a 30,0 cm do calcanhar à parede para um melhor equilíbrio corpo- ral. Os membros superiores permaneceram na posição neutra. Foram retiradas três imagens de cada participante em cada uma das quatro posições em ortostatismo: vista anterior, posterior, lateral direita e lateral esquerda. Não foi utilizado zoom para evitar distorções. Todas as fotografias foram realizadas pelo mesmo examinador. Os pontos anatômicos utilizados para aná- lise das imagens foram previamente marcados nos voluntários por marcadores de isopor brancos. A todos os voluntários foi solicitado o uso de um short ou calça de lycra e de um top, para que os pontos anatômicos ficassem expostos. Na vista anterior, foram marcadas as articulações acrômio-claviculares, apêndi- ce xifoide e incisura jugular. Na vista posterior, os processos espinhosos da sétima vértebra cervical (C7), décima segunda vértebra torácica (T12) e quinta vértebra lombar (L5), ângulos inferiores e superiores das escápulas e espinhas ilíacas poste- rossuperiores (EIPS). As imagens capturadas foram analisadas 185 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 pelo software ALCimagem®, que mede os ângulos formados pelas linhas traçadas a partir dos pontos anatômicos, a fim de identificar e quantificar possíveis assimetrias6,13,14,15,16. O instrumento utilizado para avaliar a qualidade de vida dos indivíduos asmáticos foi o Questionário sobre Qualida- de de Vida em Asma com Atividades Padronizadas (AQLQ (S)), que é um questionário específico de medição de quali- dade de vida de pessoas com asma, constituído por 32 itens, sendo doze itens relativos aos sintomas, onze relativos a li- mitações de atividades, cinco relativos à função emocional e quatro relativos à exposição ambiental. Foi solicitado aos indivíduos que recordassem as experiências das duas últimas semanas e que respondessem a cada questão em uma escala de sete pontos (de “totalmente limitado” a “nada limitado”). A pontuação global do AQLQ (S) foi obtida através da média das 32 respostas, e a pontuação individual de cada domínio também foi obtida a partir da média dos itens que constituem cada domínio. Valores menores que quatro indicam aumen- to da gravidade e valores maiores que quatro indicam menor comprometimento17,18. O questionário foi aplicado sob a for- ma de entrevista, em um ambiente silencioso e isolado, e os participantes responderam às questões sem interferência. Para interrogar os participantes, o entrevistador leu as questões e as alternativas de resposta em voz alta, sem explicações A tolerância ao exercício foi avaliada através do Teste de Caminhada de Seis Minutos (TC6M), que é um teste de esforço submáximo que engloba e integra diversos sistemas envolvidos durante a atividade física, sendo indicado principalmente para avaliar a capacidade funcional19. É um método simples para se observar a melhora do desempenho nas provas de tolerância ao exercício, de fácil aplicabilidade, bem tolerado pelos pacientes e o que melhor reproduz as atividades de vida diária20. Na re- alização do teste, os participantes caminharam em um terreno plano, nivelado, sem obstáculos e sem trânsito de pessoas, per- fazendo a distância entre dois cones separados por 30 metros, a uma velocidade auto imposta pelo próprio voluntário. Os dados obtidos foram comparados estatisticamente ao nível de 5% de probabilidade, através do software SigmaStat 3.5 (Systat Software, Inc., 2006). Para a aplicabilidade da cor- relação linear simples e comparação entre os grupos, foi testada a normalidade dos dados pelo Teste de Normalidade Kolmo- gorov-Smirnov. Em seguida, foi aplicado o teste da mediana de Levene para verificar a homogeneidade das variâncias. Os dados paramétricos foram comparados pelo Paired t-test e os dados não paramétricos pelo Wilcoxon Signed Rank Test. Resultados No presente estudo, foram avaliados oito indivíduos asmáticos clinicamente estáveis, com idade mediana de 56 anos (21,50-57,50). Todos os participantes completaram o tratamento e, quando houve falta, a sessão de tratamento foi reposta na mesma semana. Os resultados deste estudo estão apresentados em tabe- las, com formatação padronizada no intuito de facilitar a in- terpretação dos dados. A seguir, estão descritas, na tabela 1, as características dos indivíduos asmáticos analisados antes e após terem sido submetidos ao tratamento pelo Método Pilates. Nenhum dos parâmetros avaliados apresentou dife- rença estatística após o tratamento. Tabela 1: Características da amostra. Valores expressos como mediana (1º e 3º quartis) de oito indivíduos com asma, que foram submetidos ao tratamento com o Método Pilates. IMC: índice de massa corpórea; PAS: pressão arterial sistólica; PAD: pressão arterial diastólica; FC: frequência cardíaca; FR: frequ- ência respiratória; SpO2: saturação periférica de oxigênio. Antes Após P IMC (kg/m2) 28,90 (25,68-33,75) 28,90 (25,68-33,75) 1,00 PAS (mmHg) 121,00 (118,00-139,00) 121,00 (120,00-132,00) 1,00 PAD (mmHg) 81,00 (77,00-88,00) 80,00 (80,00-84,00) 1,00 FC (bpm) 77,00 (63,50-91,50) 81,50 (66,50-82,50) 1,00 FR (irpm) 17,50 (16,50-19,00) 17,00 (13,50-18,50) 0,62 SpO2 (%) 95,00 (94,00-96,00) 95,00 (94,00-97,00) 0,50 Na análise da função pulmonar, foram avaliados os pa- râmetros de força dos músculos respiratórios e pico de fluxo expiratório antes e após o tratamento. Observou-se que ape- nas a pressão expiratória máxima foi influenciada pelo Mé- todo Pilates, aumentando em 23,88% (p = 0,02). A mobili- dade do tórax foi avaliada através da cirtometria torácica em quatro níveis: linha axilar, apêndice xifoide, últimas costelas e linha umbilical, obtendo-se o índice de amplitude (IA) em cada um desses níveis. Após o tratamento, não foi observa- da diferença estatística em nenhum dos níveis avaliados. A tolerância ao exercício foi analisada através da distância per- corrida no teste de caminhada de seis minutos (DP6M). Ao comparar esses valores antes e após a aplicação do protocolo de tratamento, foi possível observar um aumento de 13,20% nesse último parâmetro (p = 0,00) (tabela 2). Tabela 2: Análise da função pulmonar, cirtometria torácica e teste de caminhada de seis minutos. Dados expressos em média ± desvio padrão de oito indivíduos com asma, que foram submetidos ao tratamento com o Método Pilates. PI- máx: pressão inspiratória máxima; PEmáx: pressão expira- tória máxima; PFE: pico de fluxo expiratório; IA: índice de amplitude, DP6M: distância percorrida em seis minutos. *Estatisticamente diferente dos parâmetros observados antes do protocolo de tratamento. Antes Após P PImáx (cmH2O) -94,00 ± 31,78 -106,50 ± 26,78 0,13 PEmáx (cmH2O) 90,00 ± 22,82 111,50 ± 10,78 0,02* PFE (L/min) 307,50 ± 123,60 335,00 ± 81,59 0,33 IA axilar 2,47 ± 2,52 1,96± 3,08 0,47 IA apêndice xifoide 2,63 ± 1,85 2,85 ± 2,06 0,51 IA últimas costelas 2,44 ± 3,74 2,63 ± 2,54 0,76 IA linha umbilical -1,55 ± 2,81 1,00 ± 1,77 0,07 DP6M 490,25 ± 85,31 555,00 ± 89,61 0,00* A análise postural dos indivíduos envolvidos no estu- do foi realizada no programa ALCimagem. Foram coletadas três imagens de cada indivíduo nas posições anterior, pos- terior e perfil direito. Cada um dos ângulos foi medido três vezes e foi calculada uma média, a fim de minimizar os erros de análise e medição. Na posição anterior, foram calculados quatro ângulos: A1 - ombro esquerdo; A2 - ombro direito, A3 - pelve esquer- da; A4 - pelve direita. Os ângulos A1 e A2 foram obtidos através das marcações: incisura jugular; articulação acrô- mio-clavicular e processo xifoide. Os ângulos A3 e A4 foram obtidos através das marcações: cicatriz onfálica e espinhas ilíacas anterossuperiores. Ao comparar os ângulos A1 e A2, verificou-se que o ombro mais elevado foi o que apresentou menor valor. Ao comparar os ângulos A3 e A4, verificou-se Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 186 que a pelve mais elevada foi a que apresentou maior valor. Após a intervenção, não houve diferença estatisticamente significativa na angulação dos ombros e das pelves. Na posição posterior, foram calculados quatro ângulos: A1 - ombro direito; A2 - ombro esquerdo, A3 - pelve es- querda; A4 - pelve direita. Os ângulos A1 e A2 foram ob- tidos através das marcações: processo espinhoso da sétima vértebra cervical (C7) e ângulos superiores das escápulas. Os ângulos A3 e A4 foram obtidos através das marcações: espinhas ilíacas posterossuperiores e quinta vértebra lom- bar (L5). Ao comparar os ângulos A1 e A2, verificou-se que o ombro e/ou escápula mais elevado foi o que apresentou maior valor. Após a interversão, não houve diferença signifi- cativa na angulação dos ombros e/ou escápulas. Na posição perfil direito, foram calculados dois ângulos: A1 - posição de cabeça; A2 - curvatura torácica. O ângulo A1 foi obtido através das marcações: processo espinhoso de C7; incisura jugular e mento. O ângulo A2 foi obtido através das marcações: processo espinhoso de C7; processo espinhoso da quarta vértebra torácica (T4) ou ponto mais proeminente da cifose e processo espinhoso da décima segunda vértebra torácica (T12). Verificou-se que quanto maior o ângulo A1, maior a anteriorização da cabeça; e quanto menor o ângulo A2, maior a cifose torácica. Após a intervenção, não houve diferença significativa tanto na posição da cabeça quanto na curvatura torácica. Os valores das medianas das angulações obtidas na análise postural estão citados na tabela 3. Tabela 3: Análise postural. Valores expressos como mediana (1º e 3º quartis) de oito indivíduos com asma, que foram sub- metidos ao tratamento com o Método Pilates. AP.A1: angula- ção do ombro direito; AP.A2: angulação do ombro esquerdo; AP.A3: angulação da pelve direita; AP.A4: angulação da pelve esquerda; PA.A1: angulação do ombro direito; PA.A2: angula- ção do ombro esquerdo; PA.A3: angulação do ombro direito; PA.A4: angulação do ombro esquerdo; PERFIL A1: ângulo da posição da cabeça; PERFIL A2: angulação do tórax. Antes Após P AP.A1 45,24 (40,41-49,17) 46,22 (40,87-54,10) 0,07 AP.A2 46,00 (42,23-51,82) 47,33 (44,06-54,00) 0,64 AP.A3 14,48 (9,97-21,08) 16,09 (12,54-22,27) 0,38 AP.A4 14,17 (10,26-24,46) 14,72 (13,71-25,46) 0,31 PA.A1 66,76 (64,46-70,29) 66,69 (63,44-68,71) 0,46 PA.A2 64,84 (59,90-68,54) 65,60 (60,42-69,87) 0.31 PA.A3 14,76 (11,61-16,27) 14,57 (12,58-18,50) 0,29 PA.A4 13,59 (12,17-17,00) 14,62 (13,49-19,14) 0,84 Perfi l.A1 102,34 (98,21-105,33) 103,26 (96,09-106,37) 1,00 Perfi l.A2 199,61 (197,04-205,24) 200,53 (195,84-202,90) 0,25 A qualidade de vida foi avaliada através do Questionário sobre Qualidade de Vida em Asma com Atividades Padroni- zadas (AQLQ (S)). Os valores das medianas do AQLQ (S) nos domínios “global”, “sintomas”, “limitação de atividade”, “função emocional” e “estímulo ambiental” estão dispostos na tabela 4. A pontuação quatro indica grau de comprometimento moderado; valores acima de quatro indicam menor compro- metimento; e valores abaixo de quatro indicam um aumento da gravidade. Ao comparar esses valores antes e após a aplica- ção do protocolo de tratamento, foi possível observar uma me- lhora estatisticamente significativa nos domínios global (p = 0,02), sintomas (p = 0,01) e limitação de atividade (p < 0,00). Tabela 4: Questionário sobre Qualidade de Vida em Asma com Atividades Padronizadas. Valores expressos como me- diana (1º e 3º quartis) de oito indivíduos com asma, que fo- ram submetidos ao tratamento com o Método Pilates. AQLQ (S): Questionário sobre Qualidade de Vida em Asma com Atividades Padronizadas. *Estatisticamente diferente dos parâmetros observados antes do protocolo de tratamento. Domínio AQLQ (S) Antes Após P Global 5,85 (4,75-6,45) 6,55 (6,05-6,75) 0,02* Sintomas 5,30 (4,10-6,55) 6,50 (6,15-6,90) 0,01* Limitação de Atividade 5,00 (4,30-5,55) 6,05 (5,75-6,70) < 0,00* Função Emocional 6,20 (4,70-7,00) 7,00 (6,90-7,00) 0,09 Estímulo Ambiental 5,35 (3,60-6,35) 6,85 (6,10-7,00) 0,07 Discussão O presente estudo teve como objetivo analisar os efeitos do Método Pilates nas alterações pulmonares, posturais e na qualidade de vida de indivíduos asmáticos. O Método Pilates contribui para a melhoria na qualidade de vida, pois, através da prática de exercícios físicos espe- cíficos, promove bem-estar e saúde, proporcionando maior agilidade, mobilidade e equilíbrio21. Durante a realização dos exercícios, são ativados diversos músculos que estão en- volvidos na respiração, principalmente os responsáveis pela expiração, visto que os mesmos se encontram contraídos du- rante as fases de inspiração e expiração22. No presente estudo, foi possível observar uma melho- ra significativa da força muscular expiratória. Essa melhora ocorreu, possivelmente, devido ao trabalho dos músculos respiratórios, especificamente dos músculos abdominais, e dos exercícios de alongamento da musculatura acessória da respiração. Esses resultados se assemelham aos achados de Lima23 e Dourado24, que também mostraram uma melhora da PEmax, através de exercícios que visavam ao fortalecimento direto da musculatura abdominal. A ativação desses múscu- los, durante a realização dos exercícios do Método Pilates, principalmente do músculo reto abdominal, justifica o au- mento da força muscular expiratória. Costa et al.25 realizaram um estudo com 10 indivíduos asmáticos, de ambos os sexos, utilizando como protocolo de tratamento o método kinetic Control, associado ao alonga- mento da musculatura acessória da respiração. Esses autores observaram melhora na força dos músculos respiratórios, tanto inspiratórios quanto expiratórios. Apesar desse estudo utilizar um outro método de tratamento, os autores também mostraram que a melhora da função pulmonar pode ser obti- da pelo tratamento das alterações posturais. De acordo com Fonseca26, o PFE representa o fluxo má- ximo gerado durante uma expiração forçada, realizada com grande intensidade e partindo de um nível elevado de insufla- ção pulmonar, ou seja, da capacidade pulmonar total. Portanto, esse índice é considerado um indicador indireto da obstrução das vias aéreas, sendo influenciado pelo grau de insuflação pul- monar, complacência torácica, musculatura abdominal e força muscular inspiratória gerada pelo paciente. No presente estudo, não foi observado uma modificação no PFE após o tratamento com o Método Pilates. Esse resultado pode ter ocorrido pelo fato de não termos observado uma alteração na PImax. De acor- do com o estudo de Carter27, ao melhorar a força muscular res- piratória (PImáx e PEmáx) é possível diminuir a resistência das 187 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 vias aéreas e melhorar o PFE. O presente estudo mostrou que o protocolo de exercícios proposto influenciou apenas a PEmax. Durante a crise de asma, ocorre estreitamentoda via aérea, levando ao aumento da resistência ao fluxo de ar, re- sultando em uso excessivo da musculatura acessória da ins- piração e um padrão respiratório apical. De acordo com o a evolução da doença e com o aumento das crises, ocorre encurtamento da musculatura acessória da respiração, levan- do a uma alteração postural da caixa torácica. Os pacientes passam a adotar um padrão apical e pode ocorrer uma hipe- rinflação, prejudicando a mecânica do músculo diafragma e o posicionamento da coluna cervical e da cintura escapular, com redução da mobilidade torácica28. No presente estudo, verificou-se que a mobilidade to- rácica não foi influenciada pelos exercícios propostos. Esse resultado contradiz os achados observados no estudo de Kaki- zaki29. Esses autores obtiveram melhora da mobilidade toráci- ca após realizarem exercícios de alongamento da musculatura acessória da respiração. Similarmente, Lozano30, ao utilizarem como protocolo de tratamento o alongamento da musculatura acessória da respiração em indivíduos com Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica a partir do método de Reeducação Postural Global (RPG), observaram melhora significativa da mobili- dade torácica. Os resultados do presente estudo podem estar relacionados devido ao tempo, sendo insuficiente para que houvesse uma melhora durante o tratamento. O encurtamento muscular observado nos pacientes as- máticos leva à compensação das estruturas envolvidas, pro- movendo alterações posturais e prejudicando ainda mais a mecânica respiratória31. Quadros e Furlanetto8, em seu es- tudo, analisaram quatro mulheres sedentárias e observaram, após 20 sessões de Pilates, uma melhora estatisticamente significativa na postura, o que contradiz os resultados encon- trados no presente estudo, visto que o protocolo de tratamen- to aqui empregado não resultou em modificação na análise postural. Esses resultados possivelmente podem estar rela- cionados com o número de sessões realizadas. Devido ao nível de obstrução das vias aéreas, indivíduos asmáticos tendem a apresentar menor tolerância ao exercício, quando comparados com indivíduos comuns, pois apresentam limitações durante a prática de atividade física. O exercício in- duz a ocorrência de broncoespasmos, gerando diminuição da ca- pacidade ventilatória e aumento da dispneia, o que contribui para que o indivíduo reduza a prática de atividades físicas e adote, consequentemente, um estilo de vida sedentário32. Fonseca33 realizou um estudo com seis pacientes asmáti- cos adultos, que foram submetidos a 12 semanas de tratamen- to através de um programa de exercícios físicos domiciliares. Esses indivíduos realizaram a espirometria e o TC6M antes e após o início do programa. Pode-se observar, através da espi- rometria, a melhora da Capacidade Vital Forçada (CVF) e do Volume Expiratório Forçado no Primeiro Segundo (VEF1). Os autores também mostraram, através do TC6M, que cinco dos seis pacientes aumentaram a distância percorrida após 12 semanas de tratamento. Tais pacientes relataram melhora da sensação de dispneia e da fadiga durante a atividade de vida diária. Ao comparar com o presente estudo, também ob- servamos um aumento significativo da distância percorrida após a aplicação do protocolo de tratamento com o Método Pilates, evidenciando que a prática de um programa de exer- cícios beneficia uma melhor tolerância ao exercício. De acordo com Souza34, pacientes com asma apresentam di- minuição da qualidade de vida independentemente da gravidade da asma, nos domínios psicológicos, físicos e sociais, gerando restrições durante a vida. Em nosso estudo, ao comparar a quali- dade de vida antes e após o protocolo de tratamento, observou-se uma melhora significativa nos domínios “Global”, “Sintomas” e “Limitação de Atividade” do questionário aplicado. Conclusão Pode-se dizer que, no presente estudo, apesar de não ter- mos observado uma alteração na avaliação postural, o pro- tocolo de exercícios proposto determinou uma melhora na função pulmonar em relação a força muscular expiratória e tolerância ao exercício. Portanto, o Método Pilates pode ser uma opção para o tratamento de indivíduos asmáticos em função de melhorar as alterações pulmonares, o condicionamento cardiorrespira- tório e a qualidade de vida. Dessa forma, o Pilates pode atuar em conjunto com a Fisioterapia Respiratória Convencional, a fim de fornecer um tratamento mais ampliado para a asma. Referências 1. Diretrizes da sociedade brasileira de pneumologia e tisiologia pra o manejo da asma. Jornal brasileiro de pneumologia 2012; V.38: n.1, p.1- 46. 2. Silva TLP. Efeitos de um programa de treinamento físico em mulheres asmáticas. [dissertação de mestrado] na área de concen- tração: respiratória. Universidade federal de são carlos; São paulo 2006; 21. 3. Furtado NC, Silva DML, Vianna GMM, Fernandes ABS. Função pulmonar e análise postural de pacientes asmáticos atendi- dos na clínica escola de fi sioterapia do unifeso. Movimento & saúde: revista inspirar 2012;4:1-7. 4. Marcelino AMFC, Cunha DA, Cunha RA. Força muscular respiratória em crianças asmáticas. Int arch otorhinolaryngo. São paulo, Dez.2012; p. 492-493. 5. Azevedo VMGO, Rocha PMC, Casaes GPE, Lopes RB, Carneiro RP. Alterações posturais em crianças asmáticas. 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As sequelas pós-cirúrgicas são as aderências na parede torácica, fraqueza do membro superior envolvido, alterações posturais e restrições na mobilidade do ombro, hipostesia do membro acometido, dor e linfedema. O estudo objetiva analisar as consequências da mastectomia com enfoque físico e psicológico. O tipo de estudo é de caráter descritivo, observacional e transversal com estratégia de análise quantitativa dos resultados, a pesquisa foi realizada no Programa de Assistência à Mulher Mastectomizada (PROAMMA) do Centro Universitário Estácio do Ceará. A amostra foi composta por mulheres faixa etária de 40 a 70 anos de idade participantes do projeto. O perfil demográfico das entrevistadas é caracterizado por 55,56% (n= 5) de casadas; 88,89% (n=8) são mães; 88,89% (n=8) foram submetidas à mastectomia radical; 33,33% (n=3) fizeram op- ção pela reconstrução mamária; 100% (n=9) realizou radioterapia; 55,56% (n=5) apresentavam linfedema no braço homolateral ao procedimento; 77,78% (n=7) mantiveram o trofismo normal; 100% (n=9) afirmaram que tiveram o apoio da fa- mília; 22,22% (n=2) mencionaram que sofreram rejeição e 77,78% (n=7) não exerce mais suas funções no trabalho ou em casa. Concluímos nesse estudo que o impacto físico ficou mais evidente nesse estudo que o psicológico, e toda essa repercussão está diretamente associada ao prejuízo apresentado nos resultados da analise de qua- lidade de vida dessas mulheres. É relevante o inicio precoce de tratamento fisioterá- pico na prevenção sequelas e de disfunções relacionadas à retirada da mama, como no tratamento de distúrbios já instalados. Palavras-chave: mastectomia, câncer de mama, aspectos físicos e aspectos psicológicos. 1. Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Estácio do Ceará. 2. Discente do Curso de Fisioterapia do centro Universitário Estácio do Ceará. 3. Fisioterapeuta. Mestre em Farmacologia. 4. Fisioterapeuta. Doutor em Farmacologia. Do- cente do Centro Universitário Estácio do Ceará. Endereço para correspondência: E-mail: vascodiogenes@yahoo.com.br Recebido para publicação em 11/09/2016 e acei- to em 13/11/2016, após revisão. 189 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Abstract Breast carcinoma manifests as a painless nodule that has the prevalence at upper outer quadrant of the left breast, rea- ching in more severe cases the axillary and supraclavicular lymph nodes, being regarded as one of the most common diseases in women. The postoperative sequelae are adhesions in the chest wall, upper limb weakness involved, postural changes and restrictions on the mobility of the shoulder, hypoesthesia of the affected limb, pain and lymphedema. The study aims to analyze the consequences of mastectomy with physical and psychological approach. The type of study is a descriptive, obser- vational, cross-sectional nature with quantitative analysis of the results strategy, carried out in the Programme of Assistance to Women Mastectomized (PROAMMA) University Center Estácio of Ceará. The sample consisted of women aged 40-70 years of age participating in the project. The demographic profile of respondents is characterized by 55.56% (n=5) married, 88.89% (n=8) mothers, 88.89% (n=8) underwent radical mastectomy, 33.33% (n=3) did opt for breast reconstruction, 100% (n=9) realized radiotherapy, 55.56% (n=5) had lymphedema of the arm ipsilateral to the procedure, 77,78% (n=7) maintained normal tropism, 100% (n=9) said they had family support, 22.22% (n=2) mentioned that suffered rejection and 77.78% (n=7) has no more duties at work or at home. We conclude that the physical impact was most evident in this study that the psycho- logical, and all this effect is directly related to the loss reported in the results of the analysis of quality of life of these women. We also describe the importance of early onset of sequelae in physical therapy and prevention of disorders related to the re- moval of the breast, and the treatment of disorders that are already installed. It is relevant early initiation of physical therapy in preventing sequelae and dysfunctions related to the removal of the breast, asin the treatment of disorders already installed. Keywords: mastectomy, breast cancer, physical aspects and psychological aspects. Introdução O carcinoma mamário manifesta-se por um nódulo in- dolor que tem a prevalência pelo quadrante superior externo do lado esquerdo da mama, podendo atingir em casos mais graves os linfonodos axilares e supraclaviculares, sendo con- siderado como uma das doenças mais comuns nas mulheres1. As células cancerosas apresentam a capacidade de in- vadir o tecido normal e de disseminar para locais distantes. Essa característica é responsável, em última análise, pela morte da paciente, pois o tumor primário é geralmente sus- cetível à extirpação cirúrgica. É uma doença complexa e heterogênea com formas de evolução lenta ou rapidamente progressivas, dependendo do tempo de duplicação celular e outras características biológicas de progressão2. O câncer mamário é o segundo tipo de câncer mais fre- quente no mundo e o mais comum entre as mulheres. Possui taxas de mortalidade elevadas, muito provavelmente porque a doença ainda é diagnosticada em estádios avançados. Acima dos 35 anos, sua incidência cresce rápida e progressivamente. Estima-se 53 mil novos casos de câncer de mama no país3-5. Os fatores de ricos para o câncer de mama começam com a idade. É raro um tumor maligno de mama antes dos 35 anos, mas aos 50 anos o risco é muito grande; aos 65 anos, o risco é 100 vezes maior que aos 30. A mulher branca apresenta um índice global maior de incidência do que as mulheres negras, sendo esta diferença significante somente após a menopausa. Em seguida, vem a história familiar que pode aumentar em 85% o risco de contrair a doença, tendo maior risco de câncer de mama a mulher cuja mãe, tia, irmã ou avó foram acometidos pela doença6-8. É de suma importância a detecção do câncer de mama, como forma de prevenção, através do autoexame, consultas médicas, mamografias periódicas. Esse é um importante fator que tem contribuído para o aumento da sobrevida das mulheres com câncer de mama, além dos avanços da me- dicina. Através da mamografia pode-se detectar lesões não palpáveis, antes mesmo que elas se tornem evidentes9,10. A escolha do tratamento depende da avaliação indivi- dual de cada caso, levando em conta as características do tumor, da paciente e da fase da doença. O retardo no diagnós- tico ocasiona tratamentos mais agressivos e menos efetivos, aumenta o comprometimento físico e emocional da mulher e toda sua família o que, consequentemente, eleva os índices de mortalidade por esse tipo de câncer. A cirurgia constitui uma das fases mais importantes no tratamento do câncer, in- cluindo a remoção do tumor e dos tecidos adjacentes e, quase sempre, o esvaziamento axilar6,11-13. O esclarecimento sobre a natureza e os objetivos dos procedimentos diagnósticos, preventivos ou terapêuticos, é um direito do paciente, bem como de ser informado sobre sua invasibilidade, duração do tratamento, seus benefícios e prováveis desconfortos, e dos possíveis riscos físicos, psico- lógicos, econômicos e sociais por que possa vir a passar14. A técnica de tumorectomia consiste na remoção de todo o tumor com margens livres e, após o tratamento da mama, é realizado o esvaziamento axilar. Como em toda cirurgia conservadora, a radioterapia é parte integrante do tratamen- to. Na quadrantectomia, ocorre a retirada do quadrante ma- mário onde se localiza o tumor, com margens de segurança, juntamente com boa parte de pele e fáscia muscular, sendo complementada pelo esvaziamento axilar e radioterapia pós- -operatória. Para eleição do tratamento conservador os tumo- res não devem ultrapassar 3 cm, a menos que a mama seja bastante volumosa, permitindo bom resultado estético12. Dentre outras formas de tratamento destacam-se as mastectomias: • A mastectomia modificada, do tipo Patey é menos radical. São removidas a glândula mamária e o músculo pequeno peitoral de suas inserções na apófise coracóide, terceiro, quarto e quinto espaços intercostais em monobloco com esvaziamento axilar radical, linfonodos interpeitorais, apo- neurose anterior e posterior do músculo grande peitoral2. • A mastectomia radical, do tipo Halsted, consiste na extir- pação da mama, músculo grande e pequeno peitoral, e es- Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 190 vaziamento axilar radical. É indicada em infiltração exten- sa da musculatura peitoral e em caso de câncer localmente avançado tendo como finalidade básica a citorredução15. Ainda como terapia, a radioterapia representa uma arma importante no combate ao câncer por possuir grande capacida- de de destruir células malignas remanescentes no leito tumoral com alta eficácia. O tratamento é feito com aplicação de raios para eliminar qualquer célula que tenha sobrado no local da cirurgia que não tenha sido localizada pelo cirurgião e patolo- gista. E feito em uma máquina com duração e intensidade da terapia a depender das características do tumor e da paciente. Assim não há risco de lesão de órgãos fora do campo de irra- diação. Associada à cirurgia, a irradiação diminui o risco de recidiva e aumenta o tempo livre da doença, embora permane- ça controvertido, o potencial de aumento de sobrevida2. A reconstrução da mama tem por objetivo restabelecer a imagem corporal ou melhorar a autoestima, restaurar o vo- lume perdido, assegurar uma simetria com a mama oposta e recriar a aréola e mamilo. A reconstrução da mama pode ser feita ao mesmo tempo cirúrgico que a mastectomia, sendo denominada imediata ou pode ser feita após a mastectomia, sendo denominada tardia2. As sequelas pós-cirúrgicas são as aderências na parede torácica, fraqueza do membro superior envolvido, alterações posturais e restrições na mobilidade do ombro, hipostesia do membro acometido, dor e linfedema. No entanto, podem ocorrer cicatrizes cirúrgicas restritivas no tecido subjacente a mama na parede torácica, fibrose por radiação ou infecção da ferida. O ato cirúrgico poderá ocasionar diminuição da amplitude máxima de movimento no ombro envolvido, além de alterações posturais, bem como suas consequências1. Entre as possíveis complicações da cirurgia, o edema linfático de membro superior (linfedema) pode ocorrer após esvaziamento axilar e configura-se como condição crônica e incapacitante, o que resulta em alterações físicas, psicológi- cas e sociais. A prevenção é possível por meio de cuidados a serem adotados durante as atividades de vida diária. O sinto- ma inicial é a sensação de peso no braço16. O linfedema pode ser definido como um edema crôni- co devido à deficiência da drenagem do sistema linfático, com o acúmulo anormal de fluido rico em proteína no espa- ço intersticial resultando em desconforto, dores, aumento do risco de infecção, ocasionando uma diminuição importante na qualidade de vida, levando a um decréscimo da ativida- de física, abandono das atividades de lazer, diminuição da capacidade laboral, depressão e ansiedade. Ocorre após a ci- rurgia, imediatamente ou em fase mais tardia e se deve aos traumas da manipulação cirúrgica e a imobilidade antálgica da paciente. Geralmente, regride com o posicionamento do membro e com os exercícios orientados no pós-operatório12. O câncer de mama feminino é uma patologia que para a mulher, além do estigma, se traduz em muito sofrimento psico- físico e normalmente progride para uma cirurgia mutiladora de um órgão que simboliza feminilidade, sexualidade e materni- dade. A evolução dos métodos de detecção precoce proporcio- nam que os tumores passem a ser descoberto em estadiamentos menores, favorecendo o tratamento e a sobrevida da paciente, tornando-se necessária a busca por abordagens cirúrgicas me- nos extensas e a oferta de uma reabilitação estética, física e psi- cológica. A mulher, ao receber o diagnóstico de câncer, vivência a expectativa de um futuro incerto, tratamentos longos e doloro- sos, e também o medo da morte e mutilação13,17,18. A fisioterapia é uma ciênciada Saúde que estuda, previ- ne e trata os distúrbios cinéticos funcionais intercorrentes em órgãos e sistemas do corpo humano, gerados por alterações genéticas, traumas ou doenças adquiridas. Fundamenta suas ações em mecanismos terapêuticos próprios, sistematizados pelos estudos da Biologia, ciências morfológicas, ciências fi- siológicas, patologias, bioquímica, biofísica, biomecânica, si- nergia funcional e as disciplinas comportamentais e sociais19. Dessa forma, a fisioterapia desempenha um papel muito importante no quadro de profissionais que atendem a mu- lher no pós-operatório de câncer de mama. O tratamento do câncer, envolve uma abordagem múltipla desde a cirurgia, em seguida na quimioterapia, na radioterapia ou hormonio- terapia, pode gerar graves consequências físicas. É uma das situações específicas na área da oncologia em que o fisiote- rapeuta pode intervir, desempenhando um papel importante na prevenção de sequelas do tratamento da doença, fazendo parte integrante da equipe multidisciplinar que deve ser com- posta também por médico, enfermeiro, assistente social, psi- cólogo, nutricionista e terapeuta ocupacional, dentre outros, sendo cada profissional responsável pelas condutas na sua área de competência16. Após a cirurgia, a mulher passa a ter uma nova realidade do esquema corporal, pois ocorrem alterações importantes em nível anatômico, fisiológico e funcional que podem vir acompanhadas de dores, degradação da forma física e mu- dança do esquema corporal. Além das preocupações citadas, encontram-se presentes outras angústias ligadas à feminili- dade, maternidade e sexualidade, já que o seio é um órgão repleto de simbolismo para a mulher. Baseado nestas altera- ções é que a reabilitação física torna-se primordial, por apre- sentar um conjunto de possibilidades terapêuticas suscetíveis de serem empregadas, desde a fase mais precoce da recu- peração funcional do membro superior e cintura escapular até a profilaxia e tratamento de sequelas, como aderências cicatriciais e linfedema12,20,21. O tratamento da mulher mastectomizada começa com a avaliação da postura, amplitude de movimento do pescoço, braço e tronco, força, medida de circunferência do braço, pal- pação da pele, nível de dor, atividades de vida diária e capaci- dades funcionais. Fisioterapeutas que trabalham no pós-opera- tório de cirurgia de mama podem ter um relacionamento com cirurgiões, para que recomende as encaminhem para melhor conhecer suas diretrizes particulares para recuperação22,23. O pós-cirúrgico é vivenciado de várias formas pelas pa- cientes, de acordo com a importância que cada um dá a sua imagem corporal. O fisioterapeuta, ao iniciar a reabilitação funcional da paciente irá, através da palpação e do toque, determinar a presença e a localização da dor, proporcionan- do à paciente um contato manual importante que ajudará