01 Feridas e Cicatrização

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ANATOMIA DA PELE
A pele possui 3 camadas interdependentes: 
· Epiderme: é a mais externa e composta por:
· Queratinócitos: sintetizam queratina, proteína fibrosa que promove firmeza à epiderme, garante a impermeabilização da camada externa e a protege da desidratação. Sua renovação total se dá a cada 25 a 50 dias.
· Melanócitos: sintetizam melanina, cuja função é proteger a pele contra os raios ultravioletas do sol. A exposição à luz solar provoca a produção de maiores quantidades de melanina.
· Células de Langerhans: são produzidas pela medula óssea e migram para a epiderme onde atuam como macrófagos e contribuem à ativação do sistema imunitário.
· Camadas: córnea, lúcida, granulosa, espinhosa e basal.
· Derme: intermediária que possui duas camadas:
· Papilar: conjuntivo frouxo, mais superficial.
· Reticular: tecido conjuntivo denso não modelado com predominância de fibras colagenosas, mais profunda.
· Hipoderme: panículo adiposo.
FERIDAS
É qualquer lesão que leva à interrupção da continuidade da pele: ato cirúrgico, agentes físicos e químicos, e microorganismos patogênicos.
CLASSIFICAÇÃO
Quanto ao mecanismo de lesão:
· Incisas, cirúrgicas ou cortantes: são feridas limpas produzidas por um instrumento cortante. São lineares, sem faixas de tecidos entre elas e sem equimose (não fazem equimose porque não teve ação de pressão contusa, e sim de um instrumento cortante). Para que haja a cicatrização deverão ser fechadas por suturas. Os agentes utilizados são o bisturi, faca e lâmina. 
· Agem por pressão e deslizamento produzindo a secção uniforme dos tecidos; corte perfeito dos tecidos moles, com aspecto em V.
· Possuem bordas nítidas e regulares (comprimento > largura e profundidade).
· Hemorragia geralmente abundante.
· Ausência de outro trauma em torno da lesão.
· Cauda de escoriação ou de saída.
· Fundo da lesão sem pontes ou esmagamento.
· Contusas: causadas por traumatismo de tecidos moles. Geralmente a lesão é provocada por objeto rombo e caracterizada por hemorragia e edema;
· Forma, fundo, vertentes irregulares e ângulos obtusos.
· Bordas escovadas com escoriações (escoriações é a perda traumática da epiderme).
· Hemorragia externa menos intensa que na ferida incisa.
· Aspecto tormentoso no seu interior.
· Retalhos conservados em forma de ponte, unindo as margens da lesão, contrastando com os tecidos mortificados.
· Nervos, vasos ou tendões conservados no fundo da lesão.
· Laceradas: caracterizados por margens irregulares. São provocados por lesão por tração evidenciando um rasgo ou arrancamento tecidual. Exemplo: Mordedura de cão, vidro ou arame farpado.
· Perfurantes caracterizadas por pequenas aberturas na pele com predomínio da profundidade sobre o comprimento. Exemplo: ferimentos provocados por armas de fogo, ponta de faca, prego, agulhas.
· Projétil: constituído de 3 partes (orifício de entrada, trajeto e orifício de saída).
· Podem ser classificadas como mistas: corto-contusa, perfuro-cortante, perfuro-contusa.
OBS: A professora não gosta da definição de ferida lacerante.
OBS - Lesão por PAF: normalmente é perfuro-contusa, no local da lesão pode ter resíduo de pólvora e do projetil, cursando com equimose. 
Quanto ao grau de contaminação:
· Limpas: não apresentam sinais de infecção. Além disso, não atingem os tratos respiratórios, digestivo, genital ou urinário. A probabilidade de ocorrência de infecção é bem baixa, cerca de 1 a 5%. Exemplo: Feridas produzidas em ambiente cirúrgico.
· Limpas-contaminadas (potencialmente contaminada): ocorridas no ambiente doméstico ou que atinjam os tratos respiratórios, digestivo, urinário e genital. No entanto, em situações controladas, o risco de infecção não ultrapassa 10%;
· Contaminadas: são acidentes com mais de 6 horas de trauma ou que tiveram contato com substâncias contaminadas como terra e fezes. Exemplos: cirurgias que não respeitaram a técnica asséptica e trauma. Apresentam índice de infecção entre 20 a 30%;
· Infectadas: apresentam sinais nítidos de infecção.
Quanto ao comprometimento tecidual:
· Estágio I: Não há perda tecidual com o comprometimento apenas da epiderme.
· Estágio II: Há perda tecidual com o comprometimento da epiderme, derme ou ambas.
