Roteiro (HM-Estações Clínicas)

Prévia do material em texto

Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
“Antes de examinar o corpo de um paciente, 
tenha paciência para aprender sua história. 
Quando você aprender a história dele,
 também conhecerá o corpo.”
Suzy Kassem
 
 
 
 
 
ROTEIRO ANAMNESE: 
- IDENTIFICAÇÃO: 
 Nome completo 
 Idade 
Procedência 
Naturalidade 
Estado civil 
Atividade sexual 
 Filhos 
 Profissão/renda 
Escolaridade 
Religião 
Sexo e gênero 
 Raça (autodeclaração) 
 
-QUEIXA PRINCIPAL, DURAÇÃO E SE É A 
PRIMEIRA VEZ: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL: 
 
 
 
 
 
 
Para facilitar e direcionar a história, iniciar com uma 
pergunta aberta (“o senhor estava bem até quando?” ) 
para depois obter: 
 Quando começou os sintomas (início + 
fatores precipitantes + episódio prévios); 
 Características (localização, intensidade, 
periodicidade/frequência, irradiação, tipo); 
 Fatores de melhora ou piora (posição, 
horário); 
 Sintomas associados; 
 Como foi a evolução desses sintomas 
(progressão); 
Começar a história da seguinte maneira: “paciente 
relata que há cerca de anos/meses/dias iniciou quadro 
de...” (então começa a descrever e dar todas as 
características de todos os sintomas, em ordem 
cronológica) 
 
 
 
 
 
 
 
No final: colocar todos os “negas” pertinentes (EX: se 
a queixa é tosse tem que negar febre, dispnéia, 
contato com pacientes com tuberculose...) 
-ANTECEDENTES PESSOAIS: 
 Antecedentes fisiológicos: 
 
História obstétrica: perguntar sobre qual tipo 
de parto nasceu e se houve alguma 
intercorrência; 
Desenvolvimento neuropsicomotor; 
Sexarca; 
No caso de mulheres: menarca, ciclos 
menstruais, métodos contraceptivos, 
menopausa; Gestações, aborto colocar se foi 
Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
espontâneo ou provocado - se espontâneo 
perguntar em qual trimestre. 
 
 Antecedentes patológicos: 
 
Doenças crônicas (DM, HAS, HIV, 
TUBERCULOSE.); 
Uso de medicação contínua; 
Doenças da infância (sarampo, rubéola, 
coqueluche, catapora, poliomelite.); 
Alergias (medicamentosa, alimentar e 
ambientais); 
Cirurgias (tipo de intervenção, diagnóstico, 
data, resultado); 
Hospitalizações (motivo e diagnóstico); 
Hemotransfusões (época e causa); 
Imunidade (vacinação compulsória na infância 
-BCG, Hepatite B, DTP, Anti-pólio, Hib, 
Tríplice viral…- e na vida adulta); 
Ists 
Se houver algum dado positivo colocar em ordem 
cronológica. Os negas vem no final. 
-ANTECEDENTES FAMILIARES (mãe, pai, irmãos 
avô e avó) 
São vivos? Se falecidos, qual a causa e a 
idade? 
Tinham/têm alguma doença crônica, 
neoplasias? (HAS, DM, neoplasias, doenças 
coronarianas, AVC, doenças mentais, 
dislipidemia, acidente vascular cerebral, 
suicídio, doenças pulmonares, varizes.) 
Em casos de doenças possivelmente 
infecciosas, perguntar se alguém que divida a 
mesma residência apresenta os mesmos 
sintomas. 
-HÁBITOS E VÍCIOS 
Tabagismo (duração, quantos maços por dia, 
há quanto tempo parou) 
Bebidas alcoólicas (qual freqüência, que 
bebida) 
Utiliza algum outro tipo de droga? (relacionar 
com a profissão) 
Alimentação (quantas refeições por dia, se é 
equilibrada) 
Ingestão de água (pode associar com ex. fís.) 
 Atividade física (quanto tempo, que tipo) 
 Condições socioeconômicas 
 Moradia 
 Saneamento básico 
 Relacionamento familiar/vida conjugal 
 Condições culturais 
-INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO 
 Sintomas gerais 
Obs: Importante “recapitular” os sintomas citados pela 
paciente e verificar a existência de outros. 
SINAIS VITAIS 
 Orientar sobre o que será feito 
-TEMPERATURA 
-FREQUENCIA RESPIRATÓRIA (12 a 20 ipm) 
-FREQUENCIA CARDIACA (60 A 100 bpm) 
-PRESSÃO ARTERIAL (<80 mmHG - <120 mmHg) 
 