na realização dos exercícios2,24. Alem disso, a fisioterapia tem uma relação fundamental com as pacientes, no atendimento não segmentar ou focal, mas sistêmico, ou seja, não apenas com o local afetado, mas 191 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 com a repercussão do problema em todo o organismo da pes- soa, além da sua autoestima e qualidade de vida25. A repercussão do câncer de mama implica muitas conse- quências físicas e psicológicas. O impacto psicológico, por sua vez se estende ao convívio familiar, social e afetivo. A mulher tem de se adaptar a sua nova imagem, lidar com a ideia da perda da feminilidade, com medo de perder o parcei- ro. Esses fatores podem interferir no sucesso da reabilitação e do tratamento da mulher com câncer. Conhecê-los pode ajudar os profissionais a identificar as necessidades e traçar estratégias de tratamento com soluções eficazes, interferindo positivamente na realidade desses pacientes. O objetivo geral desse estudo consiste em analisar as consequências da mastectomia com enfoque físico e psico- lógico. Como objetivos específicos o presente estudo busca determinar as alterações físicas ocorridas após o procedi- mento de mastectomia, analisando os problemas psicológi- cos mais comuns e por fim correlacionar as alterações físicas e psicológicas nas pacientes avaliadas. Metodologia Foi realizado um estudo com caráter descritivo, obser- vacional e transversal com estratégia de análise quantitativa dos resultados, realizado no Programa de Assistência à Mu- lher Mastectomizada (PROAMMA), que presta assistência fisioterápica gratuita a mulheres que realizaram mastecto- mia, do Centro Universitário Estácio, na unidade Via Cor- pvs, localizada na Rua: Eliseu Uchoa Becco, Nº. 600 - Bair- ro: Água Fria, Fortaleza-Ceará. Este programa desenvolve atividades destinadas à atenção direta as pacientes que estão em tratamento pós-operatório. A coleta de dados foi realizada após aprovado pelo Co- mitê de Ética em Pesquisa do Centro Universitário Estácio do Ceará (Protocolo nº 487.026/2013). Participaram do es- tudo as mulheres escolhidas de forma aleatória, com faixa etária de 40 e 70 anos de idade, independentemente do es- tado civil, religião, raça, status socioeconômico ou grau de escolaridade, que tenham passado pela primeira cirurgia em decorrência de câncer de mama e que manifestem desejo em participar da pesquisa, mediante a assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Foram excluídas do estudo mulheres que participem do pro- grama PROAMMA a mais de dois anos. A coleta de dados foi re- alizada através de uma ficha, onde foram obtidos os dados pesso- ais, e informações referentes aos aspectos físicos e psicológicos. Para aquisição dessas informações foi realizada uma reunião com a Coordenadora do Projeto Social PROAMMA para a autoriza- ção da realização da pesquisa com as participantes do programa. O estudo foi pautado nos princípios éticos, adotando a resolução 466/12 do Ministério do Brasil26 a partir da expli- cação de todo o assunto, bem como dos objeitos da investiga- ção. Posteriormente, foi entregue o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido as participantes para que elas pudessem ter maiores esclarecimentos sobre a pesquisa, e, finalmente, foram assinados os termos garantindo a confidencialidade, anonimato e da não utilização das informações obtidas em prejuízo dos indivíduos, preservando os princípios éticos para aqueles que estiverem participando do estudo. A análise quantitativa e interpretação dos dados apura- dos foi realizada através de uma planilha eletrônica, e dispos- ta na forma de tabelas e gráficos, sendo utilizado o software Microsoft Office Excel Versão 2007. Também foi utilizado o questionário SF36 que é um inventário que avalia oito as- pectos distintos dando-se um resultado para cada questão, que foram posteriormente transformados numa escala de 0 a 100, em que zero é considerado o pior e 100 o melhor estado. Resultados A amostra foi composta por um grupo de 13 mulheres, sendo que nove estão participando assiduamente do projeto e foram entrevistadas. A média de idade de 55,89 ± 2,20 anos, e Índice de Massa Corpórea (IMC) médio de 26,70 ± 0,6 o que aponta sobrepeso. O perfil demográfico das entrevistadas é caracterizado por 55,56% (n=5) de casadas e permaneceram com o mesmo estado civil após o diagnóstico de câncer; 88,89% (n=8) são mães; 44,44% (n=4) possuíam o ensino fundamental com- pleto; 55,56% (n=5) informaram como profissão atual dona de casa. Quanto à mudança de profissão após a mastectomia 33,33% (n=3) afirmaram que se tornaram dona de casa, por estarem impossibilitadas de exercer a profissão anterior e apenas 11,11 % (n=1) se aposentou por este mesmo motivo (tabela 1). Tabela 1: Distribuição dos dados de acordo com o perfi l demo- gráfi co das participantes do PROAMMA. Fortaleza\CE, 2013. Dados Entrevistadas % Estado civil antes da mastectomia Solteira 4 44,44 Casada 5 55,56 Estado civil após a mastectomia Solteira 4 44,44 Casada 5 55,56 Imc Normal 2 22,22 Sobrepeso 7 77,78 Escolaridade Fundamental 444,44 Médio 3 33,33 Superior 2 22,22 Ocupação anterior Professora 2 22,22 Industriária 1 11,11 Cozinheira 1 11,11 Comerciante 2 22,22 Dona de casa 2 22,22 Recepcionista 1 11,11 Ocupação atual Artesã 1 11,11 Professora 2 22,22 Dona de casa 5 55,56 Aposentada 1 11,11 Diagnóstico médico Câncer mamário 9 100,00 Queixa principal Dores 4 44,44 Diminuição de adm 1 11,12 Linfedema 4 44,44 Filhos Sim 8 88,89 Não 1 11,11 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 192 Quando questionadas sobre a historia da doença atual (HDA), 88,89% (n=8) foram submetidas à mastectomia radi- cal; 33,33% (n=3) fizeram opção pela reconstrução mamária; 77,78% (n=7) iniciaram o tratamento fisioterápico precoce- mente. Quanto às terapias complementares 77,78% (n=7) re- alizaram quimioterapia; 100% (n=9) realizaram radioterapia; 44,44% (n=4) fez uso de hormonioterapia (tabela 2). Tabela 2: Distribuição dos dados em relação a historia da doença atual das participantes do PROAMMA. Fortaleza\ CE, 2013. Dados Entrevistadas % Tipo de mastectomia Radical 8 88,89 Quandrantectomia 1 11,11 Optou pela reconstrução mamária Sim 3 33,33 Não 6 66,67 Iniciou fi sioterapia precocemente Sim 7 77,78 Não 2 22,22 Realizou quimioterapia Sim 7 77,78 Não 2 22,22 Realizou radioterapia Sim 9 100,00 Não 0 - Realizou hormonioterapia Sim 4 44,44 Não 5 55,56 Na realização do exame físico observamos que 55,56% (n=5) apresentavam linfedema no braço homolateral ao pro- cedimento; 77,78% (n=7) mantiveram o trofismo normal; 100% (n=9) apresentavam a cicatriz da incisão cirúrgica fechada; todas apresentaram algum tipo de desvio postural sendo 66,67% (n=6) elevação do ombro à esquerda e 66,67% (n=6) inclinação da cabeça à esquerda (tabela 3). Tabela 3: Distribuição dos dados do exame físico das parti- cipantes do PROAMMA. Fortaleza\CE, 2013. Dados Entrevistadas % Linfedema Sim 5 55,56 Não 4 44,44 Trofi smo Normal 7 77,78 Hipotrofi a 2 22,22 Condições da cicatriz Aberta 0 - Fechada 9 100,00 Desvios posturais ombro Elevação do ombro à direita 3 33,33 Elevação do ombro à esquerda 6 66,67 Desvios posturais do pescoço Inclinação do pescosço à direita 3 33,33 Inclinação do pescosço à esquerda 6 66,67 No quesito aceitação da cirurgia 55,56% (n=5) afirma- ram não ter aceitado bem a noticia do procedimento, porém 88,89% (n=8) relataram sentir-se bem após o procedimento, 77,78% (n=7) relataram que não possuíam nenhum senti- mento de revolta pelo diagnóstico e 44,44% (n=4) definiram sua saúde atual como boa (tabela 4). Tabela 4: Distribuição dos dados sobre a aceitação da cirur- gia das participantes do PROAMMA. Fortaleza\CE, 2013. Dados Entrevistadas % Aceitou bem a noticia da cirurgia Sim 4 44,44 Não 5 55,56 Sentiu-se bem após o procedimento Sim 8 88,89 Não 1 11,11 Algum sentimento de revolta pelo diagnóstico Sim 1 11,11 Não 8 88,89 Em geral como você define sua saúde hoje Excelente 1 11,11 Muito boa 3 33,33 Boa 4 44,44 Ruim 1 11,11 Em relação ao apoio familiar 100% (n=9) afirmaram que tiveram o apoio da família; 22,22% (n=2) mencionaram que sofreram rejeição e 77,78% (n=7) não exerce mais suas fun- ções no trabalho ou em casa (tabela 5). Tabela 5: Distribuição dos dados em relação ao aspecto fa- miliar das participantes do PROAMMA. Fortaleza\CE, 2013. Dados Entrevistadas % Teve apoio familiar Sim 9 100,00 Não 0 - Sofreu rejeição Sim 2 22,22 Não 7 77,78 Exerce suas funções no trabalho (ou em casa) Sim 7 77,78 Não 2 22,22 Nos itens avaliados pelo SF-36 o resultado obtido, através do cálculo especifico para o questionário, foram posterior- mente transformados numa escala de 0 a 100, em que zero é considerado o pior e 100 o melhor estado. As médias da pon- tuação por domínios do Questionário SF-36 estão demonstra- das no gráfico 1, onde o escore mais evidentes foram o da Limitação por Aspectos Físicos2,78, com menor pontuação e Aspectos Sociais78,83, com a melhor pontuação (gráfico 1). Gráfico 1: Distribuição dos dados de acordo com a pontu- ação por domínios do Questionário SF-36 das participantes do PROAMMA. Fortaleza\CE, 2013. Discussão A média de idade das participantes foi de 55,89 anos, o que evidencia a idade como um dos fatores mais importantes de ris- 193 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 co para o câncer de mama. Sabbi6 e Zelmanowicz7 citam a idade como um dos fatores de ricos para o câncer de mama. Analisando os resultados da escolaridade 44,44% possu- íam ensino fundamental, 33,33% nível médio e 22,22% nível superior, dessa forma as mulheres apresentavam diferentes níveis socioculturais, o que pode ser atribuído ao rápido pro- cesso de urbanização, que gera desigualdades, e as suas con- sequências serão igualmente desiguais, tornando o grau de escolaridade um indicador socioeconômico, as variáveis que com ele se relacionem assim também o serão5. Para Oliveira, Ribeiro e Leite10 é de suma importância à detecção do câncer de mama, como forma de prevenção, através do autoexame, consultas médicas e mamografias periódicas. Esse é um importante fator que tem contribuído para o aumento da sobrevida das mulheres com câncer de mama, além dos avanços da medicina. Dados do Instituto Nacional do Câncer (INCA)5 apontam que o tratamento sistêmico, que pode ser a quimioterapia, hormo- nioterapia e terapia biológica, só serão determinados de acordo com o risco de recorrência (idade do paciente, comprometimen- to linfonodal, tamanho tumoral e grau de diferenciação) assim como das características tumorais que irão ditar a terapia mais apropriada, o que foi verificado no nosso estudo em que 100% das mulheres fizeram uso de algum tipo de terapia complementar. As sequelas pós-cirúrgicas são tanto físicas como psi- cológicas, de acordo com Guirro e Guirro1 o ato cirúrgico poderá ocasionar diminuição da amplitude máxima de movi- mento no ombro envolvido, hipostesia do membro acometi- do, dor e linfedema além de alterações posturais, bem como suas consequências, o que foi detectado nesse estudo, já que 100% apresentaram algum tipo de alteração postural, sendo as mais relatadas 66,67% elevação do ombro à esquerda e 66,67% inclinação do pescoço à esquerda. De acordo com Baracho z12, o linfedema pode ser defini- do como um inchaço crônico devido à deficiência da drena- gem do sistema linfático, com o acúmulo anormal de fluido rico em proteína no espaço intersticial resultando em descon- forto, dores, aumento do risco de infecção, ocasionando uma diminuição importante na qualidade de vida. Nesse estudo, foi encontrada a incidência de linfedema em 55,56% das en- trevistadas, porém o impacto dessa sequela não foi destacado como causador de desconforto, dor ou teve alguma relação com a diminuição da qualidade de vida. Para Pinheiro et al.17 a evolução dos métodos de detec- ção precoce proporcionam que os tumores passem a ser des- coberto em estadiamentos menores, tornando-se necessária a busca por abordagens cirúrgicas menos extensas e a oferta de uma reabilitação estética, física e psicológica. Contudo, em nosso estudo, 88,89% das mulheres foram submetidas à mastectomia radical. De acordo com Camargo, Marx2 a re- construção da mama tem por objetivo restabelecer a imagem corporal ou melhorar a autoestima, restaurar o volume per- dido, assegurar uma simetria com a mama oposta e recriar a aréola e mamilo, podendo ser feita ao mesmo tempo cirúrgi- co que a mastectomia, sendo denominada imediata ou pode ser feita após a mastectomia, sendo denominada tardia. Em nossa pesquisa identificamos poucos casos de reconstrução da mama, apenas 33,33% optaram pelo procedimento. Entre as mulheres que participaram da pesquisa, 77,78% iniciaram a fisioterapia precocemente com o objetivo de evi- tar os comprometimentos mais comuns após a cirurgia, sen- do assim, apenas 22,22% apresentaram hipotrofiado braço homolateral à cirurgia, o que pode ser explicado por Picaro, Pelório21 em seu estudo, destacando que a reabilitação física torna-se primordial, por apresentar um conjunto de possibi- lidades terapêuticas suscetíveis de serem empregadas, desde a fase mais precoce da recuperação funcional do membro superior e cintura escapular até a profilaxia e tratamento de sequelas, como aderências cicatriciais e linfedema. Ao compararmos a ocupação anterior com a ocupação atu- al das entrevistadas, houve um aumento no numero de mulheres que se dizem donas de casa de 22,22% para 55,56% o que con- firma Fernandes, Mamede27 a restrição das suas atividades pela ocorrência da doença faz com que estas se sintam inúteis, e na maioria das vezes chegam até deixarem seus empregos. Silva e Rodrigues28 apontam, em seu estudo que o relacio- namento familiar pode, na maioria das vezes, fortalecer, assim como os laços afetivos e de intimidade com seus familiares quando há o acometimento de uma patologia como o câncer de mama, o que foi verificado no nosso estudo que, 100% das entrevistadas afirmaram que tiveram o apoio da família, não havendo nenhum relato de abandono por parte do companhei- ro, o que fica claro na comparação entre os dados do estado ci- vil, antes e após a mastectomia, onde 55% das mulheres eram casadas e assim permaneceram após o procedimento e 88,89% disseram sentir-se bem após a cirurgia. O estudo de Fernandes, Mamede27 demonstra que o es- tilo de vida atual no qual a individualidade é buscada em detrimento do convívio social deve ser repensado. Dentre as possibilidades de ajuda para enfrentamento das dificuldades temos as associações, os serviços de saúde, os grupos e a família, essa convivência faz com que as mulheres elevem a autoestima e busquem se conscientizar de sua condição e aprender a lidar com ela. O que pode justificar o fato de que entre as entrevistadas do grupo 44,44% definem sua saúde como boa e 33,33% como muito boa; 66,66% optaram por não fazer uso de prótese mamária e 88,89% afirmaram que não tiveram nenhum tipo de sentimento de revolta por terem sido diagnosticadas com o câncer. O câncer de mama e a mastectomia estão associados a sofrimento, mutilação, perda da sexualidade e, a depender do relacionamento existente entre a mulher mastectomizada e seu parceiro, a qualidade de vida de ambos pode sofrer alteração. No presente estudo as pesquisadas permaneceram com seus parceiros após a retirada da mama. Estudo de Conde et al.29, destacam que os companheiros de mulheres com câncer de mama podem ser fontes de estresse ou de suporte emocional e podem interferir ou contribuir na qualidade de vida das mes- mas, pois, segundo pesquisa, mulheres satisfeitas com seus parceiros referem estar bem psicológica e sexualmente. Quanto ao questionário SF-36, se for feito um parale- lo do que foi discutido até então com os resultados obtidos na análise dos domínios do questionário, pode-se verificar que os mais prejudicados foram o Aspecto Físico com escore (2,78) e o Aspecto Emocional pontuando (40,40). Isso por- que uma vez descoberta a doença, realizada a mastectomia e Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 194 o tratamento complementar, acarreta consequências em sua saúde física e emocional, ocasionadas pela diminuição na quantidade de tempo dedicado ao trabalho e a outras ativida- des, realização de menos tarefas do que gostaria e dificulda- des para fazer seu trabalho anterior, ou mesmo em casa. Nos quesitos Aspectos Sociais (78,83) e Saúde Mental (74,67) observou-se os melhores resultados entre os analisados pelo questionário. Constatou-se através desses dados, que a inter- venção cirúrgica e as suas complicações afetam diretamente na qualidade de vida das mulheres diagnosticadas com cân- cer de mama. Conclusão Concluímos que o impacto físico ficou mais evidente e interfere diretamente na atividade dessas mulheres, que antes exerciam suas profissões e atualmente estão impossibilitadas de realiza-las. É relevante o inicio precoce de tratamento fisio- terápico na prevenção sequelas e de disfunções relacionadas à retirada da mama, como no tratamento de distúrbios já insta- lados bem como a importância de uma abordagem multidis- ciplinar dessas pacientes, considerando não apenas o quadro patológico, mas também a reabilitação física, psicológica, so- cial e profissional. No aspecto psicológico o suporte e apoio familiar, bem como o convívio com um grupo social fazem com que, emocionalmente, elas estejam mais preparadas para lidar com a sua nova realidade. E toda essa repercussão está diretamente associada ao prejuízo apresentado nos resultados na analise de qualidade de vida dessas mulheres. Referências 1. Guirro E, Guirro RI. Fisioterapia dermato-funcional: fundamentos, recursos, pato- logias. São Paulo: Manole; 2002. 2. Camargo, M, Marx ÂG. Reabilitação física no câncer de mama. São Paulo: Roca; 2000. 3. 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Coordenadora e Docente do Curso de Fisiote- rapia do Centro Universitário Anhanguera de Niterói (UNIAN), Niterói, Rio de Janeiro. 3. Fisioterapeuta pelo Centro Universitário Anhan- guera de Niterói – Niterói, Rio de Janeiro. 4. Doutor Professor do programa de doutorado em Neurologia – UFF / Professor do Curso de Mestrado em Urgência e Emergência Médica – Universidade Severino Sombra (USS), 5. Professor do Curso de Fisioterapia do Instituto Federal de Educação, Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ) / Grupo de Estudos em Reabilitação na Alta Complexidade (GERAC) / Serviço de Fisioterapia Hospital Federal dos Servidores do Estado (HFSE). Endereço para correspondência: Prof. PhD. Mauricio de Sant’ Anna Jr. Instituto Federal de Educação – Ciência e Tecnologia do Rio de Janeiro (IFRJ) – Campus Realengo – Rua Professor Carlos Wenceslau, 343 – Realengo – Rio de Janeiro – CEP 21715-000 – Brasil – Tel.: (+55.21) 3463-4497. E-mail: mauricio.junior@ifrj.edu.br Recebido para publicação em 13/10/2016 e acei- to em 28/11/2016, após revisão. Resumo O objetivo do presente estudo foi realizar uma análise retrospectiva quanto à exis- tência de óbito em pacientes cardiopatas que realizaram teste de caminhada de seis minutos (TC6M) ambulatorialmente. Foi realizado contato telefônico, em horário co- mercial, em dias úteis, onde foram feitos questionamentos sobre a condição atual do paciente (clínica e físico-funcional), além do verificação de possíveis reinternações e óbito no período. Posteriormente os resultados foram tabulados em planilha específica e analisados. Para análise dos resultados foi utilizado o teste t student para comparação entre a distância prevista e a obtida no TC6M sendo adotado o nível de significân- cia p<0,05. Após serem aplicados os critérios de inclusão e exclusão a amostra foi composta por 19 prontuários de pacientes de ambos os sexo com media de idade de 55,4±16,0 onde a distância média percorrida no TC6M foi de 451,7±166,2 metros. Cinco indivíduos evoluíram com óbito no período de 4,1 anos sendo eles os indivíduos que caminharam as menores distâncias no TC6M (300,0±119,6 metros equivalente a 59,9% do previsto). Observamos que para a amostra avaliada o TC6M foi capaz de estratificar o risco de óbito em pacientes cardiopatas que percorreram distâncias inferiores à 300 metros estando de acordo com as evidências previamente apontadas na literatura. Sugerimos que o TC6M seja realizado como rotina de follow up em pa- cientes cardiopatas em acompanhamento ambulatorial. Palavras-chave: capacidade funcional, estratificação de risco, prognóstico. Abstract The objective of the present study was to conduct a retrospective analysis of the existence of death in patients with heart disease who underwent six-minute walk test (6MWT) in the outpatient setting. A telephone contact was made during business hours, on working days, where questions were asked about the patient’s current condi- tion (clinical and physical-functional), as well as verification of possible readmissions and death in the period. Subsequently the results were tabulated in a specific worksheet and analyzed. For the analysis of the results, the student’s t test was used to compare the predicted and obtained distance in the 6MWT. The level of significance was adop- ted p <0.05. After applying the inclusion and exclusion criteria, the sample consisted of 19 medical records of patients of both sex with mean age of 55.4±16.0, where the mean distance walked on the 6MWT was 451.7±166.2 meters. Five individuals died in the 4.1-year period, and they were the individuals who walked the shortest distances in the 6MWT (300.0±119.6 meters equivalent to 59.9% of predicted). We observed that for the sample evaluated the 6MWT was able to stratify the risk of death in patients with heart disease who traveled distances of less than 300 meters, according to the evidence previously mentioned in the literature. We suggest that the 6MWT should be performed as a follow-up routine in patients undergoing ambulatory follow-up. Keywords: risk stratification, function capacity, prognostic. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 196 Introdução As doenças que acometem o sistema cardiovascular apresentam grande incidência e prevalência, com destaque para insuficiência cardíaca (IC), infarto agudo do miocárdio (IAM)1-3 o que representa um importante gasto para o siste- ma único de saúde. Tais condições cursam com importante deterioração da capacidade funcional4,5. O teste de caminhada de seis minutos (TC6M) é um teste simples, de baixo custo, fácil aplicabilidade que visa utilizar a atividade habitual como ferramenta de avaliação da capa- cidade funcional. Ele foi idealizado na década de 19706,7, com objetivo de avaliar funcionalmente portadores de do- ença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC)7,8, apresentado correlação com o consumo de oxigênio de pico (VO2pico)9, sendo indicado e amplamente aplicado em condições como: comparação pré e pós tratamento (ex: IC, DPOC, hiperten- são pulmonar, redução de volumes e capacidades pulmona- res, dentre outras), avaliação da capacidade funcional (IC, DPOC, doença vascular periférica, fibrose cística, dentreou- tras), além de ser uma ferramenta importante na predição do prognostico em diversas condições6,7,10,11,12,13. Diversos estudos apontam que a distância percorrida no TC6M é um importante indicador mortalidade estando os pacientes que caminham distância inferior a 300 metros com grave acometimento de sua condição físico-funcional o que aumentaria substancialmente a chance de desfechos sombrios, como o óbito13,14,15. Por tratar-se de uma avaliação que envolve um mínimo grau de complexidade para sua realização, o TC6M tem sido utilizado como ferramenta para estratificação de risco quan- to a morbidade e mortalidade10,16,17. Tendo em vista todo ex- posto o objetivo do presente estudo foi realizar uma análise retrospectiva quanto à existência de óbito em pacientes car- diopatas que realizaram TC6M ambulatorialmente. Metodologia O presente estudo foi composto de análise retrospecti- va de prontuários de pacientes com diagnóstico de doenças cardiovasculares e/ou respiratórias que foram admitidos no Núcleo de Atenção à Saúde Margarida Waldmann Lei- te – Clínica Escola de Fisioterapia do Centro Universitário Anhanguera de Niterói no período de 2000 a 2015). Amostra A amostra foi composta por 3.400 prontuários arquiva- dos na Clinica Escola de Fisioterapia do Centro Universitá- rio Anhanguera de Niterói. Critérios de inclusão Foram incluídos no estudo prontuários de indivíduos com diagnóstico de doença cardiovascular com idade entre 18 a 85 anos e que realizaram TC6M. Critérios de exclusão Foram adotados como critérios de exclusão: pron- tuários que não apresentavam registros de realização do TC6M, que não tivessem registros adequados (distância percorrida no TC6M, idade, contato telefônico, diagnóstico clínico) menores de 18 anos e inviabilidade de realização de contato telefônico (mudança de número de telefone) e prontuários que de pacientes que realizaram TC6M mas não apresentavam cardiopatias. Protocolo de pesquisa Foi realizado contato telefônico, em horário comercial, em dias úteis, onde foram feitos questionamentos sobre a condição atual do paciente (clínica e físico-funcional), além do verificação de possíveis reinternações e óbito no período. Posteriormente os resultados foram tabulados em planilha específica e analisados. Para a determinação da distância prevista a ser percorri- da foi utilizada a equação proposta por Brito et al. para popu- lação brasileira13 [DPTC6M=890,46-(6,11 x idade)+(0,0345 x idade2)+(48,87 x gênero)-(4,87x IMC) sendo gênero = 1 (homens) e gênero = 0 (mulheres)]. Análise estatística Os dados obtidos foram tabulados e organizados em planilha de cálculos e descritos como média±desvio padrão e porcentagem. Para caracterização da distribuição dos da- dos foram aplicados os testes de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors (distribuição normal). Para análise dos resultados e confecção dos gráficos foi utilizado o GraphPad Prims 5®. O teste t student foi utilizado para comparação en- tre a distância prevista e a obtida no TC6M sendo adotado o nível de significância quando P<0,05. Resultados Após a aplicação dos critérios de inclusão e exclusão per- maneceram no estudo para análise 19 prontuários, conforme apresentado na figura 1. As características demográficas dos componentes da amostra encontram-se descritas na tabela 1. Dos prontuários avaliados 14 pertenciam ao sexo feminino (73,7%) e 5 pertenciam ao sexo masculino (23,3%). Figura 1: Organograma dos critérios de exclusão. TC6M = teste de caminhada de seis minutos. Tabela 1: características demográficas dos componentes da amostra. Variáveis Média±desvio padrão Idade (anos) 55,4±16,0 Estatura (m) 1,60±0,08 Massa Corporal (kg) 72,9±18,7 IMC (kg/m²) 28,8±8,1 IMC = índice de massa corporal. Os componentes da amostra apresentavam como diag- nósticos clínicos: insuficiência cardíaca (42,1%), doença ar- terial coronariana (42,1%) e revascularização do miocárdio (15,8%). As comorbidades associadas encontram-se descri- tas na tabela 2. 197 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Tabela 2: Características clínicas dos componentes da amostra. Comorbidades % Infarto agudo do miocárdio 34 Doença pulmonar obstrutiva crônica 25 Obesidade 10 Hipertensão arterial sistêmica 9 Asma 9 Acidente vascular encefálico 5 Bronquiectasia 4 Pneumotórax 4 No que tange a distância percorrida no TC6M os compo- nentes da amostra caminharam 416,7±172,1 metros. Obser- vamos que os indivíduos percorreram uma distância inferior ao previsto, com significância estatística (P=0,0096), con- forme descrito na figura 2. Figura 2: Compara- ção entre a distância prevista e a obtida no teste de caminha- da de seis minutos por todos os compo- nentes da amostra. Valores descritos em média±desvio padrão. *Significância estatística (P<0,05). Dos 19 prontuários analisados, observamos que 14 in- divíduos (9 mulheres e 5 homem) apresentavam condições favoráveis no período de 6,8±1,2 anos após alta do tratamen- to fisioterapêutico, dos quais 29% seguiram praticando ativi- dade física e apenas 7% necessitou de internação hospitalar, porém os motivos da hospitalização não tiveram relação com a condição cardiovascular. A média de idade desses sujeitos foi de 51,5±17,9 anos. A distância percorrida no TC6M foi de 451,7±166,2 metros obtendo 85,9% do previsto não apresentando diferenças sig- nificativas (P=0,1347), conforme apresentado na figura 3. Figura 3: Compara- ção entre a distância prevista e a obtida no teste de caminha- da de seis minutos pelos componentes da amostra que não evoluíram com óbi- to. Valores descritos em média±desvio padrão. Em cinco casos foi observado o de óbito como desfe- cho (4 mulheres e 1 homem) tendo sido apontado em 100% dos casos pelos familiares a IC com causa. A média de idade desses sujeitos foi de 67,0±8,5 anos, o tempo entre a alta do tratamento fisioterapêutico e o óbito foi de 4,4±1,1 anos e a distância percorrida por esses indivíduos no TC6M foi de 300,0±119,6 metros (59,9% do previsto) com diferença significativa (P=0,0079) conforme apresentado na figura 4. Figura 4: Compara- ção entre a distância prevista e a obtida no teste de caminha- da de seis minutos pelos componentes da amostra que evo- luíram com óbito. Valores descrito em média±desvio pa- drão. * Significância estatística (P<0,05). Discussão O presente estudo teve como objetivo realizar uma aná- lise retrospectiva quanto à existência de óbito em pacientes cardiopatas que realizaram TC6M ambulatorialmente. O TC6M é uma ferramenta útil no que diz respeito à ava- liação da capacidade funcional, além de poder ser aplicado na prática clínica como uma ferramenta de estratificação de risco e avaliação da efetividade de programas de reabilitação, tendo como grande fator positivo o fato de ser de fácil aplicabilida- de, reprodutibilidade e de intensidade submáxima10. A realização do TC6M é padronizada pela ATS6,7, porém para obtenção dos valores previstos a serem percorridos por cada indivíduo é sugerido pelo documento que seja utilizada a equação proposta pelos pesquisadores Enright e Sherrill19, porém essa equação não é aplicável a realidade da população brasileira, por esse motivo em nosso estudo para quantifica- ção da distância total a ser percorrida utilizamos a equação proposta por Britto et al18 sendo a mesma específica e vali- dada para a população estudada. Nossos achados apontaram para uma elevada taxa de óbito nos pacientes cardiopatas, em especial os portadores de IC. Encontramos descrito na literatura um elegante estudo de- senvolvido por estudo Mac Gowan et al20 que demonstraram que pacientes portadores de IC submetidos ao teste de esforço cardiopulmonar (ergoespirometria) que apresentavam consu- mo de oxigênio de pico (VO2 pico) inferior à 15 mL O2/kg/min apresentavam 88% chance de mortalidade em 3,8 anos, quan- do comparados a pacientes com IC que apresentavam VO2 pico maior que 15 mL O2/kg/min 20. Esse achados são significativosem virtude de o VO2 pico ser o padrão ouro no que diz respeito a avaliação da capacidade aeróbica, que normalmente encontra- -se consideravelmente deteriorada na presença da IC20. É consolidado na literatura que o TC6M possui uma ampla relação com o VO2 pico 9,1011,17, isso nos permite fazer uma inferên- cia de que os indivíduos de nossa amostra que evoluíram com óbito provavelmente apresentavam VO2 pico inferior a 15 mL O2/ kg/min sendo uma das possíveis justificativas para o falecimen- to no período de 4,4±1,1 anos após a realização do TC6M. A distância percorrida no TC6M foi utilizada por Cahalin et al21. como ferramenta para predição do VO2 pico em portado- res de IC além de avaliação de sobrevida. Participaram do pro- tocolo 45 sujeitos com média de idade de 49±8 anos, com uma fração de ejeção de ventrículo esquerdo (FEVE) de 20±6%, em uma classe funcional da New York Heart Association (NYHA) de 3,3±0,6 que foram submetidos à avaliação ergo- espirométrica e ao TC6M. Foi observado que a distância per- Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 198 corrida foi de 310±100 metros e VO2 pico 12,2±4,5 mL/kg/min, assim como em outros estudos a distância percorrida apresen- tou correlação com o consumo de oxigênio (r=0.64, p<0.001). Como desfecho verificado que os pacientes que caminhavam distância inferior a 300 metros apresentavam maiores chances de internação e óbito no período de seis meses. Esses achados são similares aos descrito no Studies of Left Ventricular Dysfunction (SLOVD) um estudo clássico que apresenta a distância percorrida no TC6M em pacientes com IC como sendo um importante índice de internação hos- pitalar e também preditor de mortalidade, afirmando que dis- tâncias caminhadas superiores à 450 metros são indicadores de bom prognóstico e que distâncias entre 150 à 300 metros caracterizam pior prognóstico. Esse estudo tornou-se impor- tante na literatura científica por ter sido um dos pioneiros na demonstração da distância percorrida no TC6M como variá- vel independente de morbidade e mortalidade em pacientes com IC, principalmente. Nossos resultados encontra-se em consonância aos descritos no SLOVD. Outro estudo que investigou o impacto da distância percorrida no TC6M no valor prognóstico no que tange a estratificação de risco foi o realizado por Ingle et al22, que avaliaram uma população de 1.592 pacientes portadores de IC, com média de idade de 74±2 anos e que foram acom- panhado pelo período de 36 meses, onde observou-se uma mortalidade de 13,3% ao longo do estudo apresentando uma relação diretamente proporcional com a distância percorrida no TC6M onde os indivíduos que caminharam uma distância inferior a 300 metros evoluíram com a maior taxa de óbito, um risco de aproximadamente 8% nos primeiros doze meses e aproximadamente 12% em vinte quatro meses. Esses acha- dos são condizentes aos encontrados em nosso estudo, po- rém os componentes de nossa amostra evoluíram com óbito em um período de tempo superior, aproximadamente meses. Os estudos citados acima apresentam resultados que cor- roboram aos encontrados pelo nosso grupo, uma vez que todos os indivíduos que evoluíram com óbito em nossa população apresentavam como causa morte a IC e não coincidentemente caminharam uma distância no TC6M inferior à 300 metros, o que ratifica a importância da utilização do TC6M como ferra- menta de avaliação funcional e estratificação de risco. Um dos mais elegantes trabalhos envolvendo o TC6M em uma população de cardiopatas com doença arterial coronariana (DAC) foi realizado por Beatty et al17. Eles avaliaram a distân- cia percorrida no TC6M e capacidade de exercício em esteira de 556 pacientes ambulatoriais. Os indivíduos foram acompanha- dos por 8,0 anos sendo definido como desfechos para eventos cardiovasculares IC, infarto do miocárdio e óbito. Ao dividir a distância percorrida em quartil (Q1 = 87 – 419 metros, Q2 = 420 – 480 metros, Q3 = 481 – 543 metros e Q4 = 544 – 837 metros) observou-se que a distância percorri- da no TC6M foi capaz de prever eventos cardiovasculares em portadores de DAC e que os indivíduos que caminhavam dis- tâncias entre 87 a 419 (Q1) metros apresentavam quatro vezes maior a chance de eventos quando comparados aos indivíduos que caminhavam distâncias entre 544 a 837 (Q4) metros. Em uma análise comparativa aos resultados encontra- dos em nosso estudo observamos que os indivíduos de nossa amostra que não evoluíram com óbito encontram distribuídos de acordo com Beatty no segundo quartil (Q 2) com uma dis- tância média percorrida de 451,7 metros o que reduz em apro- ximadamente 40% a chance de um dos desfechos descritos. Já os indivíduos de nossa amostra que evoluíram com óbito caminharam uma distância média de 300 metros o que no processo de comparação os colocaria no primeiro quartil (Q1) composto justamente pelos indivíduos que caminharam a menor distância e apresentam o maior número percentual de todos os desfechos incluindo óbito. Limitações do estudo Apesar do elevado número de prontuários revisados encontramos um pequeno número de documentos elegíveis para ingresso em nosso estudo, porém mesmo com núme- ro reduzido foi possível perceber a importância da distância percorrida no TC6M tendo o óbito como desfecho. Outro fator limitante foi o fato de não encontrarmos des- crito à classificação funcional da NYHA o que nos impossi- bilitou de fazer maiores inferências entre a classe funcional, a distância percorrida e o desfecho clínico. Conclusão Observamos que para a amostra avaliada o TC6M foi ca- paz de estratificar o risco de óbito em pacientes cardiopatas que percorreram distâncias inferiores à 300 metros estando de acordo com as evidências previamente apontadas na literatura. Sugerimos que o TC6M seja realizado como rotina de follow up em pacientes cardiopatas em acompanhamento ambulatorial. Referências 1. Reejhsinghani R, Shih HHJ, Lotfi AS. Stem cell therapy in acute. Myocardial infarction. J Clin Exp Cardiolog 2012, S:11. 