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Feridas cirúrgicas e princípios da cicatrização

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Feridas cirúrgicas e princípios da cicatrização 
 
Regeneração x Reparo 
A regeneração é a restauração perfeita da arquitetura do tecido NA AUSÊNCIA de cicatriz, 
observado em tecido embrionário, ossos e fígado. Nela, há substituição de células perdidas por 
células semelhantes (estrutural e funcionalmente completas), que dependem da nobreza das 
células: 
• Lábeis: células que estão em contínuo processo de proliferação, como o tecido epitelial, 
o tecido hematopoiético e a medula óssea. 
 
• Estáveis: células quiescentes com baixo potencial proliferativo, mas quando estimuladas 
entram em proliferação, como no parênquima do fígado, do rim e do pâncreas, células 
endoteliais, fibroblastos e músculo liso. 
 
• Permanentes: dividem-se preferencialmente no período embrionário, como em 
neurônios, no músculo estriado e no músculo cardíaco. 
 
O reparo é o processo de cicatrização de lesões. Há infiltração de neutrófilos, macrófagos, 
fibroplasia, deposição de matriz extracelular, angiogênese e cicatrização. Esse acontece de 
maneira centrípeta, e de mais profundo para mais superficial. 
Fases: hemostase, inflamação, proliferação e maturação. 
 
 
 
 
Cicatrização 
A cicatrização é um processo complexo e dinâmico regulado por mecanismos celulares, 
humorais e moleculares que se iniciam após a lesão e podem durar anos, dependendo do grau 
de comprometimento do tecido cutâneo. 
É o processo pelo qual o tecido lesado é substituído por tecido conjuntivo vascularizado. O 
processo é dividido em três fases sequenciais: a inflamatória, a proliferativa, e a remodelação 
ou maturação (também chamado em algumas literaturas, erroneamente, de regeneração): 
1) Fase inflamatória (72h após a lesão): Caracterizada pela ativação do sistema de 
coagulação sanguínea e mediadores (como plaquetas e células inflamatórias). Ou seja, 
o sangramento inicial da ferida leva ao sangramento (e formação de coágulos e 
vasoconstricção), e à ativação de macrófagos, que liberam marcadores bioquímicos de 
ação curta (histamina, serotonina...) e ação prolongada (bradicinina, leucotaxina, 
prostaglandinas...), que levam à vasodilatação. Isso causa, então, edema e acúmulo de 
células que participam da inflamação no local da ferida (levando à vermelhidão e dor). 
 
2) Fase proliferativa (1 a 14 dias): ativação de macrófagos (que levam à síntese de colágeno 
+ fibrina, brotos de endotélio por mitose, e neoangiogenese: que levam à granulação 
do tecido – manchinhas vermelhas), ativação de fibroblastos (que formam uma matriz 
extracelular, que leva a uma força tensil da cicatriz e à fibroplasia → contração da 
ferida), e também ativa fatores de crescimento epidérmico (há a proliferação de células 
epiteliais, como os queratinócitos, a partir de bordas e folículos pilosos, que migram, 
proliferam, se estratificam e levam, então, à epitelização). 
 
OBS INTERESSANTE: Na diabetes, o processo de neoangiogênese fica retardado. 
 
3) Fase de remodelação ou maturação (21 dias a 18-24 meses/1 ano e meio para 2 anos): 
Nessa fase, há um constante movimento centrípeto de espessura da pele circundante, 
com redução da extensão e profundidade da lesão, e ativação de fatores de 
crescimento. Se os fatores forem ativados de maneira ordenada e controlada, há 
equilíbrio de colágeno. Se forem ativados de maneira desordenada ou exacerbada, 
geram um defeito cicatricial (levando à cicatriz hipertrófica ou a queloide). 
 
OBS.: A força tensil só se estabiliza após um ano em 70-80% das cicatrizações. 
 
