Roteiro de atendimento (anamnese + exame físico)

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anamnese e exame físico
IdentificaçãoIdentificação
Queixa principalQueixa principal
Nome: 
Idade: 
Sexo: 
Cor/etnia: pardo, branco, preta, indígena.
Estado civil: solteiro, casado, viúvo, divorciado.
Profissão: atual e anterior; local de trabalho.
Grau de escolaridade: alfabetizado,médio,faculdade
Naturalidade: onde o paciente nasceu;
Procedência: algum lugar onde morou antes.
Residência: atual local onde mora .
Religião: ▪Plano de saúde:
Nome da mãe: diferenciar pacientes homônimos.
Nome do responsável: cuidador, acompanhante.
Craniocaudal
Sintomas gerais: febre, astenia(fraqueza),
alterações do peso, sudorese, calafrios, prurido,
cãibras, náusea, vômito, tontura, vertigem. 
Alterações da pele: cor, textura, umidade,
temperatura, sensibilidade, prurido, lesões,
nódulos, eritemas. equimose, temperatura.
Alterações fâneros: queda de cabelos, pelos
faciais em mulheres (hisurtismo?), unhas.
Promoção da saúde: Exposição solar (hora do dia,
uso de protetor solar); bronzeamento artificial,
tinturas.
dor, alterações dos movimentos, tumorações,
pulsações anormais.
dor ocular e cefaleia; sensação de corpo estranho;
queimação ou ardência; lacrimejamento,olho seco;
diminuição ou perda da visão; diplopia; fotofobia;
nistagmo(rápido movimento involuntário de um
lado para outro, cima/baixo ou círculo);
escotomas; secreção; alucinações visuais. Uso de
óculos ou lentes de contato; último exame de vista
 
HDAHDA
Interrogatório sintomatológicoInterrogatório sintomatológico 
Identificar sintoma-guia.
Início: súbito ou gradativo?
Como é a dor? pontada, queimação...
Características do sintoma: localização,
irradiação, duração, intensidade 0 a 10
escala da dor, frequência, fatores de
melhora ou piora.
Drogas usadas: aliviou? duração , dose.
Sintomas associados
Situação atual
Roteiro de atendimentoRoteiro de atendimentoRoteiro de atendimento
Motivo da consulta: com as palavras do
paciente, evitar termos médicos e "rótulos
diagnósticos".
O que o(a) senhor(a) está sentindo?
O que o está te incomodando?
Anotar evolução, exames e tratamentos
realizados em relação à doença atual.
Evitar perguntas sugestivas.
Resuma a história e repasse ao paciente, a fim de ele
possa confirmar ou corrigir algum dado ou
acrescentar alguma informação esquecida.
Danielle Aguiar Med UniFG 2021Danielle Aguiar Med UniFG 2021 11
PelePele
Crânio/FaceCrânio/Face
OlhosOlhos
 22
OuvidosOuvidos
Nariz e cavidades paranasaisNariz e cavidades paranasais
Cavidade bucal e anexosCavidade bucal e anexos
FaringeFaringe
LaringeLaringe
Vasos e linfonodosVasos e linfonodos
MamasMamas 
Sistema respiratórioSistema respiratório
AbdomeAbdome
Sistema cardiovascularSistema cardiovascular
dor; otorragia; acuidade auditiva; zumbidos;
vertigem.
dor; espirros; obstrução nasal; coriza; epistaxe;
alteração do olfato; dor facial.
Sialose; halitose; dor de dentes; sangramentos;
aftas; ulcerações; boca seca; uso de próteses
dentárias; dor na articulação
temporomandibular (ATM). Obs.: escovação
(dentes e língua) – quantas vezes/dia;
dor de garganta; pigarro; roncos.
 dor; alterações na voz.
 pulsações; turgência jugular; adenomegalias.
Dor; nódulos, retrações; secreção papilar
(especificar qual mama).
Autoexame mamário; última USG transvaginal
/mamografia (mulheres com idade > 40 anos).
dor torácica; tosse; expectoração; hemoptise;
vômica; dispneia; chieira; cianose. Obs.:
exposição a alergênios (qual); última radiograĴa
de tórax.
dor precordial; palpitações; dispneia aos
esforços; dispneia em decúbito; ortopneia;
dispneia paroxística noturna; edema; síncope;
lipotímia; cianose progressiva; sudorese fria.