2. Antus B. Pharmacotherapy of Chronic Obstructive Pulmonary Disease: A Clinical Review. Clin Drug Investig. 2013;36(11):865-875. 3. Morales-Blanhir JE, Palafox VCD, Rosas RMJ, García CMM, Londoño VA, Zamboni M. Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar. J Bras Pneumol. 2011;37(1):110-117. 4. Barbosa BR, Almeida JM, Barbosa MR, Rossi-Barbosa LAR. Avaliação da capacidade funcional dos idosos e fatores associados à incapacidade. 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Ob- jetivo: Investigar a eficácia da fisioterapia oculomotora como recurso terapêutico no tratamento de pacientes com presbiopia. Metodologia: O grupo de estudo foi consti- tuído por 10 indivíduos, de ambos os gêneros, na faixa etária entre 40 e 50 anos, com diagnóstico clínico de presbiopia, avaliados e submetidos a 20 sessões de Fisioterapia compostas pelas seguintes condutas: movimentos oculares horizontais, verticais, dia- gonais e espirais com e sem ponto, zigue zague, ponto em três direções, exercícios com a ponta do lápis, cartelas de três e dez bolas e figuras de sobreposições. Para análise es- tatística utilizou-se o Teste de student, com nível de significância de 5%. Resultados: Foi verificada redução de todos os sintomas que acompanham a presbiopia avaliados, com destaque para dificuldade em focalizar objetos próximos (p:0,005), cansaço visual durante a leitura (p:0,014), dor ocular (p:0,036) e cefaleia (p:0,039). Considerações Finais: A fisioterapia oculomotara através do protocolo de tratamento proposto pare- ceu ser eficaz no tratamento da presbiopia, melhorando a capacidade de realização das atividades diárias e laborais de maior precisão. Palavras-chave: presbiopia, acomodação ocular, músculos oculomotores, fisioterapia. Abstract Introduction: Presbyopia is the most common refractive disorder of adulthood and is associated with decreased amplitude of accommodation. Presbyopia can impair the ability of the individual to perform their activities of daily and professional life related to reading and performing precise manual activities. The physiotherapeutic treatment primarily consists of giving tone to the musculature, providing a better interaction be- tween the individual, their functions and the surrounding environment. Objective: To investigate the efficacy of oculomotor physiotherapy as a therapeutic resource to treat patients with presbyopia. Methodology: The study sample consisted of 10 individuals, of both genders, aged between 40 and 50 years, with clinical diagnosis of presbyo- pia, evaluated and submitted to 20 physiotherapy sessions composed of the following exercises: horizontal, vertical, diagonal and spiral eye movements with and without point, zig zag, point in three directions, exercises with the point of a pencil, cards of three and ten balls and overlapping figures. Statistical analysis was performed using Student’s t-test, with 5% significance level. Results: A reduction of all symptoms that accompany the evaluated presbyopia was verified, especially regarding difficulty fo- cusing on near objects (p=.005), eye strain while reading (p=.014), eye pain (p=.036) and headache (p=.039). Conclusion: Oculomotor physiotherapy through the proposed treatment protocol appeared to be effective in treating presbyopia, improving the abili- ty to perform daily activities and more precise work. Keywords: presbyopia, ocular accommodation, oculomotor muscles, physiotherapy. 1. Fisioterapeuta, Doutoranda em Saúde da Criança e do Adolescente pela Universidade Federal de Pernambuco (UFPE) / Mestre em Educação pela Universidade de São Paulo (USP), Coordenadora do Curso de Fisiotera- pia da Faculdade de Comunicação e Turismo de Olinda (FACOTTUR), Docente do Centro Universitário Maurício de Nassau (UNINAS- SAU), Recife, PE-Brasil, e-mail: dbabini.fi sio- terapeuta@gmail.com 2. Fisioterapeuta, graduada pelo Centro Universi- tário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Re- cife, PE-Brasil, e-mail: nathiellygoncalves@ gmail.com 3. Fisioterapeuta, graduado pelo Centro Univer- sitário Maurício de Nassau (UNINASSAU), Recife, PE-Brasil, e-mail: e-mail: pauldmelo@ gmail.com Endereço para correspondência: Rua do Futu- ro, 800, apt. 203 – Afl itos – Recife – Pernam- buco – Brasil – CEP: 52050-010. Recebido para publicação em 05/09/2017 e acei- to em 10/11/2017, após revisão. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 200 Introdução O olho normal, sem vício de refração, é um sistema ópti- co composto pela córnea e o cristalino. A córnea é a primeira lente deste sistema óptico e está localizada na parte externa do olho. O cristalino é uma lente natural interna, dentro do olho, e somente pode ser vista ou examinada com aparelhos específicos1,2. Enquanto a córnea é uma estrutura estática, sem capacidade de modificar a sua forma e, portanto o seu poder como lente de um sistema óptico, o cristalino é uma lente dinâmica modificando a sua forma, permitindo focali- zar a visão para diferentes distâncias. A este mecanismo cha- mamos de acomodação3,4. Porém, o cristalino sofre deterioração com o tempo, ou seja, a capacidade que o ser humano tem de acomodação da visão ativamente para perto se extingue entre os 40 a 50 anos de idade e recebeo nome de presbiopia, atingindo 100% da população desta faixa etária5,6. A presbiopia é a mais comum das desordens refrativas da vida adulta, estando relacionada à diminuição da amplitude de acomodação7,8. Em indivíduos emétropes, a presbiopia se manifesta em torno dos 40 anos, havendo necessidade de óculos para lei- tura ou lentes de contato. Os sintomas começam com uma dificuldade em focalizar objetos próximos e avançam com cansaço visual durante a leitura, às vezes acompanhado de ardência ocular e lacrimejamento9,10. Apesar dos custos anuais acarretados por este problema, as causas básicas da presbiopia ainda restam inexplicadas. Quando se consideram várias possibilidades, qualquer teoria proposta deve levar em consideração o conhecido declínio da habilidade ocular de alterar o seu foco com a idade11,12. O tratamento desta disfunção pode ser conservador, atra- vés do uso de óculos ou lentes de contato ou cirúrgico por meio da realização de lensectomia refrativa13,14,15. Há alguns anos a Fisioterapia passou a ser mais uma opção terapêutica no tratamento da presbiopia, sendo conhecida como fisiote- rapia oculomotora ou oftalmológica, que faz uso de exercí- cios musculares, equipamentos eletrônicos e ferramentas de estimulação motora e sensorial, como lentes prismáticas e filtros, para corrigir distúrbios da visão e resgatar a capaci- dade visual dos pacientes16. O tratamento fisioterapêutico consiste basicamente em dar tônus à musculatura, proporcionando uma melhor intera- ção entre o indivíduo, suas funções e o ambiente que o cerca. Além da presbiopia, a fisioterapia oculomotora atua no tra- tamento de diversos transtornos oculares, como estrabismo, alterações sensoriais, estereopsia, ambliopia, adaptação de lentes de contato, fotofobia, distúrbios de leitura, baixa de visão por miopia, astigmatismo e hipermetropia acentuados, lesões oculares causadas por paralisias faciais e diabetes e na readaptação de moradia, locomoção e vida profissional de portadores de deficiência visual16. A presbiopia se constitui em um importante problema de saúde pública, devido à sua elevada frequência, à existên- cia de meio corretivo disponível e às limitações funcionais e implicações mórbidas que interferem com a qualidade de vida dos indivíduos, principalmente quando os constantes avanços tecnológicos demandam progressivamente de boa higidez visual para perto17,18, justificando, assim, a realização desta pesquisa que objetivou investigar a eficácia da fisiote- rapia oculomotora como recurso terapêutico no tratamento de pacientes com presbiopia. Metodologia Trata-se de um estudo experimental, analítico e prospec- tivo, do tipo série de casos, o qual foi constituído por uma amostra de 10 indivíduos, de ambos os gêneros, na faixa en- tre 40 e 50 anos, com diagnóstico clínico de presbiopia. Foram excluídos do estudo indivíduos que apresentaram am- bliopia, astigmatismo e estrabismo, baixo nível cognitivo, e/ou que realizaram tratamento cirúrgico para correção da presbiopia. A pesquisa foi desenvolvida na Clínica-Escola de Fisiote- rapia do Centro Universitário Maurício de Nassau após a ob- tenção de parecer favorável do Comitê de Ética em Pesquisa, segundo o parecer de nº 09071413.6.0000.5193, e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, atendendo a Resolução nº 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Os participantes foram submetidos a uma avaliação ela- borada pelas pesquisadoras do estudo, a fim de coletar seus dados pessoais (nome, idade, gênero, estado civil, raça), pro- fissionais (profissão, atividade atual, tempo de serviço), so- cioeconômicos (renda per capita e escolaridade) e condições visuais (percepção da higiene visual, tempo de dificuldade visual e recomendação de correção visual). Foi investigada também a presença de sintomas associa- dos à presbiopia, a saber: dificuldade em focalizar objetos próximos, cansaço visual durante a leitura, ardência ocular, lacrimejamento, dor nos olhos, cefaleias, dificuldade em ler letras pequenas na distância habitual, borramento da imagem e dificuldade em ler com pouca luz. Posteriormente, os participantes foram submetidos a 20 sessões de Fisioterapia Oculomotora, realizadas 02 vezes por semana, com duração de 40 minutos cada. As sessões foram compostas pelas seguintes condutas: movimentos oculares ho- rizontais, verticais, diagonais e espirais com e sem ponto, zi- gue zague, ponto em três direções, exercícios com a ponta do lápis, cartelas de três e dez bolas e figuras de sobreposições. Ao final do tratamento os pacientes foram reavaliados, a fim de se verificar possíveis alterações na sintomatologia apresentada pelos mesmos. Os dados coletados foram avalia- dos segundo a estatística descritiva, através de percentuais, médias e desvios padrões, representados através da distribui- ção tabular e gráfica, utilizando-se a Microsoft Excel 2010. Para análise das diferenças estatísticas dos escores das cate- gorias antes e depois da fisioterapia, foi aplicado o Teste de student, considerando-se um p<0,05. Resultados Entre os participantes da amostra, houve predominância do gênero feminino (70.0%), estado civil casado (60.0%) e raça branca (40.0%). Os indivíduos apresentaram idade va- riando entre 41 e 48 anos, com média de 44,8±3,15 anos. A avaliação das condições visuais dos participantes da pesquisa pode ser evidenciada na tabela 1. Com relação à percepção da higiene visual, 40.0% dos pacientes relataram dificuldade para enxergar de perto e de longe, em sua maio- ria, iniciada acerca de 6 a 10 anos (60.0%). Todos fazem uso 201 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 de correção visual, sendo 80.0% do tipo óculos, recomenda- dos pelo médico. Tabela 1: Condições visuais. Variáveis (%) n=10 Percepção da higiene visual: Normal - Dificuldade para perto 40.0 Dificuldade para longe 20.0 Ambos 40.0 Tempo da dificuldade visual: De 1 a 5 anos 30.0 De 6 a 10 anos 60.0 Mais de 10 anos 10.0 Uso de correção visual: Sim 100.0 Não - Tipo de correção visual: Óculos 80.0 Lentes de contato - Ambos 20.0 Recomendação de correção visual: Médico 80.0 Balconista da ótica 20.0 Familiar - Outros - Após o término do tratamento fisioterapêutico, houve re- dução estatística significativa da presença dificuldade em fo- calizar objetos próximos (p:0,005), bem como, da sensação de cansaço visual (p:0,014). Antes do tratamento os participantes referiram cansaço visual após 32,3 minutos de leitura, aumen- tando para 56,5 minutos ao término do tratamento. O sintoma de dor nos olhos também apresentou redução estatística significativa após a fisioterapia (p:0,036). A inten- sidade e a frequência de dor ocular diminuiram de 8,4 para 4,7 e de 4,1 para 3,1 dias por semana, respectivamente. A maior parte dos participantes apresentou queixa de ce- faleia associada à leitura. Após o tratamento fisioterapêutico houve redução estatística significativa deste sintoma (p:0,039), conforme a figura 4. A intensidade e a frequência semanal de cefaleia também diminuíram ao termino da fisioterapia, de 7,8 para 5,1 e de 4,6 para 3,5 dias por semana, respectivamente. Outros sintomas associados à presbiopia também diminuí- ram após a fisioterapia oculomotora, de acordo com a tabela 2. Houve redução estatística significativa das queixas de ardência ocular e lacrimejamento durante a leitura. Para os outros sinto- mas não foram verificadas diferenças estatísticas significativas. Tabela 2: Variáveis do exame ocular antes e depois da fi- sioterapia. Variáveis (%) Antes Depois Valor de p Dificuldade em focalizar objetos próximos 100.0 40.0 0.005* Sensação de cansaço visual 100.0 50.0 0.014* Dor nos olhos 70.0 30.0 0.036* Cefaleia 70.0 40.0 0.039* Ardência ocular 80.0 40.0 0.036* Lacrimejamento 70.0 30.0 0.036* Dificuldade em ler letras pequenas na distância habitual 60.0 30.0 0.081* Borramento da imagem 40.0 10.0 0.081* Dificuldade em ler com pouca luz 60.0 40.0 0.167* Discussão A presbiopia representa a causamais frequente de dis- túrbios da visão após os 40 anos de idade19. No Brasil, em um estudo de base ambulatorial verificou-se uma prevalência de presbiopia de 75% em indivíduos com idade superior a 40 anos20, corroborando com a presente pesquisa, cuja idade média dos participantes foi de 44,8±3,15 anos. Diversos estudos apontam a prevalência de mulheres com presbiopia em todas as faixas etárias consideradas, principal- mente quando o aparecimento deste agravo é precoce20,21,22, em acordo com os resultados obtidos neste estudo, cujo percentual de mulheres com presbiopia representou 70,0% da amostra. Estudos epidemiológicos sobre presbiopia investigaram sua associação com diferentes fatores além da idade e do gê- nero, como a paridade, a condição socioeconômica e a raça, mas para nenhum dos fatores há um consenso23,24. Duarte et al.20 em seu estudo verificaram que 80,7% da amostra foi composto por pacientes da raça branca. Já Ka- mali et al.25 em um inquérito de base populacional com 2.886 adultos do meio rural de Uganda, identificou uma prevalên- cia de 48% para esta disfunção, o que reforça a falta de con- senso na literatura. Na presente pesquisa 40,0% da amostra foi composta por pacientes da raça branca. Com relação às variáveis relacionadas à condição visual, 80,0% dos pacientes referiram dificuldade para enxergar de perto, corroborando com o estudo de Borreli et al.26, que ve- rificaram dificuldade para ver objetos próximos em 79,75% da amostra investigada. Na pesquisa de Duarte et al.20, 70,0% dos pacientes com presbiopia referiram que a dificuldade para ver de perto foi percebida entre 1 e 10, enquanto que neste estudo a alteração foi iniciada acerca de 6 a 10 anos (60,0%). Quanto ao uso de correção visual, todos os participantes da pesquisa referiram utilizá-la, sendo 80,0% do tipo óculos, recomendados pelo médico. Outras pesquisas registraram uso menos frequente de auxílio óptico, em torno de 50 a 60%, com destaque para o uso de óculos e/ou lentes de contato20,26. Dentre as principais queixas de pacientes com presbio- pia estão a sensação de cansaço visual, a cefaleia e o borra- mento visual para perto7,27,28, corroborando com a presente pesquisa, na qual estes sintomas acometeram 100,0%, 70,0% e 40,0% da amostra, respectivamente. A queixa de dificuldade em focalizar objetos próximos foi referida por todos os participantes deste estudo, valor su- perior ao encontrado por Duarte et al.20 de 59,1% da amostra de sua pesquisa. O Manual de Orientações da Triagem de Acuidade Visu- al do Projeto Olhar Brasil, do Ministério da Saúde10, descre- ve que os principais sintomas que acompanham a presbiopia incluem o lacrimejamento e a dor ocular, corroborando com esta pesquisa, na qual estes sintomas acometeram 70,0% e 80,0% da amostra, respectivamente. Borrelli et al.26 referem que o tamanho das letras é a princi- pal causa da dificuldade para leituras de perto (45,25%), queixa esta relatada por 40,0% dos pacientes do presente estudo. Foi observada redução de todos os sintomas que acom- panham a presbiopia avaliada nesta pesquisa após a realiza- ção de fisioterapia oculomotora. Não foram encontrados na Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 202 literatura estudos experimentais sobre o tratamento fisiotera- pêutico na presbiopia para efeitos comparativos. Rotnes et al.29, destacam a importância de uma estraté- gia fisioterapêutica específica através da utilização dos mo- vimentos oculares para amenizar as deficiências provenien- tes do comprometimento da função motora em indivíduos com ataxia cerebelar. Albuquerque, Oliveira e Costa30 salientam a relevância do papel assistencial da Fisioterapia, através da implantação de um laboratório de mobilidade ocular extrínseca, em Goiânia – GO, para o tratamento de pacientes com desvios oculares, em particular a esotropia congênita causada pela ambliopia estrabísmica, contribuindo para a prevenção da cegueira. Considerações Finais Os resultados obtidos sugerem que a fisioterapia oculo- motora pareceu ser eficaz para a redução dos sintomas asso- ciados à presbiopia, com destaque para a redução da dificul- dade de focalizar objetos próximos, cansaço visual durante a leitura, dor ocular e cefaleia, apontando para a importância do tratamento fisioterapêutico nas desordens refrativas do adulto. A capacidade de acomodação da visão é fundamental para a execução da maior parte das atividades diárias e labo- rais do ser humano, o que reforça a importância da atuação fisioterapêutica nos distúrbios visuais, contribuindo para a melhora da qualidade de vida dos pacientes acometidos. Vale ressaltar que esta é uma área recente de atuação do profissional fisioterapeuta, o que implica na necessidade de maior conhecimento da classe e da sociedade sobre as disfunções oculares, bem como, sobre as contribuições da terapia oculomotora para redução dos sintomas associados a estas doenças. Os achados do presente estudo também colaboraram para a ampliação da literatura sobre o tema, visto que não fo- ram encontrados estudos na literatura nacional e internacio- nal sobre a atuação fisioterapêutica na presbiopia, e poucos estudos sobre o tratamento de outros distúrbios oculares. Sugere-se, assim, a realização de pesquisas futuras que abordem o tema com amostras de maior tamanho, maior tempo de reabilitação, inclusão de grupos controle e análise da influência das variáveis: idade, gênero, atividade laboral e hábitos de leitura na intensidade dos sintomas referidos pelos pacientes e resultados do tratamento proposto. Referências 1. Schachar RA. The mechanism of accommodation and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 2006; 46:39-61. 2. Charman N. The eye in focus: accommodation and presbyopia. Clin Exp Optom. 2008; 91: 207–25. 3. Glasser A, Croft MA, Kaufman PL. Aging of the human crystalline lens and presbyopia. Int Ophthalmol Clin. 2001; 41:1-15. 4. 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Durante a execução do exercício físico. A resposta ao treinamento da musculatura respiratória é semelhante à dos músculos esqueléticos e estes podem ser treinados a fim de melhorarem a sua força e endurance. O baixo desempenho dos músculos respiratórios contribui para limitação física e desenvolvimento de doenças. Obje- tivo: O objetivo deste estudo foi avaliar as modificações de função pulmonar me- diante emprego de treinamento aeróbico em indivíduos saudáveis. Metodologia: A avaliação seguiu-se de: questionário avaliação de sinais e sintomas respiratórios e clínicos. Avaliação da força muscular respiratória e medição do Volume Minuto e Volume Corrente. O protocolo de treino consistiu de 10 minutos de aquecimento, 40 minutos de treinamento aeróbico e de fortalecimento muscular periférico e 10 minutos de desaquecimento com alongamentos. Resultados: 4 voluntárias par- ticiparam do estudo. Não foram observadas modificações significativas entre os grupos estudados, assim como não houve correlação com os fatores de risco ou a menor frequência de treinamento entre os participantes. Conclusão: O protocolo empregado não influenciou na função pulmonar dos sujeitos estudados. Palavras-chave: treinamento físico, função pulmonar, sujeitos saudáveis. Abstract Introduction: The relationship between physical activity and health is well established. During the execution of the exercise, the answer to the training of the respiratory muscles is similar to the skeletal muscles and these can be trained to improve their strength and endurance. The inadequate performance of the res- piratory muscles contributes to physical limitation and development of disease. Objective: The objective of this study was to evaluate the changes in lung func- tion by use of aerobic training in healthy subjects. Methodology: The evaluation was followed by: questionnaire evaluation of respiratory signs and symptoms and clinical. Evaluation of respiratory muscle strength and measurement of minute volume and tidal volume. The training protocol consisted of 10 minutes of heating 40 minutes of aerobic training and peripheral muscle strengthening and 10-minute cool-down with stretching. Results: 4 volunteers participated in the study. signi- ficant changes between groups were observed, and there was no correlation with risk factors or the lower frequency of training among participants. Conclusion: The protocol used showed no effect on lung function of the subjects studied. Keywords: physical training, lung function, health subjects. 1. Discente da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, Brasil 2. Docente da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, Brasil 3. Pesquisador associado do Laboratório de Ins- trumentação Biomédica da UERJ. Docente da Universidade Castelo Branco, Rio de Janeiro, Brasil Endereço para correspondência: E-mail: paulamorisco@hotmail.com Recebido para publicação em 06/08/2016 e acei- to em 29/09/2016, após revisão. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 204 Introdução Quase a metade dos adultos (46%) no Brasil são seden- tários, segundo Pesquisa Nacional de Saúde. O levantamento foi feito em 2013, pelo IBGE, e aponta que cerca de 67,2 milhões de pessoas não faziam exercício físico no momento da pesquisa1,2. A prática regular da atividade física aeróbica é a tera- pia de menor custo para promoção da saúde e prevenção de doenças3. A relação entre atividade física e saúde está bem estabelecida, os exercícios físicos associam-se a um estilo de vida saudável e aumento da expectativa de vida e, cada vez mais, mostram indícios de efeitos benéficos à saúde3. Atualmente, campanhas de combate ao sedentarismo re- comendam a prática de trinta minutos de atividades físicas na maioria dos dias da semana envolvendo os grandes grupos musculares, podendo ser feita de forma contínua ou fracionada. Manter alguma atividade física é melhor do que a inatividade4. Durante a execução do exercício físico, as variáveis car- diorrespiratórias modificam-se com a finalidade de aumentar o transporte de oxigênio e nutrientes aos músculos em ativi- dade contrátil, para manter ao longo do tempo, a formação de ATP e/ou restaurar as suas reservas que foram consumi- das durante as fases de contração anaeróbia. A resposta ao treinamento da musculatura respiratória é semelhante à dos músculos esqueléticos. Convencionalmente, três grupos de músculos têm sido relacionados com a função respiratória: diafragma, músculos do gradil costal (incluindo os músculos intercostais e acessórios) e músculos abdominais5,6. Os músculos respiratórios são músculos esqueléticos e, como tal, são morfologicamente e funcionalmente semelhantes a outros músculos esqueléticos do corpo como, por exemplo, os músculos do aparelho locomotor e, portanto, podem sofrer defi- ciências e alterações semelhantes a qualquer músculo esqueléti- co enfraquecido. Os músculos respiratórios podem ser treinados a fim de melhorarem a sua força e endurance, pois são sensíveis a um programa de treinamento físico adequado7. Leith et al7 constataram um ganho de força muscular inspiratória e expiratóriaapós um programa de treinamento muscular respiratório por um período de seis semanas em indivíduos sadios. Segundo Celli8 e Gastaldi9, o compro- metimento da força muscular inspiratória leva a uma dimi- nuição do volume pulmonar inspirado e a uma diminuição de volume, associada ao comprometimento da musculatura expiratória, acarreta a diminuição do fluxo expiratório. O de- sempenho dos músculos respiratórios enfraquecido contribui para o desenvolvimento da deficiência respiratória ou para a limitação do exercício físico nos pacientes10. Assim, o objetivo deste estudo foi avaliar as modifica- ções de função pulmonar mediante emprego de treinamento aeróbico em indivíduos saudáveis. Metodologia Trata-se de um estudo experimental não controlado, realizado em alunos da academia da Universidade Castelo Branco, Realengo, RJ. A avaliação seguiu-se de: questionário avaliação de si- nais e sintomas respiratórios e clínico. A força muscular res- piratória foi verificada pelo manovacuômetro (Globalmed, Analógico M120), por meio das medidas de Pimáx e Pemáx. Essas medidas de pressões permitem realizar uma avaliação simples, rápida e reproduzível da força muscular respiratória, sendo influenciada pelo sexo, idade e volumes pulmonares11. Durante a avaliação os voluntários permaneceram senta- dos, com o tronco no ângulo de 90º em relação aos membros inferiores, com clipe nasal e peça bucal. Para medir a PImáx foi solicitada expiração em nível de Volume Residual (VR), seguida de uma inspiração rápida e forte em nível da Capaci- dade Pulmonar Total (CPT) sustentada por um segundo, com estímulo verbal do examinador. Para a medição da Pemáx foi solicitada inspiração máxima em nível da CPT seguida de uma expiração máxima até o nível do VR, mantendo-a por um segundo, com estímulo verbal do examinador. Fo- ram efetuadas cinco manobras máximas, com intervalo de um minuto de descanso e, posteriormente, selecionadas três manobras aceitáveis e reprodutíveis, sendo registrado o va- lor mais alto e comparado ao valor predito pela equação de Gonçalves et al12 de acordo com idade e sexo. Para medição do Volume Minuto (VM), foi realizada a ventilometria, com o aparelho da marca (Inspire Wright® MK8), com uso de uma máscara facial, onde foi acoplado o ventilômetro a máscara, foi solicitado que a mesma respi- rasse tranquilamente durante um minuto e desta forma ob- teve o VM. O Volume Corrente (VC) foi obtido, solicitando a paciente que realizasse uma inspiração seguida de expira- ção não forçada. Tanto para medição do VM e VC, foram efetuadas três manobras, posteriormente, selecionada uma manobra aceitável13. Após avaliação inicial, os participantes do estudo foram submetidos a 10 minutos de aquecimento, seguidos de 40 mi- nutos de treinamento aeróbico e de fortalecimento muscular pe- riférico, finalizando com 10 minutos de desaquecimento com alongamentos. Todas as atividades foram supervisionadas por um profissional de Educação Física devidamente capacitado. O presente projeto foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da UCB. Está em acordo com os princípios éti- cos descritos na Resolução do Conselho Nacional de Saúde n.º 466/2012, para pesquisa com seres humanos. Todos os voluntários envolvidos no estudo receberão os devidos es- clarecimentos e assinarão Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Os resultados serão apresentados como média e desvio padrão e valores percentuais. Resultados O estudo obteve a participação de 4 voluntárias. Na tabe- la 1 estão dispostos os parâmetros biométricos, sinais vitais e avaliação de ventilometria pré e pós protocolo dos sujeitos estudados. E na tabela 2, os resultados de pressões máximas respiratórias. Não foram observadas modificações signifi- cativas entre os grupos estudados, assim como não houve correlação com os fatores de risco ou a menor frequência de treinamento entre os participantes. Discussão A influência do treinamento aeróbico na força muscu- lar respiratória e periférica é um dado muito discutido na literatura. Na análise de Leith & Bradley 14, 4 indivíduos 205 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Tabela 1: Parâmetros biométricos, sinais vitais e avaliação de ventilometria pré e pós protocolo dos sujeitos estudados IMC – Índice de Massa Corporal. FC- Frequência Cardíaca. FR- Frequência Respirató- ria. PA- Pressão Arterial. SpO2 – Saturação Periférica de Oxigênio. Tabela 2: Resultados de pressões máximas respiratórias. Pimáx – Pressão Inspiratória Máxima. Pemáx- Pressão Expiratória Máxima. saudáveis foram submetidos a 5 semanas de treinamento de força muscular respiratória e os autores observaram aumento de 55% nas pressões respiratórias máximas inspiratórias e expiratórias. Resultando semelhante ao descrito por outros autores em sujeitos saudáveis e doentes15,16,17. Associando o treinamento respiratório ao de musculatu- ra periférica, Sampaio et al.18, observaram melhores resulta- dos para de força muscular respiratória para o grupo experi- mental quando comparados ao controle. Resultado contrário foi descrito por Suzuki et al.19, onde os autores não observaram diferença significativa na Pimáx e Pemáx após o protocolo de treinamento muscular, tanto para o grupo controle quanto para o grupo intervenção. Zanoni et al.20, classificaram os indivíduos estudados em tabagistas e não tabagistas, empregando em ambos os grupos um protocolo de treinamento aeróbico de diário por 18 encon- tros e observaram que, mesmo os tabagistas, foram capazes de se beneficiarem pelo treinamento; obtendo resposta de aumento de força muscular respiratória, periférica e melhora do desem- penho físico avaliado pelo teste de caminhada de seis minutos. Gonçalves et al.21 e Santos et al.22 mostraram em seus estudos que a prática de atividade física pode ser considera- da um fator preventivo significativo relacionado ao declínio funcional da musculatura respiratória, uma vez que o grupo das praticantes de atividade física apresentaram um aumen- to significativo nas pressões respiratórias máximas quando comparadas aos que não praticavam atividade física. Junta- mente a estas informações, o estudo de Cader et al.23 mostra que além do aumento das pressões respiratórias máximas houve uma melhora na qualidade de vida das voluntárias o que foi descrito como uma relação direta. No nosso estudo, entretanto, não observamos modifi- cações de força muscular respiratória e volumes pulmona- res medidos através da manovacuometria e ventilometria, respectivamente. É possível creditar nossos achados a uma frequência não satisfatória de treino, período de treinamento ou sobrecarga ao sistema insuficiente para gerar uma resposta aos músculos e volumes respiratórios. A ausência de um treinamento muscular respiratório em nosso protoco- lo pode também contribuído para a ausência de melhora da endurance dos músculos respiratórios. Todavia, avaliamos nossos resultados preliminares como indispensáveis para a reformulação de um novo protocolo que posso trazer infor- mações mais claras a respeito da proposta de análise. Conclusão O protocolo empregado não influenciou na função pul- monar dos sujeitos estudados. Considerando o mesmo como estudo piloto e parte integrante de nossa linha de pesquisa, idealizamos o seu amadurecimento e continuidade para me- lhor esclarecermos nossos achados e assim complementar o conhecimento científico da área. Referências 1. PNS. Pesquisa Nacional de Saúde. 2013. 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São Paulo (SP), Brasil, dezembro 2011: 107-121. 23. Cader, S.; Vale, R.G.S; Monteiro, N.; Pereira, F.F.; Dantas, E.H.M (2006).Comparação da Pimáx e da qualidade de vida entre idosas sedentárias, asiladas e praticantes de hidro- ginástica. Fitness & Performance Journal, v.5, nº 2, p. 101-108. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 206 Artigo Original Percepções pessoais da protetização e o impacto na qualidade de vida e na independência funcional de pacientes com amputação transfemural unilateral Personal perceptions of the prosthetization and the impact on the life quality and on the functional independency of patients with unilateral amputation transfemoral Angelina Maria dos Santos Oeby1, Rebeca Andrade de Freitas2, Monique Opuszcka Campos3, Leandro Dias de Araujo4 Resumo Objetivo: Verificar mudanças nas percepções pessoais, qualidade de vida e in- dependência funcional diante da amputação e protetização em pacientes com ampu- tação transfemural unilateral. Metodologia: Estudo transversal com 14 voluntários: 08 amputados e 06 protetizados, elegíveis na AFR, de diversas etiologias de ampu- tação. Para análise qualitativa foram utilizadas fichas de identificação e entrevistas semiestruturadas. Analisados os conteúdos, foi realizada análise categorial das trans- crições. As análises quantitativas foram realizadas com questionário de qualidade de vida SF-36 (8 domínios - 0 a 100 pontos), e questionário de independência funcional – MIF (18 tarefas - 18 a 126 pontos). Resultados: No grupo de amputados (65,3 ± 5,7 anos) 75% eram mulheres e no grupo de protetizados (62,0 ± 6,7 anos) 66,7% eram homens. Nas entrevistas semiestruturadas encontramos 8 núcleos centrais e diversos sistemas periféricos. A avaliação de qualidade de vida não obteve nenhum valor relevante, apresentando significativa diferença apenas em aspectos sociais (P = 0,046). A avaliação de independência funcional não mostrou diferenças impactan- tes. Conclusão: Na pesquisa qualitativa identificamos que a protetização promoveu melhora da perspectiva de vida, resgate da imagem corporal e felicidade. Os ins- trumentos de avaliação SF-36 e MIF não mostraram nenhum impacto relevante da protetização em comparação dos grupos. Palavras-chave: fisioterapia, amputação e qualidade de vida. Abstract Objective: To verify the changes on the personal perceptions, life quality and functional independency with the amputation and prosthetization in patients with uni- lateral amputation transfemoral. Methodology: Transversal study with 14 volunteers: 08 amputated and 06 prosthetized, eligible at AFR, with various etiologies of ampu- tation. To qualitative analysis were used records of identification and semi structu- red interviews. After analyzing the contents, was realized a categorical analysis of the transcriptions. The quantitative analyses were done with a quiz of life quality SF-36 (8 areas – 0 to 100 points), and a quiz of functional independency – MIF (18 tasks – 18 to 126 points). Results: In a group of amputated (65,3 ± 5,7 years) 75% were women and in the group of prosthetized (62,0 ± 6,7 years) 66,7% were men. In the semi structured interviews were found 8 central cores and several peripheral systems. The evaluation of life quality didn’t have none relevant value, showing a significant difference only on social aspects (P = 0,046). The evaluation of functional independency didn’t present impacting differences. Conclusion: On the qualitative research was identified that the prosthetization brought an improvement in the life perspective, rescue of the corporal image and happiness. The evaluation resources SF-36 and MIF didn’t show none rele- vant impact of the prosthetization in compared groups. Keywords: physiotherapy, amputation, life quality. 1. Fisioterapeuta 2. Pós-Graduada em Gerontologia 3. Docente do Curso de Fisioterapia da Universi- dade Salgado de Oliveira, Mestre em Ciências do Exercício e do Esporte, 4. Docente do Curso de Fisioterapia da Univer- sidade Salgado de Oliveira e Universidade Castelo Branco, Mestre em Ensino na Saúde. Endereço para correspondência: E-mail: angelinaoeby@hotmail.com Recebido para publicação em 24/10/2016 e acei- to em 05/12/2016, após revisão. 207 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Introdução O conceito de amputação sofreu grandes mudanças com o passar dos anos. Visto antigamente como último recurso, e sendo sinônimo de derrota, hoje passa a ter como aliada a funcionalidade1-5. Definimos como amputação a retirada par- cial ou total de parte do corpo, para tratamento de algumas doenças ou reparações traumáticas6-8. No Brasil não háesta- tística precisa sobre o número de amputados, mas acredita-se que as amputações de membros inferiores são aproximada- mente 85% do total geral8-10. A causa mais comum de am- putações de membro inferior são as doneças vasculares em pacientes idosos6,7,9. A amputação do membro inferior pode acontecer em vá- rios níveis, sendo a amputação transfemural aquela realizada entre a desarticulação de joelho e a de quadril, que se apre- senta em três níveis: amputação em terço proximal, médio e distal5. A altura da amputação se baseia em devolver a fun- cionalidade do membro afetado1,6,9. A protetização precisa ser vista como alternativa para melhora da qualidade de vida do paciente, criando novas perspectivas de funcionalidade para a região acometida4,5,9. Para pacientes com amputação transfemural pode-se utilizar próteses convencionais ou modulares, sendo as modulares ou endoesqueléticas aquelas que possuem a conexão entre encaixe e pé feita por meio de tubos e componentes modula- res, com acabamento final em espuma cosmética. Permitem troca rápida de componentes, sendo consideradas superiores às convencionais quanto à funcionalidade e estética5. A amputação traz impactos progressivos para o paciente, sua família e a comunidade onde vive, levando ao isolamen- to social, problemas de autoestima, autoimagem e depen- dência, conflitos econômicos pela perda do trabalho e até o medo da morte, causados por grandes mudanças estéticas e impactos diretos na qualidade de vida8,10. Quando a pessoa do amputado demonstra autonomia nas atividades de vida diária, a visão da sociedade muda seu olhar sobre ele significativamente, já que se tem o conceito de incapa- cidade física associado à dependência7. Observou-se que as ati- vidades de maior facilidade são as relacionadas à alimentação, higiene e vestuário, enquanto que transferências, uso de escadas e deambulação são as mais difíceis, por dependerem do apoio bípede ou da marcha5,7. Numa nova visão, o paciente amputa- do inicia um processo de enfrentamento dessa nova condição e tem sua autonomia resgatada10. A devolução de uma imagem corporal normal poderá trazer a este paciente maior confiança, melhor recuperação e melhor desenvolvimento de habilidades, através do uso de próteses adequadas5,8,10. Precisamos entender o processo de metamorfose de iden- tidade do paciente amputado que dá um sentido de emanci- pação à sua amputação, se libertando dos preconceitos para agir de forma mais criativa e com autonomia em sua vida5,11. O ser humano precisa ser visto como um ser em constantes mutações, onde indivíduo e sociedade se constituem de for- ma recíproca, através de um processo não linear em que os fenômenos são analisados em seus movimentos recíprocos e de contínua interação11. Se em todo este processo o indivíduo sofre uma amputa- ção, sua metamorfose será significativamente afetada, trans- formando o sentido de sua vida e de seus projetos de vida. O que não se pode admitir é que este novo sentido de vida seja sempre encarado como algo negativo, estereotipado e estig- matizante. Com os avanços tecnológicos e científicos, uma pessoa amputada poderá seguir sua existência com qualida- de de vida7. A metamorfose poderá ocorrer como superação, quando o indivíduo se desprende dos estigmas e preconcei- tos impostos pela sociedade, sendo expressão de autentici- dade, autodeterminação e autorreflexão. A criação de novos significados e sentidos sempre será possível, criando novas formas de ação frente à amputação. Podem surgir novos pro- jetos de vida, com qualidade, autonomia e independência, longe dos estigmas sociais11. O objetivo desse estudo foi verificar as mudanças acerca das percepções pessoais, qualidade de vida e independência funcional diante do impacto da amputação e da protetização em pacientes com amputação transfemural unilateral. Metodologia Participaram deste estudo 14 (quatorze) voluntários, sen- do 08 (oito) voluntários com amputação transfemural unilate- ral (Grupo de Amputados (GA) – 65,3 ± 5,7 anos) e 06 (seis) voluntários com protetização transfemural unilateral (Grupo de Protetizados (GP) – 62,0 ± 6,7 anos). Não foi observada diferença significativa entre as idades dos grupos (P = 0,401). O estudo foi conduzido na Associação Fluminense de Reabi- litação (AFR). Os critérios de inclusão para participação neste estudo foram: Voluntários com amputação transfemural unila- teral; Voluntários com prótese transfemural unilateral; ambos os sexos; com idade entre 40 e 75 anos; de diversas etiologias de amputação (Diabetes, Trauma, Câncer, e outros problemas Vasculares). Os critérios de exclusão para participação nes- te estudo foram: Voluntários com instabilidade nas variáveis hemodinâmicas (Frequência Cardíaca e Pressão Arterial); Vo- luntários amputados e voluntários protetizados que possuíam sequelas de outras enfermidades associadas. O estudo apresentou um delineamento transversal e foi constituído de uma única visita para a investigação das vari- áveis. Todos os voluntários assinaram o Termo de Consen- timento Livre e Esclarecido, e a Autorização para Registro Fotográfico e/ou Filmagem, e logo após responderam as questões das Fichas de Identificação, e as Entrevistas Se- miestruturadas, que foram gravadas por um aparelho de gra- vação de voz da marca Samsung, modelo Galaxy Gran Duos Prime. Após tais procedimentos, responderam aos Questio- nários de Qualidade de Vida SF-36 e ao Questionário de Me- dida de Independência Funcional – MIF. Ficha de Identifi cação Os voluntários responderam a uma Ficha de Identifica- ção, de acordo com o grupo em que cada um se encontra- va, onde foram registrados os dados pessoais, como data da aplicação da entrevista, nome completo, data de nascimen- to, idade, sexo, endereço completo, telefone fixo e celular, estado civil, se tem filhos, com quem reside, escolaridade, profissão, se aposentado e há quanto tempo, se exerce hoje algum tipo de trabalho, etiologia da amputação, data da am- putação, dimidio e nível da amputação, tempo de amputação, data de avaliação na instituição, data e tempo da protetização Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 208 (conforme o caso), se recebe algum tipo de apoio psicológi- co e se frequenta algum grupo de apoio. Entrevista Semiestruturada Num segundo momento o grupo dos voluntários am- putados respondeu a uma Entrevista Semiestruturada do Paciente Amputado que constava de 03 (três) questões de- flagradoras sobre sua percepção enquanto pessoa amputada, onde a primeira questão indagava o que mudou na vida deste paciente após a amputação. Na segunda questão como ele se vê após a amputação, e na terceira questão, como ele pensa que as outras pessoas o veem após a amputação. O grupo de voluntários protetizados respondeu a Entre- vista Semiestruturada do Paciente Protetizado que constava de 03 (três) questões deflagradoras sobre sua percepção en- quanto pessoa protetizada, onde a primeira questão indagava o que mudou na vida deste paciente após a protetização. Na segunda questão como ele se vê após a protetização, e na ter- ceira questão, como ele pensa que as outras pessoas o veem após a protetização. Após a coleta de dados foi realizada a transcrição das fa- las e sua pré-análise. O tratamento dos dados foi feito com a análise de conteúdo que diz respeito a técnicas de pesquisa que permitem tornar replicáveis e válidas inferências sobre dados de um determinado contexto (Bardin, 1979). Segundo Minayo (2010) a análise de conteúdo possui a mesma lógica das meto- dologias quantitativas oscilando entre o rigor da suposta obje- tividade dos números e a fecundidade da subjetividade. Dentre as várias modalidades de análise de conteúdo, utilizamos a análise categorial das transcrições. As falas fo- ram categorizadas a partir da análise dos seus conteúdos com relação aos objetivos propostos pela pesquisa, relacionando percepção sobre deficiências e valores sócio-culturais, e a definiçãodos temas se deu durante a análise criteriosa das entrevistas obedecendo as fases de descrição, inferência e interpretação citada por Bardin (1979). Considerou-se como critério de relevância central as respostas categorizadas de forma mais frequentes e primeiramente evocadas – Catego- rias Centrais (CC). As demais categorias foram analisadas como sistemas periféricos de importância (SP), que dialo- gam com as categorias centrais, complementando-as, ou mesmo, trazendo ambiguidades. Ao término das Entrevistas Semiestruturadas os volun- tários responderam ao Questionário de Qualidade de Vida SF-36 e ao Questionário de Medida de Independência Fun- cional – MIF. Questionário de Qualidade de Vida Para realizar a avaliação da qualidade de vida pelo proto- colo SF-36 foi inicialmente atribuída uma pontuação aos do- mínios a qual consiste em transformar o valor das questões em notas de 8 domínios que variam de 0 (zero) a 100 (cem), onde 0 = pior e 100 = melhor para cada domínio. Esta pontuação é chamada de “Raw Scale” porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de medida. O cálculo do “Raw Scale” dos domínios é resultante da aplicação de uma fórmula que tem seus parâmetros ajustados para cada domínio. Questionário de Medida de Independência Funcional Para avaliação da funcionalidade foi feita aplicação da Medida de Independência Funcional (MIF), que avalia 18 ta- refas, pontuadas de acordo com o grau de dependência, que varia de 1 (dependência total) a 7 (independência total), sendo que seu escore total mínimo é de 18 e o máximo de 126 pon- tos. As tarefas são agrupadas em 6 dimensões: autocuidados, controle de esfíncteres, transferências, locomoção, comunica- ção e cognição social. O escore total da MIF, também conhe- cido como MIF Total, pode ser dividido em duas subescalas: a MIF motora (engloba as dimensões autocuidados, controle de esfíncteres, transferências e locomoção), com pontuação de 13 a 91 pontos, e a MIF cognitiva (engloba as dimensões comuni- cação e cognição social), que varia de 5 a 35 pontos. Os dados desta pesquisa foram tratados de forma dis- tinta, qualitativamente e quantitativamente, para conclusão deste estudo. Os dados qualitativos foram analisados pelos seus conteúdos, agrupados e categorizados, e os dados quan- titativos analisados estatisticamente. Resultados Caracterização da amostra Os dados dos voluntários referentes a gênero, estado ci- vil, grau de escolaridade, situação profissional, etiologia da amputação, dimidio e nível, constam da tabela 1. A maioria dos voluntários do GA, totalizando 75%, eram mulheres, sendo 37,5% de casados. Entre os voluntários do GP, 66,7% eram homens, sendo 50% dos voluntários casados. Quanto às características da amputação, no GA 62,5% das amputações foram devido à Diabetes, onde 50% dos voluntá- rios sofreram amputação transfemural em dimidio esquerdo, sendo 37,5% em nível proximal. No GP, 50% dos voluntá- rios também sofreram a amputação devido à Diabetes, sendo 66,7% em dimidio direito, com 83,3% em nível medial. Tabela 1: Caracterização da amostra. Gênero Ga % Gp % Masculino 02 25,0% 04 66,7% Feminino 06 75,0% 02 33,3% Estado civil Casado/união estável 03 37,5% 03 50,0% Divorciado 0 0 02 33,3% Viúvo 03 37,5% 01 16,7% Solteiro 02 25,0% 0 0 Escolaridade Analfabeto 01 12,5% 01 16,7% Ensino fundamental 04 50,0% 04 66,6% Ensino médio 03 37,5% 0 0 Ensino superior 0 0 01 16,7% Situação profi ssional Desempregado 0 0 01 16,7% Reformado 0 0 01 16,7% Pensionista 03 37,5% 01 16,7% Aposentado 05 62,5% 03 50,0% Empregado 0 0 0 0 Etiologia da amputação Diabetes 05 62,5% 03 50,0% Doença vascular 01 12,5% 02 33,3% Trauma 0 0 01 16,7% Infecções 01 12,5% 0 0 Câncer 01 12,5% 0 0 Dimídio de amputação Direito 04 50,0% 04 66,7% Esquerdo 04 50,0% 02 33,3% Nível de amputação Proximal 03 37,5% 0 0 Medial 02 25,0% 05 83,3% Distal 03 37,5% 01 16,7% 209 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Análise das Entrevistas Semiestruturadas com os Voluntários (GA e GP) Após a coleta das entrevistas semiestruturadas com os voluntários amputados e protetizados, foi construído o pri- meiro corpus para a análise dos resultados com a transcrição das mesmas. Para uma melhor compreensão do conteúdo, a análise transcorreu, primeiramente, a partir da leitura vertical da transcrição de cada entrevista. Em seguida foi feita a aná- lise por frequência e ordem de evocação das categorias sur- gidas por questão, destacando-as conforme leitura exaustiva das falas, isto é, quanto mais citações aparecem em 1º lugar e em maior número, mais centrais elas se tornam. Por fim, as categorias foram reagrupadas seguindo a norma de unidades de sentido inferidas pelo pesquisador. A seguir, os dados serão apresentados segundo os seguintes núcleos: GA-1.Quanto à mudança de vida após a amputação; GA-2.Quanto a sua au- toimagem após a amputação; GA-3. Quanto ao sentimento das outras pessoas a respeito da sua amputação; GP-1.Quanto à mudança de vida após a protetização; GP-2.Quanto a sua autoimagem após a protetização; GP-3.Quanto ao sentimento das outras pessoas a respeito da sua protetização. GA-1. Quanto à mudança de vida após a amputação Buscamos analisar e verificar as mudanças ocorridas na vida dos voluntários após a amputação. Ao serem questiona- dos sobre este tema obtivemos dezoito evocações, agrupadas em dez categorias de sentido (tabela 2). O grupo apresentou como núcleo principal as mudanças significativas de vida, com destaque também para os seguintes sistemas periféri- cos: a ausência de mudança, aumento da dependência, sen- timento de perda do membro, sentimento de desconforto e tristeza, entre outros. Tabela 2: Análise frequêncial de ordem da questão GA-1 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Mudanças signifi cativas de vida 4 23 3 02 SP Ausência de mudanças 2 11 2 03 SP Aumento da dependência 2 11 1 04 SP Sentimento de perda do membro 2 11 1 05 SP Sentimento de desconforto e tristeza 2 11 1 06 SP Conformação 2 11 0 07 SP Resgate da relação familiar 1 5,5 0 08 SP Valorização da vida 1 5,5 0 09 SP Sentimento de bem-estar 1 5,5 0 10 SP Resgate da autoestima 1 5,5 0 Podemos ainda reagrupar as categorias surgidas em duas unidades temáticas inferidas. A primeira unidade temática composta por categorias que trazem a ideia de questões po- sitivas, colocadas pelos voluntários como: mudança signi- ficativa de vida, ausência de mudanças, resgate da relação familiar, valorização da vida, sentimento de bem-estar e res- gate da autoestima. Na segunda unidade temática teremos as questões negativas, valorizadas como: sentimento de perda do membro, conformação, aumento da dependência e senti- mento de desconforto e tristeza (tabela 3). Tentou-se entrar no universo de cada voluntário, e buscar em suas respostas subsídios para a escolha das categorias. . “O que mudou na sua vida após a amputação? “ “Tudo. “ (A7) “Tudo! .... Mudou tudo, toda a minha vida... meu ritmo de vida todo! “ (A8). Tabela 3: Unidades temáticas da questão GA-1 Unidades Temáticas Categorias Questões Positivas Mudança signifi cativa de vida Ausência de mudanças Resgate da relação familiar Valorização da vida Sentimento de bem-estar Resgate da autoestima Questões Negativas Aumento da dependência Sentimento de perda do membro Sentimento de desconforto e tristeza Conformação GA-2. Quanto a sua autoimagem após a amputação Ao serem indagados sobre esta visão pessoal a respeito da amputação, encontramos dezessete evocações, agrupadas em dez categorias de sentido (tabela 4). Como núcleo central encon- tramos a mudança de comportamento, seguido pelos seguintes sistemas periféricos: visão da deficiência física, visão otimista da vida, dependência total, ausência de mudanças e outros. As categorias descritas vieram da observação da fala de alguns voluntários, como: “... Impotente... Tem tudo tem que depender dos outros.“ (A5)“Dependente...Eu me vejo muito dependente. “ (A7) Tabela 4: Análise Frequêncial de Ordem da Questão GA-2 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Mudanças signifi cativas de vida 4 23 3 01 NC Mudança de comportamento 3 17,6 1 02 SP Visão da defi ciência física 2 11,6 1 03 SP Visão otimista da vida 2 11,6 1 04 SP Dependência total 2 11,6 1 05 SP Ausência de mudanças 1 6 1 06 SP Sentimento de impotência 1 6 1 07 SP Visão pessimista da vida 1 6 1 08 SP Dependência na locomoção 3 17,6 0 09 SP Sem alterações para as AVDs 1 6 0 10 SP Não soube o que dizer 1 6 1 GA-3. Quanto ao sentimento das outras pessoas a respei- to da sua amputação Ao serem questionados a respeito desta questão, encon- tramos quinze evocações, distribuídas em sete categorias de sentido. A categoria onde percebemos que não houve impac- tos sobre a deficiência, ficou como núcleo central. Como sistemas periféricos encontramos: negação da amputação, impacto da deficiência, melhora nas perspectivas de vida, aumento da fragilidade, sentimento de conformação e senti- mento de piedade (tabela 5). As respostas encontradas nas entrevistas reforçam a es- colha das categorias: “.... Me veem bem, normal, muitos têm pena, outros não tem... “ (A3) “Me vê normalmente... “ (A5) “Vê, vê normal né. “ (A6) Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 210 GP-1.Quanto à mudança de vida após a protetização Buscamos analisar e verificar as mudanças ocorridas na vida dos voluntários após a protetização. Ao serem questio- nados sobre este tema obtivemos dezessete evocações, agru- padas em sete categorias de sentido (tabela 6). Como núcleo central foi encontrado a melhora significativa da perspectiva de vida, e como sistemas periféricos encontramos que não houve mudanças, mas que também houve melhora na loco- moção, maior participação social, resgate da alegria e melho- ra nas atividades de vida diária (AVDs). Tabela 6: Análise frequêncial de ordem da questão GP-1 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Melhora significativa da perspectiva de vida 5 29 5 02 SP Não houve mudança 1 6 1 03 SP Melhora na locomoção 5 29 0 04 SP Maior participação social 2 12 0 05 SP Resgate da alegria 2 12 0 06 SP Melhora nas AVDs 1 6 0 07 SP Autonomia nas atividades domésticas 1 6 0 Podemos ainda reagrupar as categorias surgidas em duas unidades temáticas inferidas. A primeira unidade temática composta por categorias que trazem a idéia de questões sócio afetivas, colocadas pelos voluntários como a melhora signi- ficativa da perspectiva de vida, ausência de mudanças, maior participação social e resgate da alegria. Na segunda unidade temática teremos as questões da vida prática, valorizadas nas questões de melhora na locomoção, melhora nas AVDs e au- tonomia nas atividades domésticas (tabela 7). Podemos constatar através da fala dos voluntários os sentimentos que retratam as categorias acima descritas: “Eu não era feliz, eu chorava muito. Mas agora não! Agora quando eu botei a prótese, eu fiquei muito alegre, mas é muito mesmo! ” (P5) “Me deu uma nova perspectiva de vida! Me mexer mais, me movimentar, sair... Tava faltando perspectiva. A prótese me deu. ” (P6) Tabela 7: Unidades temáticas da questão GP-1 Unidades Temáticas Categorias Questões Sócio Afetivas Melhora signifi cativa da perspectiva de vida Não houve mudança Maior participação social Resgate da alegria Questões da Vida Prática Melhora da locomoção Melhora nas AVDs Autonomia nas atividades domésticas GP-2.Quanto a sua autoimagem após a protetização Ao serem indagados sobre esta visão pessoal a respeito da protetização, encontramos doze evocações, agrupadas em oito categorias de sentido (tabela 8). Como núcleo principal obtivemos o resgate da imagem corporal normal e a sensação de bem-estar, e como alguns dos sistemas periféricos o sen- timento de empolgação com a vida, melhora da independên- cia, melhora na locomoção, aumento da autoestima, a entre outros, que são confirmados pelas respostas dos voluntários, conforme descrito abaixo: “Eu me vejo muito ótimo! Muito bem mesmo! Mas muito, muito bem, Graças à Deus! ” (P5) “Uma coisa que a muito tempo não tinha era empolgação! É uma coisa que me empolgou. Foi isso, eu botar a prótese! ” (P6) Tabela 8: Análise frequêncial de ordem da questão GP-2 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Resgate da imagem corporal normal 2 16,7 2 02 NC Sensação de bem-estar 2 16,7 2 03 SP Não houve mudança 1 8,3 1 04 SP Sentimento de empolgação com a vida 1 8,3 1 05 SP Melhora da independência 2 16,7 0 06 SP Melhora na locomoção 2 16,7 0 07 SP Aumento da autoestima 1 8,3 0 08 SP Permanência da sensação de invalidez 1 8,3 0 GP-3.Quanto ao sentimento das outras pessoas a respeito da sua protetização Quanto a esta questão, encontramos ao entrevistar os vo- luntários protetizados, treze evocações, distribuídas em sete categorias de sentido. Na tabela 9 podemos observar que sur- giram dois núcleos principais: a mudança na imagem corpo- ral e o sentimento de felicidade. Como sistemas periféricos encontramos a indiferença com a deficiência, o incentivo à reabilitação, o aumento da independência, a valorização da protetização e a melhora na locomoção. As categorias descritas foram criadas através da percep- ção que se teve das falas dos voluntários: “ Muito alegre, muito satisfeito... Meu irmão, ...meus primos...minha outra irmã que mora no interior, eu ligo pra ela e falo: Ó já tô treinando! “ (P5) Tabela 9: Análise Frequêncial de Ordem da Questão GP-3 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Mudança na imagem corporal 2 15,4 2 02 NC Sentimento de felicidade 2 15,4 2 03 SP Indiferença com a defi ciência 2 15,4 1 04 SP Incentivo à reabilitação 2 15,4 1 05 SP Aumento da independência 2 15,4 0 06 SP Valorização da protetização 2 15,4 0 07 SP Melhora na locomoção 1 7,6 0 Análise do Questionário de Vida SF-36 Quanto à avaliação da qualidade de vida, através do proto- colo SF-36, a média mais baixa no GA foi obtida pelo domínio Aspectos Emocionais (50,0 ± 44,1) e o mais alto nível foi atingi- do pelo domínio Dor (80,3 ± 26,7), enquanto que no GP a média mais baixa foi no domínio Capacidade Funcional (50,8 ± 17,2) e a mais elevada no domínio Aspectos Sociais (95,8 ± 9,3). Tabela 5: Análise frequêncial de ordem da questão GA-3 (NC=Núcleo Central e SP=Sistema Periférico) Categoria Frequência % Ordem 01 NC Não houve impactos sobre a defi ciência 4 26,6 4 02 SP Negação da amputação 4 26,6 1 03 SP Impacto da defi ciência 1 6,6 1 04 SP Melhora nas perspectivas de vida 1 6,6 1 05 SP Aumento da fragilidade 1 6,6 1 06 SP Sentimento de conformação 2 13,5 0 07 SP Sentimento de piedade 2 13,5 0 211 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 A análise de variância não obteve nenhum valor alta- mente significante, indicando que não há altos níveis de diferença entre os domínios que compões a qualidade de vida dos grupos de voluntários avaliados. Apenas o domínio Aspectos Sociais apresentou significativa diferença entre o grupo de amputados e o grupo de protetizados (P = 0,046), como mostra a tabela 10. Tabela 10: Valores dos domínios do questionário SF-36 - (Média ± Desvio Padrão) GA GP P Capacidade Funcional (0-100) 57,5 ± 28,2 50,8 ± 17,2 0,621 Aspectos Físicos (0-100) 56,3 ± 41,0 75,0 ± 38,2 0,433 Dor (0-100) 80,3 ± 26,7 92,7 ± 10,9 0,294 Estado Geral de Saúde (0-100) 52,1 ± 19,5 65,0 ± 10,8 0,171 Vitalidade (0-100) 56,3 ± 18,7 58,3 ± 14,0 0,829 Aspectos Sociais (0-100) 75,0 ± 21,7 95,8 ± 9,3 0,046* Aspectos Emocionais (0-100) 50,0 ± 44,1 66,7 ± 38,5 0,862 Saúde Mental (0-100) 67,5 ± 28,7 64,7 ± 23,0 0,234 *diferença significativa p<0,05 (Grupo de Amputados versus Protetizados) Análise do questionário de medida de independência funcional – MIF Na análise de Medida da Independência Funcional,ve- rificamos que não existem diferenças significativas entre os domínios. No GA obtivemos escores da MIF Motora (81,4 + DP 2,7), da MIF Cognitiva (33,8 + DP 1,5) e da MIF Total (115,1 + DP 3,7), com valores semelhantes aos encontrados no GP: MIF Motora (82,2 + DP 3,2), MIF Cognitiva (34,5 + DP 0,8) e MIF Total (116,7 + DP 3,6), conforme tabela 11. Tabela 11: Valores dos Domínios do Questionário MIF - (Média ± Desvio Padrão) GA GP P Cuidados Pessoais (6-42) 40,8 ± 0,4 40,7 ± 0,9 0,859 Controle Esfincteriano (2-14) 13,8 ± 0,4 13,8 ± 0,4 0,727 Mobilidade/Transferências (3-21) 19,0 ± 1,0 19,3 ± 0,9 0,567 Locomoção (2-14) 7,9 ± 1,6 8,3 ± 1,7 0,647 Comunicação (2-14) 13,5 ± 0,9 14,0 ± 0 0,170 Cognição Social (3-21) 20,3 ± 1,3 20,5 ± 0,8 0,683 Discussão Um indicador de grande relevância para a qualidade de vida é a independência funcional, tendo como fatores asso- ciados as condições de saúde, a realização de atividades e as relações sociais. Vários estudos demonstram que o bem-estar físico está diretamente associado à uma boa saúde física, sen- do um grande indicativo de bem-estar psicológico. A presen- ça de incapacidade funcional, causada pela amputação de um membro inferior, traz consequências sobre a independência e autonomia da pessoa amputada. Ao reabilitar o paciente am- putado, através da protetização, tem-se como objetivo princi- pal a melhora de sua capacidade funcional, que trará implica- ções diretas na melhora de sua qualidade de vida. A literatura mostra que há divergência sobre qual as- pecto tem maior relevância na vida das pessoas amputadas. São observadas queixas de diversos aspectos: psicossociais (emocional, lazer e social), e físicos (locomoções, transfe- rências, dor, realização das AVDs). Na pesquisa qualitativa, o grupo de amputados mostrou que o aspecto mais relevante foram as mudanças significa- tivas de vida, onde a visão que tem de si mesmo advém de várias mudanças de comportamento diante da amputação, mesmo percebendo que diante das outras pessoas não hou- veram impactos sobre esta deficiência. Já o grupo de pacientes protetizados relata que houve melhora significativa da perspectiva de vida, onde o principal aspecto vivenciado pelos protetizados é o resgate da imagem corporal normal junto com a sensação de bem-estar, que traz em relação ao seu contexto social uma visão de mudança nesta imagem corporal associada ao sentimento de felicidade. Com isso, observamos que atualmente existe uma pre- ocupação maior com as condições de vida do amputado, e não apenas com o desenvolvimento das próteses. Neste es- tudo, utilizamos o questionário de qualidade de vida SF-36 para avaliar estas condições, onde observamos que a única mudança significativa encontrada entre os grupos de volun- tários amputados e protetizados, foi para Aspectos Sociais. Quanto à independência funcional avaliada pelo MIF, observamos que a diferença entre os dois grupos (amputados e protetizados) também não é marcante. Talvez pelas condi- ções sócio-econômicas dos grupos avaliados, onde as neces- sidades do dia-a-dia estimulam uma maior independência e autonomia, tanto de amputados quanto de protetizados. Abdalla e Galindo (2013) correlacionaram qualidade de vida com capacidade locomotora (independência funcional) e mostraram que o questionário SF-36 apresentou uma dife- rença estatisticamente significativa entre grupos de amputa- dos e de protetizados, ao estudar uma amostra de 25 pacien- tes, homens e mulheres, com idade acima de 18 anos. Caldas e outros (2008) estudaram uma amostra de 12 pa- cientes, todos do sexo masculino, com idades entre 20 e 35 anos, e ao utilizar o questionário SF-36 também encontraram resultados relevantes quanto a qualidade de vida dos pacientes. Em estudos feitos por Vaz (2012) o questionário SF-36 avaliou os aspectos psicossociais de pacientes com amputa- ção de membros inferiores, mas demostrou pontuações bai- xas para os pacientes, principalmente nas dimensões físicas. Segundo Chamliam (2014) e Silva (2014), que avaliaram grupos de amputados através do MIF, demonstraram que não houve diferenças significativas nos resultados estatísticos. Já Caldas (1993) encontrou níveis bem marcantes de de- pendência, sobretudo em autocuidados, ao avaliar um grupo de pacientes amputados do sexo masculino, com idade média de 62 anos, utilizando o questionário de medida funcional. Num estudo de revisão de literatura feito por Thuller e outros (2006), onde foram investigados 11 artigos entre os anos de 2000 a 2005, sem limites de faixa etária, chegou- -se à conclusão de que faltam mais estudos e métodos mais específicos para avaliação dos pacientes com amputação de membros inferiores. Com base nos meus estudos, observei que a análise quali- tativa demonstrou mudanças positivas na vida dos voluntários do grupo protetizado, em relação aos voluntários do grupo de amputados. O estudo também ressaltou a diferente visão no que se refere à etiologia da amputação, onde percebemos que houve uma fala diferenciada para o único voluntário de etio- logia traumática, onde suas percepções são sempre negativas em relação à protetização, diferenciando-o dos demais volun- Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 212 tários protetizados. Uma nova pesquisa, com grupos mais ho- mogêneos deverá trazer resultados mais semelhantes. “Para mim por enquanto não mudou nada...” (P4) “ ...tô me sentindo inválida do mesmo jeito...” (P4) Quanto ao questionário de qualidade de vida SF-36, mesmo sendo um excelente avaliador e sendo este utiliza- do por diversos estudiosos, não apresentou em meus estudos resultados relevantes, deixando a idéia de que não seria o mais adequado para pacientes com amputações em membros inferiores. Em comparação com os resultados da análise qua- litativa, o único ponto em comum foram os aspectos sociais (único domínio de resultados relevantes no SF-36), que no GA teve como núcleo central a ausência de impactos sobre a deficiência, mas no GP demonstra a mudança na imagem corporal e o sentimento de felicidade. No questionário de independência funcional - MIF, tam- bém não foi observado nenhum resultado significativo para nenhuma de suas dimensões. Mas como a independência funcional está intimamente ligada às necessidades da vida, concluí que estas necessidades tornam o amputado quase tão independente quanto o protetizado. Diante dos resultados encontrados, sugere-se o desen- volvimento de novos estudos que utilizem grupos com carac- terísticas diferentes as dos grupos estudados, como mesma etiologia de amputação, ou amputação em mesmo dimidio, buscando uma maior homogeneidade entre os voluntários, ou a validação de um novo instrumento de avaliação mais especí- fico para pacientes com amputação de membros inferiores. Faz ainda necessário maior adequação e conhecimento em relação aos processos de reabilitação funcional para am- putados e protetizados. Sugere-se a continuidade de estudos nesse tema, buscando identificar melhor os aspectos que in- terferem diretamente na qualidade de vida e na melhora fun- cional dos pacientes com amputação de membros inferiores. Conclusão Quanto aos aspectos abordados na pesquisa qualitati- va, foi possível identificar que a presença da protetização promoveu para estes pacientes não apenas uma melhora da perspectiva de vida, mas principalmente um resgate da ima- gem corporal normal e da felicidade. No entanto, o mesmo não foi observado nas medidas de qualidade de vida e na independência funcional. A partir dos instrumentos utiliza- dos não foi possível observar nenhum impacto relevante da protetização quando comparado com os indivíduos com am- putação transfemural unilateral. Referências 1. Diretrizes de Atenção à Pessoa Amputada. Disponível em http://bvsms.saude.gov. br/bvs/publicacoes/diretrizes_atencao_pessoa_amputada.pdf. Acessado em 10 de outu- bro de 2014. 2. Resende M C de, Cunha C P B da, Silva A P e Sousa S J. Rede de Relações e Satisfação coma Vida em Pessoas com Amputação de Membros. Ciências & Cognição. 