Hipotermia Terapêutica Neonatal

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Haíssa Maria Augusto Soares
Hipotermia Terapêutica Neonatal
· Asfixia neonatal - redução do fluxo sanguíneo (isquemia) com falta de oxigenação (hipóxia) atribuída a problemas perinatais, afetando todos os órgãos e sistemas;
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica (EHI) - síndrome clínica com disfunções neurológicas ocasionadas pela asfixia cerebral;
A asfixia neonatal é uma importante causa de mortalidade e sequelas neurológicas variáveis em recém-nascidos termos e pós-termos. Podendo a levar a casos de encefalopatias.
A primeira fase do mecanismo de morte celular neuronal é a falha energética primária (isquemia e hipóxia) que cursa com redução dos níveis da ATP e falha na bomba de sódio e potássio ATPase que leva a uma alteração metabólica com acidose lática, liberação de radicais livres e influxo maior de cálcio nas células e isso tudo leva a uma necrose neuronal.
Após essa primeira fase, entramos em um período de latência (primeiras 6 horas após o insulto), no qual podemos agir para evitar progressão. Não podemos reverter o que aconteceu, mas podemos evitar que a injúria aumente. É nessa fase de latência que introduzimos a hipotermia terapêutica.
Seguindo o processo, temos a segunda fase desse mecanismo, que é a falha secundária (reperfusão), na qual há uma disfunção mitocondrial irreversível, ativação da micróglia e apoptose neuronal (morte celular programada). 
A hipotermia iniciada na fase latente do insulto hipóxico-isquêmico atenua a segunda falha energética ao reduzir:
· Liberação de glutamato - aminoácido excitatório;
· Produção de radicais livres - citotóxico;
· Influxo de cálcio para o meio intracelular - sinalização da apoptose neuronal;
· Cascata inflamatória;
· Apoptose celular;
Atualmente a hipotermia terapêutica é o tratamento de escolha em RNs com EHI moderada ou grave ocasionada por insultos agudos como prolapso de cordão ou DPP. A hipotermia reduz a mortalidade e disfunções moderadas e graves até 24 meses.
As principais causas de asfixia neonatal são:
· DHEG;
· Hipotensão materna;
· Infecção materna;
· Convulsões maternas;
· DPP;
· Prolapso cordão;
· Circular cervical de cordão;
· Nó verdadeiro de cordão;
· Período expulsivo prolongado;
· Refratariedade às manobras de reanimação;
· SAM (síndrome de aspiração meconial) grave;
· Prematuros;
Nos critérios de indicação para hipotermia terapêutica, temos: história de evento agudo perinatal (causas), IG acima de 35 semanas e peso acima de 1800g e dentro das primeiras 6 horas de vida (não deve ser indicado após essas primeiras 6 horas). Ainda temos que ter critérios para asfixia neonatal e para encefalopatia hipóxico-isquêmica moderada a grave:
· Asfixia neonatal (necessita de apenas 1):
· Gasometria de cordão (sala de parto) com pH abaixo de 7,0 e/ou BE abaixo de -16;
· Gasometria na primeira hora de vida com pH abaixo de 7,1 e/ou BE abaixo de -12;
· APGAR no 10º minuto abaixo de 5;
· Necessidade de suporte ventilatório após o 10º minuto de vida;
· Encefalopatia hipóxico-isquêmica:
· Moderada - é a que mais se beneficia;
· Grave;
· Convulsão (clínica ou eletroencefalográfica);
Não se indica a hipotermia terapêutica em casos de síndromes genéticas incompatíveis com a vida (síndrome de Patau, síndrome de Edwards), malformações congênitas graves, coagulopatias refratárias (não responde a hemoderivados), hemorragias cerebrais graves (III, IV) e em pacientes moribundos (pré-óbito).
A EHI, em crianças a termo, afeta regiões subcorticais e corticais (comprometimento motor ou cognitivo), na criança pré-termo, afeta mais a matriz germinativa e região periventricular. Acredita-se que um cérebro imaturo seria "mais resistente" à asfixia, mas a asfixia aumenta o risco de sangramentos intraventriculares graves e leucomalácia periventricular.