Obs.: exposição a fatores estressantes; último
check-up cardiológico.
 
Sistema Genital urinárioSistema Genital urinário
OsteotarticularOsteotarticular
Sistema NervosoSistema Nervoso
Dor, volume, e forma (simetria, tumoração?, 
 hérnia?); ascite, dispepsia, alterações do apetite
(anorexia; compulsão alimentar); disfagia - dor no
engolir; refluxo; azia, soluços; dor abdominal;
hematêmese; náuseas; vômitos; ritmo intestinal
(normal; diarreia; obstipação intestinal, cor);
esteatorreia; distensão abdominal; flatulência;
sangramento anal; prurido anal. Adenomegalias;
esplenomegalias; sangramentos.
uso de antiácidos; uso de laxantes; uso de chás
digestivos.
Dor, edema, Micção: incontinência, dificuldade de
urinar, jatos, ardência, hematúria, noctúria,
poliúria; polaciúria; frequência, volume, cor, odor,
espuma. 
Homem: dor testicular, priapismo; hemosperma,
corrimento, disfunção sexual, fimose;
Mulher: ciclo menstrual (amenorréia, duração,
fluxo, dismenorreia; TPM), corrimento, prurido, 
 disfunção sexual, menopausa, 
Dor óssea; deformidades ósseas; dor, edema,
calor, rubor articular; deformidades articulares;
rigidez articular; limitação de movimentos; atrofia
muscular; espasmos musculares; cãibras; fraqueza
muscular; mialgia. Obs.: postura, peso,
movimentos repetitivos - trabalho , ergonomia.
síncope; alterações da marcha; convulsões;
distúrbio de memória; distúrbios de aprendizagem;
alterações da fala; transtornos do sono;
tremores;paresias; paralisias; parestesias; 
Exame psíquico e condições emocionaisExame psíquico e condições emocionais
Alimentação: quantitativa e qualitativamente
adequada; Reduzida ingesta de fibras; Insuficiente
consumo de proteínas; a base de carboidratos;
Consumo de calorias acima das necessidades; 
 Alto teor de gorduras; Reduzida ingesta de verduras e
frutas; Baixa ingestão de líquidos; Reduzida ingesta
de carboidratos; Reduzido consumo de gorduras;
Vegetariana; Láctea exclusiva. 
Gestação e nascimento: 
gestação (complicações), condições do
parto (normal domiciliar/ normal
hospitalar/ cesáreo/ gemelar/ uso de
fórceps); ordem de nascimento; quantidade
de irmãos. Viroses contraídas durante a
gestação
Desenvolvimento psicomotor e neural (idade que
iniciou a dentição - primeira e segunda; o
engatinhar; o andar; o falar ( quando falou as
primeiras palavras) e controle de esfíncteres;
desenvolvimento físico; aproveitamento escolar)
Desenvolvimento sexual: puberdade (normal/
precoce/ tardia); menarca (1ª menstruação),
menopausa (idade última), sexarca (idade 1ª
relação); *IS sist. genital feminino
Métodos contraceptivos: qual, a quanto tempo.
Orientação sexual (HSM, HSH, HSMH, MSH,
MSM, MSMH) em que: H – homem; M – mulher
e S – faz sexo com
GPA: aborto (espontâneo ou provocado,
curetagem, em que semana), prematuro, cesárea,
Escala Apgar.
Paternidade: filhos, idade de cada.
Doença preexistentes: HAS, DM, hepatite,
malária, artrose, litíase renal, gota, pneumonia,
osteoporose, câncer, tuberculose, outras.
Doenças da infância: (sarampo, varicela,
coqueluche caxumba, amigdalites, outras)
Traumas/acidentes:
Cirurgias: internações eletivas e emergenciais.