2007; 10: 164-177. 3. Paiva L L, Goellner S V. 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São Paulo: Princípia Editora, 2006. 213 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Revisão Características anatomofisiológicas da articulação temporomandibular Characteristics anatomophysiological of the temporomandibular joint Aureliano da Silva Guedes1, Antônio José da Silva Nogueira2, Aureliano da Silva Guedes II3 Resumo O conhecimento da Articulação Temporomandibular (ATM) é de fundamen- tal importância como suporte diagnóstico e procedimentos eficientes e eficazes de diversas patologias por fisioterapeutas, cirurgiões bucomaxilofacial, cirurgi- ões de cabeça e pescoço e outros profissionais, nesse sentido este paper mostra as principais estruturas anatomofisilógicas do mecanismo da ATM como suporte a atuação clínica. Palavras-chave: articulação temporomandibular – anatomia, articulação tempo- romandibular – fisiologia, anatomia de cabeça e pescoço Abstract The knowledge of the temporomandibular joint (TMJ) is crucial to support diagnosis and efficient and effective procedures for various diseases by physical therapists, oral and maxillofacial surgeons and head and neck surgeons and other professionals, in that sense this paper shows the main anatomophysiological struc- tures of the TMJ mechanism in support of clinical performance. Keywords: temporomandibular joint – anatomical, temporomandibular joint – physiological, anatomy of head and neck 1. Prof. Pos Doc. Fisioterapeuta, epidemiologista. Coord. da Pós-graduação em Geomedicina - IG - Universidade Federal do Pará 2. Prof. PhD Cirurgião Dentista. Professor Titular da Universidade Federal do Pará 3. Acadêmico de Odontologia da Escola Superior da Amazônia Endereço para correspondência: Aureliano Guedes – Tv. Lomas Valentinas, 1412 ap. 1704 – Belém – PA – CEP 66.093-671. E-mail aurelian@ufpa.br Recebido para publicação em 18/07/2016 e acei- to em 26/10/2016, após revisão. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 214 Introdução A Articulação Temporomandibular (ATM) é uma das ar- ticulações que possui muita complexibilidade , necessitando da compreensão da mecânica do movimento para entendê-la. A ATM é tão ou mais complexa quanto às articulações dos joelhos. Sua função também é abrangente, compreendendo a fonação, deglutição, mastigação, bocejo, expressão, etc., através dos movimentos de abaixamento, quando há a aber- tura da boca; elevação da mandíbula quando há o fechamen- to da boca e, os movimentos de protrusão e retração, além dos movimentos de lateralidade para a esquerda ou direita, portanto cinco movimentos. O seu conhecimento demanda a compreensão dos mús- culos, estruturas ligamentosas, ossos, cartilagens, dentes e outros envolvidos no processo osteocinemático. Assim po- dendo, se necessário, estabelecer diagnósticos funcionais de caráter multidisciplinar, envolvendo profissionais habilita- dos, como fisioterapeutas, dentistas e cirurgiões de cabeça e pescoço e cirurgiões bucomaxilofacial. Diante disto, o objetivo deste paper é descrever as estru- turas anatomofisiológicas da articulação temporomandibular para um melhor diagnóstico fisioterapêutico e odontológico. A metodologia utilizada foi exploratória-explicativa, com técnicas de levantamentos bibliográficos, através de meios impressos e eletrônicos, localizados em bibliote- cas e nas principais plataformas de saúde como: BIREME, IBECS, LILACS, MEDLINE, SciELO, dentre outras, onde as buscas foram realizada com o uso das palavras articulação temporomandibular, anatomia temporomandibular, fisiolo- gia temporomandibular e anatomia da cabeça e pescoço, nos idiomas português,espanhol e inglês. Descrição anatômica Quando comparada a articulação temporomandibular de adultos, a articulação fetal possui características histológicas diferentes. As superfícies articulares fetais são compostas por tecido conjuntivo denso, e o disco articular também se mostra altamente celurariado. Abaixo do revestimento celu- lar do côndilo fetal, comparece cartilagem hialina. Isso é um centro de crescimento. Nesse local, a cartilagem cresce qua- se exclusivamente por crescimento oposicional (isto é, novas camadas de cartilagem são apostas na superfície da anterior- mente existente), mais do que por crescimento intersticial (isto é, as células dentro da cartilagem dividindo), tais como nas extremidades dos ossos longos. Conforme continua o de- senvolvimento, a cartilagem é gradualmente substituída por osso. Osso compacto forma-se sob o forramento do tecido conjuntivo fibroso, e osso trabecular substitui a cartilagem dentro da cabeça condilar. O côndilo toma a forma histoló- gica adulta, porém essa transformação não ocorre precoce- mente. A cartilagem condilar persiste e possui potencial de crescimento até que o indivíduo atinja 20 anos de idade. É o centro de crescimento mais persistente do organismo1. A localização anatômica está anteriormente à orelha e na extremidade postosuperior da mandíbula. É a articulação entre a fossa mandibular do osso temporal, superiormente e à cabeça da mandíbula do osso temporal. A ATM é uma articulação sinovial e tem formato de dobradiça. Como tam- bém possibilita alguns deslizamentos, não é uma articulação sinovial do tipo gínglimo pura e simples2. Os movimentos temporomandibulares dependem da sinergia de vários músculos, onde se destacam: masseter, pterigoideos medial e lateral, temporal, além do digástrico, esterno-hióideo, esternotireoideo, estilohioideo, gênio-hiói- deo, infra-hióideo, milo-hioideo, omo-hióideo, supra-hiói- deo e tíreo-hioideo. No que concerne a osteologia envolvida na ATM destacam-se os ossos: esfenoide, hioide, mandíbu- la, maxilar, temporal e zigomático. (tabela 1 e 2). Tabela 1: Principais músculos envolvidos na ATM. Baseado em Lippert (2013) Tabela 2: Agonistas primários da ATM. Movimento da mandíbula Músculos Elevação Temporal, masseter, pterigoideo medial Abaixamento Pterigóideo lateral Protrusão Pterigóideo lateral, pterigoideo medial Retração Temporal (parte posterior) Desvio lateral ipsilateral Temporal, masseter Desvio lateral contralateral Pterigóideo medial, pterigoideo lateral Fonte: Lippert (2013, p.183) A articulação temporomandibular é formada pelo pro- cesso condilar da mandíbula que se ajusta frouxamente na fossa mandibular do temporal. É uma articulação sinovial que permite uma grande amplitude de rotação, bem como de translação. Um disco articular amortece as forças musculares repetitivas e potencialmente grandes, está entre a mastiga- ção. O disco separa a articulação em duas cavidades articula- res sinoviais. A cavidade articular inferior encontra-se entre a face inferior do disco e o processo condilar. A cavidade superior maior, está entre a face superior do disco e o osso formado pela fossa mandibular e a “eminencia articular”3. No que se refere aos ligamentos e outras estruturas: O ligamento lateral é conhecido como “ligamento temporo- mandibular”. Posteriormente, fi xa-se no colo da mandíbula e no disco articular, depois dirige-se superoanteriormente até o tubérculo articular do osso temporal. Limita os movimentos de abaixamento, de retração e lateral da mandíbula2. 215 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 O ligamento esfenomandibular fi xa-se na espinha do osso esfenoide e segue até a metade da superfície medial do ramo da mandíbula. Sustenta a mandíbula e limita o movi- mento excessivo da protrusão. O ligamento esfenomandi- bular é importante para limitar o movimento exagerado de abaixamento da mandíbula2. O ligamento estilomandibular segue no processo estiloi- de do osso temporal até a margem posteroinferior do ramo da mandíbula (ângulo mandibular). Situa-se junto aos músculos masseter e pterigoideo medial, e sua função é limitar o movi- mento anterior excessivo (protrusão)2. O ligamento estilo-hioideo fi xa-se no processo estiloide do osso temporal e segue até o osso hioide. Sua função é manter o hioide em sua posição2. A articulação é dividida pelo menisco em um compartimen- to superior e um inferior. O volume do compartimento superior é cerca de duas vezes maior que a do compartimento inferior4. A cápsula articular recobre as superfícies articulares do osso temporal e a cabeça da mandíbula. Assim como o disco. Ela pode ser identifi cada superiormente ao longo do arco da fossa mandibular, anteriormente ao redor da superfície da emi- nencia articular e inferiormente ao redor da cabeça mandibular5. A cápsula articular envolve a ATM fi xando-se superiormente no tubérculo articular e nas margens da fossa mandibular do osso temporal. Inferiormente, fi xa-se no colo da mandíbula2. O disco articular da ATM é semelhante ao disco da arti- culação esternoclavicuar. Está fi xado circunferencialmente à cápsula articular e parcialmente ao tendão do músculo pteri- goideo lateral. Também divide a cavidade articular em dois compartimentos: um espaço articular superior maior, e um espaço articular inferior, menor. A face superior do disco arti- cular é tanto côncava quanto convexa para ser compatível com o formato da fossa mandibular e do tubérculo articular. A face inferior côncava do disco articular se adapta à face convexa da cabeça da mandíbula e possibilita que a articulação perma- neça congruente durante todo o movimento. O formato e as fi xações do disco articular também tornam possível seu movi- mento anterior/posterior sobre a cabeça da mandíbula. Como a fi xação do disco articular na mandíbula é mais fi rme do que no osso temporal, ele pode mover-se anteriormente com a ca- beça da mandíbula quando a boca se abre, e retorna à posição posterior (de repouso) quando a boca se fecha2. O crescimento da cartilagem condilar afeta a altura e o comprimento da mandíbula infl uenciando sobre a forma da face. Em boa parte do crescimento do côndilo mandibular pode determinar a oclusão mandibular. Ortondontistas refe- rem-se a esse tipo de oclusão como Classe II e III1. Membrana sinovial é constituída por um tecido conjun- tivo frouxo, composta por um estroma de fi bras colágenas e três camadas de fi broblastos, posicionadas sobre todo o disco até um período de 120 dias de formação fetal. Com o cres- cimento e a erupção dentária, essa membrana degenera, per- manecendo somente na porção anterior e posterior do tecido discal. É ricamente inervada por um contingente simpático de tal forma que, quando traumatizada, produz uma dor in- tensa, aguda, lancinante e de difícil localização6. O fl uido sinovial normal apresenta-se claro ou levemente amarelado. É obtido a partir do plasma sanguíneo e por secreção das células sinoviais existentes na membrana sinovial. Sua lu- brifi cação ocorre a partir do ácido hialurônico, responsável pela viscosidade do fl uido sinovial, o qual permite um contato suave entre a sinovial e cartilagem. Também há uma glicoproteína, de- nominada de lubricina, produzida a partir de células sinoviais, capaz de fi xar moléculas de água à cartilagem, hidratando-a. Isso possibilita à cartilagem articular sofrer a ação de cargas, deformando-se sem alterar a sua estrutura funcional6. A inervação da ATM é recolhida por ramos da terceira divisão do nervo trigêmeo (mandibular). O nervo aurículo- temporal inerva a parte posterior medial e lateralmente; o nervo masseterino inerva a parte medial e anterior da cápsu- la, e o nervo temporal profundo posterior as porções anterio- res e laterais da cápsula articular6. Se os músculos acessórios dos grupos supra-hióideo e infra-hióideo são incluídos, a inervação é feita também pe- los nervos cranianos facial e hipoglosso. O nervo hipoglosso também se comunicacom os primeiros três nervos cervicais2. A ATM é suprida, primordialmente de três vasos arteriais: artéria temporal superfi cial para sua porção posterior, a menín- gea média para a porção anterior, e a maxilar para sua porção inferior. Estão presentes também outras artérias que contri- buem para a nutrição da ATM. São elas a auricular profunda, a timpânica anterior e a faríngea ascendente. A drenagem veno- sa é realizada pelas veias temporal superfi cial, maxilar e pelo plexo pterigoideo. A cápsula articular e os ligamentos do disco são ricamente vascularizados durante o crescimento, mas não são vascularizados durante a fase adulta6. Movimentos da articulação temporomandibular A articulação temporomandibular (ATM) é uma das mais complexas estruturas faciais. Trata-se de uma diartrose, bilateral, com movimentação segundo três eixos, condilar (elipsoide), com superfícies ósseas discordantes6. Se examinarmos um crâneo seco, é aparente que as su- perfícies articulares do côndilo e da sua cavidade recíproca permitem um movimento mínimo. O côndilo geralmente é descrito como uma articulação universal, mas essa descrição não se aplica porque cada côndilo traz limitações ao movi- mento do outro. Um côndilo não pode se mover de qual- quer forma sem um movimento recíproco do lado oposto. Nos movimentos de abertura e fechamento, os dois côndilos possuem um eixo comum, e assim agem como dobradiça. Apesar de o fato dos côndilos raramente serem simétricos, a rotação axial ocorre ao redor de uma dobradiça verdadeira que está num eixo fi xo quando os côndilos estão totalmente assentados. A rotação ao redor de um eixo horizontal fi xo pa- rece improvável devido a angulação dos côndilos em relação ao eixo horizontal. Cada côndilo normalmente faz um ângu- lo de 900 com o plano do ramo mandibular, formando um ângulo obtuso entre os côndilos. Para entender como côndi- los com diferentes alinhamentos podem rotacionar ao redor de um eixo comum fi xo, nós devemos observar o contorno dos polos mediais e sua relação com a fossa articular. Em função das diferentes angulações e assimetrias dos côndilos, o polo medial é o único ponto lógico que permitirá uma rota- ção verdadeira ao redor de um eixo fi xo7. Na posição de repouso imagina-se uma pessoa em pé ou sentada olhando para frente e para longe, com os lábios em Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 216 leve contato e a musculatura mandibular relaxada. É esta a posição de repouso da mandíbula, na qual os músculos man- dibulares estão em contração mínima, contraídos apenas o sufi ciente para manter a postura. Os dentes superiores não estão em contato e o espaço entre eles é chamado espaço funcional livre ou interoclusal. Certos fatores podem inter- ferir com a constância desta posição; por exemplo, a dor, o estresse físico e emocional e a postura. Se a cabeça for inclinada para traz, a relação maxila-mandíbula se modifi - cará, aumentando o espaço funcional livre. Por outro lado, se a cabeça for inclinada para a frente, poderá mesmo eli- minar completamente o espaço funcional livre. A posição de repouso é importante para o descanso muscular e alívio das estruturas de suporte dental8,9. Quando a mandíbula está em repouso, sua cabeça está assentada na fossa mandibular do osso temporal. A posição normal de repouso da mandíbula é com os lábios aproximados dos dentes afastados alguns milímetros. Essa posição é man- tida pelo baixo nível de atividade dos músculos temporais2. A posição de descanso da mandíbula é uma posição na- tural na qual existe um balanço entre o peso da mandíbula e as forças que suportam as ATMs na posição vertical. Na posição ereta é impossível eliminar completamente a sobre- carga da articulação ou eliminar toda a tensão muscular, uma vez que os músculos da mastigação devem contrair-se para manter a boca fechada contra a força da gravidade. Na po- sição normal de descanso a língua é mantida contra o palato duro por pressão negativa do ar dentro da boca, formando uma área conhecida como espaço de Donder. A pressão ne- gativa diminui a quantidade de força muscular necessária para suportar a mandíbula. As duas fi leiras de dentes não se encostam na posição de descanso, mas os lábios se tocam levemente. Nessa posição, a cabeça da mandíbula fi ca de frente para a eminencia articular do osso temporal e o disco é localizado anteriormente na cabeça da mandíbula entre as duas superfícies de articulação. Essa combinação da posição do disco e a atividade mecânica muscular limitada não so- brecarrega o tecido mole da ATM. Em contraste, a posição de oclusão é defi nida como a postura na qual as duas fi leiras de dentes estão levemente em contato5. O movimento da mandíbula normalmente envolve ação bilateral das articulações temporomandibulares. A função anormal em uma das articulações interfere na função da ou- tra. Os princípios para a compreensão da artrocinemática da articulação temporomandibular são: 1) durante o movimento de rotação, o processo condilar da mandíbula rola em relação à face inferior do disco e, 2) durante o movimento de trans- lação, o processo condilar e o disco deslizam essencialmente juntos. Isto é chamado de translação do complexo processo condilar-disco. O disco é esticado na direção do processo condilar em translação3. O abaixamento da mandíbula envolve dois movimen- tos. O primeiro é realizado pela rotação anterior da cabeça da mandíbula sob o disco articular. O segundo movimento requer o deslizamento anterior e inferior do disco articular e da cabeça da mandíbula sob o tubérculo articular2. Se o conjunto côndilo-disco estiver completamente assentado em Relação Centrica, o disco está posicionado na posição mais súpero-anterior (no topo do côndilo) que o ligamento posterior permitir. Nessa posição, as forças do carregamento condilar são dirigidas para o terço medial do disco e para anterior, atra- vés da superfície anterior do côndilo contra a posição mais íngreme da eminência. A medida que o ventre inferior do mús- culo pterigoideo lateral começa a tracionar o disco anterior- mente, o ventre superior do músculo pterigoideo lateral libera a contração para permitir que as fi bras elásticas comecem a tracionar o disco mais para o topo do côndilo7. Na abertura máxima da mandíbula quando o côndilo atinge a crista da eminência, o disco deve estar diretamen- te no topo do côndilo à medida que as forças são dirigidas superiormente contra a parte mais plana da eminência ar- ticular. Nesse momento as fi bras elásticas já rotacionam o disco posteriormente porque o ventre superior do músculo pterigoideo lateral está em liberação controlada7. A abertura da boca deve ser sufi ciente para se colocar dois ou três dedos entre os dentes anteriores superiores e inferiores2. Da po- sição de abertura máxima, a mandíbula pode ser deslocada para frente e para cima, isto é, movimentos de protrusão e elevação concomitantes, o máximo possível. Alcança assim, a mandíbula sua posição mais protrusiva. Nessa posição, a borda incisal do incisivo inferior fi ca em um nível mais alto que a borda do incisivo superior8. A elevação da mandíbula requer o deslizamento poste- rior e superior do disco articular da cabeça da mandíbula, fazendo rodar posteriormente a referida cabeça sob o disco. Esses movimentos ocorrem no plano sagital2. A medida que a mandíbula se fecha, o côndilo começa a se mover para trás e para cima na inclinação acentuada da emi- nência, de tal forma que o disco deve ser tracionado de volta para a porção anterior do côndilo. Para que isso ocorra o ven- tre superior do músculo pterigoideo lateral começa contração à medida que o ventre inferior do músculo pterigoideo lateral libera o côndilo para s músculos elevadores que o tracionam de volta. Quando o côndilo atinge a relação concêntrica, o dis- co já está ´posicionado tão anteriormente quanto o ligamento posterior permitir. O ventre superior sustenta a contração para manter o disco corretamentealinhado7. A protrusão e a retração exigem movimentos de desliza- mento anterior/posterior no plano horizontal. Não há rotação. O movimento anterior e posterior de todas as partes da mandíbula é igual. A cabeça da mandíbula e o disco articular movem-se em bloco em relação a fossa mandibular do osso temporal2. Durante a protrusão da mandíbula, a zona intermediá- ria do disco articular fi ca entre as convexidades do processo condilar e a eminencia articular. O disco é comprimido entre a mandíbula e o osso temporal na lateral da articulação5. A retrusão ocorre na direção oposta e é limitada pela ten- são do ligamento anterior e fi bras musculares e pela massa do tecido retrodiscal do disco. Como o tecido retrodiscal é muito vascularizado e bem inervado, a compressão ou irrita- ção do tecido retrodiscal por retrusão excessiva ou continua- da pode produzir dor na ATM5. O movimento lateral ocorre no plano horizontal. Uma cabeça da mandíbula roda na fossa mandibular, enquanto a outra desliza no sentido anterior. Para mover a mandíbula para o lado esquerdo, há rotação da sua cabeça esquerda e 217 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 deslizamento anterior da sua cabeça direita. Essa rotação ocorre em torno do eixo longitudinal5. No desvio lateral, o disco é estabilizado entre os elementos osteoarticulares no lado em direção ao qual a mandíbula desvia. No lado oposto, o disco articular se protrai, e o tecido retrodiscal preenche a metade posterior e lateral da fossa mandibular3. A excursão lateral da mandíbula normalmente é combinada com outras translações e rotações relativamente leve. Normalmente a trajetória específi ca do movimento é conduzida pelo contato feito entre os dentes opostos e a fossa mandibular2. Há um aspecto do movimento mandibular, de considerável importância, que é o movimento de Bennett. Frequentemente durante o movimento lateral, pode ocorrer um deslocamento lateral de toda a mandíbula enquanto se realiza o processo de rotação e translação. Portanto, o côndilo do lado do movimento (côndilo direito para o movimento lateral direito) não perma- nece sem deslocamento, mas desloca-se cerca de 1,5 milímetro para o lado do movimento (direito, no caso). Esta mudança de posição da mandíbula para a lateral é chamada movimento de Bennett que pode variar de pessoa para pessoa8,9. Conclusão Diversos sinais e sintomas podem estar relacionados à ATM, os Fisioterapeutas e os Cirurgiões Dentistas devem estar atentos à queixas de crepitação ao mastigar ou falar, dor e/ou zumbidos no ouvido, constantes enxaquecas, dentre outras. Diversas patologias podem estar relacionadas com a ATM, dentre elas a anquilose, aplasia condilar, artrite reu- matoide, atrição, condomatose sinovial, hiperplasia condi- lar, luxação condilar, nevralgia do trigêmeo, osteoartrite da ATM, dentre outras. A atuação multidisciplinar incluindo o fi sioterapeuta e o Cirurgião Dentista é fundamental para uma terapêutica efe- tiva e efi caz. Contudo, esses profi ssionais devem estar muni- dos dos conhecimentos anatomofi siológicos da ATM, inclu- sive no que concerne a diagnóstico por imagem radiográfi ca, para que possam estabelecer em caráter multidisciplinar o tratamento adequado a essa região tão complexa. Referências 1. Melfi , Rudy C., Alley, Keith E. Embriologia e histologia Oral de Permar: Manual para estudantes de odontologia. 10 ed. São Paulo: Santos, 2010. 2. Lippert, Lynn. Cinesiologia Clínica e Anatomia. 5 ed Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2013. 3. Neumann, Donald A. Cinesiologia do Aparelho Musculoesquelético: fundamentos para reabilitação física. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 4. Pogrel, M.Anthony, Kahnberg, Karl-Erik, Anderson, Lars. Cirurgia bucomaxilofacial. Rio de Janeiro: Santos, 2016. 5. Iglarsh, Z. Annette. Estrutura e função das estruturas articulares da ATM. In: OATIS, Carol A. Cinesiologia: A mecânica e a patomecânica do movimento humano. 2 ed. Barueri-SP: Manole, 2014. 6. Grossmann, E., Furtado, S., Grossmann, T.K., Vall E, R. T., Fernandes, R.S.M. Anato- mofi siologia do sistema mastigatório. In: Valle, R. T., Grossmann, E., Fernandes, R.S.M. Disfunções temporomandibulares: abordagem clínica. Nova Odessa-SP: Napoleão Edito- ra, 2015. 7. Dawson, Peter E. Oclusão: Da ATM ao Desenho do Sorriso. São Paulo: Editora . Em dSantos, 2008. 8. Madeira, Miguel Carlos, Rizzolo, Roelf J. Cruz. Anatomia do dente. 7 ed. São Paulo: Sar- vier, 2014. 9. Madeira, Miguel Carlos. Anatomia da face: Bases anatomofuncionais para a prática odon- tológica. 7 ed. São Paulo: Servier, 2010. ISBN 978-85-7378-205-9. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 218 Revisão O uso da corrente russa na flacidez abdominal em mulheres no puerpério The power use of russian flaccidity abdominal in women in puerperium Izabel Cristina Melo de Oliveira1, Maria dos Prazeres Carneiro Cardoso2 Resumo Introdução: A aplicação da corrente russa passou a ser uma das ferramentas que mais atuam no combate a flacidez muscular, com a utilização de eletrodos na superfície da musculatura esquelética para fornecimento de corrente elétrica que conduz a contrações musculares involuntárias15. Objetivo: Promover um estímu- lo ao músculo estriado esquelético proporcionando um aumento na capacidade de gerar força e hipertrofia, sendo também aplicada para ajudar na redução de dor7. Metodologia: Este estudo caracteriza-se por uma revisão integrativa, com abordagem qualitativa, sendo uma pesquisa exploratória, com busca das obras potenciais nas bases científicas de dados. Resultados: O uso da eletroestimulação russa na fase puerperal tem a capacidade de atuar na fisiologia estética, e também contribuir na parte emocional e psicológica da paciente, melhorando sua qualidade de vida. Conclusão: Por meio de revisão de literaturas realizadas neste estudo, constatou-se a importância do uso desta técnica para promover a regeneração dos músculos retos abdominais em um menor tempo, com o objetivo de reduzir a flaci- dez e a diástase da musculatura abdominal no puerpério, aumentando a capacidade e manutenção da musculatura abdominal. Palavras-chave: estimulação elétrica neuromuscular, diástase abdominal, puer- pério, gestação. Abstract Introduction: The application of the russian chain has become one of the tools that are most active in fighting muscle flaccidity, with the use of electrodes on the surface of skeletal muscle to supply electrical current that leads to involuntary muscle contractions15. Objective: To promote a stimulus to skeletal muscle resul- ting in an increase in capacity to generate strength and hypertrophy, and also ap- plied to help reduce pain7. Methodology: This study is characterized by an integra- tive review, with qualitative approach, with an exploratory research with search of potential works in the scientific basis of. Results: The use of russian electrical stimulation in puerperal phase has the ability to act in aesthetic physiology, and also contribute to the emotional and psychological part of the patient, improving their quality of life. Conclusion: Through literature review performed in this stu- dy, there was the importance of using this technique to promote the regeneration of the rectus abdominis muscles in a shorter time, in order to reduce sagging and diastasis of .the abdominal muscles in the postpartum period, increasing the capa- city and maintenance of the abdominal muscles. Keywords: neuromuscular electrical stimulation, diastasis abdominal puerpe- rium, gestation. 1 . Graduanda do Curso Bacharelado em Fisiotera- pia pelas faculdades INTA. 2. Mestre em Ciências Médico Cirúrgicas pela Universidade Federal do Ceará e Doutoranda em Ciências Médico Cirúrgicas pela Universi- dade Federal do Ceará. Endereço para correspondência: E-mail: belano2005@bol.com.br Recebido para publicação em 09/09/2016 e acei- to em 13/10/2016, após revisão. 219 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 IntroduçãoA pele representa o maior órgão corporal de um ser hu- mano. Em um indivíduo adulto, ela mede uma área que varia entre 1,5 a 2,0 m, possui peso que varia de 8 a 10 kg. É constituída de três camadas bem diferentes: A hipoderme, a derme e a epiderme¹. Suas principais funções são: proteção, excreção, regulação da temperatura, percepção sensitiva e imagem corporal². A pele possui uma característica viscoe- lástica, pois tem a facilidade de modificar-se quando há uma pressão exercida sobre ela. Tendo a pele uma boa capacidade ou não de resistir a uma determinada tensão. Pode ser ava- liada em duas fases, sendo que se após a retirada da carga o tecido voltar a sua dimensão anterior essa fase se caracteriza como elástica, mas se o tecido ficar deformado de forma per- manente, essa fase se caracteriza por plástica³. Ela representa condições físicas e psicológicas, saúde, diferenças étnicas e culturais; por isso é de grande importância manter a sua in- tegridade, para que seja sempre possível manter a proteção contra os danos ao qual o ser humano está exposto, como a radiação, traumatismo, agentes químicos e térmicos². Com o avançar da idade a pele vai mudando suas carac- terísticas, vai ficando delgada, enrugada, seca e escamosa; fi- bras colágenas presentes na derme ficam mais grossas, fibras elásticas vão perdendo sua elasticidade e há uma gradativa diminuição de gordura no tecido subcutâneo o que provoca o surgimento de hipotonia muscular e flacidez4. A redução do tônus faz com que resulte em uma dimi- nuição da consistência da musculatura, podendo ser evidente por duas maneiras diferentes: quando há flacidez no múscu- lo, e quando há flacidez visível na pele, podendo estas duas situações estarem presentes no mesmo local5. A estimulação elétrica vem sendo utilizada largamente pela fisioterapia. A aceitação da estimulação elétrica neuromuscular (corrente russa) foi demonstrada tanto em pesquisas como em tratamentos de reabilitação, essa técnica possui a capacidade de melhorar o desempenho de músculos esqueléticos saudáveis6. Há pouco mais de 40 anos, profissionais fisioterapeutas vem utilizando a técnica de eletroestimulação neuromuscu- lar russa para o tratamento e prevenção de atrofias muscu- lares, o objetivo do tratamento é promover um estímulo ao músculo estriado esquelético proporcionando um aumento na capacidade de gerar força e hipertrofia, sendo também aplicada para ajudar na redução de dor7. Também é muito utilizada terapeuticamente em diversos tratamentos, como tratamento para disfunções da bexiga, em reabilitação de disfagia , no tratamento da dor crônica e também é utilizada em pós-operatório. A sua atuação no músculo é de origem central e periférica, fortalecendo a musculatura8. O uso desta técnica tem como principal enfoque a dimi- nuição da perda de tônus muscular , que provoca a flacidez, gerando melhoras tanto no fator estético, e busca proporcio- nar um maior rendimento do músculo no setor esportivo. Esse é um método que estimula a produção de hipertrofia muscular, fazendo com que muitos atletas de elite aumentem seu ganho de força em 30 a 40% superior aqueles gerados por uma contração voluntária máxima da musculatura9. A partir do sexto mês de gestação, o desenvolvimento fetal, somado a um grande aumento de gordura localizada faz com que seja provocado uma diástase abdominal. Uma Diástase do músculo reto abdominal quando está analisada acima de 2,5 cm provavelmente é considerada prejudicial, devido essa medição representar uma dificuldade na capa- cidade da musculatura abdominal de poder esta¬bilizar o tronco e isso interferir em determinadas funções como por exemplo a postura, o parto, durante a defecação, movimen- tos do tronco, além de prejudicar na contenção das vísceras e na estabilização lombar10. No período gestacional, acontecem muitas mudanças no corpo da mulher, dentre elas estão as alterações hormonais e corporais; O útero em desenvolvimento causa uma protusão no abdomem, e provoca um afastamento anterior do centro de gravidade. A Diástase dos músculos reto abdominais, é caracterizada quando ocorre um afastamento das bordas da musculatura do reto abdominal, que se afastam com o pro- pósito de conceder o crescimento do feto durante a gestação. Esse processo causa o estiramento e gera uma grande fraque- za muscular dessa região11. Na diástase, ocorre uma projeção anterior da parede ab- dominal, que leva ao aparecimento de problemas funcionais como dor nas costas devido a má postura12. Na fase do puerpério, principalmente nas 6 a 8 primei- ras semanas após o parto, período conhecido como puerpério imediato, já é notável a flacidez na região abdominal, resul- tante do acúmulo de gordura que ficou armazenado nesse local, o que provoca na mulher uma insatisfação grandiosa com seu novo corpo, gerando uma série de transtornos emo- cionais para ela10. O estudo teve como finalidade proporcionar uma alter- nativa de tratamento para promover a regeneração dos mús- culos retos abdominais em um menor tempo, excluindo a necessidade de que essas mulheres precisem fazer exercícios que necessite esforço físico de grande intensidade. Metodologia Este estudo caracteriza-se por uma revisão de caráter exploratório do tipo integrativa, com abordagem qualitativa, por ter uma maior amplitude de conhecimentos sobre a me- todologia referente às revisões, o que admiti a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais, garantindo um melhor entendimento do assunto analisado13. Definiu-se como fonte de busca a Literatura Latino- -Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Scientific Electronic Library Online (SciELO), National Library of Medicine (MEDLINE). Para a seleção nas bases de dados, foram utilizados os seguintes descritores (DECs): Diástase Abdominal, Puerpério, Eletroestimulação Neuro- muscular, Gestação. Para a seleção dos estudos desta revisão integrativa, adotamos os seguintes critérios de elegibilidade: artigos completos publicados em português e inglês que pos- suíam a integração ao objetivo proposto e que abordassem de forma precisa ao assunto estudado. Resultados Com base nos estudos selecionados, foram encontrados 16 estudos, onde 7 eram sobre Eletroestimulação Neuromus- cular, 3 sobre Diástase do músculo reto abdominal, 1 sobre Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 220 Fisioterapia Dermatofuncional, 4 sobre Fisioterapia Tegu- mentar, 1 sobre Revisão Integrativa. Quadro 1: Lista de artigos selecionados. Artigo Quantidade Eletroestimulação Neuromuscular 7 Diástase do músculo reto abdominal 3 Fisioterapia Dermatofuncional 1 Fisioterapia Tegumentar 4 Revisão Integrativa 1 TOTAL 16 Depois da leitura dos resumos das publicações encon- tradas pela associação dos descritores, foram selecionados dezesseis artigos para leitura e análise, a fim de obter melhor entendimento sobre o assunto da pesquisa. Desses artigos eleitos, todos foram encontrados no SciELO. Os artigos en- contrados na MEDLINE e LILACS não se enquadraram no perfil de obras procuradas para construção da pesquisa. Discussão Segundo Lima & Rodrigues (2012) a fisioterapia der- matofuncional veio reforçar uma nova concepção de beleza do século XX, fazendo com que muitas mulheres que não se sentem satisfeitas com aquelas gordurinhas que não de- saparecem nem com atividade física, nem com aquelas die- tas malucas, busquem alternativas de melhorar sua imagem corporal. Um dos instrumentos utilizados pela fisioterapia dermato-funcional é a estimulação elétrica neuromuscular (EENM), que utiliza uma frequência média, e dessa modali- dade, a corrente russa é a que mais vem sendo utilizada, pois essa técnica promove a contração da musculatura reduzindo a flacidez da musculatura que ficou hipotrofiada14. A aplicação da corrente russa passou a ser uma das fer- ramentas que mais atuam no combate a flacidez muscular, com a utilização de eletrodos na superfície da musculatura esquelética para fornecimento de correnteelétrica que conduz a contrações musculares involuntárias15; O seu uso vem sendo utilizado para trazer de volta aquele corpo desejado, e vem fazendo com que muitas pessoas busquem por essa tecnologia como método de obter a hipertrofia muscular sem precisar fa- zer treinamentos físicos de forma intensa. É bastante utilizada por profissionais fisioterapeutas em clínicas de estétical16. O uso desta técnica tem como objetivo a diminuição da perda de tônus muscular , que provoca a flacidez, gerando melhoras tanto no fator estético, e busca proporcionar um maior rendimento do músculo no setor esportivo. Esse é um método que estimula a produção de hipertrofia muscular9. O uso da eletroestimulação russa vai atuar na fisiologia estéti- ca, e também contribuir na parte emocional e psicológica da paciente, melhorando sua autoestima que proporcionalmente ajuda na sua qualidade de vida. Conclusão Estudos vêm mostrando que a fisioterapia dermatofun- cional está ganhando cada vez mais aceitação no mercado mundial, a sua atuação vem substituindo a necessidade de tratamentos cirúrgicos que provocam dor e efeitos pós-cirúr- gicos. A eletroestimulação Neuromuscular russa é uma alter- nativa de tratamento contra flacidez muscular, este método provoca no músculo um estimulo elétrico que faz com que ocorra uma contração involuntária trazendo respostas bené- ficas, resultando no aumento da força e tonicidade daquela musculatura solicitada. Muitas mulheres após a gestação apresentam uma diás- tase na região abdominal, devido a um aumento exagerado de peso durante a gestação, o que provoca sentimentos de desani- mo, fragilidade e decepção; é preciso lidar com a aceitação de um novo corpo, e muitas dessas mulheres insatisfeitas buscam novas formas de tratamento para melhorar sua auto estima, e retornar aquele corpo que possuíam antes de engravidar. Esta técnica exclui a necessidade de a mulher precisar fazer exercícios físicos de alta intensidade neste período puerperal, evitando que ela tenha problemas futuros, sendo esse um tratamento indolor, que não traz nenhum cansaço ou incomodo a paciente, fazendo com que a mulher se sinta bem com os resultados, contribuindo tanto na área estética como também na parte psicológica e emocional da paciente. Referências 1. Souto et al. Model for human skin reconstructed in vitro composed of associated dermis and epidermis. Sao Paulo Med J. 2006;124(2):71-6. 