ÊMESE E HIPERÊMESE GRAVÍDICA

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Êmese e Hiperêmese
Prof: Lins 
· CONCEITO: São vômitos da gravidez, a diferença entre a êmese e hiperêmese se dá quanto à intensidade e as repercussões clínicas. 
A ocorrência de náuseas e vômitos ocasionais até cerca de 14 semanas de gestação é chamada êmese gravídica, e pode ser considerada normal. A sua forma grave, a hiperêmese, ocorre com vômitos persistentes, é um caso que precisa de internação, são vômitos incoercíveis e tem repercussões mais intensas. 
Começam em torno da 5ª/ 6ª e persistem até 12/15 semanas (queda de HCG)
Podem persistir em 5% dos casos até 3° o trimestre ou mesmo até o parto.
· Geralmente ocorre antes da 20ª semana – algumas mulheres têm a êmese gravídica até o final da gravidez, mas não por esses fatores que vamos falar hoje, mas sim por questões ligadas ao fígado ou vesícula. Então normalmente a êmese e hiperêmese tendem a ocorrer antes da 20ª sem. e tendem a melhorar bastante em torno da 11ª a 12ª semana, uma das teorias dessa melhora é justamente o HCG que é o hormônio coriônico que começa a declinar e melhora o quadro de náuseas e vômitos.
· Perda de peso entre 4 a 10 % - acima de 10%, alguns livros falam 5%, de perda de peso dessa paciente já é considerada hiperêmese gravídica.
· Distúrbios hidroeletrolíticos – tem distúrbios importantes.
· Formas graves podem levar ao óbito – sim vomito pode matar sim.
· TEORIAS:
São algumas teorias que existem para explicar o motivo/causa dessas náuseas e vômitos, não tem uma teoria especifica para acreditar e sim um misto dessas teorias, um misto do que se acredita, porém com ênfase maior na primeira e na terceira.
· Resposta anormal à gonadotrofina coriônica – a molécula do HCG é muito parecida com o T4, devido a tiroxina, por isso pode ter um aumento de T4 e ter um hipertireoidismo. Uma resposta anormal do organismo da gestante a gonadotrofina coriônica que é o hormônio basal do início da gravidez. Quando o HCG diminui na corrente sanguínea o vômito tende a desaparecer. A paciente começa a vomitar com 5/6 semanas e continua com náuseas e vômitos até a 11/12ª semanas que é quando esse hormônio cai.
· Alterações do TSH (↓) – antigamente se tinha na rotina do Ministério da Saúde que pedir a dosagem de TSH, T3 e T4, hoje não se tem, só pede se a paciente estiver com algum sinal ou sintoma de hiper ou hipotireoidismo. Então alterações na tireoide podem levar a esses vômitos excessivos.
· Progesterona/estrogênio- o estrogênio pode estimular os fatores que levam a êmese.
· Citotoxinas produzidas pelas vilosidades coriais – vilosidades coriais são aquelas unidades morfológicas do início da gravidez (vilosidade primária, secundária e terciária – sabendo que no início tem três membranas, sincio, sincício e epitélio e depois só tem praticamente o epitélio para que se aumente as trocas materno-fetais), então algumas citotoxinas produzidas por essas vilosidades poderiam ser a causa desses vômitos e náuseas. 
· Insuficiência adrenal→ sensibilidade à histamina, levando a alergias – a insuficiência adrenal com uma elevada sensibilidade a histamina levando a alergias, nesse caso o Beta HCG seria como um alérgeno. 
· Deficiência de vit B6 – essa deficiência causando as náuseas e vômitos.
· Reação gastrointestinal psicossomática – Rejeição a gravidez (síndrome do dragão) geralmente, jovem que engravida sem planejar e a rejeição que ela tem da gravidez faz com que ela tenha muitos vômitos, como se ela fosse conseguir “eliminar” aquela gravidez/aquele problema, por ela não querer a gravidez é como se ela e o corpo estivesse tentando “tirar” porque na mente dela ela não aceita. É algo psicossomático.