Transfusões sanguíneas: (quantas/data/motivo)
Alergias:
Imunizações: (qual vacina/quando/doses)
Medicamentos em uso atual:
(qual/posologia/motivo/quem prescreveu)
Antecedentes pessoaisAntecedentes pessoais 
Antecedentes familiaresAntecedentes familiares 
Hábitos de vidaHábitos de vida 
Doenças dos familiares (pais, irmãos, filhos)
Falecimentos? (Causa e idade)
Perguntar sobre doenças com caráter familiar 
mais comuns : ( ) Enxaqueca ( ) Diabetes 
( ) Tuberculose ( ) Hipertensão arterial 
( ) Câncer ( ) Doenças alérgicas 
( ) Doença arterial coronariana (IAM e angina) 
( ) AVC ( ) Dislipidemias/Colesterol 
( ) Úlcera péptica ( ) litíase/Cálculo de
vesícula ( ) Varizes ✓ Investigação genética:
Caso o paciente seja portador de uma doença de
caráter hereditário (hemofilia, anemia
falciforme, rins policísticos, erros metabólicos)
 
 33
História obstétricaHistória obstétrica
PatológicosPatológicos
FisiológicosFisiológicos
✓ O que você come durante um dia? 
✓ Quantidade e qualidade ✓ Líquidos? 
✓ Que tipo de carne? ✓ Muito sal? Muito açúcar? 
✓ Indagar se houve ganho ou redução de peso e o período
em que isso ocorreu.
✓ Grãos, verduras, legumes, frutas?Condições socioeconômicas e culturaisCondições socioeconômicas e culturais
Atividades físicas: Qual tipo, frequência,
duração e tempo que pratica; ( ) Sedentário
( ) Exerce atividades físicas moderadas 
( ) Exerce atividades físicas intensas e constantes 
Tabagismo: tipo de cigarro, quantidade,
frequência, duração do vício e se já tentou parar. 
Bebidas alcoólicas: tipo de bebida, 
 quantidade, frequência, duração do vício e se 
já tentou parar de beber.
Anabolizantes e anfetaminas:
Drogas ilícitas: tipo de droga, quantidade
habitualmente ingerida, frequência, duração do
vício e abstinência.
Habitação: zona urbana ou zona rural; alvenaria, 
 madeira, pau-a-pique, palafita, edifício;
saneamento básico: água potável, tratamento 
 de esgoto, coleta de lixo; animais de estimação.
Renda mensal, situação profissional, 
 dependência econômica de parentes ou
instituição. ( ) <1SM ( ) 1 a 3 SM ( ) 3 a %
SM ( ) >5SM [SM- salário mínimo]
Vida conjugal e relacionamento familiar: com
pais, irmãos, cônjuge, filhos, outros e amigos.
Relacionamento no trabalho: estresse, intervalos
( ) Exerce atividades físicas ocasionais
 carga tabágica: (nº cigarros por dia x anos)/ 20 
Exame físico
EctoscopiaEctoscopia
Estado geral: BEG,REG,MEG.
Normocorado (hipo/hipercorado - mucosa oral,
conjuntiva, leito ungueal palmas das mãos);
Anictérico (pele, globo ocular, freio da língua e
palmas), acianótico (lábios, língua), hidratado,
eupneico/dispneico, atitude ativa; postura
boa/sofrível/má, fácies (atípica/ típica-qual?); 
Movimentos involuntários (ausentes/presentes
quais?), biotipo brevilíneo/mediolíneo/longilíneo; 
 couro cabeludo e fâneros íntegros, turgor
preservado.
Sinais VitaisSinais Vitais
História epidemiológicaHistória epidemiológica
Comportamento sexual: quantos parceiros, 
 frequência, camisinha, pílulas anticoncepcionais.
Viagens: onde, quando, quanto tempo ficou, há
quanto tempo voltou, águas de lagos ou rios,
matas.
Alimentação suspeita:
Contato com animais:
Check-list sistemasCheck-list sistemas 
 44
Peso:___kg 
Altura:___cm
CA:____cm
RCQ:___cm
Temperatura:___ºC
PA:_____
FC:___bpm
FR:___rpm
Pulsos radiais: firmes
e rítmicos.
Cabeça e PescoçoCabeça e Pescoço
□ avaliar jugular:
deitado cabeça 30graus.
