EXODONTIA SIMPLES

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EXODONTIA
A exodontia pode ser indicada nos casos de:
· Doença periodontal ou cárie, 
· Reabsorções internas ou externas, 
· Motivos ortodônticos, 
· Fraturas,
· Presença de patologias associadas.
Este procedimento pode ser dividido em 4 etapas:
- Diérese: afastamento intencional de tecidos localizados em torno do dente
(sindesmotomia, incisão, divulsão, descolamento, osteotomia e ostectomia).
- Exérese: remoção do dente.
- Hemostasia: controle do sangramento.
- Síntese: aproximação e contenção dos tecidos que sofreram rompimento. 
RETALHO MUCOPERIOSTAL
Dentes com ampla destruição coronária, dentes retidos e demais dentes que não podem ser desinseridos de suas estruturas apenas com sindesmotomia, requerem a realização de um retalho. Este é composto por incisão e descolamento mucoperiostal, permitindo uma melhor visualização e acesso ao dente.
Incisão intrassulcular/retalho em envelope: indicada para abordagens vestibulares, linguais ou palatinas de exodontia de dentes permanentes e decíduos, dentes retidos, restos radiculares e dentre outras. É realizada através de um trajeto intrassulcular e descolamento das papilas interdentais. Quanto mais papilas forem descoladas neste retalho, maior será nosso campo operatório.
Incisão em L aberto/Neumann: indicada para abordagens em regiões alveolares dentadas e por vestibular para realização de exodontia de dentes permanentes e decíduos, dentes retidos, restos radiculares, cirurgias parendodônticas, remoção de cistos e tumores, cirurgia pré-protética e outras.IMPORTANTE
Sempre que um retalho apresentar uma incisão relaxante (como é o caso da Neumann e Neumann modificada), devemos observar dois pontos:
- A incisão relaxante deve estar a no mínimo um dente de distância do nosso a ser extraído.
- A base do retalho deve ser maior do que a porção do retalho localizada próxima à gengiva inserida.
Inicia como uma incisão envelope (circundando a cervical dos dentes e descolando as papilas), mas terá uma incisão relaxante em uma de suas extremidades. Esta relaxante é feita a partir da papila dentária em direção à linha mucogengival e fundo de sulco.
Incisão de Neumann modificada: semelhante à anterior, mas possui 2 incisões relaxantes. Indicada para abordagens que necessitem maior exposição do campo operatório.
Incisão de Wassmund: incisão trapezoidal com maior aplicabilidade para regiões alveolares desdentadas, permitindo acesso a cistos e tumores intraósseos e cirurgias pré-protéticas. Ainda, podeser utilizada para acesso à região apical ou a cisto e tumores intraósseos, onde os dentes envolvidos apresentam algum comprometimento (como doença periodontal).
Incisão semilunar de Partsch: indicada para acesso vestibular à região apical dos elementos dentários, em procedimentos paraendodônticos que envolvam um ou dois dentes e, preferencialmente, que apresentem raízes longas. Realizamos uma incisão semicircular na região apical das raízes dentárias, evitando assim o descolamento das papilas e da gengiva marginal livre. Sua extensão dependerá do campo operatório que necessitamos.
Incisão em Y ou duplo Y: indicada para cirurgias no palato, como a remoção e regularização de superfícies ósseas exofíticas (ex: tórus).
Após realizarmos a desinserção das fibras gengivais do dente, realizaremos a primeira tentativa de 
LUXAÇÃO DENTÁRIA
Alavancas
· O uso destes instrumentos requer a aplicação do conceito de cunha, de roda-eixo e de alavanca. Em outras palavras, o instrumento é colocado entre o dente e o tecido ósseo, permitindo a expansão do tecido ósseo e a criação de ângulo para amplitude de movimento. 
· Logo após, com um movimento de roda-eixo, a ponta ativa do instrumento estará em posição perpendicular e realizará o movimento de deslocamento do dente, movimentando-o em um sentido de extrusão e remoção dentária. 
· Ainda, poderemos aplicar o conceito de alavanca, onde o instrumento é inserido entre o dente e o tecido ósseo e aplicaremos uma força de elevação do dente, expulsando-o do alvéolo.
 MOVIMENTO DE CUNHA MOVIMENTO DE RODA-EIXO MOVIMENTO DE ALAVANCA
 
Fórceps
· São instrumentos cuja parte ativa (mordente) se adapta ao formato da coroa dentária. Possuem desenhos e formas próprias. Sendo assim, existe uma certa especificidade entre fórceps e o tipo de dente a que seu uso se destina.