· FISIOPATOLOGIA:
● Depleção de água e eletrólitos (H+, Na, K e Cl)→ desidratação→ Hipopotassemia (cãimbas e fraqueza muscular arritmias cardíacas), hipocloridia→ alcalose metabólica (H+ e Cl+), hiponatremia → hipotensão, oligúria→ IRA
Primeiro ocorre uma depleção de água, ela não consegue ingerir nada, tudo que engole ela vomita e isso leva a uma desidratação que leva a uma hipovolemia que leva a uma oligúria (podendo chegar a uma Insuficiência Renal Aguda). Outra coisa que pode ocorrer paralelamente é a depleção de eletrólitos já que se ela está vomitando ela está perdendo eletrólitos, principalmente o H+, potássio, sódio e cloro. Com a hipopotassemia a paciente vai ter fraqueza muscular, fadiga, câimbras, disritmias cardíacas e pode levar a parada cardiorrespiratória. Com a Hipocloridia que está muito ligada ao ácido clorídrico da secreção gástrica que é perdido nos vômitos, ela perde muito H+ e faz alcalose metabólica que estimula mais a desidratação e hipovolemia exacerbando a oligúria da paciente. E com Hiponatremia ela com pouco sódio e ainda não ingerindo e perdendo mais vai levar a hipotensão, já que o sódio é regulador da pressão junto com a angiotensina, e junto com a desidratação vai ter tonturas, exacerba as náuseas, tem inquietude e irritabilidade. E então essa hipovolemia e oligúria pode gerar uma necrose tubular aguda que evolui para IRA. Então uma coisa leva a outra.
Obs: esse foi um caso mais agudo, mas tem vários graus de êmese gravídica. Tem paciente que não está desidratada nem fadigada aí é mais fácil de controlar, mas tem também casos extremos em que a paciente chega a fazer hematêmese por lesões (lacerações de tanto vomitar).
● Desnutrição→ ↓ carboidratos→ ↑ metabolismo de lipídeos →↑ corpos cetônicos → cetonúria e hálito cetônico
Se a paciente está desidratada e não está conseguindo ingerir nada ela acaba ficando desnutrida, começa a perder peso. Então há uma queda da ingestão de carboidratos, ou seja, tem menos energia, aumenta o metabolismo dos lipídeos e ácidos graxos fazendo gliconeogênese que leva a formação de corpos cetônicos, leva a cetonúria e ao hálito cetônico (cheiro de maça verde, é o mesmo da cetoacidose diabética). 
● Diminuição da ingestão de Vitamina B→ anemia megaloblástica e polineurite (paresteria nos MMII, MMSS)
Consequentemente se ela está com diminuição de ingesta de líquido e ingesta de alimentos ela vai ter deficiência de vitamina B12 (presença desta vitamina em frutas, verduras, feijão e arroz, por exemplo) e ácido fólico e isto vai causar uma anemia megaloblástica, onde as hemácias produzidas, apesar de serem grandes, captam pouco oxigênio e glicose. Com essa desnutrição ela tem uma diminuição de Tiamina que é a vitamina B1(encontrada naturalmente em cereais, legumes, leite e ovos, e é essencial para o funcionamento do sistema nervoso) que causa na paciente uma polineurite, sente dores no corpo. Se essa desnutrição se torna muito grave essa paciente começa a fazer uma encefalopatia importante: a Síndrome de Wernicke-Korsakoff.
► Wernicke → ataxia, confusão mental, nistagmo.
► Korsakoff→ alucinações, confabulação (inventar histórias), amnésia retrógrada, por vezes anterógrada. Psicose histérica.
OBS: Nesta fase de desnutrição grave: Icterícia e necrose hepática – nesta fase de desnutrição importante pode ocorrer icterícia e necrose hepática podendo levar ao óbito. E a paciente pode vomitar tanto ao ponto de fazer a Síndrome de Mallory-Weiss ou Síndrome da laceração gastroesofágica - refere-se ao sangramento proveniente de lacerações das paredes na junção do estômago com o esôfago induzidos por ataques de tosse ou vômito.
· QUADRO CLÍNICO:
· desidratação→ olhos encovados, língua saburosa, mucosas secas e pegajosas, turgor e elasticidade diminuídos, pouca secreção lacrimal.
 
· TRATAMENTO:
· Formas leves: dieta fracionada, hipolipídica, hiperglicídica, soro caseiro, gengibre e anti-eméticos (metoclopramida, bromoprida, meclizina, dimenidrinato, ondansetrona- para vômitos acima de 16 semanas) – É aquela forma leve que a paciente chega contando que as vezes acorda nauseada, vomita quando vai escovar os dentes, tem náusea quando come algo muito gorduroso, é algo esporádico, ela não tem sinais graves de desidratação, está lúcida e orientada, está em condições de fazer a conduta do médico em casa. Então nessas formas leves em que não há desnutrição, não há desidratação e nem exacerbação de sintomaspodemos fazer uma dieta fracionada (dividir as refeições de 2/2hs), alimentos hipolipídicos porque quanto mais gorduroso o alimento mais náusea pode dar, faz soro caseiro para ela não ter depleção de eletrólitos (1 litro de água com uma colher de sopa de açúcar e uma colher de chá de sal e aí falar pra ela tomar uma colher de sopa a cada meia hora), falar pra chupar bala de gengibre ou tomar chá de gengibre e pode dar os anti-eméticos clássicos para a paciente vomitar menos e manter mais o alimento. Na forma leve, sem sinais de desidratação, distúrbio eletrolítico e/ou neurológico.
