Resumo Pericardites Completo

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PERICARDITES
1. Definição
Pericardite é um processo inflamatório do pericárdio. Geralmente benigna e
autolimitada, mas pode cursar com aumento da morbidade quando associada a
derrame pericárdico ou tamponamento cardíaco.
O pericárdio normal é um saco de dupla camada; o pericárdio visceral é
uma membrana serosa que é separada por uma pequena quantidade (15-50 ml)
de fluido, um ultrafiltrado de plasma, do pericárdio parietal fibroso.
2. Epidemiologia
A epidemiologia das pericardites no Brasil e no mundo não é muito clara.
Elas representam cerca de 5% dos pacientes com queixa de dor torácica na
emergência no qual foi afastados síndrome coronariana e 1% dos pacientes
com supra ST.
3. Fisiopatologia e Etiologia
As pericardites podem ter causas infecciosas e não-infecciosas. As infecciosas,
podem ser virais, são as mais comuns, bacterianas, fúngicas ou parasitarias. As
não-infecciosas são as auto-imunes, doenças de órgãos adjacentes, metabólicas,
neoplásicas, traumáticas ou idiopáticas.
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2 Resumo de Pericardites
Viral
Enterovírus,
ecovírus, EBV, HSV,
influenza e CMV
Processo inflamatório
deve-se à ação direta do
vírus ou a resposta
imune.
Pode preceder de sinais
e sintomas gripais.
a
s
o
i
c
c
e
f
n
I
Bacteriana Pneumococo,
meningococo,
hemophilus,
chlamydia, etc
Associada a pneumonia, empiema,
disseminação hematogênica,
pós-cirurgia. Apresenta derrame
pericárdico.
Fúngica cândida, histoplasma
Parasitária toxoplasma, Entamoeba hystolitica etc.
a
s
o
i
c
c
e
f
n
i
-
o
ã
N
Auto-imune Lúpus eritematoso sistêmico, artrite reumatoide,
esclerodermia, polimiosite e dermatomiosite.
Órgãos
adjacentes
IAM,
miocardites,
dissecção
aórtica,
doenças do
esôfago
Primeiros 3 dias pós-IAM,
pericardite epistenocárdica.
Relacionada ao
acometimento do epicárdio e
pericárdio adjacente.
Metabólica
s
Insuficiência renal Causa comum, há derrame em 20% dos
pacientes. Pode manifestar como
pericardite urêmica ou pericardite
associada a diálise.
Neoplásica
s
Primárias: mesotelioma, sarcoma e etc.
Secundárias: pulmão, mama e etc. Invasão tumoral ou
linfática, ou ocorrem por disseminação Hematogênica.
4. Clínica
As pericardites são classificadas em cinco grupos:
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3 Resumo de Pericardites
Característica Clínica
Aguda Processo
patológico mais
comum, < 6
semanas.
Febre, acometimento de vias aéreas
superiores, dor torácica e atrito
pericárdico.
Crônica ↑líquido ou
espessamento
pericárdico,
formação de
tecido cicatricial.
Dispneia, tosse, fadiga, ascite, edema
em MMII, derrame pleural, não costuma
causar dor.
Tamponamento Acumulo grande
quantidade de
líquido, maior que a
capacidade de
distensão do tecido
fibroelástico
pericárdico → ↓
volume de
enchimento
cardíaco.
FC > 100, ↑pressão venosa e pulso
arterial paradoxal (↓inspiratória da PAS
> 15 mmHg). Tríade de Beck:
(1)Hipofonese de bulhas; (2)
Hipotensão; (3) Estase jugular.
Mais frequentes em pericardite
tuberculose ou neoplasia.
Constritiva Restrição ao
enchimento
ventricular
diastólico e ↓
função em razão de
um
pericárdio
espessado e
calcificado.
Dispneia de esforço e/ou fadiga
associada a disfunção diastólica e
presença de ascite desproporcional ao
edema de MMII. Pulso venoso jugular:
colapso “Y” proeminente e sinal de
Kussmaul.
Pulso arterial: pulso paradoxal.
Recorrente Causas: 1) esquema terapêutico inadequado; 2) posologia
inadequada; 3) retirada rápida do corticoide associado; 4)
reativação pela replicação viral por uso de corticoide; 5)
reinfecção; 6) reativação de doença autoimune ou do tecido
conectivo.
Marcadores de alto risco da pericardite aguda
1. Elevação dos marcadores de necrose miocárdica
(MNM). 2. Febre > 38°C.
