Doença-periodontal-e-doenças-cardiovasculares

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Inter-relação entre doença periodontal e cardiopatia: Revisão de literatura.
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Dental Education View project
Antônio Márcio Lima Ferraz Júnior
SUPREMA - School of Medical Sciences and Health of Juiz de Fora
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VOL. 16 - Nº 02 - JUNHO 2006
INTRODUÇÃO
As doenças periodontais, reconhecidas como infec-
ções bacterianas, estão entre as doenças mais comuns e
crônicas do ser humano, afetando de 5 a 30% da popu-
lação adulta na faixa etária de 25 a 75 anos ou mais.
Estão entre as mais importantes causas de dor, descon-
forto e perda dos dentes em adultos. Algumas evidênci-
as sugerem que as periodontites aumentam o risco de
certas doenças sistêmicas, como as cardíacas, baixo peso
dos recém-nascidos, doenças respiratórias e possivel-
mente outras condições. Fica evidente que a prevenção
e o tratamento da doença periodontal são importantes
para a manutenção da saúde periodontal e, conseqüen-
temente, para a saúde geral do indivíduo (COHEN et al.,
2002; KHADER et al., 2004).
Doença periodontal pode ser definida como uma
alteração patológica de caráter inflamatório dos tecidos
gengivais (gengivite), podendo progredir para o
periodonto de sustentação resultando em perda de in-
serção dentária (periodontite), provocada pelo acúmulo
de biofilme dentário no local da alteração.
Muitos fatores de risco estão associados com o de-
senvolvimento ou progressão da periodontite (COHEN
et al., 2002). Fatores de risco controláveis incluem o hábi-
to de fumar, o estresse e higiene oral inadequada. Exis-
tem fatores de risco não controláveis associados com a
periodontite, incluindo hereditariedade, doenças
INTER-RELAÇÃO ENTRE DOENÇA PERIODONTAL E
CARDIOPATIA: REVISÃO DE LITERATURA
Relationship Between Periodontal Disease and Cardiopathy: Review of the Literature
Antônio Márcio Lima Ferraz Júnior1, Alexandre Marcelo de Carvalho2
RESUMO
Pesquisas realizadas recentemente têm buscado
correlacionar à doença periodontal a alterações de ordem
sistêmica tais como: doenças cardiovasculares, doenças respi-
ratórias, parto prematuro, nascimento de bebês de baixo peso
e dificuldades do controle metabólico do diabetes. As evidênci-
as das pesquisas sugerem uma ligação entre tais patologias.
Contudo, a relação de causa e efeito ainda não pôde ser con-
clusiva. O objetivo desta revisão de literatura é elucidar os me-
canismos biológicos primordiais que relacionam doença
periodontal e cardiopatia.
UNITERMOS:
1 Cirurgião-dentista e ex-aluno do curso de extensão ´´Serviço Especial de Cirurgia Oral`` da
Faculdade de Odontologia da Universidade Federal de Juiz de Fora
2 Especialista em periodontia pela Pontifícia Universidade Católica do Rio de Janeiro (PUC-RJ);
especialista em implantodontia pela Associação Brasileira de Odontologia (ABO - Juiz de Fora-
MG); mestrando em periodontia pelo Centro de Pesquisas São Leopoldo Mandic (Campinas-SP)
Recebimento: 21/07/05 - Modificação: Não há - Aceite: 03/05/06Recebimento: 21/07/05 - Modificação: Não há - Aceite: 03/05/06Recebimento: 21/07/05 - Modificação: Não há - Aceite: 03/05/06Recebimento: 21/07/05 - Modificação: Não há - Aceite: 03/05/06Recebimento: 21/07/05 - Modificação: Não há - Aceite: 03/05/06
Doença periodontal, cardiopatia, altera-
ções sistêmicas. R Periodontia 2006; 16:50-55 .
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sistêmicas e idade. O componente genético não causa a doença,
contudo ele torna os pacientes mais susceptíveis a um início ou a
um desenvolvimento mais grave da patologia periodontal.
A doença periodontal, em especial as periodontites, tem al-
cançado destaque hoje na área médica através da identificação,
iniciada na década de 90 do século passado, de conexões ligan-
do esta doença às condições sistêmicas. Não somente com es-
tas condições sistêmicas interferindo no curso da doença
periodontal como fatores modificadores, mas com a doença
periodontal podendo interferir em condições sistêmicas tais como
a gravidez, elevando o risco de parto prematuro de bebês de
baixo peso, doenças respiratórias, diabetes e doenças
cardiovasculares (GARCIA FILHO et al., 2003).
O processo patogênico da doença periodontal é complexo.