EXAME FÍSICO GERAL (céfalo-caudal) 
Orientar sobre o que será feito e pedir a permissão 
para realização de cada procedimento 
ECTOSCOPIA 
Avaliação do estado geral: nível de 
consciência,fácies, fala, confusão mental, 
mobilidade → (BEG- bom estado geral) (REG- 
regular estado geral) (MEG- mau estado geral). 
Se o paciente está responsivo, consciente e 
orientado: Lúcido e orientado no tempo e espaço. 
Palidez, se não houver palidez, paciente 
corado.(classificar o grau em cruzes) 
Grau de hidratação (classificar em cruzes) 
Icterícia: paciente ictérico ou anicterico.(classificar 
em cruzes) 
Presença ou não de cianose. 
Padrão respiratório: eupneico, taquipneico, 
bradpneico 
Avaliar presença de febre (Febril ou Afebril) 
Exame normal: paciente lúcido e orientado no tempo e 
espaço, bom estado geral, corado, hidratado, 
eupneico, afebril, acianotico e anicterico. 
Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
EXAME FÍSICO NEUROLÓGICO 
Avaliação do estado mental: nível de consciência pela 
escala de glasglow (alerta, sonolento, letárgico, 
comatoso); e conteúdo da consciencia (orientação, 
calculo, linguagem, memoria, praxia (colocar ação em 
pratica), gnosia (reconhecimento de objetos por meio 
dos sentidos), abstração) com a realização do 
miniexame do estado mental. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Interpretação da Escala de Coma de Glasgow: 
- 3: coma profundo (vegetativo); 
- 4: coma profundo; 
- 7: coma intermediário; 
- 11: coma superficial; 
- 15: normalidade. 
-COURO CABELUDO/ CRÂNIO: Cor, textura, 
parasitas, coceira, implantação pancadas/ 
deformidades, cicatrizes, assimetrias; 
-FACE: deformidades, assimetrias, lesões de nervos 
(mímica normal?) lesões de pele, paralisia de nervo 
craniano, fácies, hipersensibilidade; 
-OLHOS: observar cílios, sobrancelhas, pálpebras, 
aparelho lacrimal, escleras (esclerótica), conjuntivas 
(hipo, hiper ou normocrômicas / hiperemiadas), córnea 
e cristalino, movimentos extraoculares, tamanho e 
reação pupilar (fotoreação pupilar); 
-ESTADO DE HIDRATAÇÃO (TURGOR) 
-NARIZ: deformidades, secreções, obstrução, septo, 
pólipos (hiperplasia da mucosa nasal, por inflamação 
crônica), mucosa nasal, sangramentos, edemas; 
-BOCA (OROSCOPIA): lábios (inspeção labial), 
dentes (em caso de utilização de prótese, pedir para 
retirar), língua, assoalho da boca, gengiva, mucosa 
oral (necessita de boa iluminação e abaixador de 
língua), tonsila palatina, palato, úvula; 
-PAVILHAO AURICULAR: Inclinar a cabeça do 
paciente para o lado oposto ao exame e, avaliar 
pavilhão auricular e retroauricular; Iluminar com a 
lanterna. Verificar deformidades, nódulos, lesões, dor. 
-PESCOÇO: Observar simetria, massas, cicatrizes, 
aumento de parótidas e submandibulares. 
Tireóide: consistência, hipersensibilidade,mobilidade, 
presença de nódulos, tamanho. 
Traquéia: verificar cartilagem cricóide e, tireóide e 
possíveis desvios 
Linfonodos: pré-auricular → retroauricular → occipital 
→ cervical posterior → cervical anterior → 
submandibular → bucais ( Avaliar sensibilidade, 
tamanho, número, localização, mobilidade); 
Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
 Pescoço com mobilidade ativa e passiva 
normais; Ausência de lesões ou linfadenomegalias; 
Tireóide de tamanho normal, indolor, sem nódulos, 
móvel à deglutição e sem sopros. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-TORAX 
-ABDOMEN (PANÍCULO ADIPOSO + SEMIOLOGIA) 
Inspeção: forma do abdome (plano, globoso, 
batráquio, avental, pendular escavado), 
abaulamentos, simetria, retrações, lesões 
elementares, cicatrizes, circulação colateral visível, 
pulsações, cicatriz umbilical (protrusa/intrusa), 
peristalse visível. 
Ausculta: avaliar a presença de ruídos hidroaéreos 
(RHA) – presença ou ausência 
(aumentados/diminuídos/normais). Deve-se auscultar 
em 2 minutos geralmente em flanco direito – se 
presente não necessita auscultar outros pontos. 
Auscultar aorta, artéria renal, artéria ilíaca e presença 
de sopros. 
Percussão: percussão geral dos quatro quadrantes 
avaliando a distribuição de gases (informa se 
timpânico ou maciço – predomínio do timpanismo);identifica possíveis massas solidas ou liquidas. A 
hepatimetria é feita na linha médio clavicular (6 a 12 
cm) e médio esternal (4 a 8 cm). (Avaliar o espaço de 
Traube.) 
Palpação: questionar se o paciente sente dor, se esta 
com a bexiga cheia e se defecou no dia. A palpação 
superficial informa se há sensibilidade dolorosa. A 
profunda de todos os quadrantes: informa se há 
sensibilidade dolorosa, massas palpáveis (localização, 
textura, mobilidade, tamanho, pulsação) 
 Palpação do fígado – mão em garra (textura, 
simétrica, presença de nódulos, lisa) 
 Palpação do baço - técnica adequada 
utilizando a palma são Mao e o decúbito 
lateral de shuster. 
1- Mão esquerda: comprime para frente a região 
inferior da caixa torácica; 
2- Mão direita por baixo do rebordo costal esquerda, 
faça preensão para dentro na direção do baço; 
3- Solicite que o paciente inspire profundamente; 
4- Repita a manobra com o paciente em decúbito 
lateral direito e as pernas ligeiramente fletidas na 
altura dos quadris e joelhos. 
Manobras especiais: 
1- Apendicite: 
 Rovsing: dor referida no QID à compressão 
do QIE; 
 Psoas: flexão da perna; 
 Obturador: rotação interna da coxa com a 
perna fletida; 
2- Ascite 
 Macicez móvel 
 Semicirculo de skoda 
 Sinal de piparote 
3- Hérnias: valsalva 
4- Pielonefrite: dor a punho percussão das lojas renais 
5- Peritonite: 
 Sinal de Blumberg: dor a descompressão 
brusca 
 Sinal de Murphy: dor a palpação de HD a 
inspiração profunda 
Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
-MEMBROS INFERIORES (PULSOS, LINFONODOS, 
SINAL DE GODÊ, verificação da presença de 
edemas) 
-MEMBROS SUPERIORES (PULSOS, 
LINFONODOS) 
Identificar os principais pulsos a serem examinados e 
avaliar sempre frequência em um minuto, ritmo, 
simetria e amplitude (Como graduar a amplitude = 0: 
ausente, pulso não palpável; 1: diminuído, pulso 
pouco palpável; 2: normal; 3: aumentado; 4: muito 
aumentado) : 
 Pulso radial e ulnar; 
 Pulso braquial (Palpado na dobra do cotovelo 
ou pouco acima); 
 Pulso femoral; 
 Pulso poplíteo (Joelho fletido, com perna 
relaxada, comprimir profundamente a fossa 
poplítea); 
 Pulso pedioso; 
 Pulso tibial posterior; 
 Pulso carotíedo (Palpar cada lado 
separadamente) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
- LINFONODOS MEMBROS SUPERIORES: 
 Supraclaviculares: drenam TGI, trato 
geniturinário e pulmões. * 
 Infraclaviculares: drenam mamas e parte 
superior do braço. 
 Supratrocleares: 
 Axilares (laterais, posteriores e anteriores): 
drenam mamas e extremidade superior da 
parede torácica. * 
 Epitrocleanos: drenam forame lunar e mãos; 
região medial do braço, abaixo do cotovelo. 
 