Fitoterápicos como valeriana e passiflora podem ser usados.
· Formas graves: com perda de peso maior que 4%→ internação mandatória, análise clínica e laboratorial (hemograma, glicose, eletrólitos, ureia/creatinina, enzimas hemáticas, amilase/lipase, TSH e T4), hidratação venosa (normalmente, faz 2/3 de ringer lactato ou soro fisiológico com reposição de eletrólitos ou soro glicosado), reposição de eletrólitos e vit. B e C (conforme grau de gravidade) – Com perda de peso de 4 a 10% já é grave, tem que internar essa paciente, fazer uma analise importante, dosar todos os eletrólitos, as vezes pede-se ate gasometria, repor os eletrólitos e principalmente repor Tiamina. A dieta também é fracionada, hiperproteica, hipolipídica e hiperglicídica. E usa anti-emético venoso para combater o vomito.
· Sedação-M1 de Laborit→ prometazina, meperidina e clorpromazina - se for um caso grave e você perceber que a paciente está com condição de fazer Wernicke-Korsakoff tem que “hibernar” essa paciente, faz esse coquetel, vai sedar essa paciente para conseguir hidratar porque as vezes ela está chegando ao seu limite por tantos vômitos e você não pode deixar agravar o quadro, ai faz esse coquetel venoso e a paciente vai relaxar e dormir.
· Aborto terapêutico (junta médica) – Em casos muito graves vai se cogitar o aborto terapêutico junto com outros médicos, o chefe obstetra, psiquiatra e um clínico. Como em casos que a paciente faz uma neurose psicótica ou está muito debilitada e pode perder a vida.
OBS: no final da aula ele disse: lembrando que eu não falei, mas vocês já tiveram aula de desidratação, tem que lembrar como se repõe uma paciente desidratada. Ver o peso corporal, ver se urinou, se transpirou, as perdas sensíveis e aí faz o cálculo. Mas geralmente fazemos de 3,5 a 4 litros de solução e os eletrólitos de acordo com os eletrólitos da pessoa, o que estiver baixo tem que ser reposto. Normalmente alteramos, potássio no soro glicosado com vidrinho de vitamina do complexo B, e soro fisiológico com uma ampola de cloreto de sódio (chamamos de salgadão).
COPIEI DA AULA DA 65 PORQUE ELE NÃO FALOU ISSO NA NOSSA: A hidratação venosa é sempre na intenção de repor tudo aquilo que está em falta. A paciente precisa de glicose porque ela está com cetonúria. O soro deve ser hiperglicêmico, mas cuidado com pacientes diabetes. Quanto a dose repõe dois litros de soro mais as perdas que a paciente está tendo, sabendo que 1/3 deste líquido deverá ser de soro fisiológico. A paciente chega completamente seca, sabe-se que deve ser acima de 4000 ou 5000 ml de soro. Utilizam-se a infusão de soro glicosado com cristalóides, glicose, eletrólitos e as vitaminas descompensadas diluídas em soro. Vai ter que botar a ampola de cloreto de potássio no soro, hipercloreto, cloro e etc. Deve-se pesar a paciente e verificar a quantidade necessária de hidratação. Não fará uma hidratação menor que 3000ml/dia.
Nas primeiras 24/48 hrs de internação é dieta zero.
· LABORATÓRIO:
Hemograma (sempre obrigatório), EAS (ver se tem corpos cetônicos e etc), Função renal (importantíssimo por causa da oligúria que pode levar a IRA, então pedir Ureia, Ácido Úrico e Creatinina), Eletrólitos (dosar todos, mas os mais importantes são sódio, potássio e cloro e até H+), Hepatograma (porque se sabe que numa fase mais grave tem a sobrecarga e agressão da progesterona nesse fígado que pode levar a necrose). 
Imagem pra lembrar que rico também tem êmese e hiperêmese.