Inspeção:
□ fáscies
□manchas de pele
□ oroscopia
□ palpar carótida
Palpação:
□ Linfonodos
□Tireóide: pedir deglutir
□ estase jugular
Ausculta: □ carótida
PulmonarPulmonar
Inspeção:
□ lesões de pele
1.
□ anormalidades ósseas
□ abaulamentos tórax □ Frêmito toracovocal
 2. Palpação:
□ Expansibilidade pulmão
□ ausculta de voz - 33
 4. Ausculta: 
□ murmúrios vesiculares
□ som claro pulmonar
 3.Percussão: 
Teste de Adams – flexão da coluna com os 
Teste de Shober- palpa a crista ilíaca, acha um ponto medial
e depois um 10cm acima; paciente faz uma flexão da coluna,
teste positivo quando aumento dos pontos é menor que
5cm, indica movimento limitado (espongilite antilosante);
Síndrome do impacto: Processo inflamatório crônico na
articulação do ombro, por uma compressão do manguito
rotador ( lesão de esforço repetitivo)
1.Teste de Neer: elevação rápida enquanto palpa a
articulação; positivo em dor.
2.Teste de Yokum: mão no ombro contralateral, e elevar o
cotovelo um pouco a cima da linha do ombro.
3.Teste de Hawkins-Kennedy: braço fletido em 90º, realiza
rotação interna enquanto palpa a articulação. 
 braços em extensão ( escoliose; saliência giba costal);
Manobras e sinais:Manobras e sinais:
VascularVascular
Teste de Galeazzi: comprimento MMI. 
Teste de hiperelasticidade ligamentar: hiperextensão do
cotovelo, polegar no antebraço, joelho e dedo.
Avaliação da amplitude do movimento articular (ADAMA):
flexão, hiperextensão, inclinação, rotação, abdução e
adução, encolher ombros, pronação e supinação.
Manobra de Spurling- aumento da compressão
Teste de Distração- relaxamento dessa compressão
1 2
3
testes colunatestes coluna
Teste de Lasègue: pesquisa de neurite do ciático nas
lombociatalgias, comuns nas hérnias de disco. Paciente
deitado, primeiro membro assintomático, uma mão apoiando
o calcanhar, eleva-se o membro inferior até mais ou menos
40 graus. positivo se dor espontânea do paciente. Mais
específico, flexão do quadril com o joelho fletido e
dorsiflexão do pé - Kerning. 
Palpação: sinais de sinovite- dor, edema, temperatura; volume
articular; crepitações; reflexos; Coluna: processos espinhosos; 
 cartilagem intercostais; tireoide; carótida; gânglios; escápula
alada; Músculos: tônus, contração, força, consistência, escala
de força
Exame ortopédicoExame ortopédico
□ palpar ictus cordis
 2. Palpação: □ foco tricúspide: 5º EI 
 esq mais meio esterno.
 3. Ausculta: 
□ foco aórtico: 2º EI dir
□foco pulmonar: 2º EI esq
□ foco aórt. aces. 3ºEI esq
□ foco mitral: 5º EI esq
 55
CardíacoCardíaco
Inspeção:
□avaliar ictus cordis
visível
1.
□ petéquias
□ edema
AbdominalAbdominal
□circulação colateral
 1.Inspeção:
□ formato do abdome
□estrias
□ lesões de pele
□ fígado - mãos em garra
 4. Palpação:
□ superficial - uma mão
□ profunda - duas mãos□ sopros: aórtico, renais,
ilíacos
 2. Ausculta: 
□ ruídos hidroaéreos
□ baço: espaço de Traube
 3.Percussão: 
□ som timpânico
□ círculo skoda- ascite
□ fígado - hepatimetria
murphy, rosving, blumberg, psoas, 
 obturador, giordano;
 1.Inspeção:
□ avaliar edema:
sinal de Godet
□ cor extremidades
□ lesões de pele
□ palpar pulso pedioso
 2. Palpação:
□ palpar pulso femoral
□ palpar pulso poplíteo
□ palpar pulso tibial poster
pulsos:ο ausente, +diminuído, ++normal
Testes específicos ortopédicosTestes específicos ortopédicos
om
br
o
om
br
o
Inspeção: marcha, postura, atitude, fácies; sinais flógisticos,
abaulamentos, tumorações (cisto ou lipoma), fratura, luxação, 
 encurtamento, atrofias e contraturas musculares, ortostase;
comparar simetria; geno valgo/varo; alinhamento da pelve,
altura dos joelhos e apoio dos pés; cifose, escoliose, lordose;
Músculos: tamanho, simetria, fasciculações e espasmos; 
6.Teste de Gerbe; subescapular; encosta a mão no dorso e
afastar com resistência, positivo em dor.