3. Leucocitose (associada à pericardite purulenta).

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4 Resumo de Pericardites
4. Derrames pericárdicos volumosos.
5. Pacientes imunocomprometidos.
6. Disfunção ventricular esquerda difusa ao ECO, sugerindo miopericardite.
Tuberculose e neoplasia são mais relacionadas a presença de derrame
pericárdico.
No pacientes com AIDS a doença cardiovascular mais comum é a pericárdite.
O derrame pericárdico (DP) ocorre em cerca de 20%. A pericardite por M.
tuberculosis e por citomegalovírus (CMV) apresenta maior incidência nesses
pacientes. O tamponamento cardíaco ocorre em cerca de 37% os casos, e a
drenagem imediata é necessária. Se o derrame pericárdico for volumoso em
pacientes portadores de AIDS, sem etiologia estabelecida, o tratamento
empírico para M. tuberculosis está indicado.
5. Diagnóstico
O diagnóstico pode ser confirmado na presença de, pelo menos, dois dos
seguintes critérios:
(1)
Dor torácica pleurítica típica aliviada em posição sentada
e inclinação do tronco; atrito pericárdico; (2) Alterações eletrocardiográficas
típicas; (3) Derrame pericárdico novo ou com acentuação progressiva.
Anamnese e exame físico
Dor: Presente em 95% dos casos, principalmente nos quadros de etiologia
infecciosa. A pericardite causa três tipos distintos de dor. Ocasionalmente, dois
e raramente todos os três tipos de dor podem ser pré-enviados
simultaneamente.
1. Pleurítica (mais comum): região retroesternal, podendo ser perfurante, em
aperto ou queimação, irradiação para o trapézio, braço esquerdo
(incomum) braço direito (raro) garganta (rara) variando quanto à
intensidade e duração, piora com a inspiração ou tosse. Ameniza-se com
a posição sentada e inclinação do tronco para a frente.
2. Dor estável, esmagadora e retroesternal que mimetiza infarto do miocárdio
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5 Resumo de Pericardites
3. Dor síncrona com o batimento cardíaco e sentida sobre o precórdio e o ombro
esquerdo.
Exames complementares
Exames laboratoriais
a) MNM: Pode haver aumento de CKMB e troponina I (TnI), mais frequente. b) Provas
inflamatórias: VHS, leucocitose e Proteína C reativa (PCR), elevados em 75% dos
casos. Normalizar após 2 semanas, a manutenção dos valores indicam a
necessidade de terapêutica anti-inflamatória prolongada e maior risco de
recorrência. A dosagem seriada de PCR é útil para o diagnóstico e avaliação de
resposta ao tratamento.
c) BNP: pode aumentar em doenças pericárdicas. Não é usado rotineiramente. d)
Outros marcadores (diagnóstico etiológico): hormônios tireoidianos; provas
reumatológicas; função renal; hemoculturas, na suspeita de infecção bacteriana e
etc.
Eletrocardiograma (ECG)
As alterações no ECG variam de acordo com a fase da pericardite, em 6% dos casos
o ECG pode ser normal. Pericardite aguda: quatro estágios.
I (1) Supra ST, aspecto côncavo e infraST em aVR e V1.
(2)Onda T apiculada e com leve aumento da amplitude. (3)
Infradesnível do segmento PR (supra em aVR). Ocorrem em
mais de 80% dos casos.
I
I
Normalização do segmento ST e PR, além do
achatamento da onda T. Tipicamente, na primeira
semana.
II
I
Inversão da onda T difusa, simulando isquemia miocárdica.
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6 Resumo de Pericardites
I
V
Retorno à normalidade da onda T ou persistência da onda T
invertida. Pode ocorrer semanas ou meses após o evento
inicial.
Alterações do ritmo podem ocorrer em qualquer estágio, ocorre taquicardia
sinusal ou arritmias atriais diversas.
Alterações no QRS está associada à pericardite com derrame pericárdico
volumoso e sinais de tamponamento cardíaco.
Na pericardite crônica observam-se predominantemente ondas T invertidas e
baixa amplitude do QRS.
Exames de imagem
Raio-x: normal na maioria das vezes. Pode have cardiomegalia em volumes >
200 ml.
Ecocardiograma (ECO): útil no diagnóstico, acompanhamento da resposta
terapêutica e do prognóstico. Pode ser usado como guia na drenagem do
derrame. Tomografia computadorizada do coração e ressonância magnética:
Podem ser úteis para confirmar o diagnóstico de pericardite, assim como avaliar
doenças pleuropulmonares concomitantes e linfoadenopatias.Na presença de
derrame a densidade dele deve ser avaliada, pois transudatos têm baixa
densidade, ao contrário de exsudatos, hemorragias e neoplasias.
