Periodontia - Atualidades médicas em medicina periodontal

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Periodontia | Urgências em periodontia �2021.1�
Atualidades em medicina
periodontal
A medicina periodontal estuda a relação entre a
periodontite e complicações sistêmicas, como
agente agravante ou sendo o agente causador.
“Até agora, a periodontite tem sido vista como
uma doença geralmente assintomática que não é
tipicamente considerada em avaliações físicas e
médicas.“
A periodontite é uma doença grave e complexa,
com prevalência mundial em torno de 50%. Ainda, é
considerada a 6ª doença mais prevalente no mundo
e, além disso, se considerarmos apenas os casos
graves de periodontite, 11% da população é afetada
(estágios III e IV�.
Ela acarreta na perda dos tecidos de suporte
(os tecidos de sustentação), perdas dentárias,
comprometimento nutricional, da fala e da
auto-estima — reduzindo assim, a qualidade de vida
como um todo.
Conceitualmente falando, a periodontite é uma
doença crônica inflamatória multifatorial associada a
um biofilme disbiótico. Dessa maneira, ela
compromete a homeostase dos tecidos do
hospedeiro e progride para a perda de inserção
periodontal e perda óssea.
Além disso, a periodontite é considerada um
modelo de emergência polimicrobiana e exacerbação
disbiótica mediada por inflamação.
�Van Dyke et al, 2020�
Para a instalação da periodontite, é necessária
uma disbiose associada a inflamação crônica de
baixo grau e disfunção imunológica.
Ao passo em que a inflamação progride e o
biofilme encontra-se em contato com todas as
superfícies de tecido exposto, ocorre a translocação
das bactérias ou mesmo da própria inflamação. Isso
ocorre devido ao fato de os mediadores da
inflamação (interleucinas e citocinas produzidas),
assim como os periodontopatógenos poderão
ganhar a circulação sanguínea e linfática e alcançar
outros tecidos sistemicamente.
Doenças crônicas não
transmissíveis
Todas as doenças crônicas não transmissíveis
apresentam fatores etiológicos semelhantes
(disbiose, disfunção imune e inflamação crônica de
baixo grau). Hoje a periodontite pode ser
considerada uma doença crônica não transmissível.
Haja vista esse aspecto, faz-se necessário ter uma
abordagem terapêutica que leve em conta os fatores
de risco comuns a todas as DCNT.
As principais DCNT hoje são câncer, diabetes,
as infecções crônicas pulmonares e
cardiovasculares. Aproximadamente ⅔ das mortes
causadas por doenças crônicas não transmissíveis
estão relacionadas à fatores como:
● Tabagismo;
● Alcoolismo;
● Maus hábitos alimentares;
● Sedentarismo.
Perfil dos pacientes
acometidos pela periodontia
É muito comum que os pacientes tenham outras
doenças além da periodontia, tais como:
Hipertensão, alergias, doenças respiratórias,
diabetes, desordens músculo-esqueléticas, outras
doenças cardiovasculares, doenças endócrinas.
Periodontite: ulceração epitelial
O principal fator que liga a periodontite com o
agravamento das outras condições sistêmicas é a
ulceração epitelial, que provoca uma exposição do
tecido conjuntivo ao contato com o biofilme. Desse
modo, as substâncias inflamatórias que estão sendo
produzidas na região do sulco gengival e da bolsa
periodontal estão em contato com essa área de
ulceração epitelial. Assim, como os tecidos
periodontais são extremamente vascularizados, fica
evidente a conexão desses tecidos com o restante
do corpo.
Portanto, essas bactérias e os mediadores da
inflamação podem atingir qualquer parte do corpo
humano, visto que, de acordo com Page �1998�, um
paciente com periodontite generalizada, com cerca
de 6mm de PS em média, possui cerca de 53cm²
(tamanho da palma da mão de um adulto) de tecido
epitelial ulcerado e exposto ao contato com as
bactérias do biofilme. Logo, um paciente com
periodontite possui uma área de epitélio ulcerado
muito extensa na cavidade bucal.
As principais vias de disseminação das
bactérias periodontais e seus subprodutos
metabólicos são a: hematogênica, linfática,
orofaríngea, aspiração
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Periodontite e diabetes
É uma relação bidirecional, na qual ambas as
doenças se impactam mutuamente. “A prevalência,
incidência e a progressão da periodontite, bem como
a taxa de perda dentária são maiores em pacientes
com diabetes e controle glicêmico deficiente.”
“Em crianças e adolescentes, a gengivite
também tem sido reportada. Todas essas condições
podem impactar na redução da qualidade de vida
dos pacientes.”
�IDF, Diabete Atlas, 2019�
Portanto, de acordo com as diretrizes da da
Sociedade Brasileira de Diabetes, é recomendado
fazer o rastreamento para diabetes nos pacientes
que apresentem comorbidades relacionadas ao
diabetes secundários, como endocrinopatias e
doenças pancreáticas, ou com condições frequentes
associadas ao DM, como infecções por HIV, doença
periodontal e esteatose hepática.
Nos estudos mais recentes, as evidências
científicas mostram que a infecção periodontal
gram-negativa provoca um aumento da resistência à
insulina e consequente pior controle glicêmico. Da
mesma maneira, o tratamento periodontal reduz a
inflamação e provoca uma melhor sensibilidade à
insulina, com consequente melhor controle
sistêmico.
Ou seja, o paciente diabético com periodontite
diagnosticada, deve ter o tratamento periodontal
realizado imediatamente. Porém, caso não seja
diagnosticada a periodontite, o paciente deve
passar por cuidados preventivos e um
monitoramento regular (periograma).
Fisiologicamente falando, nos níveis glicêmicos
elevados, a glicose é ligada à hemoglobina dos
glóbulos vermelhos, formando a hemoglobina
glicada �HbA1c), um composto de caráter
irreversível. Por isso o exame de hemoglobina
glicada é mais fidedigno ao estado de glicemia dos
últimos dias, em relação ao de glicemia em jejum,
visto que este por sofrer variações.
Conclui-se que pacientes que têm diabetes e
periodontite, possuem complicações mais graves do
que aqueles pacientes com diabetes que não
possuem periodontite. Para mais, revisões
sistemáticas demonstram redução de HbA1c e
glicose plasmática em jejum em 3�4 meses após o
tratamento periodontal.
Periodontite e desfechos
adversos da gestação
Os dois principais são o parto prematuro e o
baixo peso ao nascimento. É considerado parto
prematuro o nascimento de bebês com menos de 37
semanas de gestação. Já o baixo peso é
considerado em bebês que nascem com menos de
2500g. Eles podem acontecer isoladamente ou
simultaneamente.
É importante lembrar que a periodontite é
considerada um reservatório de
bactérias/patógenos periodontais
(lipopolissacarídeos, toxinas, citocinas
pró-inflamatórias). Nesse contexto, entende-se que
existem uma série de citocinas que estão presentes
e relacionadas em casos de parto prematuro.
As principais citocinas que estão associadas
com a ruptura da membrana placentária são: IL�1a,
IL�1b, IL�6, IL�8, TNF�A, PGE�2. Contudo, elas
também estão associadas ao parto prematuro, com
a ruptura prematura das membranas “rupreme” e a
liberação de citocinas que vai levar então às
contrações uterinas prematuras.
Essas citocinas mencionadas também estão
relacionadas com a periodontite, visto que as
gestantes com periodontite possuem um aumento
de citocinas, tanto no local dos tecidos periodontais
quanto sistemicamente.
Em paralelo a isso, o baixo peso no nascimento
também vem sendo estudado, visto que a citocina
relacionada a esses casos é a TNF�A. O TNF�A atua
prevenindo a captura e a na utilização de lipídios
pelas células tumorais.
Por conta disso, o tratamento periodontal deve
ser sempre recomendado, idealmente, antes da
concepção, no caso das gestações planejadas.
�Taniguchi-Tabata et al., 2020�
Periodontite e doenças
cardiovasculares
O conceito de ativação endotelial é um conceito
central para a plausibilidade biológica da relação
entre a periodontite e as doenças cardiovasculares.
A partir de um estímulo inflamatório ou
microbiano nas paredes do endotélio vascular, o
endotélio expressa moléculas de adesão. No caso
da periodontite, os agentes bacterianos e os
mediadoresda inflamação estão presentes na
circulação, assim, a parede dos endotélios está
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sempre sendo estimulada, tanto por essas bactérias
quanto por esses mediadores da inflamação. A partir
disso, há uma maior expressão das moléculas de
adesão ao endotélio.
Com essa maior expressão, os monócitos vão
migrar pela parede do vaso, os quais passarão a ser
chamados de macrófagos, cuja principal função é
realizar a fagocitose. Esses macrófagos irão
começar a fagocitar a LDL oxidada presente na
parede do vaso. A partir desse momento, eles
começam a ser chamados de células espumosas.
Essas células vão acumulando os lipídios até o
momento em que sofrem apoptose e se
transformam na placa de ateroma. À medida que
essa placa aumenta de volume, ela vai empurrando a
parede do vaso em direção a luz do vaso, a qual
diminui de tamanho, no processo conhecido como
aterogênese.
Atualmente sabe-se que a periodontite, tanto
pelas bactérias quanto pelos mediadores da
inflamação estimulam a formação aterogênica nas
paredes dos vasos. Além disso, os patógenos
periodontais estimulam a proliferação das células do
músculo liso, o que aumenta o volume da região da
parede do vaso e diminui a sua luz.
Posteriormente, sabe-se também que a placa
de ateroma pode romper a parede do vaso, iniciando
um processo de coagulação, formação de trombos
que podem se soltar e “navegar” pela circulação
sanguínea e chegar em outras partes do corpo,
provocando obstrução dos vasos em outras regiões.
Os desfechos agudos da aterogênese são infarto
agudo do miocárdio quanto o AVC.
Epidemiologicamente falando, a incidência de
doença aterosclerótica é maior em indivíduos com
periodontite.
A terapia periodontal pode impactar eventos
cardiovasculares pela redução dos múltiplos fatores
de risco. Ela reduz a inflamação pela redução da
PCR, melhora a dilatação fluxo mediada, reduz a
pressão arterial, reduz a espessura da carótida,
reduz o LDL e com isso, reduz os eventos
cardiovasculares.
�Orlandi, Graziani & D’Aiuto, 2020�
Medicina periodontal na prática
clínica
Portanto, conclui-se que o papel do cirurgião
dentista é, antes de tudo, informar aos pacientes
que a periodontite é um fator de risco para outras
doenças, assim como os pacientes portadores de
DCNT precisam de acompanhamento periodontal.
A prática preventiva moderna precisa ser
baseada na identificação do risco dos indivíduos,
entender todo o contexto de saúde, educacional,
econômico daquele paciente, além da importância
da avaliação nutricional, do aconselhamento sobre
uma dieta saudável e da redução do consumo de
açúcar.
�Chapple et al., 2017�
Pacientes com alterações
cardiovasculares escleróticas
�Sans et al., 2013�
Atualmente, a orientação para terapia
periodontal não-cirúrgica para pacientes com
alterações cardiovasculares escleróticas é que ela
seja realizada em sessões de 30�45min de duração,
para minimizar o risco de alterações sistêmicas
agudas nestes pacientes.
Pacientes diagnosticados com
diabetes
�Newman & Carranza, 2020�
Para pacientes com diagnosticados com
diabetes, deve-se realizar uma conversa com o
médico que acompanha esse paciente, e caso ele
não possua esse acompanhamento, deve-se
encaminhar o paciente para uma consulta médica,
bem como realizar análises dos exames laboratoriais
e excluir infecções agudas (tratamento de urgência),
estabelecer a melhor saúde bucal possível �OHB,
debridamento não cirúrgico do biofilme e cálculo),
limitar cuidados avançados até o diagnóstico e bom
controle glicêmico.
Mulheres em idade fértil e/ou
gestantes
As mulheres em idade fértil e/ou gestantes
devem estar submetidas a higiene bucal, exame
periodontal/gráficos, a revisão dos efeitos dos
hormônios femininos no periodonto, dos possíveis
efeitos da inflamação periodontal sobre o feto, a
manutenção periodontal.
Para uma paciente grávida que esteja com uma
condição periodontal estável, o tratamento
periodontal é mais segundo durante o segundo
trimestre, evitando também medicamentos das
categorias C e D.
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Periodontia | Urgências em periodontia �2021.1�
Para uma paciente grávida com inflamação,
deve-se realizar uma consulta com
obstetra/ginecologista, e realizar preferivelmente o
desbridamento no segundo trimestre, mas em casos
de moderado a grave, o tratamento é recomendado
independentemente da fase da gravidez, também
evitando medicamentos das categorias C e D.
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