· Não basta escolher o fórceps certo. É preciso dominar o seu manuseio para que não haja acidentes como a fratura radicular.
COMO UTILIZAR?
1) Adaptar o mordente na face palatina/lingual, seguido pelo posicionamento vestibular.
2) Impulsão ou pressão apical.
3) Luxação vestibular e palatino/lingual.
4) Rotação (este somente no caso de dentes monorradiculares).
5) Tração e remoção do elemento dentário.
· A impulsão rompe os ligamentos periodontais e a lateralidade força a expansão das tábuas ósseas alveolares.
· Ao realizarmos movimentos com fórceps e alavancas, a mão oposta do cirurgião-dentista deverá criar apoio tanto maxilar quanto mandibular.
· No caso da maxila, o cirurgião-dentista deverá apoiar o dedo na região palatina. E, no caso de abordagem mandibular, a fim de evitar efeitos na ATM do paciente, o profissional também deverá realizar apoio na base da mandíbula. Ainda, quando utilizamos fórceps, além da proteção palatina/lingual, também devemos proteger a tábua óssea vestibular evitando fraturas indesejadas
Caso não seja possível realizar a luxação dentária (por falta de espaço ou apoio) ou caso a luxação dentária não seja suficiente para permitir a remoção do dente, devemos partir para outra etapa: 
OSTECTOMIA
· A ostectomia é a remoção do tecido ósseo. 
· No caso das cirurgias dentoalveolares, é realizada para que se tenha uma via de acesso cervical ao colo e à raiz do dente, facilitando o manuseio de fórceps e alavancas.
· A ostectomia está indicada para os casos onde não seja possível luxar o dente sem que haja uma maior exposição do mesmo, como, por exemplo, nos casos de dentes retidos, dentes com grande destruição coronária, dilacerações apicais e anquiloses.
· Ela é realizada com brocas esféricas (nº 2, 4 ou 6) e, prioritariamente, deve ser realizada na região vestibular, circundando o dente. Ao realizarmos o contorno do tecido ósseo associado ao colo do dente, é possível observarmos a criação de uma canela, que servirá de apoio para a introdução de alavancas.
· A remoção de tecido óssea será feita até que uma quantidade suficiente de tecido dentário seja exposta. Este tecido dentário exposto deve ser sadio e o espaço criado pela ostectomia deve possibilitar a introdução de instrumentos que realizem luxação dentária, como alavancas e fórceps. Caso ainda não haja apoio para a luxação dentária, deveremos realizar maior desgaste de tecido ósseo.
· Entretanto, se temos espaço para a introdução dos instrumentos, mas a luxação não ocorre, deveremos realizar a divisão do dente (odontossecção).
Por fim, se ainda não for possível realizar a remoção do dente, realizaremos
ODONTOSSECÇÃO
· A odontossecção é a divisão programada do dente com finalidade de diminuir o volume e a resistência do dente, facilitando sua remoção. Assim como a ostectomia, a odontossecção é necessária nos casos onde a incisão/sindesmotomia e luxação não são suficientes para que o dente seja removido.
· Outro ponto importante ligado à odontossecção é o fato dela ser utilizada para reduzir a quantidade de tecido ósseo removido, prevenindo fraturas. Ou seja, quando já realizamos ostectomia de forma demasiada, devemos lançar mão da odontossecção, para preservação de tecido ósseo, evitando gerar alguma fratura.
· A odontossecção pode ser realizada no sentido longitudinal do dente (dividindo-o em uma parte mesial e outra distal) ou no sentido coroa-raiz (dividindo o dente em porção coronária e porção radicular). Ela será iniciada com o uso de brocas e, após o desgaste, a divisão do dente será feita com o uso de alavancas.
· Iniciaremos a odontossecção com uma broca troncocônica (no caso de utilizarmos peça de mão, a brocapoderá ser 701, 702 ou 703; e, no caso de utilizarmos alta rotação, a broca indicada é a zekrya®). Após realizarmos o desgaste dentário com as brocas, iremos introduzir a alavanca na caneta criada e faremos uma rotação da mesma, gerando a separação dos segmentos
· DICA: no caso de odontosecção longitudinal (porção mesial e porção distal) em dentes polirradiculares, o seccionamento deve se estender até a região da furca para que o mesmo seja efetivo e possibilite realizar a separação correta do dente.
CUIDADOS COM A FERIDA OPERATÓRIA
· Ao final da exodontia, devemos realizar a sondagem do alvéolo dentário e palpação da gengiva marginal, observando a presença ou ausência de espículas ósseas, regularidade dos bordos, estabilidade dos septos interdentais e lesões periapicais.