2. Resende, D, M; Bachion, M. 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Revisão integrativa: o que é e como fazer. einstein. 2010; 8(1 Pt 1):102-6. 14. Lima; Rodrigues. A estimulação russa no fortalecimento da musculatura abdomi- nal. Abcd Arq Bras Cir Dig 2012;25(2):125-128 15. Meireles et al. Efi cácia da eletroestimulação muscular expiratória na tosse de pa- cientes após acidente vascular encefálico. Fisioter Pesq. 2012;19(4):314-319. 16. Pernambuco, A.P., de Carvalho, N.M., dos Santos, A.H. A eletroestimulação pode ser considerada uma ferramenta válida para desenvolver hipertrofi a muscular? Fi- sioter Mov. 2013 jan/mar;26(1):123-31. 221 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Revisão Prevenção de lesões em atletas no uso de protocolos: uma revisão integrativa The effect of protocols for existing injury prevention in athletes: an integrative review Maykon Felipe Pereira da Silva1, Francisca Maria Aleudinelia Monte Cunha2 Resumo A lesão desportiva envolve vários eventos não desejados que ocorram no en- volvimento entre o jogador e o ambiente no decorrer da atividade física. Trata-se de uma Revisão Integrativa de literatura, em publicações cientificas de 2009 á 2015, que se objetivou em analisar aprevenção de lesões em atletas no uso de pro- tocolos através de uma revisão integrativa. A coleta de dados foram nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), (LILACS), (SciELO) e Base de dados de Evidência em Fisioterapia (PEDro), utilizando os descritores: Propriocepção, pliometria, FIFA 11+, alongamento muscular, protocolos de prevenção de lesões, desportos. A busca originou-se em 30 artigos, que obedecendo aos critérios de in- clusão e exclusão, resultou em nove artigos completos. Na analise pode-se obser- var que todos os artigos estão ligados a área da saúde especificamente na área da fisioterapia desportiva, onde buscam mostrar protocolos ou métodos para prevenir lesões em atletas. A pesquisa pode significar avanços na prevenção de lesões, onde pode no futuro auxiliar fisioterapeutas a realizarem trabalhos preventivos e pes- quisas referentes ao tema. Palavras-chave: propriocepção, pliometria, fifa 11+, alongamento muscular, pro- tocolos de prevenção de lesões, desportos. Abstract A sports injury involves several unwanted events that occur in the engagement between the player and the environment during the physical atividade. This is an integrative review of literature in 2009 scientific publications will in 2015, which aimed to analyze the prevention of injuries in athletes use protocols through an integrative review. The collection of data in the databases Virtual Health Library (VHL), (LILACS), (SciELO) and Physiotherapy Evidence Base (PEDro) using the key words: Proprioception, plyometrics, FIFA 11+, muscle stretching, injury prevention protocols, sports. The search originated in 30 articles, which according to the inclusion and exclusion criteria, resulted in nine full articles. In the analysis it can be seen that all items are linked to health specifically in the field of sports therapy, which seek to show protocols or methods to prevent injuries in athletes. The research could mean advances in injury prevention, which may in the future assist physiotherapists to carry out preventive work and research on the topic. Keywords: proprioception, plyometrics, fifa 11+, muscle stretching, injury pre- vention protocols, sports. 1. Acadêmico de Fisioterapia das Faculdades INTA 2. Fisioterapeuta. Educadora Física. Mestra em Saúde Coletiva. Tutora da Residência em Urgência e Emergênciadas Faculdades Inta/ Santa Casa de Misericórdia de Sobral. Endereço paracorrespondência: E-mail: aleudinelia@yahoo.com.br Recebido para publicação em 21/07/2016 e acei- to em 28/08/2016, após revisão. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 222 Introdução A lesão desportiva envolve vários eventos não desejados que ocorram no envolvimento entre o jogador e o ambiente no decorrer da ativida¬de física, competitiva ou recreati- va, resultando em incapacidade física em razão de o corpo hu¬mano ou parte dele ter sido sujeito à força que excedeu o limiar de tolerância fisiológica1. Segundo o grupo de trabalho de prevenção das Lesões Des- portivas no Conselho da Europa, o conceito de lesão desportiva decorre da participação no desporto com pelo menos uma das seguintes consequências: ter necessidade de orientação clínica e/ou tratamento; ter repercussões na vida social e econômica; e/ ou levar à redução total ou parcial das atividades desportivas2. Dentre os mecanismos de lesão, têm-se as lesões em ca- deia cinética fechada e aberta. As lesões em cadeia cinética fechada (situação em que o pé encontra-se apoiado no solo) são consideradas graves, envolvendo maior número de estru- turas osteomioarticulares, tendo prognóstico desfavorável. Já as lesões em cadeia cinética aberta são aquelas em que o pé não está em contato com o solo e compromete algumas estruturas especificas, tendo, portanto, melhor prognóstico3. O alongamento e o aquecimento são práticas comumen- te utilizadas antes de qualquer atividade esportiva, seja ela competitiva ou recreacional, no intuito de prevenir lesões do sistema osteomioarticular. Acredita-se que o aumento da am- plitude articular de movimento (ADM) decorrente de uma atividade preparatória ao exercício possa melhorar o desem- penho e reduzir o risco de lesões em exercícios extenuantes4. Diversos estudos na literatura propõem protocolos de trei- namento proprioceptivo com o objetivo de prevenir lesões e/ ou diminuir os sintomas da instabilidade. A propriocepção des- creve a consciência de postura, de movimento e das mudanças de equilíbrio, englobando ainda o conhecimento da posição, do peso e da resistência dos objetos relacionado ao corpo5. O FIFA 11+ é um programa completo de aquecimento que tem por objetivo reduzir as lesões mais frequentes sofri- das por jogadores e jogadoras de futebol. É a versão avança- da do programa de prevenção de lesões intitulado “The 11”. Em estudos científicos, demonstrou- se que os times de futebol de categorias de base que utilizaram o FIFA 11+ como aquecimento padrão tiveram um risco significativamente menor de lesões que equipes que realizaram aquecimento da forma habitual. O estudo justifica-se em buscar protocolos ou métodos de prevenção de lesões existentes na literatura e objetiva-se analisar a prevenção de lesões em atletas no uso de protocolos através de uma revisão integrativa. Metodologia A escolha do método de revisão integrativa sustenta-se pelo fato deste permitir a busca, a avaliação crítica e a síntese das evidências disponíveis sobre o tema investigado, tendo como produto final o estado atual do conhecimento, a imple- mentação de intervenções e a identificação de lacunas que direcionam para o desenvolvimento de futuras pesquisas6. A revisão integrativa é um método de exame específico que resume literaturas empíricas ou teóricas para fornecer uma compreensão mais abrangente de um fenômeno particu- lar. Assim, tem o potencial de apresentar o estado da ciência, contribuir para o desenvolvimento da teoria, e tem aplicabi- lidade direta à prática e à política7. Para a elaboração da revisão integrativa, no primeiro momento o revisor determina o objetivo específico, formula os questionamentos a serem respondidos ou hipótese a serem testadas então realiza a busca para identificar e coletar o má- ximo de pesquisas primárias relevantes dentro dos critérios de inclusão e exclusão previamente estabelecidos8. A pesquisa na literatura foi realizada no período de ju- nho á julho de 2016, nas bases de dados Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e na biblioteca vitualScien- tificElectronic Library Online (SciELO) e Base de dados de Evidência em Fisioterapia (PEDro). Foram selecionadas as bases de dados com o intuito de conhecer e buscar protocolos de prevenção de lesões utilizados em atletas de diversos des- portos, existentes na literatura. Os descritores selecionados para pesquisa foram: “Propriocepção”, “Pliometria”, “FIFA 11+”, “alongamento muscular”, “Protocolos de preven- ção de lesões”, “desportos”. Na busca foram considerados artigos publicados no período de 2009 á 2015, onde foram encontrados 30 artigos. Após a leitura dos resumos, foram observados os seguintes critérios de inclusão: estudos dispo- níveis nas bases de dados citadas no período de 2009 á 2015, publicações originais, nas línguas portuguesa, espanhola e inglesa, considerando o objetivo do estudo e o protocolo de revisão elaborado previamente. Foram critérios de exclusão: artigos repetidos, artigos não acessíveis em texto completo, resenhas, anais de congresso, artigos de opinião, artigos de reflexão, editoriais, artigos que não abordaram diretamente o tema deste estudo e artigos publicados fora do período de análise. Por fim, foram excluídos 21 artigos. Assim, iniciou- -se a análise de 9 estudos completos. Foi elaborado um quadro para organização da análise dos artigos contendo os itens: tipo de publicação, ano, fonte, autores, título, tema, método e objetivo. No que se refere aos protocolos de prevenção de lesões os resultados foram discu- tidos e sustentados com outras literaturas pertinentes. Resultados e discussão A partir da análise dos textos selecionados, tem-se, quanto ao tipo de publicação, que todos os estudos estão, apresentados no quadro 1, e são resultados de pesquisas, todas são originais. Referente ao ano de publicação constatou-se que, dois artigos foram publicados em 2009, dois em 2010, um em 2012, um em 2013, dois em 2014 e um em 2015 mostrando assim adequação aos critérios de inclusão. Quanto aos tipos de estudos foram classificados como: revisão bibliográfica, revisão sistemática, estudo controle, estudo de caso, estudo retrospectivo controlado, assim obedecendo aos critérios es- tabelecidos para pesquisa. Na analise pode-se observar que todos os artigos estão ligados a área da saúde especificamente na área da fisiotera- pia desportiva, onde buscam mostrar protocolos ou métodos para prevenir lesões em atletas melhorando assim o seu ren- dimento na execução de sua atividade. Arnason et al., (2004)9 afirma que a lesão é um motivo de preocupação não só para atletas de rendimento como para 223 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 todas as pessoas que se exercitam regularmente com outros objetivos, pois elas podem provocar a interrupção das ativi- dades físicas por tempo indeterminado. No caso de atletas, algumas lesões podem levar ao encerramento da carreira. Ao praticar alguma modalidade esportiva o atleta está sujeito há vários tipos de lesões, seja por traumatismo local direto, seja por sobrecarga repetitiva. Seu padrão neuromus- cular se altera profundamente, assim como suas atividades proprioceptivas, que ao longo do tempo poderá influenciar negativamente em todas as suas valências físicas, reduzindo o desempenho geral, principalmente pela presença da dor, edema, isquemias, tensão muscular, contratura muscular re- flexa, que são fatores limitantes10. Séries de alongamento muscular são rotineiramente in- cluídas em programas de exercícios para atletas sob a prerro- gativa de que elas previnam eventuais lesões e aperfeiçoem o desempenho desportivo. Mais especificamente, a técnica de alongamento estático tem sido utilizada por ser considerada bastante eficiente para produzir aumento agudo na amplitude de movimento articular11. Aquecimento e alongamento ativo e passivo antes dos treinos têm sido postulados como estratégias de prevenção delesões; no entanto, há pouca evidência sobre o quanto estas ati- tudes realmente diminuem a incidência das lesões musculares12. Quadro 1: Artigos selecionados e estudados sobre protoco- los e métodos de prevenção de lesões em atletas. Autores, ano de publicação, titulo e objetivo de estudo. Deve-se levar em conta que a pliometria, pois a mesma ser utilizada tanto como modo de prevenção, devido a um alongamento, um reflexo de estiramento muscular, mais efi- caz da musculatura com mais precisão e rapidez, quanto para objetivo de tratamento. Dantas (2003)13 afirma que, o treinamento pliométrico desenvolve a força explosiva, principalmente nos membros inferiores. McArdle, Katch e Katch (2002)14 afirmam que a repetição regular desses exercícios proporciona um treina- mento tanto neurológico quanto muscular capaz de aprimo- rar o desempenho de potência dos músculos específicos. Sabe se que dentre os vários métodos de tratamentos para lesões no futsal e ou em outros, surge a propriocepção que além de método preventivo surge também como um mé- todo de tratamento, com resultados significativos. O exercício proprioceptivo tem uma grande ação pro- filática e de reabilitação em diversas lesões musculoesque- léticas, pois exigem da modalidade sensorial uma maior precisão para obter informações referentes à sensação de movimento e de posição articular, baseia-se em elementos que não a visual, a auditiva ou a cutânea superficial15. Consideraçôes fi nais Conforme foi estudado na literatura, não há um proto- colo especifico para prevenção de lesões, existe o FIFA 11+ voltado para o futebol com diminuição considerada no nu- mero de lesões em atletas que o praticam regularmente, mais no geral há a existência de métodos não protocolados que as- sociados podem diminuir significamente o numero de lesões. A pesquisa aponta se de extrema importância devido à existência de um pequeno número de materiais existentes na literatura sobre protocolos de prevenção de lesões em atle- tas, faz-se necessário a busca constante por um método para diminuir essas injúrias que os acometem. Trata-se de uma pesquisa relevante de forma que pode significar avanços na prevenção de lesões, onde pode no fu- turo auxiliar fisioterapeutas a realizarem trabalhos preventi- vos e pesquisas referentes ao tema a que venha melhorar o desenvolvimento dos atletas. Referências 1. Belechri, M. et al. Sports injuries among children in six European union countries. European journal of epidemiology, v. 17, n. 11, p. 1005-1012.2001 2. Ribeiro, Rodrigo Nogueira; COSTA, Leonardo Oliveira Pena. Análise epidemiológica de lesões no futebol de salão durante o XV Campeonato Brasileiro de Seleções Sub 20. Revista Brasileira de Medicina do Esporte, v. 12, n. 1, p. 1-5,2006 3. Whiting WC, Zernicke RF. Biomecânica da lesão músculo-esquelética. Rio de Janeiro: Guanaba- ra Koogan; 2001. p.251. 4. Cramer, J. T. et al. The acute effects of static stretching on peak torque, mean power output, electromyo- graphy, and mechanomyography. European journal of applied physiology, v. 93, n. 5-6, p. 530-539.2005 5. 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Reeducação neuromuscular e proprioceptiva em pacientes submetidos à reconstrução do ligamento cruzado anterior. Rev Fisioter Brasil. 2003;4(3):217-21. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 224 Revisão Fundamentação teórica para criolipólise polarys® convencional, reperfusão e contraste Theoretical background for cryolipolysis polarys® conventional, reperfusion and contrast Estela Sant’Ana1 Resumo Introdução: A criolipólise é uma técnica não-invasiva atualmente em evidência que induz atrofia do tecido adiposo por extração de temperatura. Visando potencia- lizar resultados, equipamentos que combinam frio/calor têm sido propostos. Obje- tivos: Os objetivos deste estudo foram descrever o histórico de desenvolvimento da criolipólise e buscar respaldo científico para a utilização da criolipólise convencio- nal, criolipólise de reperfusão e criolipólise de contraste no tratamento da gordura localizada. Metodologia: Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada nas bases de dados: Pubmed e Scielo. O período considerado compreendeu desde o ano 2007 até 2016 e foram utilizados os descritores: criolipólise ou lipocriólise e seus correla- tos em inglês. Resultados: Ao todo, foram encontrados 70 artigos, destes 40 foram usados nessa revisão. Os estudos selecionados abordavam o tema da criolipólise no tratamento da gordura localizada e modelagem corporal. Conclusão: A criolipólise demonstra ser uma técnica segura e efetiva para o tratamento da gordura localizada. A tecnologia Polarys® (Ibramed Eireli) foi desenvolvida para atender as modalidade de criolipólise convencional, criolipólise reperfusão e criolipólise de contraste. Estu- dos de validação e comparação das modalidades devem ser desenvolvidos. Palavras-chave: paniculite por frio, redução de gordura, gordura localizada, adi- pócito, cristalização. Abstract Introduction: Cryolipolysis is an outstanding noninvasive technique for the treatment of localized fat, which induces adipose tissue atrophy by temperature extraction. In order to maximize results, equipment options that combine cold / heat have been proposed. Objectives: The objectives of this study were to des- cribe the developmental history of cryolipolysis and to seek scientific support for the use of conventional cryolipolysis, reperfusion and contrast in the treatment of localized fat. Results: Altogether, 40 out of 70 articles found were used in this review. The studies selected related to the subject of localized fat treatment and body contouring. Methodology: This bibliographic review was carried out via da- tabases: Pubmed and Scielo. The period considered is from 2007 to 2016 and the description words used were: cryolipolysis or lipocryolysis and their correlates in Portuguese. Conclusion: Cryolipolysis proves to be a safe and effective technique for the treatment of localized fat. Polarys® technology has been developed to meet conventional cryolipolysis, reperfusion cryolipolysis or contrast cryolipolysis mo-des. Validation and comparison studies of the techniques should be developed. Keywords: cold panniculitis, fat reduction, localized fat, adipocyte, crystallization. 1. Doutora pelo Departamento de Ciências Fi- siológicas, Laboratório de Bioquímica e Bio- logia Molecular Universidade Federal de São Carlos (UFSCar) - São Paulo, Brasil. Mestre em Interunidades em Bioengenharia – USP; Pesquisadora do Departamento de Pesquisa e Desenvolvimento da Ibramed. Endereço para correspondência: Av. Dr. Car- los Burgos, 2800 – Jd. Itália – CEP: 13.901- 080 – Amparo – SP. E-mail: estela@ibramed.com.br Recebido para publicação em 21/10/2016 e acei- to em 15/12/2016, após revisão. 225 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Introdução A criolipólise é uma técnica atualmente em evidência que induz atrofia do tecido adiposo por extração de tempe- ratura. Trata-se de uma técnica não invasiva para tratamento da gordura localizada e modelagem do contorno corporal por extração de temperatura1. O uso do frio como recurso tera- pêutico remonta de longa data. Na medicina física e na fisio- terapia a crioterapia é bastante difundida para tratar proces- sos infamatórios e aliviar a dor2. Na dermatologia, o uso de técnicas de congelamento não seletivas de tecidos com nitro- gênio líquido (-196°C) é amplamente utilizado no tratamen- to de queratoses actínicas, verrugas e tumores superficiais3. No entanto, o frio pode afetar diferentes estruturas corporais de forma seletiva, incluindo o tecido adiposo. Os adipócitos são as únicas células especializadas no armazenamento de lipídios na forma de triglicerídeos em seu citoplasma, sem que isto seja nocivo para sua integridade funcional4. Nos mamíferos, existem dois tipos de tecido adiposo: o branco e o marrom. A principal função dos adipócitos brancos é ar- mazenamento de energia, enquanto a função dos adipócitos marrons é a dissipação de energia em um processo de produ- ção de calor chamado termogênese5. O adipócito branco ma- duro armazena os triglicerídeos em uma única grande gota lipídica que ocupa de 85-90% do citoplasma, empurrando o núcleo e uma fina camada de citosol para a periferia da célula, distribuindo-se em diversos depósitos no organismo, anatomicamente classificados como tecido adiposo subcutâ- neo e tecido adiposo visceral. O tecido adiposo subcutâneo é principalmente representado pelos depósitos abaixo da pele nas regiões abdominal, flancos, glútea e femoral4. De acordo com Jalian e Avram3, o primeiro artigo a des- crever a sensibilidade do tecido adiposo ao frio foi publicado por Hochsinger em 1902, que relatou a formação de nódulos submandibular em crianças, denominado como “reação agu- da ao congelamento”. Em 1941, Haxthausen publicou uma série de casos envolvendo quatro crianças e uma adolescente com lesões que ocorreram após a exposição ao frio extremo durante o inverno que denominou “adiponecre e frígore”. Outros relatos publicados entre 1940 a 1970 descrevem pa- niculite induzida pelo frio com formação de nódulos tanto em crianças quanto em adultos. Em 1970, Epsteian e Oren cunham o termo paniculite do picolé (popsicle panniculitis) depois de averiguar a presença de um nódulo endurecido e avermelhado seguido de necrose transitória do tecido adi- poso local na bochecha de uma criança causada por chupar picolé. Essas observações culminaram com a seguinte obser- vação: o tecido adiposo rico em lipídeos é mais suscetível ao frio que tecidos ricos em água. Estes achados confirmam a bioquímica que observamos diretamente na nossa cozinha, gorduras saturadas como a gordura animal são sólidos à tem- peratura ambiente e as não-saturadas, como o azeite e óleos vegetais são líquidos à mesma temperatura. A análise dos efeitos do frio sobre o tecido adiposo subcutâneo dos mamí- feros deu subsídio para o desenvolvimento de um dispositi- vo de resfriamento controlado cujo objetivo era induzir uma possível atrofia terapêutica no tecido adiposo subcutâneo. Os objetivos deste estudo foram descrever o histórico de desenvolvimento da criolipólise, bem como buscar respal- do científico para a utilização da criolipólise convencional e suas modalidades: criolipólise de reperfusão e criolipólise de contraste no tratamento da gordura localizada. Metodologia Trata-se de uma revisão bibliográfica realizada nas bases de dados: Pubmed e Scielo. O período considerado compre- endeu desde o ano 2007 até 2016. Foram utilizados termos como: criolipólise (cryolipolysis) e lipocriólise (lipocryoly- sis). Após a inclusão dos artigos, realizou-se leitura analítica de cada estudo, registro do conceito, método utilizado para a avalição, classificação da técnica de tratamento empregada e análise comparativa entre os achados dos ensaios clínicos. Também foi realizada busca via Scielo usando o descritor: cristalização de lipídeos. Resultados e discussão Ao todo foram encontrados 70 artigos, destes 40 foram usados nessa revisão. Os estudos selecionados abordavam o tema da criolipólise no tratamento da gordura localizada e modelagem corporal. Ensaios pré-clínicos Em 2008, Manstein et al.6 publicaram um estudo realiza- do em seis porcas Yucatan, sob anestesia e com protótipo de dispositivo criogênico, trataram mais de 15 diferentes locais entre eles flancos, abdômen e glúteos. Todos os animais fo- ram expostos a um processo de resfriamento com diferentes temperaturas (+20, -1, -3, -5, e -7°C) com o mesmo tempo de aplicação de 10 min. Nesta configuração de protótipo, duas configurações de aplicadores foram utilizadas: uma plana com uma placa de resfriamento e outra dobrável em forma de copo com duas placas de resfriamento e uso de vácuo para favorecer o contato da pele com as placas (Figura 1). Figura 1: Imagem esquemática das diferentes configurações de aplicadores para resfriamento seletivo da área a ser trata- da; sendo A, aplicador plano com uma placa de resfriamento e B, aplicador em forma de copo com vácuo para sucção da pele e camada subcutânea, e dois elementos de resfriamento de ação simultânea. Extraído de Manstein et al.6. Cada ponto demarcado foi tratado em duplicata e os locais foram mapeados para avaliação que ocorreram após 28 dias, 14 dias, 7 dias, 2 dias, 1 dia e imediatamente ao tratamento. Entre o dispositivo e a pele do local tratado foi aplicado uma loção de glicerol/água para melhorar o contato do dispositivo com a pele. Imediatamente após cada expo- sição, o local tratado era massageado por 1 minuto com um vibromassageador comercial. A espessura do tecido adiposo foi avaliada por ultrassom diagnóstico e amostras de sangue para a avaliação do perfil lipídico foram realizadas. Após a eutanásia, amostras de tecido adiposo subcutâneo foram Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 226 coletadas, processadas e coradas com HE. Os graus de pa- niculite induzida pelo frio foram avaliadas por meio de uma análise histológica, onde a extensão da inflamação se rela- ciona ao tempo de análise pós-tratamento e à temperatura utilizada. Os resultados mais intensos foram obtidos com temperatura de -7°C. As análises por ultrassom diagnóstico demostraram diminuição de aproximadamente 50% da es- pessura do tecido adiposo. A paniculite lobular apresentou pico de aumento aos 14 dias e os níveis séricos de lipídeos não apresentaram diferenças estatisticamente significativas. Em 2009, Zelickson et al.7 conduziram um estudo usando três porcos Yucatan (animal A, B, e C) e um porco Yorkshire (animal D). Todos os animais foram tratados com um protóti- po para resfriamento controlado da área (Zeltiq, Pleasanton, CA). Neste estudo a temperatura de tratamento foi transcrita para taxa de extração de calor em mW/cm2 e foi denomi- nada Fator de intensidade de resfriamento (CIF = cooling intensity factor). Diferentes taxas foram aplicadas: animal A, CIF=24,5 (-43,8mW/cm+) por 60 min seguidos de 5 min de massagem vibratória; animal B, CIF=24,5 (-43,8mW/cm2) por 60 min em duas áreas e outras áreastratadas por 45 min seguidos de 5 min de massagem vibratória; o animal C foi tratado com mesmo CIF, porém todos os locais foram trata- dos por 45 min seguidos de 5 min de massagem e o animal D foi tratado com CIF de 21,5 (-36,8 mW/cm2) e cada local foi tratado por 15 min. Os animais A, B e C receberam um único tratamento e passaram por eutanásia 90 dias depois. O animal D foi tratado em diferentes áreas 90, 60, 30, 14, 7, 3 dias e 30 min antes da eutanásia. Foram realizadas foto- grafias padronizadas, avaliações por ultrassom diagnóstico antes e após 3 meses de tratamento. Após a eutanásia, foram coletadas amostras de tecido subcutâneo para análises his- tológicas. Amostras de sangue foram coletas (12 horas de jejum) antes do tratamento, um dia, uma semana e um, dois e três meses após o tratamento. As fotografias de corte trans- versal demostraram alteração da superfície no local tratado e diminuição da camada superficial 90 dias após o tratamento (Figura 2). As medidas de espessura foram realizadas por um ultrassom diagnóstico que confirmaram o resultados obser- vados por fotografias. Figura 2: Fotografia de corte transversal mostrando a redução da gordura subcutânea superficial 90 dias após o tratamento. Extraído de Zelickson et al.7. As análises histológicas demostraram um ciclo de pani- culite lobular similar ao proposto por Manstein et al.6 e uma perda seletiva de células de gordura, sem danos na pele e estruturas ao redor. Este resultado parece refletir o fato de os adipócitos serem mais sensíveis ao frio. Outro ponto in- teressante é que, durante a reperfusão que ocorre após o res- friamento, é a indução na formação de espécies reativas de oxigênio que podem resultar peroxidação lipídica e redução dos níveis de glutadiona, o que pode resultar no aumento dos níveis de morte celular adipocitária. Os autores conclu- íram que a técnica, denominada como Criolipólise, poderia ser usada para tratamentos estéticos em humanos desde que avaliados por estudos sequenciais. Com estes estudos pré-clínicos foi possível concluir que todos os locais tratados com exposição ao frio inferior a -1°C desenvolveram inflamação perivascular e paniculite. A partir destes sinais clínicos houve significativa redução da camada de gordura, mais visível após 90 dias de tratamento. Os resultados mais significativos em relação à diminuição da camada de gordura foram obtidos com temperaturas mais baixas e com maior tempo de tratamento. Ensaios clínicos Os primeiros ensaios clínicos sobre criolipólise foram publicados em 2009. Nelson et al.8 compilaram resultados sobre estudos pré-clínicos publicados previamente e jun- to à descrição de estudos clínicos apresentados na Reunião Anual da Sociedade Americana de Laser para Medicina e Cirurgia (Annual Meeting of the American Society for La- ser Medicine and Surgery), em abril de 2009, relataram que os médicos Dover J, Burns J, Coleman S, et al. avaliaram o uso da criolipólise para a redução da gordura localizada em flancos e costas de 32 pacientes. Através de fotografias, demonstraram a avaliação clínica e satisfação dos pacientes. Destes, um subgrupo de 10 pacientes foi avaliado por ultras- som diagnóstico antes e 4 meses após o tratamento, onde os pacientes apresentaram uma média de espessura de camada adiposa, 22,4% menor. Descreveram também, outro estudo apresentado neste mesmo evento por Kaminer M, Weiss R, Newman J, et al. que tratou com criolipólise 50 pacientes, to- dos avaliados por fotografias comparativas realizadas antes e 4 meses após a sessão. Destes, 89% dos casos obtiveram diminuição da gordura localizada esteticamente importantes. Correlacionados aos resultados apresentados, foram de- senvolvidos estudos adicionais para investigar a eficácia e pos- síveis reações adversas, tais como lesão de tecidos adjacentes e avaliação dos níveis séricos de lipídeos circulantes e função hepática. Coleman et al.9 realizaram um estudo que envolveu 10 sujeitos tratados com um protótipo do sistema de resfria- mento (Zeltiq, Pleasanton, CA). Uma loção anticongelante foi usada para facilitar o acoplamento da pele no dispositivo. A região selecionada foram os flancos. O lado direito recebeu o tratamento e o lado contralateral (esquerdo) foi usado como controle. Do total de sujeitos participantes do estudo, 10 foram fotografados e avaliados por ultrassom diagnóstico (7,5 MHz e transdutor linear) antes do tratamento e após 2 e 6 meses do tratamento; 9 passaram por avalição sensorial neurológica antes e 7 dias após o tratamento e 1 sujeito se submeteu a uma biopsia 6 semanas após o tratamento para avaliar a integridade e densidade das fibras nervosas sensoriais e a morfologia da pele e tecido subcutâneo. Dos 9 sujeitos avaliados nos testes sensoriais, 6 apresentaram redução transitória da sensibilidade 227 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 avaliada por testes neurológicos; contudo, todos apresentaram resolução espontânea em média 3,6 semanas após o tratamen- to. As análises da biopsia por imunohistoquímica sugerem que a criolipólise não causa alterações estruturais ou funcionais nos nervos nas condições deste estudo. Os pesquisadores con- cluíram que o tratamento de criolipólise em humanos apresen- tou substancial redução do volume de gordura subcutânea e melhora do contorno corporal na região de flancos tratada sem apresentar danos na pele. Klein et al.10 realizaram um estudo no qual trataram 40 indivíduos (32 mulheres e 8 homens) com gordura localizada nos flancos. Critérios de inclusão e exclusão foram aplicados e o tratamento foi realizado bilateralmente. O número de áre- as tratadas por sessão variou de 2 a 4, de acordo com a neces- sidade terapêutica, cada sessão durou 30 min. Amostras de sangue foram coletadas em todos os sujeitos pré-tratamento e após 1 dia de tratamento e ainda 1, 4, 8 e 12 semanas após a sessão de tratamento. Todos os pacientes obedeceram ao je- jum de 12 horas prévio à coleta. As amostras de sangue cole- tadas foram enviadas para análise laboratorial para avalição dos níveis de lipídeos: colesterol total, triglicerídeos, VLDL, LDL e HDL colesterol. Também foi avaliada a função he- pática através dos exames séricos laboratoriais: AST, ALT, fosfatase alcalina, bilirrubina total e albumina. Sujeitos com níveis séricos alterados foram excluídos do estudo. Análises estatísticas foram realizadas, sendo