7.Teste de Appley: todos os músculos, paciente com uma mão
tenta encosta no ângulo inferior da escapula contralateral, e
outra mão tenta pegar o ângulo superior a escápula
contralateral; depois inverte; positivo dor (tendinite
manguito).
Arco doloroso: bolsa subacromial e 
 manguito rotador
4 5
testes cotovelotestes cotovelo
testes mãotestes mão
Epicondilite lateral: teste de cozen e teste de mil: extenção do
punho contra resistência e palpação da epicôndilo lateral. 
Epicondilite medial: paciente faz flexão contra resistência, e
palpação do epicôndilo medial 
Teste de Phallen: hiperflexão do punho, positivo parestesia.
Teste de Tinel: percussão no túnel do carpo; positivo se
sensação de choque.
Abdução polegar: nervo mediano.
testes quadriltestes quadril
1.Teste de Thomas: verificar contratura de quadril; flexiona
até que haja desaparecimento da lordose lombar; se houver
contratura, não há extensão completa do quadril.
Movimentos a pesquisar: flexão, abdução, adução e rotação;
2.Teste de Trendelenburg: insuficiência
do glúteo médio. Resposta positiva
quando apoio perna esquerda, a pelve
cai para lado direito e inclina o tronco.
3.Teste de Faber: detectar patologias de
quadril e articulação sacro-ilíaca.
Calcanhar do membro inferior em
questão sobre o joelho do lado oposto; o
examinador aplica então uma força
sobre o joelho fletido e outra sobre a
espinha ilíaca ântero-superior oposta.
 66
6 7
4.Teste de Jobe: integridade do músculo supra espinhoso,
paciente braços em rotação externa faz elevação, e
examinador faz contra resistência , positivo em dor. 
5.Teste de Patte: infra espinhoso, membro fletido em 90º
fazendo rotação externa contra resistência, positivo dor.
 Manobras para manguito rotador: 
↳ 
4.Teste deOber: detectar a presença de contratura em
abdução do quadril. Em decúbito lateral, com o membro a
ser testado no lado de cima. É realizada a flexão do joelho a
90 graus e abdução do quadril; o examinador então solta o
membro. positivo se permanecer abduzido após soltar.
1
2
3
4
testes joelhotestes joelho
Observar alinhamento Ângulo frontal do
joelho; Teste integridade dos ligamentos:
colateral medial e lateral, ligamentos cruzados
- em lesão do cruzado anterior a tíbia desliza
para frente (sinal da gaveta post positivo).
Teste McMurray: decúbito dorsal, segura calcanhar e
flexiona joelho; outra mão na articulação do joelho, dedos e
o polegar na linha articular medial. 
testes pétestes pé
Articulação do tornozelo (tibiotalar): 
Articulação talocalcânea:
Abertura ocular
↳Espontânea 
↳ Ao chamado
↳ À pressão
↳ Nenhuma
Resposta verbal
↳Orientado
↳ Confuso
↳ Palavras soltas
↳ Grunidos/sons
↳ Nenhuma 
Resposta motora
↳Obedece a comandos
↳ Localiza estímulos
↳ Movimento de retirada
↳ Flexão anormal
↳ Extensão anormal
↳ Nenhuma
Total:
↳ Máx - 15
↳ Mín - 3 
↳ Intubação - 3
Patelar (L2-4): a perna do paciente relaxada e sem apoio e
depois golpeia, vai fazer uma extensão.
Aquileu (L5 - S2): ajoelhado na maca 
Reflexos profundos: 
 ou sentado em dorsoflexão.