· Estágio III: Comprometimento total da pele e necrose de tecido subcutâneo, porém não atinge a fáscia muscular.
· Estágio IV: Há grande destruição de tecido, chegando a correr lesão óssea ou muscular.
CICATRIZAÇÃO DE FERIDAS
É o processo fisiológico no qual o organismo repara os tecidos lesionados, com restabelecimento da vitalidade, funcionalidade e estético. Todavia, não há retorno por completo ao estado prévio, uma vez que o processo tem como característica deposição de tecido conjuntivo específico. A cicatriz permanecerá indefinidamente.
Já a regeneração é a restauração por completo da arquitetura de um tecido (não há formação de cicatriz). Os únicos tecidos onde a cicatrização caminha para a regeneração são os embrionários e os pertencentes a órgãos internos, como fígado e osso.
CLASSIFICAÇÃO
· Agudas: o processo cicatricial ocorre de forma ordenada e em tempo hábil, determinando resultado anatômico e funcional satisfatório;
· Crônicas: a cicatrização não ocorre de forma ordenada, estacionando na fase inflamatória, o que impede sua resolução e a restauração da integridade funcional do tecido lesado. Exemplos: úlceras venosas e de decúbito.
Quanto ao mecanismo de cicatrização:
· Fechamento primário ou por primeira intenção. A ferida é fechada pelos mecanismos: aproximação de seus bordos através de sutura; utilização de enxertos cutâneos; ou emprego de retalhos. Caracteriza-se por rápida epitelização e mínima formação de tecido de granulação, apresentando o melhor resultado estético. É recomendada em ferida sem contaminação e localizada em área bem vascularizada.
· Fechamento secundário ou por segunda intenção ou espontâneo: a ferida é deixada propositadamente aberta, sendo a cicatrização dependente da granulação e contração para a aproximação das bordas. É recomendado situações como biópsias de pele tipo punch; cirurgias em canal anal ou margem anal; e feridas com alto grau de contaminação.
· Fechamento primário tardio ou por terceira intenção: a ferida inicialmente é deixada aberta, geralmente por apresentar contaminação grosseira. Em seguida, a infecção local é tratada com desbridamentos repetidos, somados ou não à antibioticoterapia. Após alguns dias, a ferida é fechada mecanicamente através de sutura, enxertos cutâneos ou retalhos. O resultado// estético obtido é intermediário.
PROCESSO DE CICATRIZAÇÃO
Todas as fases apresentam sobreposição, ou seja, uma mesma ferida pode apresentar regiões em diferentes estágios, bem como o tempo de duração de cada uma pode variar de acordo com múltiplos fatores.
1ª - Fase inflamatória
· Possui dois processos: hemostasia, fenômeno mais precoce, e resposta inflamatória aguda. Ambos têm por objetivo limitar a extensão da lesão tecidual através da interrupção do sangramento, do combate à contaminação bacteriana e do controle do acúmulo de debris celulares. 
· A hemostasia está relacionada à formação do coágulo, marcada pela ação da cascata da coagulação que ocorre associada a fase inflamatória.
· O processo de coagulação faz quimiotaxia para as células da resposta inflamatória: inicialmente chega os neutrófilos e posteriormente macrófagos. Nesse momento já há intensa liberação de citocinas, que aumentam após chegada de linfócitos. Estes amplificam a resposta macrocítica e liberação de mais citocinas. As citocinas promovem, além de outras coisas, síntese de fibroblastos (IL-6).
· É marcada por presença de sinais fluogísticos (dor, calor, rubor, edema) no local do comprometimento.
· Dura cerca de 1 a 5 dias, e nas feridas limpas pode durar até 36h.
2º - Fase proliferativa
· Tem duração de até 15 dias. 
· É caracterizada por angiogênese, fibroplasia e epitelização. Ou seja, é a fase cuja continuidade tecidual é restabelecida.
· Ocorre a formação do tecido de granulação, que consiste em leito capilar, fibroblastos, macrófagos e arranjo pouco consistentede colágeno, fibronectina e ácido hialurônico.
· Os fibroblastos estimulam a produção de colágeno (a vitamina C é essencial para essa síntese, pois atua como cofator em algumas reações).
· Há formação de colágeno tipo I e predominantemente o tipo III. Com o passar do processo há maior formação de colágeno tipo I.
· A angiogênese promove a eliminação de coágulos de fibrina e a formação de uma neovascularização (capilares) devido à presença de enzimas específicas. O colágeno e a neovascularização resultantes produzem capilares (muito frágeis e facilmente danificáveis). 
· Torna-se mais lenta com a idade.
2ª - Epitelização
· Nas feridas fechadas, a epitelização inicia-se no segundo dia. Nas feridas abertas, porém, é necessário que a cavidade seja preenchida com tecido de granulação antes que a epitelização comece.