 
 
- LINFONODOS MEMBROS INFERIORES: 
 Inguinais: genitália, períneo, ânus, órgãos 
genitais internos e membros inferiores. 
 Poplíteos: drenam pernas e pés; parte 
posterior. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 -MEDIDAS ANTROPOMÉTRICAS 
 Peso 
Altura 
IMC 
Circunferência abdominal (ponto entre a última 
costela e a crista ilíaca /mulheres >80cm e 
homens >90 cm) 
-MARCHA 
Avaliação do equilíbrio/Teste de Romberg (equilíbrio 
 
Habilidades Médicas / Estações Clínicas Lara 
Nathávia 
 
estático): solicitar que permaneça em pé por 5 a 10 
segundos (primeiro com os olhos abertos e depois 
fechados). (+): paciente fecha o olho e cai 
instantanemante. 
Avaliação da marcha (equilíbrio dinâmico): pedir que o 
paciente caminhe normalmente, de olhos fechados e 
com a técnica calcanhar-dedo do pé (tendem). 
Alguns tipos de marchas: 
 Escavante: ao andar, o paciente toca no chão 
com a ponta do pé, como se estivesse 
escavando. O problema ocorre por lesões no 
nervo fibular, que impede a dorsiflexão do pé; 
 Parkinsoniana ou em festinação: postura do 
tronco e MMII fletidos, comprimento do passo 
diminuído. Tem um atraso para começar a 
caminhar e, pode haver tremor associado. 
 Ataxica: paciente com dificuldade de 
caminhar em linha reta e tende a cambalear, 
movimento recíproco do braço também 
parece cambaleante. Envolvimento do 
cerebelo. 
 Tesoura: quadris e joelhos flexionados e as 
pernas se cruzam entre si. Paralisia espastica 
dos músculos adutores do quadril. 
 Ceifante: paciente mantém o membro 
superior fletido em 90º no cotovelo e em 
adução, com a mão fechada em leve 
pronação. O membro inferior do mesmo lado 
é espastico e o joelho não flexiona. 
 Tabética: paciente com olhos fixos no chão. 
MMII levantados abruptamente e, quando 
recolocados no solo caem pesadamente. 
Indica perda de sensibilidade propioceptiva 
por lesão no corno posterior da medula.