Pericardiocentese
Utilizado com objetivo terapêutico e diagnóstico. Está indicada na presença de
tamponamento pericárdico ou em alguns casos no derrame moderado ou >
20mm pelo ECO, como medida terapêutica salvadora. A análise histológica e
imuno histoquímica do pericárdio e do líquido pericárdico, pode ser feita para
avaliação de tuberculose (dosagem de adenosina deaminase), neoplasia,
pesquisa viral e de outros fatores.
Contraindicação: (1)Absoluta: dissecção aórtica. (2)Relativas: coagulopatia,
anticoagulação, trombocitemia < 50.000/mm
3
, derrame pequeno, posterior ou
loculado.
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6. Tratamento
A maioria dos pacientes devem ser hospitalizados para determinação da etiologia,
observar sinais ou sintomas de tamponamento e iniciar tratamento. Na suspeita de
pericardite viral ou idiopática, recomenda-se a associação de AINES e colchicina.
Principal
tratamento nas
idiopática e viral.
AINE
Alívio da dor e a
resolução do
processo
inflamatório.
Ibuprofeno: 400 a 800mg, de 6/6h, por 14
dias; AAS: 500 a 750mg, de 6/6h, por 7 a
10 dias, reduzindo seguido de redução
gradual de 500 mg por semana, por três
semanas;
Indometacina:
75 a 150 mg ao dia por 14
dias. Deve-se evitar o uso na pericardite
pós-IAM.
Colchicina Coadjuvante
no alívio da
dor e na
prevenção da
recorrência
por 1,5
anos.
Dose: 0,5 mg de 12/12 horas ou 0,5 mg a
cada 24h, < 70 kg, por 3 meses no 1o
evento e 6 na recorrente.
Evitada em insuficiência renal severa,
disfunção hepática e etc. Principal efeito
adverso: diarreia.
Corticoide
s
Supressão da
atividade
inflamatória e
melhora
clínica e
inflamatória
importante.
Predinisona: 1 mg/kg por 2 a 4 semanas. A
retirada do corticoide deve ser lenta e
deve-se se associar colchicina na dose de 1
mg por dia. Uso: doença autoimune, doença
do tecido conectivo ou pericardite urêmica;
ou na idiopática quando não há resposta
aos AINEs e à colchicina.
Antiviral Melhora dos
sintomas,
remissão e
evitar
1) CMV: hiperimunoglobulina (4 ml/kg nos
dia 0, 4, e 8; 2 ml/kg nos dias 12 e 16;
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a sua
recorrência.
2); Coxsackie B: interferon alfa (2.5
milhões IU/m2, s.c. por 3 semanas);
3) adenovírus e PVB-19:
imunoglobulina intravenosa (10 g
nos dias 1 e 3).
Se o paciente necessitar de anticoagulantes, a heparina é recomendada
com observação estrita.
Tratamento no tamponamento cardíaco: drenagem do líquido pericárdico para reduzir
a pressão intrapericárdica para melhorar a hemodinâmica do paciente. Tratamento
cirúrgico: A pericardiocentese ou drenagem pericárdica aberta terapêutica em
pacientes com tamponamento cardíaco. A pericardiectomia pode ser feitas nos
pacientes com pericardite constritiva sintomáticos refratários ao tratamento clínico,
com o objetivo do procedimento de liberar os ventrículos do pericárdio densamente
aderido. A ressecção completa deve restaurar a curva de pressão-volume.
Pra não esquecer:
Dor
História Sintomas
Intensidad
e
Qualidade Local Irradiaçã
o
associados
Forte Pontada,
aperto ou
queimação
Subesterna
l
Trapézio Infecção
Viral, IAM
Febre, mal-estar
+ dor pleurítica
Pulso Ausculta ECG Rx Testes Tratamento
Fraco se
DP
± atrito
pericárdico
↑ Silhueta
cardíaca
se DP
SupaST
côncavo
ECO se
DP
AINES,
corticoides,
Pericardiocente
se. Depende
do caso.
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9 Resumo de Pericardites
FLUXOGRAMA
Referências bibliográficas
1. Montera MW, et al. I Diretriz brasileira de miocardites e
pericarditis. Sociedade Brasileira de Cardiologia. Arq Bras
Cardiol, 2013, 100(4), suppl.1:01-36 .
2. Longo, DL et al. Harrison’s Principles of Internal Medicine. 19th ed. New
York: McGraw-Hill, 2015.
3. Goldman, L.; Schafer, AI. Goldman’s Cecil Medicine. 25th ed. Philadelphia:
Elsevier Saunders, 2016.
4. Murtagh J. Murtagh J Ed. John Murtagh.eds. Murtagh's General Practice,
6e New York, NY: McGraw-Hill;
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