Numa visão simplificada, microrganismos da placa estimulam as
células do hospedeiro, as quais produzem moléculas que de-
sempenham um papel muito importante na regulação da res-
posta imuno-inflamatória. Bactérias e seus produtos, especial-
mente os lipopolissacarídeos (LPS), atravessam o epitélio juncional
e da bolsa, tendo acesso ao tecido conjuntivo e aos vasos sanguí-
neos. Esses LPS interagem com os monócitos e macrófagos,
fazendo-os sintetizar grandes quantidades de citocinas como a
IL-1, IL-6, TNF-a, PGE 2 e metaloproteinases da matriz (MMPs). A
ulceração do epitélio da bolsa, a destruição do tecido conjuntivo
e a reabsorção do osso alveolar resultam nos sinais clínicos e
radiográficos da doença (LINDHE ,1999).
De acordo com NAKIB et al. (2004) embora a ligação entreperiodontite e calcificação da artéria coronária seja suportada por
alguns estudos e mecanismos biológicos, é ainda um tópico con-
troverso. Alguns estudos não encontraram significância estatísti-
ca nessa associação.
REVISÃO DE LITERATURA
Estudos passados relataram que a periodontite severa é um
fator de risco para o desenvolvimento de endocardite infecciosa,
uma grave patologia que se desenrola nas válvulas cardíacas. No
entanto, estudos recentes têm sugerido que a doença periodontal
severa predispõe à patologias vasculares, como a arteriosclerose,
que podem evoluir para isquemia e infarto do miocárdio
(LORENZO & LORENZO, 2002). Como conseqüência dessas
evidências, a AMERICAN ACADEMY OF PERIODONTOLOGY
(1998) considera que as infecções bucais, como a doença
periodontal, são fatores de risco para doenças cardiovasculares,
sendo comparáveis a fatores como o tabagismo, diabetes, hiper-
tensão e alto teor de triglicerídios.
As principais doenças cardiovasculares que afetam as popu-
lações do mundo moderno podem ser relacionadas do seguinte
modo: 1. Doença coronariana; 2. Hipertensão arterial; 3. Aci-
dentes Vasculares Cerebrais (AVCs); 4. Insuficiência cardíaca. As
quatro principais doenças cardiovasculares têm uma grande re-
lação com a aterosclerose. Embora a hipertensão não seja causa-
da pela aterosclerose, a sua presença acentua sobremodo a inci-
dência das demais doenças ateroscleróticas, principalmente a
doença coronariana (infarto do miocárdio) e os AVCs (FELICIANO
CF & RIBEIRO MSM, 2004).
ESTUDOS CLÍNICOS
MATTILA et al. (1989) reportaram os resultados de dois estu-
dos caso-controle no qual detectaram uma forte associação en-
tre doença dental e infarto agudo do miocárdio. Neste estudo,
100 pacientes com infarto agudo do miocárdio apresentaram
pior condição dental do que os 102 pacientes controles saudá-
veis. Observou-se uma associação positiva entre saúde bucal
deficiente e doenças coronarianas, considerando idade, nível de
colesterol, triglicérides, peptídeo C, hipertensão, presença de dia-
betes e hábito de fumar dos pacientes.
DeSTEFANO et al. (1993), em estudo longitudinal com dura-
ção de 14 anos, submeteram 9.760 indivíduos entre 25 e 74
anos a exames clínicos periodontais. Concluíram que indivíduos
com periodontite tiveram aumentado em 25 % o risco de doen-
ças coronarianas, particularmente em homens com idade abai-
xo de 50 anos.
NAKIB et al. (2004) sugeriram em seus estudos que a
periodontite não está fortemente associada à calcificação da ar-
téria coronária, mesmo após ajustes dos fatores de risco das
cardiopatias. Entretanto, consideraram o tamanho de suas amos-
tras no estudo relativamente pequena (269 pacientes). Apesar
disto, não descartaram uma associação entre tais patologias e
ressaltaram a necessidade de estudos mais precisos para estimar
essa associação.
SHIMAZAKI et al. (2004) relacionaram periodontite e anor-
malidades eletrocardiográficas, que detectam doenças
cardiovasculares. Foram avaliados 957 pacientes com dez ou
mais dentes e sem história médica pregressa de doenças
cardiovasculares. A média de profundidade de sondagem, de
perda de inserção, de número de dentes e índice de placa dental
foi significantemente associado com anormalidades
eletrocardiográficas. Pacientes com bolsas periodontais e perda
de inserção severa tiveram um aumento de risco de anormalida-
des eletrocardiográficas.
ELTER et al. (2004) relacionaram perda de dentes e
periodontite com doenças coronárias do coração em uma amos-
tra de 8363 pacientes. Encontraram em seus resultados que
indivíduos com grande perda de inserção periodontal, ausência
de muitos dentes e indivíduos edêntulos tiveram maior probabili-
dade de prevalência de doenças coronárias do coração, mesmo
após ajustes de tradicionais fatores de risco das doenças
coronarianas. Sugeriram que doença periodontal e perda de den-
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tes estão associadas com doenças coronárias, mas apenas quan-
do ambas estão presentes. Relataram ainda que tanto a doença
periodontal quanto as doenças coronarianas estão mais presen-
tes em adultos velhos que, ainda hoje, possuem menos dentes
na cavidade bucal. Propuseram que a perda de dentes pode levar
à mudanças na dieta e a outros comportamentos que podem
acarretar num aumento de risco para doenças coronarianas.
KHADER et al. (2004) afirmam que a possibilidade de bacté-
rias ligadas à doença periodontal causarem doenças coronarianas
é, atualmente, apenas teórica. Segundo os autores, a invasão
bacteriana pode acarretar efeitos nocivos no sistema
cardiovascular, devido à resposta inflamatória da doença
periodontal, ou contribuir para a ocorrência de eventos
tromboembólicos durante a bacteremia, através da estimulação
da síntese de fatores da coagulação no fígado. Sugeriram ainda
que a doença periodontal aumenta o risco de doenças
coronarianas e cérebro-vasculares. No entanto, não há evidência
de uma forte associação. Segundo os autores é preciso desen-
volver estudos controlados envolvendo populações socialmente
homogêneas e medidas específicas para a avaliação periodontal.
De acordo com GEERTS et al. (2004), tem aumentado a
evidência do papel de infecções crônicas no processo de inicia-
ção ou desenvolvimento de doenças coronárias. Em seus estu-
dos, avaliaram 108 pacientes com doença coronariana (grupo
experimental) e 62 indivíduos saudáveis (grupo controle). Sonda-
gem periodontal, sangramento à sondagem, índice de placa den-
tal, lesão com envolvimento de furca e mobilidade dental foram
avaliados e comparados em ambos os grupos. Como resultado
pôde-se observar que todos os indicadores de doença periodontal
citados foram significantemente mais freqüentemente encon-
trados no grupo experimental. Além disso, uma maior extensão
das lesões periodontais foi encontrada nos pacientes do grupo
experimental.
Aterosclerose
A doença cardiovascular mais freqüente, e principal respon-
sável pela elevada incidência de complicações vasculares localiza-
das, é a aterosclerose. Desse modo, as medidas de prevenção
das doenças cardiovasculares apoiam-se fortemente em difundir
os princípios básicos capazes de minimizar a incidência ou a seve-
ridade da aterosclerose, especialmente nos indivíduos portado-
res de fatores de risco.
O processo de formação da placa aterogênica tem início
com o aumento do LDL no sangue e seu conseqüente acúmulo
no interior das paredes dos vasos. Conforme essa lipoproteína vai
se acumulando, seus lipídios sofrem oxidação, desencadeando
um processo inflamatório local que atrai macrófagos para a re-
gião, perpetuando o processo inflamatório que resulta no au-
mento da chamada placa ateromatosa. A maioria dos infartos
ocorre após o rompimento das placas, com a abertura da sua
tampa fibrosa levando à formação de um coágulo. O mecanis-
mo pelo qual a placa se rompe e expõe seu conteúdo
trombogênico sugere que linfócitos T dentro da placa inibem a
produção de colágeno pelas células musculares lisas, levando a
uma maior fragilidade da superfície da placa (AZEVEDO et al.,
1999; LIBBY, 2002).
Estudos consideram que a natureza infecciosa das doenças
periodontais poderia produzir a injúria inicial desencadeadora da
aterosclerose, ou mesmo provocar o agravamento de processo
aterosclerótico pré-existente. COHEN et al., 2002, afirmam que
certas infecções orais mostram um papel significativo na
aterosclerose, que pode provocar lesões isquêmicas no cérebro,
coração e extremidades, podendo provocar trombose e
enfartamento dos vasos afetados, levando ao óbito. Relatam ain-
da que a aterosclerose é uma doença inflamatória (conceito de
Ross, também denominado “hipótese da resposta à injúria na
aterosclerose”) onde a lesão inicial resulta de injúria no endotélio,
que leva a um processo inflamatório crônico na artéria. Esta injú-
ria inicial pode ser resultante de agentes como: aumento da quan-
tidade de colesterol circulante, atrito do sangue na parede dos
vasos, monóxido de carbono dos cigarros e, mais recentemente
considerado, os agentes infecciosos.Segundo os autores, o
acúmulo de lipídeos é um aspecto chave deste processo e, em
estágios posteriores, a placa ateromatosa pode ser coberta por
uma capa fibrosa, que posteriormente pode sofrer erosão e rup-
tura e levar à formação de trombos com oclusão de artérias,
resultando em infarto.
Segundo GEERTS et al. (2004) uma infecção crônica pode
levar ao processo de formação da placa aterogênica por duas
diferentes maneiras: através da invasão direta de bactérias pelas
paredes das artérias ou pela liberação de mediadores inflamatóri-
os sistêmicos, com efeitos aterogênicos em resposta à infecção.
Processo patogênico da DP
Estudos de diversos autores evidenciam que, com o aumen-
to de vascularização e ulceração do epitélio, transtornos causa-
dos pela doença periodontal, bactérias periodontais e seus pro-
dutos tóxicos, como as endotoxinas (lipopolissacarídeos - LPS)
das Gram-negativas, podem alcançar a corrente sangüínea e ins-
talar-se no endotélio vascular. Com a invasão bacteriana haverá
uma forte resposta inflamatória, com grande aporte de células
de defesa que liberarão grandes quantidades de prostaglandina
E2 (PGE2) e de várias citocinas, como as interleucinas 1 e 6 (IL-1
e IL-6) e o fator de necrose tumoral (TNF). Esses mediadores
inflamatórios favorecem o acúmulo e a penetração de monócitos
e outros leucócitos na parede vascular, a proliferação da muscu-
latura lisa, a degeneração gordurosa e coagulação intravascular,
levando à formação de trombo (BECK et al., 1996; EBERSOLE &
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CAPPELL, 2000; COHEN et al., 2002; NAKIB et al., 2004;
SHIMAZAKI et al., 2004; GEERTS et al., 2004). Os macrófagos
também acumulam lipídeos (macrófagos espumosos), principal-
mente as lipoproteínas de baixa densidade (LDL) com oxidação e
alteração de sua forma. A LDL modificada pode ser a maior cau-
sa de injúria, tanto do endotélio como da musculatura lisa das
artérias, e é quimiotática para outros monócitos, podendo indu-
zir à produção de fatores a partir dos macrófagos, o que expan-
dirá a resposta inflamatória (COHEN et al., 2002).
Bactérias indutoras da agregação plaquetária
O papel de bactérias como Streptococcus sanguis e
Porphyromonas gingivalis, encontradas na placa dental, tem sido
estudado e foi observada a presença de um fator de virulência,
denominado proteína associada à agregação plaquetária (PAAP),
em algumas cepas dessas bactérias, apontando para uma outra
possibilidade de associação entre doença periodontal e
cardiopatias. De acordo com HERZBERG & MEYER (1996), quan-
do a mucosa de revestimento oral é aberta, essas bactérias po-
dem se comportar como patogênicas oportunistas e induzir a
agregação plaquetária e posterior formação de microtrombos
nas placas de ateroma, podendo ter como conseqüência a
oclusão da artéria coronária e sinais de infarto do miocárdio.
HARASZTHY et al., em 2000, relatam que testes genéticos
de identificação microbiana aplicados em ateromas de 50 paci-
entes revelaram que 44% eram positivos para o DNA de pelo
menos um dos patógenos periodontais testados (Bacteroides
forsythus, Porphyromonas gingivalis, Actinobacillus
actinomycetemcomitans e Prevotella intermedia). Os autores
acreditam que tais bactérias, conduzidas pelo sangue, instalam-
se nas paredes vasculares e podem participar da patogenia das
ateroscleroses.
De acordo com GARCIA FILHO et al. (2003), em apenas
15% dos casos de infarto ou derrame o crescimento da placa é
responsável, por si só, pela interrupção do fluxo sanguíneo.
No restante dos casos, os infartos ocorrem após o rompimento
das placas, com a abertura da sua tampa fibrosa levando à
formação de um coágulo. Afirmam ainda que o Fator de
Necrose Tumoral (TNF-a) ativa a cascata da coagulação através
da produção da trombina e que a cascata da coagulação pode
ser ativada também diretamente por enzimas bacterianas, como
as liberadas pelo Porphyromonas gingivalis, capazes de ativar os
fatores IX e X.