· Se não realizarmos este diagnóstico no transoperatório, a presença de espículas ósseas ou lesões periapicais residuais poderão causar dor e desconforto pósoperatório, atraso na cicatrização ou, até mesmo, necessidade de uma segunda intervenção cirúrgica.
· Após avaliação da presença de alguma irregularidade de tecido mole, devemos realizar a curetagem do mesmo e o tecido removido deverá ser encaminhado para exame anatomopatológico.
· Se, durante a palpação, observarmos qualquer irregularidade óssea, devemos realizar a regularização dos tecidos com uso de brocas, limas para osso, pinçagoiva ou osteótomos, plastia dos tecidos.
· Ainda, na maxila, deve-se realizar a manobra de Valsava para avaliação de comunicação bucossinusal. Esta manobra é feita através do selamento do nariz do paciente com uma gaze. Assim que a via nasal estiver ocluída, devemos solicitar que o paciente tente expelir o ar pelo nariz, mas de boca aberta (como se estivesse assoando o nariz). Se neste momento, observarmos a saída de ar pelo alvéolo, confirmamos a existência de comunicação bucossinusal e a mesma deverá ser tratada conforme protocolo descrito no módulo 10 deste curso.
· Após a revisão da ferida operatória, faremos a compressão alveolar bidigital (manobra de Chompret-Hirondel). Esta manobra é feita através da compressão bigital (associada ou não ao uso da gaze) das paredes vestibular e palatina/lingual do alvéolo dentário. Esta é a forma mais simples de realizarmos alveoloplastia e correção de pequenas irregularidades, mantendo um contorno de rebordo ósseo adequado.
SUTURA
· Após os cuidados com a ferida operatória, devemos realizar a aproximação dos tecidos moles, através de pontos de sutura, com finalidade de conter o coágulo, permitindo a cicatrização e reparo do alvéolo dentário. Abaixo serão descritos os tipos de pontos (desenhos) e os tipos de sutura (isolada ou contínua).
· No caso de extrações dentárias unitárias, podemos lançar mão de pontos isolados (simples ou em X). Já nos casos de exodontias múltiplas, suturas contínuas são indicadas.
TIPOS DE PONTOS
- Ponto simples: passagem única entre os dois bordos da ferida.
- Ponto em X: introduz-se a agulha de um lado para outro como se fosse executar um ponto simples. Entretanto, ao invés de fechar o nó, faz-se uma segunda passagem de igual maneira, lateralmente à primeira, seguindo o mesmo sentido, unindo os pontos livres.
- Ponto U horizontal: a agulha penetra em um mesmo plano, de um ao outro bordo da incisão (por exemplo, de vestibular para lingual). Logo em seguida, em um ponto lateral, a agulha penetra novamente para o bordo inicial (seguindo o exemplo, agora, de lingual para vestibular). Este ponto permite uma eversão dos bordos com menor profundidade do que o U vertical. E como aplicação prática, está indicado nos casos de comunicação bucosinusal.
TIPOS DE SUTURA
- Isolada: pontos individuais, como os descritos acima.
- Contínua: um nó inicial e um final. Pode ser simples ou festonada (fio é ancorado na alça do ponto anterior).
HEMOSTASIA
· A abordagem cirúrgica produz sangramento. O controle deste através de hemostasia é importante para a visualização do campo operatório, para reduzir ao mínimo a perda sanguínea e, em alguns casos, para conter uma hemorragia. 
· A forma clássica e eficaz de controle da hemostasia para a maioria dos casos de exodontia é a compressão com gaze úmida. Após o término da exodontia e da revisão da ferida, podemos comprimir o alvéolo dentário com o uso de uma gaze.
· Em casos onde o paciente seja portador de algum distúrbio sanguíneo ou que haja algum tipo de hemorragia transoperatória, podemos lançar mão de outros métodos como cera para osso, suturas em massa, ligadura de vasos, eletrocoagulação, esponjas hemostáticas, entre outros.
· Os materiais e instrumentais básicos para realização de uma extração dentária e que deverão estar presentes no consultório odontológico estão descritos abaixo. Pode ser que nem todos sejam utilizados, mas eles devem estar disponíveis no caso de alguma intercorrência.