A escala de Sarnat-Sarnat modificada é a escala que utilizamos para fazer o diagnóstico de encefalopatias moderadas (estágio II) e graves (estágio III) para indicar a hipotermia terapêutica. Nessa escala avaliamos o nível de consciência, atividade espontânea, postura, tônus, reflexos primitivos e sistema autônomo, assim, temos:
· Estágio II (moderada) - o nível de consciência é letárgico ou há embotamento, atividade espontânea é diminuída, há flexão distal moderada ou completa extensão, há hipotonia (focal ou generalizada) ou hipertonia, o reflexo da sucção está fraco ou ausente, o reflexo de Moro está incompleto, pupilas constritas, bradicardia (abaixo de 100bpm) e respiração periódica;
· Estágio III (grave) - o nível de consciência é de estupor ou coma, não há atividade espontânea, há descerebração (postura), o tônus é flácido ou rígido, reflexos ausentes, pupilas desviadas, dilatadas e não reativas à luz, FC variável e apneia ou necessitando de ventilação;
O procedimento pode ser feito com esfriamento completo do corpo ou seletivo da cabeça, mas, aqui no Brasil, só fazemos o do corpo completo. Há 3 maneiras de conseguir baixar a temperatura da criança: colchão térmico servo-controlado (mais consistente e seguro, mas não tão fácil de adquirir), desligar berço aquecido (já na sala de parto) e gelox. A temperatura alvo deve ser entre 33 e 34°C, aferida por termômetro esofágico ou anal e a criança deve ser mantida nessa situação por 72 horas. Na prescrição geral, temos:
· Jejum com sonda aberta;
· Cateter umbilicais - venoso (infusão de medicamentos, hemoderivados, soro) e arterial (monitorização invasiva e coleta de exames);
· Restrição hídrica - 50ml/kg/dia;
· Não se recomenda a reposição de cálcio - apenas se for a causa;
· Analgesia com morfina ou fentanil (geralmente quando a criança está intubada) - utilizamos a escala NIPS para avaliar a dor da criança;
· Suporte ventilatório adequado para a criança - ar ambiente, ventilação não invasiva ou ventilação mecânica, mas sempre evitar a hipocapnia (aumentar a isquemia);
· Fenobarbital - se houver convulsão;
A hipotermia terapêutica pode causar: arritmias como bradicardia sinusal (tolerar quando entre 80 e 100bpm, abaixo disso, considerar uso de inotrópico), hipotensão (tratar com inotrópicos), hipertensão pulmonar persistente (tratar com milrinona ou óxido nítrico inalatório), plaquetopenia (transfundir plaquetas), distúrbios da coagulação (fazer vitamina K plasmaférese congelado e crioprecipitado, esse último é indicado quando o fibrinogênio está reduzido), distúrbios hidroeletrolíticos (hiponatremia ou hipercalemia) e distúrbios metabólicos (hipoglicemia é o mais comum). Devemos suspender quando houver casos refratários e graves.
É importante saber que cerca de 80% das convulsões neonatais são subclínicas. Por isso, a monitorização neurológica com eletroencefalograma (EEG) é muito importante, podendo ele ser o convencional (diversos eletrodos com traçados mais complexos, necessitando de avaliação por especialista) ou de amplitude (3 ou 4 eletrodos com traçados mais simples).
O NIRS cerebral é a espectroscopia no infravermelho próxima, uma outra forma de monitorização neurológica, que avalia o grau de consumo de oxigênio no tecido cerebral pelos neurônios. É importante lembrar que a oxigenação cerebral não reflete a oxigenação arterial sistêmica. O alvo do NIRS cerebral é de 60 a 80%. Quando ele está acima desse valor, pode estar acontecendo uma oxigenação exagerada ou os neurônios não estão consumindo, falando a favor de neurônios deprimidos. Quando abaixo desse valor devemos pensar que ela pode não estar sendo ventilada direito, tem algum problema de débito cardíaco ou tem consumo excessivo (raro - geralmente o consumo está adequado, o problema é a oferta).
Após as 72 horas devemos começar o reaquecimento aumentando 0,5°C a cada 1 a 2 horas, levando de 6 a 12 horas para atingir a eutermia (36,5°C). Temos alguns riscos nesse reaquecimento, tais como:
· Piora da encefalopatia;
· Convulsão;
· Instabilidade hemodinâmica e hipotensão;
Devemos indicar a ressonância magnética cerebral na primeira semana de vida, entre o 5° e o 7° dia, sendo o exame de imagem de eleição para avaliar EHI (dispendioso - talvez precise de intubação) pois detecta as diferentes lesões causadase acrescenta ao diagnóstico e prognóstico do paciente.