Mediadores inflamatórios e imunológicos na DP
GARCIA FILHO et al. (2003) comentam a correlação entre a
doença periodontal e as cardiopatias chamando a atenção para
o papel dos mediadores inflamatórios e imunológicos. A eleva-
ção dos níveis de Proteína C-reativa tem sido associada positiva-
mente com o infarto agudo do miocárdio e a morte súbita por
problemas relacionados ao coração. Fato que qualifica a Proteína
C-reativa, substância encontrada em altos níveis em indivíduos
com doença periodontal bem como com grandes contagens de
patógenos periodontais, como um fator de risco independente
para doenças coronarianas e do coração (GEERTS et al., 2004).
O mesmo ocorre com a Interleucina-1 (IL-1) cujos níveis elevados
já foram detectados tanto na periodontite quanto na formação
de placas ateroscleróticas. O Fator de Necrose Tumoral-á (TNF-á)
um dos mais importantes mediadores inflamatórios presentes
na doença periodontal tem demonstrado aumentar a síntese de
triglicerídeos pelo fígado e estão presentes nas placas
ateroscleróticas indicando um papel na formação destas. O
fibrinogênio, precursor da fibrina e que é produzido pelo fígado,
também tem seus níveis aumentados nas infecções, como na
doença periodontal (GEERTS et al., 2004), facilitando a forma-
ção, quando da ruptura das placas, dos coágulos que irão causar
eventos de infarto no miocárdio e, assim sendo, também é con-
siderado um fator de risco para infarto no miocárdio.
Uma possível associação entre doença periodontal e infarto
do miocárdio, segundo KWEIDER et al. (1993), pode ser dada
quando consideramos que uma infecção bacteriana oral crônica
pode aumentar o nível de fibrinogênio do plasma e o número de
células brancas, que estão relacionadas com a natureza inflama-
tória crônica da doença e com o aumento do risco de doença
coronariana. Segundo os autores, existem vários mecanismos
pelos quais o fibrinogênio e o número de células brancas podem
promover aterosclerose, trombose e isquemia do miocárdio.
BECK et al. (1998) forneceram um modelo e propuseram
que há um fenótipo ́ ´hiperinflamatório“ para macrófagos, de-
terminado geneticamente e presente na doença periodontal, que
contribui para a susceptibilidade para a aterosclerose. Os autores
mencionam que pacientes com doença periodontal severa pos-
suem monócitos hiperativos, secretando três a dez vezes mais
mediadores químicos inflamatórios (prostaglandina E-2,
interleucina – 1b, fator de necrose tumoral a) em resposta ao LPS
das bactérias. Relatam ainda que as citocinas juntamente com o
LPS são capazes de provocar alterações vasculares contribuindo,
diretamente, na patogênese da aterosclerose e eventos
trombogênicos.
Componente comportamental na Doença
Periodontal
TOLEDO et al. (2002) considera que as doenças periodontais
têm um importante componente comportamental em sua
etiopatogênese, uma vez que a má higiene bucal pode indicar
indivíduos com hábitos não compatíveis com saúde, isto é, que
apresentam outros fatores de risco para as doenças
cardiovasculares como: dieta inadequada, elevado nível de
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estresse, ausência de esforço físico regular e hábito de fumar.
Segundo o autor, todas as avaliações da presença de sinais de
destruição periodontal, sejam estas realizadas por meio de índi-
ces específicos, têm caráter retrospectivo, não indicando a pre-
sença e/ou severidade da infecção microbiana, a qual pode não
mais existir, podendo levar a “falsos positivos”.
 CONCLUSÃO
Argumentos fundamentados pelos trabalhos analisados
neste artigo revelam a tênue ligação entre a doença periodontal e
cardiopatias. Assim sendo, devemos enaltecer a importância
do tratamento periodontal, pois desta forma estaremos elimi-
nando, em parte, a atuação de um potencial fator de risco às
cardiopatias.
Entretanto é importante ressaltar que a inter-relação doença
periodontal e cardiopatia ainda precisa ser melhor esclarecida,
visto que ambas possuem um caráter etiológico multifatorial,
podendo indicar ou não uma relação de causa e efeito devido à
sobreposição de muitosfatores de risco comuns.
ABSTRACT
Recent researches have been trying to relate periodontal
disease with systemic alterations, such as: cardiovascular diseases,
respiratory diseases, preterm, light weighted infants, and
difficulties in the metabolic control of diabetes. The evidences
suggest a link between these pathologies, however the cause-
effect relationship is not conclusive. The aim of this literature review
is to clarify the prime biological mechanisms that relate periodontal
diseases and cardiopathy.
UNITERMS:
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VOL. 16 - Nº 02 - JUNHO 2006
Endereço para correspondência:
Antônio Márcio Lima Ferraz Júnior
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Tel.: (32) 3213-5561
E-mail: amlfj@yahoo.com.br
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