- Tríade odontológica (odontoscópio, sonda milimetrada e pinça)
- Carpule para anestesia (com agulha gengival e anestésico local)
- Cabo de bisturi nº 3 e lâmina de bisturi nº 15
- Sindesmótomo
- Descolador
- Alavanca apical e seldin reta
- Motor e brocas cirúrgicas (esféricas e cilíndricas)
- Cureta de Lucas
- Pinça Halstead, mosquito ou craile
- Porta-agulha, pinça para tecido mole e tesoura para fio de sutura
- Afastadores (Langebeck, Farabeuf, Minessota ou Abaixador de Língua de Bruenings)
- Gaze estéril
- Irrigação (seringa e soro fisiológico ou água destilada)
CONTRAINDICAÇÕES
LOCAIS
· Existem várias contraindicações locais às extrações dentárias. A mais importante e crítica é a HISTÓRIA DE RADIOTERAPIA contra câncer. As extrações feitas em uma área de radiação podem causar osteorradionecrose e, portanto, devem ser feitas com extrema cautela.
· Os dentes que estão localizados dentro de uma área de TUMOR, especialmente um tumor maligno, não devem ser extraídos. O procedimento cirúrgico da extração pode disseminar células malignas e, consequentemente, semear metástases.
· Os pacientes com PERICORONARITE SEVERA (aumento de volume importante - podendo envolver espaço extrabucal - febre e mal-estar) não devem ter o dente extraído até que o quadro tenha sido atenuado. O tratamento não-cirúrgico prévio à extração deve incluir antibioticoterapia, irrigação/bochecho com clorexidina aquosa 0,12% de 12 em 12 horas e, se houverem condições de acesso e de anestesia local, a raspagem/curetagem da placa bacteriana adjacente também deve ser executada, possibilitando que a exodontia possa ser realizada na atenção primária após resolução desta fase aguda. Se a exodontia for realizada durante um episódio de pericoronarite severa, o risco de complicações aumenta.
· Por fim, o ABSCESSO DENTOALVEOLAR AGUDO. Podemos nos deparar com uma maior dificuldade para extração destes dentes, pois o paciente pode não conseguir abrir a boca o suficiente ou a anestesia local pode não ser tão eficaz. Contudo, isso não significa que não se pode realizar o procedimento. Se as condições de acesso e anestesia puderem ser obtidas, o dente pode e deve ser removido o mais cedo possível. Caso contrário, deve ser iniciada antibioticoterapia e a extração deverá ser realizada assim que possível.
SISTÊMICAS
· Estas contraindicações se referem ao grupo de condições sistêmicas graves ou não controladas. Entre elas podemos citar:
· Doenças metabólicas descompensadas e severas (diabetes não controlada e falência renal com uremia severa podem gerar infecções exacerbadas e dificuldade de metabolização das substâncias aplicadas).
· Leucemia e linfoma não controlados (apresentam maior risco de infecção e de sangramento excessivo).
· Doença cardíaca severa e não controlada (infarto do miocárdio recente e isquemia severa do miocárdio, como angina pectoris instável) e ARRITMIAS CARDÍACAS NÃO CONTROLADAS E SEVERAS.
· Hipertensão maligna (apresenta maior risco de sangramento persistente, insuficiência aguda do miocárdio e AVC devido ao estresse causado pela extração).
· Coagulopatias severas (hemofilia ou distúrbios plaquetários severos, podendo gerar importantes perdas sanguíneas e cicatrização deficiente).· Uso de bisfofonato endovenoso (risco aumentado de osteonecrose).
MAS E AGORA? FAÇO OU NÃO FAÇO O PROCEDIMENTO?
· Para todos estes casos, a indicação de aguardar que a condição sistêmica se estabilize para que a exodontia seja realizada é a melhor tomada de decisão. Ou seja, o paciente deverá retornar ao seu médico de referência para tratamento e estabilização.
· Se houver alguma urgência no tratamento de pacientes com alguma das comorbidades citadas acima, o mesmo deverá ser realizado em ambiente hospitalar ou até mesmo poderá passar por tratamento paliativo (coronectomia/ sepultamento de raízes).
· Lembrando que AVC e infarto agudo do miocárdio deverão aguardar no mínimo 6 meses para realização de tratamento cirúrgico. E, no caso de pacientes com coagulopatias severas, uma estreita relação com médico-hematologista é essencial, pois o paciente poderá necessitar de administração de fatores de coagulação ou transfusões de plaquetas anteriormente à extração dentária.
RELATIVAS
· A gestação é uma contraindicação relativa às extrações.
· Pacientes no 1º ou 3º trimestre devem ter suas extrações adiadas, se for possível. 
· Procedimentos cirúrgicos mais extensos que necessitem de medicamentos além dos anestésicos locais devem ser adiados até após o nascimento da criança.
Classificação ASA (preconizada pela American Society of Anesthesiologists) e das suas recomendações para o tratamento de cada paciente: