CONCEITOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE

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CONCEITO DE SEGURANÇA DO PACIENTE: Redução, a um mínimo aceitável, do risco de dano desnecessário associado ao cuidado de 
saúde. 
EVENTO ADVERSO (INCIDENTE COM DANO): Eventos adversos (EAs) são definidos como complicações indesejadas decorrentes do 
cuidado prestado aos pacientes, não atribuídas à evolução natural da doença de base. Afetando em média 10% das admissões hospitalares, 
constituem atualmente um dos maiores desafios para o aprimoramento da qualidade na área da saúde: a sua presença reflete o marcante 
distanciamento entre o cuidado ideal e o cuidado real. Quando decorrentes de erros, são denominados EAs evitáveis. Cabe ressaltar que 50% a 
60% dos EAs são considerados passíveis de prevenção. Em geral, a ocorrência destes eventos inesperados não acarreta danos importantes aos 
pacientes. Entretanto, incapacidade permanente e óbito podem ocorrer. Estima-se que 1.000.000 de EAs evitáveis ocorram anualmente nos 
EUA, contribuindo para a morte de 98.000 pessoas. Eventos adversos cirúrgicos e aqueles relacionados ao uso de drogas correspondem às 
categorias mais frequentes. Alguns fatores favorecem sobremaneira a ocorrência de EAs, destacando-se a idade dos pacientes, a gravidade do 
quadro clínico inicial, a existência de comorbidades, a duração e a intensidade do cuidado prestado, a fragmentação da atenção à saúde, a 
inexperiência de jovens profissionais envolvidos no atendimento, a sobrecarga de trabalho, as falhas de comunicação, a introdução de novas 
tecnologias e o atendimento de urgência. A presença de EAs deve ser interpretada como decorrente de falências nos complexos sistemas 
técnicos e organizacionais relacionados à atenção à saúde e não como resultado de ações isoladas praticadas por profissionais incompetentes. 
A adoção de medidas punitivas frente aos erros, prática muito frequente na área médica, gerando atitudes de medo e desconfiança nos 
indivíduos, em nada contribui para a prevenção dos mesmos, uma vez que induz à ocultação das falhas cometidas. O reconhecimento da real 
dimensão destes problemas representa uma oportunidade ímpar para o aprimoramento da segurança dos pacientes.
CIRCUNSTÂNCIA DE RISCO: é uma situação em que houve potencial significativo de dano, mas não ocorreu um incidente.
Exemplo: a escala de enfermagem de uma UTI está defasada em um determinado plantão.
"NEAR MISS": Incidente que não atingiu o paciente/doente (Penicilina ia ser administrada no paciente/doente errado e este fato foi 
detectado antes da administração do medicamento).
GRAU DE DANO: Pode ser classificado segundo a tabela:
LARISSA RODRIGUES SANTOSCONCEITOS DE SEGURANÇA DO PACIENTE
terça-feira, 10 de agosto de 2021 07:42
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MODELO DE "QUEIJO SUÍÇO" DE REASON SOBRE A CAUSA DE ACIDENTES: De acordo com esta teoria, em um sistema complexo 
(com o da saúde), os riscos são impedidos de causar danos nos pacientes por uma série de causas. Cada barreira tem fraquezas inesperadas, ou 
buracos (semelhança com as fatias de um queijo suíço). Essas fraquezas são inconstantes – ou seja, representadas pelos buracos abertos, ao 
acaso, em cada fatia de queijo. Quando por acaso todos os buracos estão alinhados, o perigo atinge o paciente e causa danos.
Este modelo chama a atenção para a necessidade de se implementar barreiras efetivas nos sistemas de saúde, em oposição ao indivíduo, e à 
aleatoriedade da ocorrência de erros assistenciais.
São exemplos de “barreiras” de processos no ambiente de assistência á saúde:
– dupla checagem para a administração de cloreto de potássio;
– uso sistemático de ferramentas de comunicação (exemplo: SBAR, formulários de transferências internas);
– uso do código de barras para dispensação de medicamentos;
– conferência de itens de segurança pelo sistema informatizado;
– sistemática de “READ BACK” para checagem de orientações verbais entre profissionais de saúde;
– Checklist de Segurança Cirúrgica;
– retirada dos medicamentos potencialmente perigosos dos estoques assistenciais.
METAS DE SEGURANÇA DO PACIENTE:
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1. Identificação Correta do Paciente
A identificação correta do paciente é um dos primeiros cuidados para uma assistência segura. Essa ação é o ponto de partida para a correta 
execução das diversas etapas de segurança em nossa instituição.
O processo de identificação do paciente deve ser capaz de identificar corretamente o indivíduo como sendo a pessoa para a qual se destina o 
serviço (medicamentos, sangue ou hemoderivados, exames, cirurgias e tratamentos).
Nosso processo de identificação do paciente inclui três informações distintas utilizadas para identificação do paciente antes de cada ação 
assistencial: número de prontuário/atendimento, nome completo e data de nascimento, afim de garantir que o cuidado seja realizado no 
indivíduo certo.
A identificação acontece no momento da admissão (internação e Pronto Atendimento), por meio de pulseira de identificação de coloração 
branca.
O que medimos ?
Para verificar o cumprimento desta meta medimos os seguintes indicadores:
1. Taxa de eventos adversos devido a falhas na identificação do paciente.
2. Proporção de pacientes com pulseiras padronizadas entre os pacientes atendidos nas instituições.
O que fazer para melhorar esse processo ?
Para garantir a segurança do cuidado, é importante:
1. Manter a pulseira de identificação até a alta.
2. Verificar se as informações estão corretas e legíveis.
3. Certifique-se de que a equipe assistencial faça a conferência de sua identificação antes de qualquer atendimento.
4. Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
Importante: o número do quarto não pode ser utilizado para identificar o paciente apenas como localizador.
2. Melhorar a comunicação entre os profissionais de saúde - Comunicação efetiva
A segurança da assistência depende de uma comunicação entre os colaboradores. A instituição padronizou como, por quem e para quem são 
transmitidas as informações acerca do paciente (prescrições verbais, resultados de exames críticos e transição de cuidados), bem como a forma 
de registro dessas informações, de maneira que ocorra de forma clara e oportuna, sem ambiguidades, com a certeza da correta compreensão 
por parte do receptor da informação.
Importante: Esta informação deverá ser registrada em prontuário.
O que medimos ?
Para verificar o cumprimento desta meta medimos os seguintes indicadores:
1. Proporção de prescrições verbais e telefônica.
2. Proporção de registro de comunicação de resultados críticos de exames diagnóstico.
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https://www.hospitalsiriolibanes.org.br/hospital/Paginas/pronto-atendimento.aspx
2. Proporção de registro de comunicação de resultados críticos de exames diagnóstico.
3. Proporção de registro de transição do cuidado.
O que fazer para melhorar esse processo ?
1. Registrar as informações do paciente no prontuário, que é um documento legal e contém todas as informações do processo assistencial, 
desde a admissão até a alta.
2. Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
3. Melhorar a segurança dos medicamentos
As práticas para melhorar da segurança de medicamentos no CHAS envolvem a padronizar procedimentos para garantir a segurança de 
armazenamento, movimentação e utilização de medicamentos de alto risco e que possuem nome, grafia e aparência semelhantes, prevenindo 
a ocorrência de uma administração inadvertida.
O que medimos?
1. Taxa de erros na prescrição de medicamentos.
2. Taxa de erros na dispensação de medicamentos.
3. Taxa de erros na administração de medicamentos.
4. Taxa de eventos adversos relacionada a medicação.
O que fazer para melhorar esse processo?
1. A segurança no uso de medicamentos inclui a checagem da identificação do paciente com a prescrição médica.
2. Fique atento à realização desse passo: confirmação dos dados da pulseira com o prontuário.
3. Envolver o paciente no processo de cuidado,esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
4. Cirurgia Segura - Garantir o local correto, o procedimento correto e a cirurgia no paciente correto
O conceito de cirurgia segura envolve medidas adotadas para redução do risco de eventos adversos que podem acontecer antes, durante e 
depois das cirurgias. Eventos adversos cirúrgicos são incidentes que resultam em dano ao paciente.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu um programa para garantir a segurança em cirurgias que consiste na verificação de itens 
essenciais do processo cirúrgico. O objetivo é garantir que o procedimento seja realizado conforme o planejado, atendendo aos cinco certos:
Paciente.1.
Procedimento.2.
Lateralidade (lado a ser operado, quando aplicável).3.
Posicionamento.4.
Equipamentos.5.
Importante: Fazemos também a checagem de segurança nosso check-list cirúrgico ou time out, um conjunto de ações que envolve todas as 
fases o procedimento cirúrgico.
O que medimos?
Percentual de pacientes que recebeu antibiótico profilaxia no momento adequado;1.
Número de cirurgias em local errado;2.
Número de cirurgias em paciente errado;3.
Número de procedimentos errados;4.
Taxa de mortalidade cirúrgica intra-hospitalar ajustada ao risco; e5.
Taxa de adesão à Lista de Verificação.6.
O que fazer para melhorar esse processo?
Nas cirurgias que envolvem lateralidade, o médico marcará o local correto no corpo do paciente antes que este seja encaminhado ao 
centro cirúrgico.
1.
Fique atento à realização desse passo:
confirmação dos dados da pulseira com o prontuário.a.
checagem da identificação do paciente e o procedimento cirúrgico.b.
2.
Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.3.
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Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.3.
5. Reduzir o risco de infecção associado ao cuidado
A infecção relacionada à assistência à saúde (IRAS) é aquela adquirida em função dos procedimentos necessários à monitorização e ao 
tratamento de pacientes em hospitais, ambulatórios, centros diagnósticos ou mesmo em assistência domiciliar (home care).
Mesmo quando se adotam todas as medidas conhecidas para prevenção e controle de IRAS, certos grupos apresentam maior risco de
desenvolver uma infecção. Entre esses casos estão os pacientes em extremos de idade, pessoas com diabetes, câncer, em tratamento ou com 
doenças imunossupressoras, com lesões extensas de pele, submetidas a cirurgias de grande porte ou transplantes, obesas e fumantes.
O que medimos?
O monitoramento das IRAS permite que os processos assistenciais sejam aprimorados e que o risco dessas infecções possa ser reduzido.
Nesse sentido, a higienização das mãos é um procedimento essencial. O nosso processo é baseado nas recomendações da OMS, que considera 
a necessidade de higienização das mãos, por todos os profissionais de saúde, em cinco momentos diferentes, incluindo antes e depois de 
qualquer contato com o paciente, conforme mostra a figura abaixo.
Medimos:
1. Consumo de preparação alcoólica para as mãos: monitoramento do volume de preparação alcoólica para as mãos utilizado para cada 
1.000 pacientes dia.
2. Consumo de sabonete monitoramento do volume de sabonete líquido associado ou não a antisséptico utilizado para cada 1.000 
pacientes-dia.
3. Percentual (%) de adesão: número de ações de higiene das mãos realizados pelos profissionais de saúde/número de oportunidades
ocorridas para higiene das mãos, multiplicado por 100.
O que você pode fazer para melhorar esse processo?
1. Disponibilizar preparação alcoólica em lugares estratégicos do hospital.
2. Orientar acompanhantes e/ou familiares da importância da antissepsia das mão.
3. Treinar incansavelmente toda equipe multiprofissional.
4. Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
6. Reduzir o risco de danos aos pacientes resultante de quedas
O protocolo de prevenção de quedas do CHAS inclui a identificação de pacientes com risco – em função das condições clínicas, dos 
medicamentos prescritos e dos tratamentos – e a adoção de medidas preventivas, conforme esse risco.
A avaliação do risco é realizada a partir da admissão, com base nas condições clínicas e necessidades do paciente. Todos os pacientes são 
orientados quanto aos riscos e às medidas de prevenção. Além disso, o nosso ambiente hospitalar está sendo adequado para diminuir o risco 
das quedas relacionadas a estrutura física e mobiliário, o que inclui o quarto e o banheiro do paciente.
O que medimos para avaliar o risco de queda ?
1. Proporção de pacientes com avaliação de risco de queda realizada na admissão.
2. Número de quedas com danos.
3. Número de quedas sem danos.
4. Índice de quedas
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O que você pode fazer para melhorar o processo de prevenção de quedas?
1. Avaliar, no momento da admissão, o risco de queda do paciente (pacientes internados, pacientes no serviço de emergência e pacientes 
externos)
2. Uma vez identificado o risco de queda, orientar pacientes e familiares sobre as medidas preventivas individuais, e entregar material 
educativo específico
3. Pacientes e acompanhantes devem seguir as orientações dadas pela equipe multiprofissional.
4. Identificação todo paciente com riscos para queda.
5. Retirar todos objetos ou mobiliário que possa levar a uma queda e evitar uso de tapetes na instituição.
6. Colocar sinalização visual para identificação de risco de queda, a fim de alertar toda equipe de cuidado.
7. Envolver o paciente no processo de cuidado, esclarecendo todas as suas dúvidas. Isso pode evitar falhas.
8. Notificar imediatamente ao Núcleo de Segurança do Paciente caso ocorra um evento de queda.
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