 
Tipos de cicatrização 
• Em relação ao fechamento: 
Fechamento primário (ou primeira intenção): menor área de ferida e com bordas mais regulares, 
levando à uma cicatrização mais eficaz e diminuição da cicatriz. 
Fechamento secundário (ou por segunda intenção): bordas irregulares, área maior de ferida, 
maior risco de infecção, tecido de granulação → Ferida e cicatrização mais disforme. 
 
• Em relação ao aspecto da cicatriz: 
Cicatriz normotrófica: a pele adquire o aspecto de textura e consistência anterior ao trauma. 
Atrófica: sua maturação não atinge o trofismo fisiológico esperado, geralmente surgindo por 
perda de substância tecidual, ou substância cutânea inadequada (principalmente em acne). 
Hipertrófica: o colágeno é produzido em quantidade normal, mas a sua organização é 
inadequada, oferecendo aspecto não harmônico. A cicatriz respeita o limite anatômico da pele. 
Queloide: contínua produção de colágeno, devido à deficiência de fatores inibitórios. 
Brida cicatricial/contratura: cicatrizes indesejadas, localizadas nas regiões articulares e, por essa 
razão, podem provocar limitações funcionais. Pode ser chamada de sinéquia também, em caso 
de queimaduras. 
 
 
Complicações da ferida operatória 
Seroma: coleção de gordura liquefeita, soro e líquido linfático que se forma sob a incisão. Possui 
coloração clara/amarelada, não possui cheiro forte como o pus, é benigno e aparece 
principalmente em grandes retalhos de pele. No quadro clínico, há um quadro flogístico. Para 
prevenir, coloca-se drenos de sucção e curativos compressivos. Para tratar, faz-se aspiração com 
agulha calibrosa + compressão, e se ficar reicidindo, faz drenagem aberta e compressão. 
Hematoma: coleção anormal de sangue na camada subcutânea. Eles preocupam mais que os 
seroma porque se infectam mais e podem se tornar bem mais volumoso. Há edema, coloração 
azulada ou arroxeada, muita dor local, pode haver secreção vermelho-vivo, compressão de 
vasos, anemia e síndrome compartimental. Para prevenir, verificar se há medicações que 
promovem sangramento (anti-coagulantes, por exemplo), e se o paciente apresenta 
coagulopatias. Para tratar: pequenos hematomas só observamos (normalmente há resolução 
espontânea de 24 a 48h), e em maiores avaliamos drenagem. 
Deiscência da ferida operatória: separação das camadas músculo-aponeuróticas no início do 
curso do pós-operatória. É uma complicação temida nos 7-10 dias. Acontece em 1-3% das 
cirurgias abdominais. Podem acontecer por falha de sutura (mais comum em pontos contínuos). 
Podem levar à hérnia incisional e evisceração, infecções graves em camadas profundas até 
vísceras e recidivas com cicatrizações tardias. O quadro clínico pode haver abaulamento e 
flogose de ferida operatória, dor local, súbita saída de secreção, evisceração ou evisceração 
contida (hérnia incisional) e peritonite. Para prevenir, optar pela melhor técnica de sutura. Em 
pacientes de alto risco com deiscência da F.O., sempre suspeitar. Para tratar, a depender, há 
necessidade de um reparo cirúrgico definitivo, também pode ser feita terapia à vácuo. 
Infecção de sítio cirúrgico: ocorre na incisão cirúrgica ou tecidos manipulados dentro de 30 dias 
ou 1 ano. É uma situação comum, com impacto na morbimortalidade. Tem vários fatores de 
risco: do paciente, do ambiente e do tratamento (ascite, inflamação crônica, obesidade, 
diabetes, idade avançada, etc etc..., medicamentos contaminados, ventilação inadequada, e 
drenos, etc). Para tratar: fazer ajuste dos fatores de risco (dos que é possível ajustar, como os 
ambientais e técnicos), e ter cuidado com a ferida operatória ao manipulá-la. Então, realizar o 
desbridamento cirúrgico (retirada de tecido morto), optar por uso de enxerto cutâneo 
fenestrado, retalhos de rotação, dispositivo à vácuo para feridas e realizar cultura para avaliar a 
infecção. OBS.: Podemos classificar a ferida operatória como...