que os resultados não apresentaram diferenças significativas e os autores conclu- íram que o tratamento não está associado a alterações pato- lógicas dos níveis séricos de lipídeos ou de função hepática. Avram e Harry11 em uma revisão de literatura baseados nos achados pré-clínicos histológicos descreveram os possí- veis mecanismos de ação da criolipólise na indução de apop- tose dos adipócitos no local tratado. A sequência de eventos é relatada de forma temporal. Imediatamente ao tratamento não são visíveis alterações no tecido subcutâneo, não há pre- sença de células inflamatórias e as membranas celulares per- manecem íntegras. No terceiro dia pós-tratamento existem evidências de que o processo inflamatório foi estimulado e alguns adipócitos iniciam o processo de apoptose. O pico do processo inflamatório se estabelece próximo do 14° dia. À microscopia, ao redor dos adipócitos, são visíveis histióci- tos, neutrófilos, linfócitos e outras células mononucleadas. Entre 14 e 30 dias após o tratamento a fagocitose dos lipídios é aparente. Macrófagos e neutrófilos envelopam e digerem conteúdos e resíduos dos adipócitos em apoptose. Esse me- canismo é similar ao processo natural de reparo e regene- ração tecidual de outras regiões corporais. Após 60 dias, o processo inflamatório diminui consideravelmente e os septos interlobulares aparecem espessos à microscopia. Aos 90 dias pós-tratamento não são visíveis sinais de característicos de inflamação. É possível observar ao corte histológico, uma clara diminuição do tecido adiposo. Os autores concluíram que acriolipólise é um métodos seletivo e gradual de dimi- nuição da espessura da gordura subcutânea, porém os me- canismos de morte celular e eliminação dos adipócitos não estavam muito claros. Reações adversas transitórias foram observadas após o tratamento e geralmente se resolveram espontaneamente após horas, dias ou semanas. São elas: desconforto moderado, eritema, equimoses e/ou diestesia. Os autores ressaltam que a criolipólise pode apresentar risco para pessoa com doenças raras como a crioglobulinemia, tais como: hemoglobinúria ao frio ou urticaria ao frio. Coleman et al.9 investigaram se a técnica poderia causar diminuição da sensibilidade na área tratada (flancos) em 10 pacientes usando um protótipo Zeltiq System por 45 min. A função sensorial foi realizada por avaliação neurológica (n=9) e por biopsia (n=1). O tratamento resultou em perda transitória da sensibilidade em 6 dos 9 pacientes que receberam avaliação neurológica. Os resultados que a normalidade da área voltou em média 3,6 semanas após o tratamento. Estudos clínicos O sistema de criolipólise CoolSculpting (Zeltiq, Plea- santon, California) foi aprovado pelo FDA , para o tratamen- to de flancos em 2010 e para o tratamento de abdômen em 2012 e em 2013. Stevens et al.12 realizaram um estudo retro- prospectivo clínico e comercial que envolveu 528 pacientes (403 mulheres e 125 homens) tratados com criolipólise de janeiro de 2010 a dezembro de 2012. Os tratamentos foram realizados em 2 ciclos com intervalos de 2 meses entre eles. Cada sessão de tratamento durou 60 min e após as sessões os pacientes apresentavam no local tratado eritema, edema, equimoses que se resolveram espontaneamente em algumas horas ou dias. Durante o período estudado, 1785 locais ana- tômicos foram tratados com 2729 sessões, principalmente no abdômen inferior (28%, n=490 ciclos), abdômen supe- rior (11%, n=189), flanco esquerdo (19%, n=333), flanco direito (19%, n=333), coxa interna (6%, n=111), parte ex- terna da coxa (5%, n=87), e na parte posterior da coxa (6%, n=99). Apenas 3 pacientes relataram dor e/ou neuralgia leve ou moderada que foram resolvidos em 4 ou menos dias. Os autores concluíram que a criolipólise é um método não ci- rúrgico seguro e eficaz no tratamento da gordura localizada. Corroborando com estes resultados, Dierickx et al.13 também publicaram um estudo retrospectivo realizado em clínicas da Bélgica e da França que investigou a segurança, tolerância e satisfação com o tratamento com criolipólise (CoolSculp- ting, Zeltiq, Pleasanton, CA). Foram estudados 518 pacien- tes que receberam o tratamento entre julho de 2009 e feve- reiro de 2012. O estudo demostrou que não houveram efeitos colaterais significativos ou relato de eventos adversos. Do total de pacientes tratados, 73% relataram satisfação com os resultados do tratamento e 82% recomendariam o proce- dimento a um amigo. As medições da espessura do tecido adiposo demonstraram uma redução de 23% após 3 meses do tratamento. Abdômen, costas e flancos foram locais de tratamento com melhores resultados e 86% dos indivídu- os que mostram melhora pela avaliação clínica. Os autores concluíram que, quando a seleção do paciente é adequada, a criolipólise é um método de tratamento seguro, bem tolerado e eficaz para a redução da gordura subcutânea. Outros estudos relativos à avaliação eficácia, segurança e satisfação com o tratamento foram produzidos e os resultados corroboram com os estudos anteriormente descritos14-19. Em 2012, Shek et al.20 realizaram um estudo para avaliar a eficácia e a satisfação dos pacientes chineses com uma ou duas sessões de criolipólise (protótipo Zeltiq Breeze Sistem®) Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 228 nas regiões de flancos e abdômen em ambiente comercial. O estudo envolveu 33 sujeitos divididos em dois grupos: A, com 21 sujeitos que receberam uma sessão de tratamen- to (2-4 locais tratados de acordo com a necessidade) e B, com 12 sujeitos que receberam duas sessões de tratamento (2-4 áreas por sessão, com ~3 meses de intervalo entre as sessões). Foram realizadas avaliação médica (cego indepen- dente), pesagem corporal, fotos padronizadas e medidas por adipometria (compasso de dobras) antes e 2 meses após a sessão de tratamento. Foi utilizado questionários avaliativos referentes à tolerância e satisfação com o tratamento. O tem- po de resfriamento foi estabelecido em 60 min e o CIF esta- belecido foi de 41,6 (-73 mW/cm2). As áreas tratadas foram divididas em locais tratados (n=66) e locais controle (n=45). A análise estatística das medidas de adipometria revelou diferenças significativas entre os locais tratados e locais- -controle (P<0,001). Os sujeitos tratados com duas sessões apresentaram resultados mais significativos, porém o maior índice de melhora ocorre no primeiro tratamento. Todos os locais tratados apresentaram eritema, dor transitória e formi- gamento, porém os sintomas foram transitórios. Sinais como equimoses e alterações de sensibilidade foram resolvidos es- pontaneamente. Sobre a satisfação com o tratamento, 81% dos pacientes consideram-se satisfeito a muito satisfeito. Os autores consideraram a técnica efetiva para a redução da ca- mada de gordura dos locais tratados. Usando um sistema de fotografias e software 3D (Can- field Scientific Inc, Fairfield, New Jersey), Garibyan et al.21 avaliaram imagens de 11 indivíduos tratados com criolipó- lise (Coolsculpting, ZELTIQ Aesthics, Pleasanton, CA) em região de flancos. As imagens tridimensionais dos indiví- duos nas vistas sagital (lados esquerdo e direito) e coronal (frente e dorso) antes e ao final do estudo. Foi observado que houve uma diminuição volumétrica de 39,6 centímetros cúbicos, portanto de perda de gordura após 2 meses de tra- tamento, após uma única sessão de tratamento. Os autores consideraram a técnica segura e efetiva. Outras áreas podem ser tratadas com a técnica. Em 2015, Kilmer et al.22 trataram 60 sujeitos com gordura localizada submentoniana com um protótipo de um aplicador (CoolMini applicator, CoolSculpting System, Zeltiq Aesthetics). A tem- peratura de tratamento foi de -10°C e a duração da sessão foi de 60 min. Fotografias padronizadas e medições da espessura da camada de gordura foram realizadas por ultrassom diag- nóstico pré-tratamento e 12 semanas após a sessão. Os resulta- dos demonstraram uma redução média de 20 mm na espessura e o tratamento foi bem tolerado. Efeitos adversos transitórios, tais como, eritema, edema e equimoses se resolveram espon- taneamente. Efeitos adversos graves não foram observados. Outro ponto de destaque relacionado à criolipólise é o relato descrito pela primeira vez em 2014 por Stevens23 que denominou criodermastringo. O autor relatou que além da di- minuição da camada de gordura, a pele do local tratado se apre- sentou mais firme. O mecanismo pelo qual a criolipólise reduz a flacidez da pele não está elucidado, acredita-se que existam fatores determinantes para a obtenção dos resultados tais como idade do paciente, condições da pele, o número de sessões de criolipólise realizados na área e a duração do tratamento. Criolipólise de Reperfusão O uso associado da criolipólise com técnicas de mas- sagem para favorecer a reperfusão tem sido proposto desde os estudos experimentais realizados em porcos6,7 além de ser citada como parte do procedimento em estudos clínicos e de revisão3,14. Baseados na dinâmica: resfriamento tecidu- al, constrição vascular induzida pelo frio e reperfusão que ocorrem durante o tratamento com criolipólise (ciclo de con- gelamento/descongelamento) Sasaki et al.24 realizaram um estudo cujo objetivo foi registrar as variações de temperatura durante o ciclo de resfriamento e reperfusão/recuperação do tecido com e sem massagem pós-tratamento. O estudo foi desenvolvido em duas partes: um grupo piloto que envol- veu 6 pacientes e avaliou a temperatura subdérmica e um grupo clínico que envolveu 112 pacientes com avaliaçãoda temperatura da pele e temperatura oral. As medidas de tem- peratura foram coletadas a cada 15 min e a temperatura da sala foi mantida estável. Todos os pacientes foram avaliados previamente e foram realizadas medições como: peso, altura, IMC (índice de massa corporal), avaliação do percentual de gordura por bioimpedância, adipometria e ultrassom diag- nóstico. Fotografias padronizadas também foram realizadas. Diferentes áreas foram tratadas no estudo clínico, incluindo abdômen, flancos, dorso, e regiões mediais e posteriores de coxas. O ciclo completo de registro da temperatura de constou de 60 min referente ao tratamento de criolipólise e 60 min de registro para avaliar a temperatura durante o tempo de reper- fusão/recuperação. No grupo piloto, após a administração de anestesia local, um termômetro (ThermaGuide, Cynosure, Inc, Westford, Massachusetts) foi inserido com uma cânula abaixo da pele no local onde o aplicador seria posicionado (porção inferior do abdômen). Um ultrassom diagnóstico foi usado para avaliar se o termômetro estava na profundidade adequa- da (~1,5 cm). A figura 3A demonstra o registro da média de temperatura subdérmica durante o procedimento realizado no grupo piloto e a figura 3B demostra a média da temperatura da pele e oral dos pacientes do grupo clínico. As análises dos resultados demostram que nos primeiros 30 min da fase de resfriamento, as temperaturas subcutâne- as registradas nos pacientes do grupo piloto caíram rapi- damente em relação aos níveis pré-tratamento e permane- ceram baixas até o fim do tratamento quando comparadas com medições da superfície da pele. Durante a fase de re- perfusão/recuperação, a temperatura a subcutânea do sujeito 4, que recebeu massagem, voltou a níveis mais altos mais rapidamente do que as temperaturas de indivíduos que não receberam massagem. Dos 112 pacientes do grupo clínico, 85 voltaram para a reavaliação 6 meses após o tratamento. Destes, 21,5% apresentaram redução média de gordura nas medidas de adipometria. A média de diminuição na região de abdômen e flancos foi de 25% e 27%, respectivamente. As avaliações das fotografias por 2 avaliadores independentes demostram melhora do contorno corporal. Efeitos colaterais mínimos foram observados e se resolveram espontaneamen- te. Os autores concluíram que o mecanismo de ação exato da criolipólise ainda não foi completamente elucidado, porém o retorno a temperaturas próximas ao pré-tratamento, mais rapidamente promovidas pela massagem podem resultar em 229 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Figura 3: A, Média da temperatura subdérmica e oral dos pacientes do grupo piloto, cujas coletas foram realizadas a cada 15 min, tanto na durante as fases de resfriamento (60 min) quanto na fase de reperfusão/recuperação (60 min). A temperatura média mínima subdérmica obtida na medição foi de 9,5°C. A região abdominal foi tratada e um paciente (sujeito 4) recebeu 5 min de massagem mecânica imediatamente após a retirada do aplicador. B, Média da temperatura da pele e oral dos pacientes do grupo clínico, cujas coletas foram realizadas a cada 15 min, tanto na durante as fases de resfriamento (60 min) quanto na fase de reperfusão/recuperação (60 min). A temperatura média mínima subdérmica obtida na medição foi de 10,7°C. Diferen- tes áreas foram tratadas e parte das áreas tratadas receberam 5 minutos de massagem mecânica imediatamente após a retirada do aplicador. Extraído de Sasaki et al.24. A B Figura 4: Imagens microscópicas de adipócitos resfriados, observe a formação de cristais dentro das células. A e B, adi- pócitos controle e não expostos à cristalização; C e D, adipócitos expostos a 8°C por 10 minutos; E e F adipócitos expos- tos a 8°C por 25 minutos (aumento de 100 vezes); G, adipócitos expostos a 8°C por 10 minutos; H, adipócitos expostos a 8°C por 25 minutos; I e J, adipócitos pós cristalização mantidos a temperatura ambiente (22°C) por 2 h (aumento de 400 vezes); K e L adipócitos pós cristalização mantidos a temperatura ambiente (22°C) por 45 min (aumento de 40 vezes). Modifi cado de Pinto et al.25. maior morte celular pela produção de espécies reativas de oxigênio e outros efeitos deletérios que acompanham a re- perfusão e com isso melhoras os resultados clínicos. Importante ressaltar que a proposta do uso do calor ime- diato ao tratamento convencional pode se sustentar também pela hipótese da formação de espécies reativas de oxigênio, pois favorece a reperfusão/recuperação de forma possivel- mente mais acentuada que a massagem sugerida por Sasaki et al.24 com potencial melhora de resultados por indução de danos adicionais aos adipócitos do local tratado. O aqueci- mento do Peltier por reversão da ação de extração de tem- peratura induz a uma reperfusão significativa, o que poderá melhorar os resultados clínicos. Criolipólise de contraste Os efeitos da extração de temperatura sobre os adipó- citos com objetivos estéticos foi objeto de estudo de outro grupo de pesquisas que isolaram células do coxim intraperi- Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 230 toneal de ratos para observar os efeitos do frio temperatura/ tempo dependente na cristalização do conteúdo de gordura intracelular. O tecido extraído foi processado em solução en- zimática e posteriormente os adipócitos foram isolados e ex- postos à temperatura de 8°C por 0, 10 ou 25 min. A presença de cristais foi avaliada por microscopia de luz polarizada. A Figura 4 demostra os efeitos da extração de temperatura em diferentes tempos e aumentos das imagens à microscopia de luz polarizada. Os autores relatam que os efeitos da cristali- zação foram irreversíveis neste modelo de estudo25. Outros dispositivos, além do equipamento produzido pela Zeltiq (CA, USA), foram desenvolvidos. Importante ressaltar a criolipólise (Convencional), que prevê tratamento de res- friamento prolongado (~60 min) seguido de breve massagem (~5min) para favorecer a reperfusão está bem estabelecido na literatura, porém um grupo de pesquisadores, baseados numa técnica temperagem utilizada na indústria alimentícia para in- duzir a cristalização de lipídeos26,27, desenvolveram uma série de estudos para avaliar sua aplicabilidade associado a tratamen- tos para diminuição da gordura localizada que usam a extração de calor para indução de apoptose nos adipócitos de regiões com gordura localizada28-30. A técnica foi recentemente descrita como lipocriólise de contraste (contrast lipocryolysis)30. Estudos clínicos iniciais prévios que utilizaram somente resfriamento do tecido adiposo foram realizados por Pinto et al.31. Eles trataram 16 mulheres (18 a 65 anos; IMC25-30) com um dispositivo Lipocryo® (Clinipro S.L., Sant Cugat del Vallés, Spain) para o tratamento de gordura localizada. Os pacientes foram randomizados em 2 grupos: G1 (recebeu uma única sessão), G2 (recebeu duas sessões com intervalo de 45 dias entre elas). Após avaliação clínica, medições an- tropométricas e medidas de espessura do tecido adiposo por dobras cutâneas (G1, antes, 40 dias após a primeira sessão e G2, antes, 40 dias após a primeira sessão e 40 dias após a segunda sessão). Este estudo usou uma taxa de extração de temperatura de 140 mW/cm2 e a pele se manteve com temperatura ~3,1°C por 25-30 min. Os resultados demos- tram que ambos os grupos tiveram redução estatisticamente significativas sendo G1 P= 0,04 e G2 P=0,046. Os autores consideraram o tratamento efetivo e não houve diferença es- tatisticamente significativa entre os grupos. A proposta do uso de técnica de temperagem (calor/frio/ calor) para favorecer a cristalização dos adipócitos da gor- dura localizada foi incialmente estudada em animais. Tecido adiposo branco de 7 ratos (Sprague-Dawley, 56 dias de idade e 300g de peso) foram extraídos após eutanásia e processa- dos por enzimas para digestão do estroma. Em seguida os adipócitos foram filtrados e incubados em soro bovino. As células foram divididas em amostras e foram submetidasa diferentes e sequência de temperaturas, conforme demostra- do na Figura 5. Algumas amostras foram mantidas resfriadas a 8°C por 30 min, outras foram mantidas a 37°C (controle). Análises estatísticas foram realizadas e os autores concluí- ram que o efeito térmico promovido pelo aquecimento pré e pós a extração de temperatura, promoveram maior destrui- ção celular e que essa poderia ser a chave para melhorar re- sultados clínicos29. Seguindo o raciocínio proposto por Pinto et al.29 e comparando com resultados obtidos em estudos Figura 6: Medidas da dobra cutânea sendo, M1(azul), M2 (vermelho) e M3 (verde). Extraído de Pinto e Melamed30. anteriores publicados por Pinto et al.31, Pinto e Melamed30 realizaram um estudo que usou a técnica de temperarem (ca- lor/frio/calor) em comparação com a técnica convencional (somente resfriamento). O tratamento foi realizado em 10 pacientes, com média de idade de 48,1±9,73 anos e IMC entre 22 e 27. O equipamento utilizado foi o Lipocontrast® (Clinipro S.L., Sant Cugat del Vallés, Spain) que aplica a técnica de contraste automaticamente e área tratada foi a ab- dominal. Todas as pacientes foram avaliadas clinicamente, medições antropométricas e medidas de espessura do tecido adiposo por dobras cutâneas foram realizadas (M1, antes do tratamento; M2, 15 dias após a sessão e M3, 30 dias após a sessão). O tempo de sessão seguiu o seguinte modelo: Con- vencional, somente resfriamento (8°C) ou Contraste, aque- cimento (40°C/5 min), resfriamento (8°C/30 min) e aqueci- mento (38°C/10 min), totalizando 45 min de sessão28,30. Figura 5: Imagem representativa da técnica convencional (so- mente extração de temperatura) e de contraste (aquecimento/ex- tração de temperatura/aquecimento); sendo aquecimento (linha vermelha), extração de temperatura (linha azul) e temperatura estabilizada (linha preta). Extraído de Pinto e Melamed28,32. Os autores relataram a média de diminuição das medidas de espessura do tecido adiposo por dobras cutâneas foi estatis- ticamente significativa (P=0,01 entre M1 e M2). A redução da espessura da dobra cutânea deste estudo30 foi de 42,45% quan- do comparada ao estudo realizado pelo mesmo grupo que usou somente a técnica convencional31. Os efeitos adversos causa- dos pela técnica forma considerados moderados e reversíveis33. Em estudo adicional para avaliar os efeitos do frio so- bre os adipócitos, foi realizado por Pinto, Ricart-Jané e Par- dina34 estudo experimental usando adipócitos isolados de ratos (3 machos Wistar, 8 semanas de idade e 250-300g de peso) divididos em 4 grupos experimentais: Grupo contro- le (CB), Grupo controle lipólise (CL), Grupo controle frio (CF) e grupo lipólise e frio (FL). Para indução de lipólise foi usado isoproterenol, os grupos controle foram mantidos a temperatura ambiente (25°C) e o grupo tratado foi exposto ao frio (8°C). Os autores observaram que o frio induziu rele- 231 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 vante danos e destruição às células, porem, as células restan- tes viáveis mantiveram sua capacidade lipolítica preservada pós-tratamento. Reações adversas De modo geral, as reações adversas são consideradas transitórias. Durante o tratamento geralmente são reportados dor e desconforto toleráveis35. Imediatamente ao tratamento são esperados eritema e edema que desaparecem até 72 h. equimoses secundárias ao vácuo produzido pelo aplicador não são incomuns e desaparecem por volta de uma semana. Alguns pacientes podem experimentar diminuição da sensi- bilidade cutânea que desaparece por volta de uma semana a dois meses3,8,14. Em estudo realizado para avaliar o efeito da criolipólise sobre os lipídeos séricos e função hepática não encontrou alterações em indivíduos após o tratamento com criolipólise10. Hipertrofia paradoxal tem sido reladas, rela- cionadas à criolipólise36-38. Queimaduras e consequentes al- terações pigmentares podem ocorrer com sistemas que usam temperaturas muito superiores do nível de congelamento da água ou técnicas inadequadas3,39. Conclusão A criolipólise demonstra ser uma técnica segura e efe- tiva para redução de depósitos de gordura subcutânea. A tecnologia Polarys® foi desenvolvida para atender tanto a técnica de criolipólise Convencional quanto a de Contraste e teve seu desenvolvimento pautado em estudos previamente publicados. Importante ressaltar que a proposta do uso do calor imediato ao tratamento convencional pode se sustentar também pela hipótese da formação de espécies reativas de oxigênio, pois favorece a reperfusão/recuperação de forma possivelmente mais acentuada que a massagem sugerida por Sasaki et al.24 com potencial melhora de resultados por indu- ção de danos adicionais aos adipócitos do local tratado. No entanto, são necessários mais estudos para avaliar o poten- cial clínico total deste dispositivo. Nesta revisão também foi possível verificar que outros descritores também tem sido usados para descrever a técnica que usa a extração de calor do tecido adiposo tais como: Fat Freezin14, Cryolysis, Se- lective Cryolisis6, Lipocryolysis31, Ice-Shock Lipolysis (uso associado com terapia por ondas de choque)40, sendo o des- critor mais conhecido, Cryolipolysis16. Referências 1. Mulholland RS, Paul MD, Chalfoun C. Noninvasive Body Contouring with Radiofre- quency, Ultrasound, Cryolipolysis, and Low-Level Laser Therapy. Clin Plast Surg [Internet]. 2011;38(3):503–20. 2. Hawkins SW, Hawkins JR. Clinical Applications of Cryotherapy Among Sports Physical Thera- pists. Int J Sports Phys Ther. 2016;11(1):141–8. 3. Jalian HR, Avram MM. Cryolipolysis: a historical perspective and current clinical practice. Semin Cutan Med Surg [Internet]. 2013;32(1):31–4. 4. Fonseca-Alaniz MH, Takada J, Alonso-Vale MIC, Lima FB. O tecido adiposo como centro regu- lador do metabolismo. 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AESPI-Acadêmica da Associação de ensino superior do Piauí Endereço para correspondência: laianasepulveda@hotmail.com Introdução: As alterações intrínsecas encontradas nos idosos caracterizam-se pelo decréscimo do sistema neuromus- cular, perda de massa muscular, debilidade do sistema muscular, redução da flexibilidade e limitações na coordenação e no equilíbrio corporal estático e dinâmico. Um tratamento proposto para minimizar esses efeitos é a Facilitação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) que é uma técnica de alongamento e fortalecimento utilizada para melhorar a elasticidade do músculo e tem mostrado um efeito positivo sobre a gama ativa e passiva dos movimentos. Objetivo: Avaliar os efeitos dos exercícios de facilitação neuromuscular proprioceptiva no equilíbrio de idosas. Metodologia: Consiste em um estudo de delineamento longitudinal com abordagem quantitativa realizado em um hospital público em Teresina-Piauí. A pesquisa obedeceu aos critérios éticos com base na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, com aprovação pelo Comitê de ética com o parecer 218.352 e assinatura do Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE. A amostra constituiu-se idosas com idade entre 65 e 80 anos, que foram submetidas a exercícios de FNP. Avaliou-se o equilíbrio através da escala de equilíbrio de Berg que consistiu em 14 tarefas, em uma escala ordinal de 5 pontos, que varia de 0 (incapaz de realizar a tarefa) à 5 (realiza a tarefa de modo independente). As pontuações das 14 tarefas foram somadas em uma pontuação total, que varia entre 0 e 56 pontos, sendo a maior pontuação relacionada a um melhor desempenho e valores inferiores e iguais a 45 pontos como predição de quedas. O protocolo teve duração de quatro semanas, com frequência de 3 atendimentos semanais. Foram utilizados três princípios específicos do FNP: iniciação rítmica, sustentar-relaxar e a reversão de antagonistas. A análise dos dados foram realizados através do programa BioEstat 5.0. Primeiramente, aplicou-se o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade das variáveis, a verificação da correlação foi utilizado o T-Student, considerando estatisticamente significati- vo um valor de p<0,05. Resultados: Participaram do estudo 20 idosas, com idade média de 68,7 ±5,7 anos; peso de 58,9± 9,6 Kg, altura de 1,53±5,2 metros e IMC de 25,16±4,9 kg/m². Verificou-se incremento significativo no escore da escala de equilíbrio de Berg de 51,7±4,7 para 55,75±0,4 após o protocolo de exercícios de Facilitação neuromuscular proprioceptiva com p=0,0007. Conclusões: Foi observado uma melhora no equilíbrio postural das idosas avaliadas após quatro semanas de exercícios de FNP. Recomenda-se novos estudos incluindo amostras maiores de idosas e maior número de sessões. Isso ajudará a elucidar melhores alternativas que possam ser aplicados para aumentar o equilíbrio, permitindo que os exercícios de FNP sejam utilizados não só para a reabilitação, mas como prevenção do desequilíbrio postural. Mensagem do Presidente da Aferj - Dr. Mauro Santos Associação dos Fisioterapeutas do Estado do Rio de Janeiro. O FISIO CONNECT é o evento magno da Associação dos Fisioterapeutas do Estado do Rio de Janeiro. Após 60 anos de existência, a associação está em plena evolução, desenvolvendo seus departamentos através de encontros científicos, criando grandes parcerias com empresas, institui- ções de ensino e autarquias, valorizandoos profissionais e agregando valores. O FISIO CONNECT veio com o propósito de discutirmos a importância da ciência na Fisioterapia, como utilizar a tecnologia a favor do tratamento de nossos pacientes aumentando qualidade, e entender que a Fisioterapia é mais uma peça importante na promoção da saúde em todos os seus níveis. O processo de seleção dos resumos aqui contidos foi rigoroso, bem como a avaliação da apresentação dos mesmos. Portanto, o que será listado nas próximas páginas será um exemplo de que a fisioterapia encontra-se em franco desenvolvi- mento, mostrado em pesquisas de qualidade extrema como essas. Agradeço o empenho da comissão científica, que não mediu esforços para tornar este momento tão rico como foi. Também faço uma menção honrosa aos classificados nestes resumos a seguir. Justa homenagem a quem, desde cedo, produz ciência de qualidade para nossa profissão. Obrigado, e esperamos sua contribuição científica na próxima edição do FISIO CONNECT . 233 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Força muscular respiratória e de membros superiores em crianças e adolescentes com fibrose cística Ana Beatriz Santana Cavalcante1, Amanda Tupinambá da Fonseca Oliveira1, Christine Pereira Gonçalves1, Célia Regina Moutinho de Miranda Chaves1, Nelbe Nesi Santana1 1. Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira, Fisioterapia Respiratória, Rio de Janeiro, RJ Endereço para correspondência: biacavalcante91@gmail.com Introdução: A Fibrose Cística (FC) é uma doença genética autossômica recessiva multisistêmica cujo maior compro- metimento se dá no sistema respiratório, devido a infecções recorrentes que levam à inatividade em muitas das vezes. A fraqueza musculoesquelética na FC, tanto respiratória como periférica, é causada por fatores como o estado nutricional, a hi- póxia, a inatividade, o uso de corticoides, a doença pulmonar obstrutiva crônica, a inflamação crônica no sistema respiratório e a predisposição genética, visto que a alteração primária também está presente nos retículos sarcoplasmáticos musculares. Objetivo: Verificar se há associação entre a força muscular respiratória e a força muscular de membros superiores (MMSS) em crianças e adolescentes com FC. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal, observacional, descritivo, incluindo- -se crianças e adolescentes entre 8 e 19 anos incompletos atendidos no IFF/Fiocruz, com diagnóstico de FC através do teste do suor. Excluíram-se os pacientes com alguma condição neurológica ou musculoesquelética que os incapacitassem de re- alizar os testes e aqueles com outras doenças além da FC que pudessem interferir nos resultados dos mesmos. Os pacientes realizaram testes de dinamometria e manovacuometria. A dinamometria foi realizada através de um dinamômetro de preensão manual segundo as normas da American Society of Hand Therapists. O paciente foi instruído a realizar a preensão manual máxima durante 3 segundos, utilizando seu membro superior dominante. A manovacuometria foi realizada segundo as nor- mas da American Thoracic Society. Para a mensuração da pressão inspiratória máxima, foi solicitado ao paciente que expi- rasse completamente até o volume residual e a seguir inspirasse com força máxima. Para a mensuração da pressão expiratória máxima, foi solicitado que o participante inspirasse profundamente até a capacidade pulmonar total e a seguir expirasse com força máxima sem utilizar a musculatura da bochecha. Tanto na dinamometria quanto na manovacuometria, foram realizadas 3 medidas de teste, e o valor maior foi considerado, calculando-se o valor previsto de acordo com as equações disponíveis na literatura. Na análise estatística foi realizada a correlação de Pearson. Resultados: Foram avaliados 44 indivíduos, 25 do sexo feminino, com idade entre 08 e 18 anos. Os participantes apresentaram, em média, -80,9+/- 37,2 cmH2O de pressão inspira- tória máxima, o que corresponde a 123,1+/-55% do valor previsto. A pressão expiratória média foi de 66,6+/-28,5 cmH2O, correspondendo a 64,8+/-29,3% do previsto. Na dinamometria de preensão palmar a média alcançada foi de 21,3+/-8,2 kgf, equivalente a 79,5+/-15,9% do previsto. Na análise de correlação, não houve associação entre a força muscular periférica e a força de músculos respiratórios (p>0,05). Conclusões: O declínio da força muscular esquelética é uma importante compli- cação observada em muitos pacientes com FC. Embora os músculos respiratórios e periféricos sejam ambos pertencentes à musculatura esquelética, não foi observada associação entre as medidas de força dos mesmos. Em nosso estudo, os pacientes com FC apresentaram maior força relacionada à musculatura inspiratória e menor força relacionada à musculatura expiratória e periférica. Alguns estudos mostram que comparando a força muscular esquelética periférica com a força muscular respirató- ria em pacientes com FC, existe uma preservação dos músculos respiratórios, visto que a tosse crônica e o aumento do esforço respiratório levam à manutenção e até mesmo ao aumento da força muscular respiratória através do efeito de treinamento desses músculos, o que foi observado em nossos pacientes. Correlação entre a força muscular respiratória e a força de preensão palmar em idosos internados em uma enfermaria de cirurgia vascular Christiano Barbosa da Silva1, Ana Paula Petrungaro Novello2, Vitor Savino Campos3, Marianna Alexandre dos Santos3, Diana Junqueira Fonseca Oliveira4, Mauricio de Sant Anna Junior5 1. Hospital Estadual Getúlio Vargas – HEGV - Rio de Janeiro, RJ 2. Núcleo de Atenção ao idoso/Universidade Aberta da Terceira Idade/ UERJ, Rio de Janeiro, RJ. Hospital Geral de Guarus/ Setor de Reabilitação/ Fundação Municipal de Saúde, Campos dos Goytacazes, RJ 3. Núcleo de Atenção ao idoso/Universidade Aberta da Terceira Idade/ UERJ, Rio de Janeiro, RJ. Hospital Federal dos Servidores do Estado/ Departamento de Fisioterapia/ Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, RJ. 4. Instituto Estadual de Cardiologia Aloysio de Castro –IECAC/ Dep. Fisioterapia/ Fundação Saúde, RJ. 5. Instituto Federal do Rio de Janeiro –IFRJ/ Curso de Fisioterapia, Rio de Janeiro, RJ Endereço para correspondência: christiano_barbosa@yahoo.com.br Introdução: “A hospitalização oferece riscos para a pessoa idosa tornando esta mais suscetível a complicações causa- das pelo repouso prolongado no leito e a fragilidade. A fragilidade pode ser definida como um estado dinâmico que afeta o indivíduo nos aspectos físicos, psíquico e social, causando redução da sua reserva fisiológica e declínio funcional. A força de preensão palmar (FPP) esta associada com a funcionalidade de idosos. O estudo de Sydall e col questiona se FPP pode Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 234 ser considerada um marcador único de fragilidade. O declínio da força muscular respiratória tem relação com a mobilidade de idosos. Objetivo: Verificar se existe correlação entre a força de musculatura respiratória e a força de preensão palmar em idosos internados em uma enfermaria de cirurgia vascular de um hospital universitário na cidade do Rio de Janeiro. Meto- dologia: Trata-se de um estudo transversal (projeto piloto) com 30 indivíduos que foi realizado no período de agosto/2015 a março/2016. 1ª Etapa: Analise de dados sociodemográficos (idade, gênero, presença de comorbidades e motivo da inter- nação). 2ª Etapa: Avaliação fisioterapêutica: FPP: foi mensurada por meio de um dinamômetro palmar hidráulico analógico Jamar®. Força da musculatura respiratória (PImáx e PEmáx): foi medida utilizando um manovacuômetro (WIKA®/Brasil). Critérios de inclusão: Idade igual ou superior a 60 anos, ambos os sexos, admitidos na enfermaria de cirurgia vascular do HUPE há menos de 72 horas. Critérios de exclusão: Dor (pontuação > 8 na EVA), doença osteomuscular aguda, deformidade que impeça a realização do teste, déficit cognitivo, delirium, doença respiratória exacerbada, indicação médica de repouso e/ou com uso de drenosou cateter venoso central com infusão continua de medicação e aneurisma de aorta. O estudo foi submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa do HUPE/UERJ e autorizado (número CAAE 44763315.0.0000.5259). Todos os participantes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Para caracterização da distribuição dos dados foram aplicados os testes de Kolmogorov-Smirnov com correção de Lilliefors (distribuição normal). Para correlação a PImáx e a FPP foi empregado o teste de correlação de Pearson. Para análise dos resultados e confecção dos gráficos foi utilizado o programa GraphPrims® 5.0 sendo adotado o nível de significância p<0,05. Resultados: Foram avaliados 30 pacientes idosos (21 homens e 9 mulheres) com média de idade 71.3±7.5. Dados antropométricos: Peso: 60.3±11.6, altura: 1.59±0.079 e IMC: 23.6±3.5. Dentre os pacientes que preencheram os critérios de inclusão, os motivos de internação foram: 64% de Doença Arterial Obstrutiva Periférica, 23% de estenose de Carótida e 13% de aneurisma arterial (não-aórtico). E as comorbidades foram: 47% cardiorrespiratórias, 23% músculo esqueléticas, 14% neurológicas e 50% outras causas. Houve correlação sig- nificativa entre a FPP e a PImáx (r=0.5300 / p=0.0026). E não houve diferença entre o valor da PImáx previsto e o obtido (p=0.4577).” Conclusões: Foi encontrada correlação entre a FPP e Pimáx dos idosos internados na enfermaria da cirurgia vascular e não houve diferença entre o valor da Pimáx previsto e o obtido. Por se tratar de um projeto piloto, será necessário aumentar o número da amostra com o objetivo de corroborar ou rechaçar os resultados encontrados. Efeitos da Laserterapia na síndrome do impacto no ombro Laiana Sepúlveda de Andrade Mesquita1, Kelson Nonato Gomes da Silva1, Fabiana Teixeira de Carvalho1, Marcelino Martins1, Igor Almeida Silva2, Débora Carvalho Alves2 1.Universidade Estadual do Piauí-UESPI 2. Associação de Ensino Superiordo Piauí-AESPI Endereço para correspondência: laianasepulveda@hotmail.com Introdução: A síndrome do impacto se caracteriza como o aprisionamento do tendão do músculo supra espinhal entre o canto inferior anterior do acrômio e o tubérculo maior do úmero. Clinicamente é acompanhada com inflamação e edema que desencadeia dor severa e em casos mais graves à degeneração da bursa e dos tendões dos rotadores no espaço subacromial. A Terapia a laser se trata de um método não invasivo, com ação sobre o processo degenerativo, analgésica e anti-inflamatória. Estimula a proliferação celular, síntese de colágeno e protéica e reparação cicatricial através da irradiação direta. Objetivo: Avaliar os efeitos da laserterapia na síndrome do impacto. Metodologia: Trata-se de estudo Piloto, experimental, prospec- tivo. O local da pesquisa foi uma Clínica de Traumas de referência da cidade de Teresina, no período de agosto de 2015 até dezembro de 2015. A população estudada foi a de pacientes que foram encaminhados para o setor de fisioterapia com diagnóstico de síndrome do impacto. A pesquisa obedeceu aos critérios éticos com base na Resolução 466/2012 do Conselho Nacional de Saúde – CNS, com aprovação pelo Comitê de ética em Pesquisa com o parecer 1.253.863 e assinatura do Ter- mo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE. Para avaliar a dor foi utilizada a Escala Visual Analógica (EVA) e uma escala de avaliação funcional do ombro denominada UCLA (University of Califórnia at Los Angeles), contendo domínios referentes à dor, função do ombro, força muscular, grau de mobilidade e satisfação do paciente. De forma geral as somas foram representadas em 4 escores, sendo Pobre 0 – 20; Razoável 21 – 27; Bom 20 – 33; Excelente 34 – 35. Um avaliador cego realizou a aplicação dos questionários no início e no término do protocolo, que foi constituído de 20 atendimentos com uma frequência de 3 vezes por semana. O Laser foi aplicado de forma pontual com uma dosagem de 5 joule/cm2, nos pon- tos dolorosos durante 1 minuto cada, sobre a região subacromial do ombro. Foi utilizado: o Laser gálio-alumínio-arsenieto, com um comprimento de onda de 850nm, com potência de saída de 100 mV, onda contínua de 0.07cm2/área por ponto do laser. Resultados: Participaram do estudo 4 pacientes, com idade média de 68,5 ±6,45 anos; peso de 58± 8,08 Kg, altura de 1,64±0,07 metros e IMC de 21,45±2,02 kg/m². Foi possível observar uma tendência a dominância do membro D, uma vez que todos os pacientes eram destros, além de uma correlação entre a dor e a função, onde quanto maior o índice de dor expresso pela EVA menor a função do ombro. Houve uma redução no escore da EVA em todos pacientes avaliados, com uma média de 6,5 ±1,73 antes do tratamento para 2,5±2,08 após a Laserterapia. Todos os participantes apresentaram a classificação “Pobre” pelo escore de UCLA. Após a intervenção 50% dos pacientes evoluíram para “Bom”, 25% para “Excelente” e 25% 235 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 para “Razoável”. Conclusões: Conclui-se que a laserterapia apresentou propriedades benéficas aos pacientes acometidos com síndrome do impacto, reduzindo a dor e permitindo recuperação das funções. Recomenda-se novos estudos incluindo amostras maiores e maior número de sessões. Isso ajudará a elucidar melhores alternativas que possam ser utilizadas para o tratamento da síndrome do impacto. A importância da associação de mulheres mastectomizadas na qualidade de vida em mulheres com câncer de mama Livia Jaccoud da Silva1, Rafael José Bezerra Siqueira1, Gabriel Gomes Maia1 1. Universidade Estácio de Sá, Nova Friburgo, Rio de Janeiro Endereço para correspondência: gmaiafi sio@gmail.com Introdução: O diagnó stico precoce e o avanç o das terapê uticas disponí veis tê m levado ao aumento da sobrevida das pacientes com câ ncer de mama, apesar da incidê ncia ainda ser elevada no Brasil. Com o aumento da sobrevida, observa-se a importâ ncia de avaliar a qualidade de vida destas pacientes. Objetivo: O objetivo deste estudo é verificar o impacto das ações do AMMA na qualidade de vida, na rede social e no apoio e/ou suporte social dos pacientes portado- res de câncer de mama. Metodologia: Foi realizado um estudo transversal em uma coorte de mulheres com confirmação histopatológica de câncer de mama e que estão recebendo assistência pela AMMA no período de 1 a 2 anos. Foram selecionadas 16 mulheres para coleta de dados por entrevista realizada para obtenção de dados sócio-demográficos e dados clínicos, sendo utilizado como instrumentos o questioná rio da Organizaç ã o Europé ia de Pesquisa e Tratamento de Câ ncer-C30 para mensurar qualidade de vida e adaptaç ã o validada do Medical Outcomes Study Social-Support Survey para avaliar rede social e apoio social. Foram realizadas aná lises estatísticas entre as dimensõ es da qualidade de vida, de rede social e apoio social. Resultados: Foi observado que 56,25% das mulheres tem idade superior a 60 anos, 56,25% possuem baixa escolaridade, 81,25% não fumam, 93.75% não realizam reposição hormonal e que 62,5% realizaram mais de um tipo de tratamento para o câncer. Na funcionalidade observamos que a AMMA parece influenciar de forma significativa nos aspectos cognitivo (4,25±1,87), social (2,87±1,62), porém nos aspectos físico (10,31±3,59), emocional (11,62±3,73) e saúde global (10,43±2,52) não foi observado diferença. Em relação a dificuldade financeira (1,87±1,08) observamos a importância da AMMA no suporte. Já a rede e apoio social, verificamos uma importante participação da AMMA no apoio material (18,5±2,39), afetivo (14,62±0,88), emocional (16,93±2,99), informação (16,81±2,88) e interação social (14,68±4,11). Conclusões: Sendo assim, verifica-se que a presença de associações como a AMMA, podem gerar grande impactos positivos na funcionalidade e na qualidade de vida de indivíduos portadores de câncer. Além de que, pesquisas como estas podem gerar um feedback para a associação com objetivo de melhorar suas missões e objetivos em relação ao público alvo. Treinamento de força muscularna reabilitação pulmonar em pacientes com DPOC: uma revisão sistemática Ana Carolina Santos Sampaio1, Patrícia Frasson Hommerding1, Yves Raphael de Souza2, Felipe Cortopassi2, Kenia Maynard da Silva2 1. Universidade Veiga de Almeida 2. UERJ - Laboratório de Reabilitação Pulmonar Endereço para correspondência: carol.ssampaio@yahoo.com.br Introdução: A Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC) é uma patologia caracterizada pela obstrução progressiva ao fluxo aéreo, parcialmente ou não totalmente reversível, causando prejuízos funcionais. Outro fator associado a tais limita- ções é a disfunção muscular periférica. Existem evidências de que alterações musculoesqueléticas relacionadas à inatividade física repercutem negativamente no prognóstico dos pacientes com DPOC. Dessa forma, o fortalecimento muscular nestes indivíduos proporcionam além do aumento da força muscular, melhora da capacidade funcional e da qualidade de vida. Obje- tivo: O presente estudo é uma revisão sistemática que tem como objetivo identificar os aparelhos utilizados para treinamento de força muscular e a eficácia dos Programas de Reabilitação Pulmonar (PRP) em pacientes com DPOC. Metodologia: Para tanto, foi realizada uma busca sistemática nas bases de dados Scielo, Pubmed, Medline e Tripdatabase, foram incluídos arti- gos com ano de publicação no período de 2005 à 2016. Resultados: Foram selecionados 24 estudos, e descritos os tipos de equipamentos utilizados para o treino de força e os resultados dos programas de reabilitação. Conclusões: Foi constatado que os equipamentos de musculação são os mais utilizados para este fim, porém opções mais viáveis e mais versáteis produzem os mesmos resultados, e além disso, em todos os estudos, os PRP produziram resultados significativos. Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 236 Análise comparativa da frequência cardíaca antes e após um minuto do teste de caminhada em seis minutos Diego Alves Saldanha1, Patrícia Frasson Hommerding1, Yves Raphael de Souza2, Diego Condesso2, Bianca Figueira2, Kenia Maynard da Silva2 1. Universidade Veiga de Almeida 2. UERJ - Laboratório de Reabilitação Pulmonar Endereço para correspondência: diegoasaldanha@gmail.com Introdução: A Frequência cardíaca é a resposta ao esforço máximo e submáximo durante o exercício. A observação do retorno da frequência cardíaca após o esforço denota informação prognóstica relevante. De acordo com o protocolo o tempo de recuperação para a FC após o teste de caminhada de seis minutos é de trinta minutos para sua repetição. Poucos são os estudos sobre o tempo de recuperação da FC após o TD6M. Objetivo: Analisar a FC após um minuto do TC6M dos indiví- duos saudáveis comparando a FC na sua condição basal e final após o teste. Metodologia: Estudo retrospectivo, com análise a partir do banco de dados da tese “Equação de Referência do Teste do Degrau para indivíduos saudáveis e sedentários”. Avaliamos 52 homens e 52 mulheres com idade entre 20 - 80 anos. Foi analisada e comparada a FC inicial, final e um minuto após o TC6M. Resultados: FC inicial média: total de participantes foi 77,5±16,2, o gênero masculino 73±16,3; gênero fe- minino 82±16. FC final média: total de participantes foi 111,2±17, homens e mulheres apresentaram 107,5±12,8 e 115±21,3 respectivamente. FC um minuto após o TC6M média: total de participantes 86,5±13,3, os homens apresentam 85±14,3 e mu- lheres 88±12,3, os resultados demonstraram uma p-valor para homens >0,0001; e mulheres >0,0001 e total de participantes p>0,0001. Para FC no primeiro minuto o p-valor nos homens p>0,0001; mulheres = 0,0035 e total de participantes p>0,0001. Conclusões: A FC após 1 minuto no TC6M se aproxima da FC inicial, demonstrando a possibilidade de redução do tempo de intervalo para a repetição. Análise do Peak Flow após técnicas de facilitação neuromuscular proprioceptiva em idosas Anne Shirley Menezes Costa1, Fabiana Teixeira Carvalho1, Ruan Luiz Rodrigues de Jesus2, Maíra Damasceno Cunha Varanda2, Laiana Sepúlveda de Andrade Mesquita1, Marcelino Martins1 1. UESPI-CCS, Teresina –PI 2. Hospital Getúlio Vargas, Teresina – Piauí. Endereço para correspondência: fi sio5@yahoo.com.br Introdução: O aumento da idade da população apresenta-se como realidade no Brasil. Quanto mais avançada à idade, maiores as alterações morfológicas, funcionais e bioquímicas, levando ao idoso se tornar menos ativo fisicamente. A Facili- tação Neuromuscular Proprioceptiva (FNP) é uma técnica de alongamento e fortalecimento muscular que trás benefícios as pessoas da terceira idade como a manutenção da massa e aumento da potência muscular e da força. O pico de fluxo expirató- rio é um instrumento que serve para avaliar o volume pulmonar. Objetivo: Analisar se os exercícios de FNP influenciam na variação do pico de fluxo expiratório máximo (PFE) em idosas saudáveis. Metodologia: Estudo retrospectivo exploratório, aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Estadual do Piauí, parecer ETIC 356.137 a partir de dados co- letados de uma pesquisa constituída de 15 idosas que foram submetidas a 12 atendimentos de exercícios de FNP, no setor de fisioterapia de um hospital público da cidade de Teresina (PI). Foram coletadas informações presentes nas fichas de avaliação de prontuários referentes à antropometria (peso corporal (kg) com a utilização de uma balança marca Toledo (modelo 2096, São Paulo, Brasil), estatura (m) através de uma fita métrica e Índice de Massa Corporal (IMC, em kg/m2) e pico de fluxo expiratório (realizado antes e após o exercício por meio do Peak Flow Meter® da marca MINI WRIGHT®, graduado em L/ min, com variação de 60 a 880 L/min). As variáveis foram tabuladas, e a média e o desvio padrão calculados. Em seguida, realizado o teste de Shapiro-Wilk para avaliar a normalidade, e o t de Student para amostras emparelhadas, considerando o nível de significância estatística de 95% (p<0,05) por meio do programa Statistical Package for the Social Sciences (SPSS®, versão 17.0) for Windows. Resultados: A média do IMC obtida foi de 25,82 kg/m2. Em relação ao PFE, como efeito ime- diato, foi verificado uma redução significativa nas comparações das médias antes e logo após os exercícios com p=0,0001. Em relação ao efeito tardio do PFE foi comparado as médias dos seis primeiros atendimentos com as médias dos seis últimos atendimentos, sendo verificado um aumento significativo desses valores com p= 0,015 antes dos exercícios e p=0,020 depois dos exercícios. Conclusões: O exercício de FNP é benéfico para o sistema cardiorrespiratório podendo auxiliar na melhora da qualidade de vida dos idosos. 237 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 ID14 - Massagem terapêutica em ambiente de unidade de terapia intensiva neonatal: uma revisão integrativa Adriana Prado De Almeida1, Saint Clair dos Santos Gomes Junior1, Carla Trevisan Martins Ribeiro2 1. Fundação Oswaldo Cruz - Instituto Nacional de Saúde da Mulher, da Criança e do Adolescente Fernandes Figueira - Rio de Janeiro, RJ. 2. Fundação Oswaldo Cruz. Instituto Fernandes Figueira. Serviço de Fisioterapia. Rio de Janeiro, RJ. Endereço para correspondência: dricaterapia@hotmail.com Introdução: Com o aumento do número de Recém-Nascido Prematuro (RNPT), vários pesquisadores se interessaram em desenvolver estudos de Prática Integrativas e Complementares (PIC) para a promoção de qualidade de vida desta po- pulação. Uma dessas práticas é a massagem terapêutica (MT), também chamada de estimulação tátil-cinestésica, estudada como uma técnica complementar, com o objetivo inicial de amenizar os fatores comprometedores do crescimento desta população. A MT surge como alternativa para a melhora dos processos neurofisiológicos e no desenvolvimento das funções dos RNPT. Objetivo: Reunir evidências disponíveis na literatura sobre a massagem terapêutica em ambiente de unidade de terapia intensiva neonatal (UTIN) nos indicadores de crescimento e nos parâmetros de estabilidade clínica dos RNPT. Metodologia:O estudo consiste numa revisão integrativa (RI), onde foram incluídos artigos que abordassem RNPT, avalia- ção da massagem terapêutica em UTIN: variáveis de crescimento, variáveis de intervenção (condutor da massagem, tipo de pressão, frequência de realização, duração da técnica e momento de realização da técnica). A RI identifica, analisa, sintetiza e permite a geração de novos conhecimentos. Três pesquisadores selecionaram os artigos conforme o título, e consagraram quais seriam lidos e incluídos nesta revisão. A escolha para os artigos foi realizada em duas etapas: (1ª) os critérios de in- clusão e exclusão através da busca nas bases de dados, leitura dos títulos e resumo para depois a leitura propriamente dita do texto completo, assim como, (2ª) a avaliação feita através dos instrumentos que validam os mesmos – CASP - Critical Appraisal Skills Programme (Ensaios Clínicos Randomizados), e The TREND Statement (Estudo Quase-Experimental). Para avaliar os níveis das evidências dos artigos a classificação Oxford Center for Evidence-based Medicine. Na busca ele- trônica foram utilizados os indexadores contidos no Descritores em Ciências da Saúde: massagem, massagem terapêutica, recém-nascido pré-termo, prematuro (massage, massage therapy, premature, preterm infants). Foram empregados operadores booleanos AND e OR, sem limite temporal. A averiguação foi realizada no mês de maio de 2014. Foram adotadas as bases de dados: PubMed, WEB OF SCIENCE, SCOPUS, PEDro, CINAHALL e a Scielo. Resultados: Após leitura dos artigos, verificou-se que de uma forma geral, indicavam evidências de benefícios da MT para as variáveis de crecimento: melhora da dor, ganho de peso, regulação térmica, atividade vagal e motilidade gástrica, estado de alerta, organização comportamental, alta hospitalar precoce, deposição de gordura corporal e qualidade de crescimento, melhora da função do sistema nervoso autônomo, da atividade parassimpática e parâmetros fisiológicos. Dentre as variáveis de intervenção, a maioria seguiu o protocolo de Field que preconiza aplicação da técnica com toque profundo, por cinco dias consecutivos, três vezes por dia e duração de quinze minutos. Conclusões: Este estudo de RI revelou que esta técnica de intervenção demonstrou eficácia no crescimento e na estabilidade clínica de RNPT internados em UTIN. Contudo, mais estudos sobre a aplicabilidade da MT em RNPT, em ambiente de UTIN são necessários para produção de dados que proporcionem mais evidências científicas, para que futuras investigações incluam a avaliação de mais variáveis de maneira a tornar mais claro o mecanismo, e que possuam uma metodologia mais rigorosa, para que seja definitivamente contemplada e respeitada mediante os profissionais que inte- gram a equipe intensivista neonatal, como também a classe científica. A partir disso, pode se tornar viável a geração de novos conhecimentos, pautados nos resultados apresentados nestas pesquisas. Isso contribui para uma possível repercussão benéfica na qualidade dos cuidados aos RNPT. ID15 - Estimulação elétrica nervosa transcutânea no pós-operatório de cirurgia cardíaca: Revisão sistemática Diego Eduardo dos Santos1, Gabriel Gomes Maia1, Tiago Eduardo dos Santos1 1. Sanatório Naval em Nova Friburgo - Rio de Janeiro Endereço para correspondência: eudardosantos17@yahoo.com.br Introdução: Sendo considerado um sintoma importante em qualquer faixa etária, a dor está frequentemente associada ao sofrimento ou desconforto, podendo ser interpretada como um alerta de comprometimento da integridade física e/ou emo- cional. De forma a contribuir com a reabilitação cardíaca na fase I (hospitalar), a Estimulação Elétrica Transcutanêa (TENS), recurso fisioterapêutico utilizado para diminuição da dor e redução das repercussões pulmonares em decorrência da cirurgia cardíaca, tem sido incluída como conduta terapêutica no pós-operatório. Objetivo: O objetivo deste estudo foi avaliar os efeitos da TENS sobre a dor, e os parâmetros utilizados durante a aplicação terapêutica, no período de pós-operatório de cirurgia cardíaca por meio de revisão sistemática. Metodologia: A estratégia de busca incluiu as bases de dados eletrônicas SciELO, PubMed, LILACS e PEDro (Physiotherapy Evidence Data base). Para a busca dos estudos científicos, utilizou-se a combinação dos termos e seus descritores em português: estimulação elétrica nervosa transcutânea, estimulação elétrica, Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 238 estimulação elétrica terapêutica, cirurgia cardíaca, procedimentos cirúrgicos cardíacos, esternotomia, cirurgia de revascu- larização do miocárdio, correção aórtica e seus correspondentes da língua inglesa. Dois autores selecionaram de forma in- dependente os estudos para inclusão, examinando os ensaios clínicos controlados e randomizados encontrados por meio da análise dos títulos e resumos. Todos os estudos considerados relevantes tiveram seu texto obtido na íntegra e, com base nas informações contidas, foram selecionados aqueles que estavam de acordo com os critérios de inclusão. Discordâncias entre os autores foram resolvidas pela análise de um terceiro autor. A qualidade metodológica dos estudos foi avaliada de acordo com a Escala PEDro. Essa escala é composta por 11 itens que avaliam a validade interna da metodologia utilizada nos ensaios clínicos, bem como informações relacionadas à estatística e apresentação dos resultados. Resultados: Foram analisados os parâmetros ajustados para aplicação da TENS (frequência, largura de pulso e o tempo de aplicação) nos estudos seleciona- dos. O tratamento com a TENS ocorreu entre o 1º e o 3º DPO para o alivio da dor no pós-operatório de cirurgia cardíaca. Os estudos sugerem a utilização da TENS no modo convencional, a frequência de 80 a 110 Hz, a largura de pulso de 50 a 80 ms e a intensidade que o paciente relate “parestesia forte”, sem que haja desconforto ou dor, e o tempo minimo de 30 minutos, não havendo diminuição significativa do nível de dor com o tempo de acima de 60 minutos ou 1 hora, durante uma aplicação única. Conclusões: Diante do exposto sobre os parâmetros ajustados no TENS convencional para redução da dor no pós- -operatório de cirurgia cardíaca, sugere-se uma aplicação diária ou mais aplicação diária, para um resultado mais efetivo. ID18 - A relevância de um parecer fisioterapêutico em uma ação judicial Hélia Ribeiro Anniboleti1 1. Fisioterapeuta, Especialista em Fisioterapia Fisioterapia Forense, Saúde do idoso e neurofuncional, Perito Senior ABFF Endereço para correspondência: fi sioperitohelia@gmail.com Introdução: A perícia é o exame de situações ou fatos relacionados a coisas e pessoas, praticado por especialista, com objetivo de elucidar determinados aspectos técnicos, a fim de dar subsídio técnico-científico para decisão do Juiz. O Perito é indivíduo de confiança do Juiz. O Código Processo Civil Art. 156, o Juiz será assistido por um perito quando a prova depen- der de conhecimento técnico ou científico. O termo “Parecer” é o documento feito Perito Assistente Técnico. A Fisioterapia é uma profissão e regulamentada pela Lei Nº 938/1969. Objetivo: O objetivo deste trabalho é fundamentar a relevância de um Parecer elaborado por um Perito fisioterapeuta em uma ação Judicial. Metodologia: A pesquisa desenvolveu-se para realização de artigo de revisão sistemática. A fim de demonstrar a Relevância de um documento do tipo Parecer Judicial Fisioterapêutico. Os levantamentos de dados foram pesquisados em sites como: Jusbrasil, scielo, bibliotecas virtuais, biblio- grafias. Resultados: A Pericia Fisioterapêutica é a aplicação dos conhecimentos técnicos, a serviço da Justiça, determinando a elaboração de documentos cujos teores se relacionem ás disfunções dos movimentos humanos, e a eventual relação destas com os sistemas onde os mesmos estejam inseridos. A Perícia Médica é o conjunto de procedimentos técnicos que tem por finalidade a emissão de laudo sobre questões médicas, mediante exame, vistoria,investigação, avaliação ou certificação. O Conselho Federal de Fisioterapia e terapia Ocupacional - Resolução Nº 370, dispõe sobre adoção da Classificação Internacio- nal de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, o Fisioterapeuta Perito não pode deixar de usar essa ferramenta para elaboração de seus Laudos ou Pareceres e Atestados. Conclusões: Na Perícia Médica, o médico faz um diagnóstico nosológico, o que se diagnóstica é a doença ou controvérsia no processo enquanto a presença ou não de doença. Porém quando médico diagnóstica doença, o fisioterapeuta será profissional habilitado na análise físico-funcional das incapacidades encontradas e fazer diag- nóstico qualitativo e quantitativo dessas incapacidades. Segundo CPC Art.472, o Juiz poderá dispensar prova pericial quando as partes, na inicial e na contestação apresentarem pareceres técnicos ou documentos elucidativos que considerar suficiente. Logo Parecer fisioterapêutico se mostra relevante quando a prova do fato for diagnóstico cinesiológico funcional podendo ser juntado mais breve possível para ajudar decisão judicial e vir diminuir custas processuais com despesas periciais. 239 Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 Agenda Março 2017 Congresso Nacional 2017 da SPMFR - Sociedade Portu- guesa de Medicina Física e de Reabilitação Data: 23 a 25 de Março de 2017 Local: Porto - Portugal Informações: spmfr@spmfr.org Abril 2017 XI Simpósio de Fisioterapia em Terapia Intensiva e VII Simpósio de Fisioterapia em Cardiologia Data: 06 a 09 de Abril de 2017 Local: São Paulo - SP Informações: www.einstein.br Maio 2017 XVII Congresso Brasileiro de Biomecânica, I Encontro Latino Americano de Biomecânica e VIII Simpósio em Neuromecânica Aplicada Data: 8 a 11 de Maio de 2017 Local: Porto Alegre – RS Informações: www.biomecanica2017.com.br III Congresso Internacional de Fisioterapia em Coluna Data: 11 e 13 de Maio de 2017 Local: Salvador - BA Informações: www.conifi c.com.br II FISIODESM - Congresso Brasileiro de Fisioterapia Dermatofuncional e Saúde da Mulher Data: 25 de Maio de 2017 Local: Curitiba - PR Informações: www.fi siodesm.com.br Julho 2017 22º Congresso Brasileiro Multidisciplinar em Diabetes e 22ª Exposição Nacional de Produtos e Alimentos Diet Data: 27 a 30 de Julho de 2017 Local: São Paulo – SP Informações: www.anad.org.br Agosto 2017 I Congresso Internacional e II Congresso Brasileiro da ABRAFITO Data: 17 a 19 de Agosto de 2017 Local: Brasília – DF Informações: www.eventoabrafi to.com.br Setembro 2017 XVII Congresso Brasileiro de Quadril Data: 05 a 8 de Setembro de 2017 Local: Rio de Janeiro - RJ Informações: www.cbq2017.com.br/inscricoes 9º Congresso Internacional de Fisioterapia Data: 14 a 17 de Setembro de 2017 Local: Porto Alegre – RS Informações: www.sbf.org.br Outubro 2017 Congresso SONAFE – VIII Congresso Brasileiro e VI Congresso Internacional Data: 11 a 15 de Outubro de 2017 Local: Caldas Novas – GO Informações: www.sonafe2017.com.br Novembro 2017 X Congresso Nacional de Fisioterapeutas Data: 10 a 12 de Novembro de 2017 Local: Universidade de Aveiro - Portugal Informações: www.facebook.com/universidadedeaveiro Fisioterapia Ser • vol. 11 - nº 4 • 2016 240 Normas A revista Fisioterapia Ser é uma publicação com periodicidade tri- mestral e está aberta para a publicação e divulgação de trabalhos cientí- ficos que contribuam para um melhor entendimento de todos os aspectos referentes às Ciências Fisioterápicas. Os artigos publicados em Fisioterapia Ser poderão ser também publi- cados na versão eletrônica da revista (Internet) assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que e pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições. Os trabalhos enviados para publicação devem ser inéditos, não sendo permitida a sua apresentação simultânea em outro periódico. A Fisioterapia Ser reserva-se todos os direitos autorais do trabalho publicado, inclusive de tradução, permitindo, entretanto, a sua posterior reprodução como transcrição e com devi- da citação de fonte, sendo que nenhum dos autores será remunerado. A revista Fisioterapia Ser assume o estilo “Vancouver” (Uniform re- quirements for manuscripts submites to biomedical journal, Am Ver Respir Dis 1986; 134:449-52, preconizado pelo Conselho Internacional de Direto- res de Revistas Médicas, com as especificações que são resumidas a seguir. Ver o texto completo em inglês desses Requisitos Uniformes no site do In- ternational Committee of Medical Journal Editors (ICMJE), htpp://www. icmje.org, na versão atualizada em outubro de 2001. Os autores que desejarem colaborar em alguma das seções da revista podem enviar sua contribuição (em arquivo eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mes- mo, que será notificado ao autor. O Conselho Editorial poderá devolver sugerir trocas ou retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos, neste último caso não se alterara o conteúdo cientifico, limitando-se unica- mente ao estilo literário. Artigos originais: Os trabalhos devem apresentar dados originais de desco- bertas com relação a aspectos experimentais ou observacionais, e inclui aná- lise descritiva e/ou inferências de dados próprios. Sua estrutura é a conven- cional que traz os seguintes itens: Introdução, Métodos Resultados, Discussão e Conclusão. Textos: Recomendamos que não seja superior a 8 páginas, formato A4, fon- te English Times (Times Roman) tamanho 12. Tabelas: Considerar no máximo 4 tabelas, no formato Excel/Word. Figuras: Considerar no máximo 4 figuras, digitalizadas (formato .tif ou .jpg) ou que possam ser editados em Power-Point, Excel, etc. Referência bibliográfica: São recomendáveis no máximo 40 referências bi- bliográficas, no sistema sequencial, onde as citações são numeradas na ordem de aparecimento no texto e listadas nesta mesma ordem ao final do texto. Os critérios que valorizam a aceitação dos trabalhos serão o rigor me- todológico científico, novidade, interesse profissional, concisão da exposi- ção, assim como a qualidade literária do texto. Revisão: São trabalhos que versem sobre algumas das áreas relacionadas à Fisioterapia, que tem por objetivo resumir, analisar, avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publicados em revistas científicas. Quanto aos limites do trabalho aconselha-se o mesmo dos artigos originais. Atualização ou divulgação: São trabalhos que relatam informações ge- ralmente atuais sobre tema de interesse dos profissionais de Fisioterapia, (novas técnicas, legislação, por exemplo) e que têm características distintas de um artigo de revisão. Relato de caso: São artigos de dados descritivos de um ou mais casos ex- plorando um método ou problemas através de exemplo. Devem conter um máximo de 5 páginas, 5 ilustrações, 5 autores e 15 referências. A formatação deve seguir o estilo artigo original. O resumo e, portanto o abstract, não deve ultrapassar 150 palavras. Cartas à redação e outras contribuições Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, comentários a traba- lho já editados na revista a critério do Conselho Editorial. Texto: Recomendamos que não seja superior a três paginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas, no formato Excel e figuras digitalizadas (formato .tif ou .jpg) ou que possam ser editados em Power- -Point, Excel, etc. Referências: São aconselháveis no máximo 20 referências bibliográficas. Resumos: Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e ar- tigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo do Conselho Editorial, inclusive de trabalhos de outros idiomas. Preparação do Original 1. Normas gerais 1.2. Os artigos enviados deverão estar digitados em processador texto (Word), em páginas de formato A4, uma (1) coluna, formatadoda seguinte maneira: fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc. Numere as tabelas em romano, com as legendas a cima da própria tabela. Numere as figuras em arábico, com a legenda abaixo da própria figua. As imagens devem estar em tons de cinza ou coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi). Fotos e desenhos devem estar digitaliza- das e nos formatos .tif ou .gif. As seções dos artigos originais sãos estas: resumos, introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela tradução do resumo para o inglês e o espanhol e também as palavras-chave (keywords). O envio deve ser efetuado em arquivo, por meio de disquete, CD-ROM ou e-mail. Para os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc.) anexar uma cópia impressa e identificar com etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e autor. Página de apresentação: A primeira página do artigo apresentara as seguintes informações: – Título em português, inglês. – Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadê- micos. – Local de trabalho dos autores. – Autor que se responsabilizara pela correspondência, com o respectivo en- dereço, telefone e e-mail. – Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação. – As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe, aparelhos, etc. Autoria: Todas as pessoas consignadas como autores devem ter partici- pado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo. O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essen- ciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação de dados; b) a redação do artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente na obtenção de recursos ou na coletas de dados não justifica a participação como autor. A supervisão geral do grupo de pesquisa também não é suficiente. Resumo e palavras-chave (Abstract, Keywords) Na segunda página deverá conter um resumo com no máximo 200 palavras, seguido da versão em inglês. O conteúdo do resumo deve conter, de forma estruturada, introdução, métodos, resultados e conclusões. Em seguida os autores deverão indicar quatro palavras-chave para faci- litar a indexação do artigo. Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista dos DeCS (Descritores em Ciências da Saúde) da Biblioteca Virtual da Saúde, que se encontra no endereço da internet seguinte: http://decs.bcvs.br. Na medida do possível, é melhor usar os descritivos existentes. Referências As referências bibliográficas devem seguir o estilo Vancouver definido nos Requisitos Uniformes. As referências bibliográficas devem ser nume- radas por numerais arábicos sobrescrito e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo as seguintes normas. Artigos Número de ordem, sobrenome(s) do autor(es), letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaços), ponto. Título do trabalho, ponto. Título da revista ano de publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume seguido de dois pontos, paginas inicial e final, ponto. Não utilizar maiúscu- las ou itálicas. Os títulos das revistas são abreviados de acordo com o Index Medicus, na publicação List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br). Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al. Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para: gusmaomachado@yahoo.com.br Stevenson Gusmão – Editora Ser
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