 ↳ Estilorradial (C5-6)
 ↳ Bicipital (C5-6)
 ↳ Tricipital (C7-8)
Agudo (minutos/horas)-doença vascular, causas infecciosas
(meningite bacteriana);
Subagudo (dias ou 1 semana)- doença inflamatória ou tóxica;
Impreciso, evolui gradual ou progressivo:
Em surtos, com períodos de melhora e piora - esclerose
múltipla;
Relação causa-efeito: traumas crânio-encefálicos e
raquimedulares.
Na anamnese atentar para inicio e evolução dos sintomas:
 { simétrica-doença degenerativa; assimétrica- doença expansiva}
Queixa → teste específico 
Função cognitiva: 
□ Nível de consciência - alerta, confuso, sonolento;
□ Orientação: nome da mãe? qual cidade? qual dia/mês?
□ Avaliar atenção e concentração: soletre MUNDO ao contrário.
□ Estado de espírito e afeto;
□ Memória: recente - repita "vaso, carro, tijolo". profunda -
continua a consulta e após 1 min verifica se ainda lembra.
□ Linguagem e fala - afasia, disfasia, disartria, etc.
Motricidade: 
□ Passiva e ativa - mão,
□ Graduação de força - escala avaliação força muscular
Coordenação motora: 
 ↳ Avaliar marcha
Observar distúrbios de coordenação (ataxias).
□ Manobra calcanhar - joelho;
□ Index - nariz
□ Disdiadococinesia - incapacidade de realizar movimentos
coordenados e alternados. ex: pronação e supinação das mãos.
 Normal, hipotonia, espasticidade (canivete-AVC), rigidez
(roda dentada-extrapiramidal);
Paciente andar na ponta do pé e no calcanhar. 
Miótomos.
Motricidade - tônus muscular: 
Movimentação passiva nos membros superiores e inferiores.
OBS: avaliar resposta pupilar
AO4 RV5 RM6GlasgowGlasgow
 77
Exame neurológicoExame neurológico
MMII
Hiperativo - lesão do SNC
Hipoativo - lesão do SNP
MMSS
Hoffman;
Cutâneo plantar (dedos extendem, sinal de Babinski);
Cutâneo abdominal: epigástricos (T6-8), umbilical (T8-
T10) e hipogástrico (T10-12); 
Reflexos superficiais: 
 ↳ Hoffman – o dedão flexiona é a resposta esperada,
normal.
 ↳ Flexão falange distal do polegar, testar nervos periféricos.
 ↳ Dano extrapiramidais – ausência de contração cutâneo
abdominal, obesos pode ter sensibilidade diminuída.
MMSS e MMII.
*olhos abertos/fechados
extensão brusca
clônus: pé; flapping: mão
Quando você sentir “alguma coisa” me avisa, aí
depois especifica.
Nível em luva ou bota: não tem sensibilidade nas
mãos ou pés. 
Sensibilidade: 
□ Dolorosa -agulha que não penetra, testa em si
primeiro;
□ Tátil - algodão;
□ Térmica - tubos de ensaio quente até 45ºC e frio;
□ Esterognesia - reconhecer objeto de olho fechado; 
□ Grafestesia - escrever na mão - grau de
escolaridade; 
 88
□Kerning - dor posterior coxa.
□ Rigidez da nuca;
□ Brudzinski - flexão involuntaria
quadril e joelho.
Provas de estiramento da raiz nervosa:
□ Lasègue
Sinais Meningorradiculares 
Equilíbrio
□Teste Romberg: avaliar paciente em pé com pernas,
braços juntos e olhos fechados; instabilidade.
Nervos Cranianos
Métodos de avaliação dos nervos cranianos
□I olfato: aromas tubo de ensaio (café, cravo,etc);
□II visão: 4 campos visuais (sup. e inferior, dir e esq);
□III, IV, VI mov olhos: seguir seu dedo com os olhos, forma H;
□V facial, mastigação: tocar bilateral testa, maxila e mandibula;
□ VII expressão facial: sorrir, levantar sobrancelhas e fechar os
olhos;
□ VIII audição: diapasão;
□ IX e X deglutição: pedir p engolir a saliva;
□XII hipoglosso: colocar a língua para fora da boca;