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Feridas cirúrgicas e princípios da cicatrização Regeneração x Reparo A regeneração é a restauração perfeita da arquitetura do tecido NA AUSÊNCIA de cicatriz, observado em tecido embrionário, ossos e fígado. Nela, há substituição de células perdidas por células semelhantes (estrutural e funcionalmente completas), que dependem da nobreza das células: • Lábeis: células que estão em contínuo processo de proliferação, como o tecido epitelial, o tecido hematopoiético e a medula óssea. • Estáveis: células quiescentes com baixo potencial proliferativo, mas quando estimuladas entram em proliferação, como no parênquima do fígado, do rim e do pâncreas, células endoteliais, fibroblastos e músculo liso. • Permanentes: dividem-se preferencialmente no período embrionário, como em neurônios, no músculo estriado e no músculo cardíaco. O reparo é o processo de cicatrização de lesões. Há infiltração de neutrófilos, macrófagos, fibroplasia, deposição de matriz extracelular, angiogênese e cicatrização. Esse acontece de maneira centrípeta, e de mais profundo para mais superficial. Fases: hemostase, inflamação, proliferação e maturação. Cicatrização A cicatrização é um processo complexo e dinâmico regulado por mecanismos celulares, humorais e moleculares que se iniciam após a lesão e podem durar anos, dependendo do grau de comprometimento do tecido cutâneo. É o processo pelo qual o tecido lesado é substituído por tecido conjuntivo vascularizado. O processo é dividido em três fases sequenciais: a inflamatória, a proliferativa, e a remodelação ou maturação (também chamado em algumas literaturas, erroneamente, de regeneração): 1) Fase inflamatória (72h após a lesão): Caracterizada pela ativação do sistema de coagulação sanguínea e mediadores (como plaquetas e células inflamatórias). Ou seja, o sangramento inicial da ferida leva ao sangramento (e formação de coágulos e vasoconstricção), e à ativação de macrófagos, que liberam marcadores bioquímicos de ação curta (histamina, serotonina...) e ação prolongada (bradicinina, leucotaxina, prostaglandinas...), que levam à vasodilatação. Isso causa, então, edema e acúmulo de células que participam da inflamação no local da ferida (levando à vermelhidão e dor). 2) Fase proliferativa (1 a 14 dias): ativação de macrófagos (que levam à síntese de colágeno + fibrina, brotos de endotélio por mitose, e neoangiogenese: que levam à granulação do tecido – manchinhas vermelhas), ativação de fibroblastos (que formam uma matriz extracelular, que leva a uma força tensil da cicatriz e à fibroplasia → contração da ferida), e também ativa fatores de crescimento epidérmico (há a proliferação de células epiteliais, como os queratinócitos, a partir de bordas e folículos pilosos, que migram, proliferam, se estratificam e levam, então, à epitelização). OBS INTERESSANTE: Na diabetes, o processo de neoangiogênese fica retardado. 3) Fase de remodelação ou maturação (21 dias a 18-24 meses/1 ano e meio para 2 anos): Nessa fase, há um constante movimento centrípeto de espessura da pele circundante, com redução da extensão e profundidade da lesão, e ativação de fatores de crescimento. Se os fatores forem ativados de maneira ordenada e controlada, há equilíbrio de colágeno. Se forem ativados de maneira desordenada ou exacerbada, geram um defeito cicatricial (levando à cicatriz hipertrófica ou a queloide). OBS.: A força tensil só se estabiliza após um ano em 70-80% das cicatrizações. Tipos de cicatrização • Em relação ao fechamento: Fechamento primário (ou primeira intenção): menor área de ferida e com bordas mais regulares, levando à uma cicatrização mais eficaz e diminuição da cicatriz. Fechamento secundário (ou por segunda intenção): bordas irregulares, área maior de ferida, maior risco de infecção, tecido de granulação → Ferida e cicatrização mais disforme. • Em relação ao aspecto da cicatriz: Cicatriz normotrófica: a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma. Atrófica: sua maturação não atinge o trofismo fisiológico esperado, geralmente surgindo por perda de substância tecidual, ou substância cutânea inadequada (principalmente em acne). Hipertrófica: o colágeno é produzido em quantidade normal, mas a sua organização é inadequada, oferecendo aspecto não harmônico. A cicatriz respeita o limite anatômico da pele. Queloide: contínua produção de colágeno, devido à deficiência de fatores inibitórios. Brida cicatricial/contratura: cicatrizes indesejadas, localizadas nas regiões articulares e, por essa razão, podem provocar limitações funcionais. Pode ser chamada de sinéquia também, em caso de queimaduras. Complicações da ferida operatória Seroma: coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que se forma sob a incisão. Possui coloração clara/amarelada, não possui cheiro forte como o pus, é benigno e aparece principalmente em grandes retalhos de pele. No quadro clínico, há um quadro flogístico. Para prevenir, coloca-se drenos de sucção e curativos compressivos. Para tratar, faz-se aspiração com agulha calibrosa + compressão, e se ficar reicidindo, faz drenagem aberta e compressão. Hematoma: coleção anormal de sangue na camada subcutânea. Eles preocupam mais que os seroma porque se infectam mais e podem se tornar bem mais volumoso. Há edema, coloração azulada ou arroxeada, muita dor local, pode haver secreção vermelho-vivo, compressão de vasos, anemia e síndrome compartimental. Para prevenir, verificar se há medicações que promovem sangramento (anti-coagulantes, por exemplo), e se o paciente apresenta coagulopatias. Para tratar: pequenos hematomas só observamos (normalmente há resolução espontânea de 24 a 48h), e em maiores avaliamos drenagem. Deiscência da ferida operatória: separação das camadas músculo-aponeuróticas no início do curso do pós-operatória. É uma complicação temida nos 7-10 dias. Acontece em 1-3% das cirurgias abdominais. Podem acontecer por falha de sutura (mais comum em pontos contínuos). Podem levar à hérnia incisional e evisceração, infecções graves em camadas profundas até vísceras e recidivas com cicatrizações tardias. O quadro clínico pode haver abaulamento e flogose de ferida operatória, dor local, súbita saída de secreção, evisceração ou evisceração contida (hérnia incisional) e peritonite. Para prevenir, optar pela melhor técnica de sutura. Em pacientes de alto risco com deiscência da F.O., sempre suspeitar. Para tratar, a depender, há necessidade de um reparo cirúrgico definitivo, também pode ser feita terapia à vácuo. Infecção de sítio cirúrgico: ocorre na incisão cirúrgica ou tecidos manipulados dentro de 30 dias ou 1 ano. É uma situação comum, com impacto na morbimortalidade. Tem vários fatores de risco: do paciente, do ambiente e do tratamento (ascite, inflamação crônica, obesidade, diabetes, idade avançada, etc etc..., medicamentos contaminados, ventilação inadequada, e drenos, etc). Para tratar: fazer ajuste dos fatores de risco (dos que é possível ajustar, como os ambientais e técnicos), e ter cuidado com a ferida operatória ao manipulá-la. Então, realizar o desbridamento cirúrgico (retirada de tecido morto), optar por uso de enxerto cutâneo fenestrado, retalhos de rotação, dispositivo à vácuo para feridas e realizar cultura para avaliar a infecção. OBS.: Podemos classificar a ferida operatória como...
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