· Nesta fase a ferida está coberta por células epiteliais. Os macrófagos liberam o fator de crescimento epidérmico (FCE), que estimula a proliferação e a migração das células epiteliais. Os queratinócitos, às margens da ferida e em volta dos folículos pilosos remanescentes, sintetizam a fibronectina, a qual forma uma matriz temporária ao longo da qual as células migram.
3ª - Fase de maturação
· É a formação do tecido cicatricial propriamente dito, que histologicamente consiste em tecido pouco organizado, composto por colágeno e pobremente vascularizado.
· O processo de remodelamento da ferida implica no equilíbrio entre a síntese e a degradação do colágeno, na redução da vascularização (redução da necessidade de levar células até o local da ferida) e na diminuição da infiltração de células inflamatórias, até que se atinja a maturação da ferida.
· Característica mais marcante nessa fase: deposição de colágeno de maneira organizada. O colágeno produzido inicialmente é mais fino que o colágeno produzido na pele íntegra, devido ação da colagenase. Nesse momento há substituição do tipo III pelo tipo I.
· A divisão celular cessa quando as células se encontram devido à inibição por contato; a ferida contrai-se devido à capacidade contrátil dos miofibroblastos e as margens da ferida se unem (OBS: a cicatrização por segunda intenção depende inteiramente desse fenômeno de contração). Há ganho de força tensil.
· O nível mais alto de atividade ocorre entre 14 e 21 dias e pode perdurar por um longo período de tempo, mas é garantida em até 2 meses (nesse tempo a estrutura não se altera mais, somente a característica da ferida, isto é, tende a ficar menos hiperemiada).
· O tecido cicatricial é gradualmente remodelado e só se torna comparável ao tecido normal após um longo período. Isso pode levar até 1 ano nas feridas fechadas e muito mais tempo nas feridas abertas. 
FATORES QUE INTERFEREM NA CICATRIZAÇÃO
Infecção: A causa mais comum no atraso do processo cicatricial é a infecção da ferida operatória. Contaminação bacteriana (> 105 CFU/mg de tecido), ou presença de estreptococo beta-hemolítico na ferida, são fatores que impedem a evolução do processo cicatricial. Nesses casos, a cicatrização não acontecerá mesmo com auxílio de enxertos cutâneos ou retalhos.
Desnutrição: A ingesta calórica inadequada leva ao aumento da proteólise, interferindo no processo cicatricial.
· Vitamina C: sua deficiência, o escorbuto, prejudica a cicatrização. Ela atua como cofator em reações envolvidas na síntese de colágeno (o processo é interrompido na fase de fibroplasia).
· Vitamina A (ácido retinoico): exerce funções benéficas -> aumento na resposta inflamatória (por desestabilizar a membrana de lisossomos), aumento no influxo de macrófagos para a ferida (com sua posterior ativação) e aumento na síntese de colágeno.
· Vitamina K: é um cofator na sínese de determinados fatores de coagulação (protrombina ou fator II, fator VII, fator IX e fator X).,
· Zinco: sua deficiência compromete a fase de epitelização da ferida.
Hipóxia tecidual e anemia: a cicatrização se caracteriza por atividade sintética intensa, o que exige aporte contínuo e adequado de O2. Quando a PO2 cai abaixo de 40 mmHg, a síntese de colágeno é intensamente prejudicada, além da diminuição de fibroblastos e da angiogênese.
Tabagismo: aumenta o teor de CO2 no sangue e ocasiona vasoconstrição. 
Diabetes Mellitus: principais fatores são a neuropatia autônoma, a aterosclerose e a maior predisposição a processos infecciosos.
Idade avançada: os idosos apresentam um processo de cicatrização mais lento. Deiscência de ferida operatória é uma complicação mais encontrada, pois a qualidade e a quantidade das fibras colágenas pioram com o tempo. Há também diminuição da epitelização, da angiogênese e da infiltração fagocítica. 
Glicorticoides: prejudicam devido ao efeito anti-inflamatório, mas também geram distúrbios na síntese de colágeno, epitelização e contração da ferida. A administração de GC após 3/4 dias afetam com menor intensidade a cicatrização (a administração de Vit. A reduz seus efeitos).
Quimioterapia: compromete a divisão celular, dando prejuízo importante na proliferação de fibroblastos, de endoteliócitos, de macrófagos, de queratinócitos e de outros tipos celulares.
Radioterapia: além do que ocorre na quimio, cursa com prejuízo por causar endarterite (leva a obliteração de pequenos vasos, com isquemia e fibrose de tecidos).
CICATRIZAÇÃO ANORMAL
Anormalidades ocorrem a partir de hiperproliferação de fibroblastos da derme após lesão tecidual, com consequente acúmulo de matriz extracelular, especialmente pela excessiva formação de colágeno. As principais formas de respostas hiperproliferativas do tecido conjuntivo em resposta a cicatrização são queloides e cicatrizes hipertróficas.
Queloide
· Lesão elevada, brilhante, pruriginosa e levemente dolorosa, que possui localização dérmica ultrapassando os limites da ferida original, ou seja, invade a pele normal adjacente. 
· Apresenta crescimento ao longo do tempo e não regride espontaneamente.
· Ocorrem principalmente na parte superior do dorso, no tórax e nos lóbulos das orelhas. Mais raramente, ocorrem em pálpebras, genitália, regiões palmares e plantares ou na pele sobre articulações.
· Possuem máxima incidência entre a 2ª e a 4ª décadas de vida. O tempo de aparecimento da lesão vai desde os primeiros 3 meses até aproximadamente 1 ano após o trauma.
Histopatologia
· Localização básica das alterações: derme profunda (camada reticular), cujas fibras colágenas se arranjam sob forma de nódulos que aumentam de tamanho e se distribuem de maneira irregular.
· Presença de: colágeno, substância amorfa, capilares (rodeado de mais mastócitos e alguns linfócitos), pouquíssima fibra elástica e muita mucina.
· A pele da lesão tem a epiderme achatada, além de ser desprovida de pelos, glândulas sebáceas e sudoríparas. A ausência de anexos associada à tensão na superfície da lesão lhe confere o aspecto brilhante.
OBS: Acnes podem resultar em queloides na região do osso esterno, no dorso ou nos ombros.
Cicatrizes hipertróficas
· Cicatrizes elevadas, tensas, confinadas às margens da lesão original, que tendem à regressão espontânea.
· Se desenvolvem dentro de 4 semanas da agressão inicial e tendem a regredir nos próximos 12 a 18 meses. 
· São mais frequentes que os queloides e geralmente ocorrem em áreas de tensão da pele e em superfícies flexoras.
Histopatologia
· O colágeno não é nodular, sendo mais regular e mais delgado. 
· Presença de: colágeno, substância amorfa, capilares (rodeado de mais mastócitos e alguns linfócitos), fibras elásticas e pouquíssima mucina.
Tratamento
Prevenção: fazer técnica cirúrgica adequada (evitar manipulação excessiva e traumatismos nos tecidos); utilizar fios de sutura que geram menor reação inflamatória e menor capilaridade, como os monofilamentares; remover corpos estranhos; suturar por planos, o que confere menor tensão; e prevenir hematoma e infecção.
Cirurgia: somente deve ser indicado após completado o período de maturação que vai de 6 a 12 meses. Ela proporciona relaxamento das bordas e estabilização da ferida por meio de suturas subdérmicas e intradérmicas com fios absorventes de longa duração.Empregada como monoterapia apresenta taxa de recorrência que varia de 45 a 100%. Já a combinação com injeções de corticóide reduz a taxa de recorrência para menos de 50%, e associado à radioterapia reduz a recorrência para 10%.
Injeção de corticoide: Injeção intralesional de triancinolona: primeira linha de tratamento dos quelóides e segunda linha para cicatrizes hipertróficas. O corticoide age inibindo a proteína alfa-2-macroglobulina que, por sua vez, inibe a ação da colagenase.
· Tratamento padrão: doses de triancinolona (40mg/ml) diluídas em lidocaína a 2%, sem vasoconstritor, na proporção de 1:1 e aplicadas de modo intralesional, com intervalos de duas a quatro semanas. Os intervalos de aplicação, bem como o número de sessões, variam de acordo com a resposta clínica. O local exato de aplicação deve ser a derme papilar, onde a colagenase é produzida.
Silicone Gel: age aumentando a temperatura da cicatriz, levando a maior atividade da colagenase, além de exercer compressão local. Além disso, TGF beta-2 está reduzido quando há exposição ao silicone.
Terapia compressiva: a pressão recomendada é de 24 a 30 mmHg, sendo mantida continuamente por 6 a 12 meses, através de malhas compressivas. Em quelóides de lobo de orelha, a terapia é realizada através de dispositivos como brinco de pressão. O mecanismo de ação da compressão está relacionado à oclusão de pequenos vasos dentro da cicatriz, determinando isquemia e reduzindo o número de fibroblastos e a formação de colágeno. A compressão exercida sobre o quelóide determina também uma diminuição da alfamacroglobulina que inibe a colagenase.
Outras técnicas: radioterapia, laserterapia, crioterapia, fita adesiva, etc.