Processo de Cicatrização

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Paula Cássia e Mariana Tardelli - @resumex.odonto 
 
Processo de Cicatrização 
Regeneração X Reparo 
Regeneração: quando o tecido formado é idêntico em estrutura e função com o tecido original 
Reparo: quando o tecido formado geralmente é fibroso e não semelhante ao tecido original 
* apenas o tecido ósseo e fígado se regeneram 
 
Tipos de células 
Lábeis: dividem-se durante todo o seu ciclo de vida – ex: queratinócitos da epiderme, células epiteliais da mucosa bucal 
Estáveis: tem baixa velocidade de duplicação, porém sofrem rápida proliferação em resposta a uma lesão – ex: 
fibroblastos 
Permanentes: não se dividem na vida pós-natal – ex: nervos especializados e células do músculo cardíaco 
 
Tipos de cicatrização 
Primeira intenção: 
- lesão asséptica ou por incisão cirúrgica 
- quando a ferida é suturada e não há deiscência, com mínima formação de cicatriz 
- menor quantidade de reepitelização 
- cicatrização mais rápida 
Segunda intenção: 
- lesões avulsivas (perda de tecido na ferida), infecção local ou fechamento inadequado da lesão 
- preenchimento lento do defeito tecidual com tecido de granulação e conjuntivo 
- formação de tecido cicatricial 
- cicatrização mais demorada 
Terceira intenção: 
- lesões avulsivas e/ou contaminadas 
- combinação do fechamento por segunda e primeira intenção 
- primeiro há a limpeza da ferida contaminada e espera-se 5 a 7 dias para formar tecido de granulação e cicatrização 
por segunda intenção; depois de formado esse tecido e minimizado os risco de infecção, a lesão é suturada para que 
cicatrize por primeira intenção 
 
Fases da cicatrização de lesões – São 3 fases distintas simultâneas 
Fase inflamatória 
- duração: 3 a 5 dias 
- vasoconstrição inicial para estancar a hemorragia e ativação do Fator XII (fator de Hageman) que inicia os esfeitos da 
cascata de coagulação 
- formação de agregação plaquetária primária que garante a hemostasia, serve como matriz pela qual as células podem 
migrar durante o processo de reparo e atua como reservatório de citocinas e fatores de crescimento liberados pelas 
plaquetas, o que mantém e regula o processo de cicatrização subsequente 
- com a hemostasia controlada ocorre vasodilatação, para permitir a diapedese para o espaço extravascular, clinicamente 
esse processo causa edema, vermelhidão, calor e dor 
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- quimioatração de neutrófilos e leucócitos, para auxiliar na eliminação de bactérias, tecidos sem vitalidade e 
componentes degradados da matriz 
- assim que a quantidade de neutrófilos cai, os macrófagos são recrutados para dar continuidade na limpeza do tecido 
lesado, fagocitando bactérias e restos celulares, além se funcionarem como fonte primária de mediadores da 
cicatrização, modulando angiogênese e fibroplastia pela produção de citocinas locais 
Fase de proliferação/fibroblástica: 
- início no 3º dia após o trauma, duração de 3 semanas 
- caracterizada pela formação de tecido de granulação 
- ocorre angiogênese 
- formação de matriz extracelular (MEC) e síntese de colágeno tipo III (imaturo) pelos fibloblastos para dar suporte para 
os novos vasos formados 
- deposição de colágeno aumenta a resistência à tração da ferida (diminui a importância da sutura em manter as bordas 
unidas) 
- reepitelização, formação de novo epitélio, para selar a superfície exposta da ferida (mais rápido na mucosa oral do que 
na pele) 
Fase de remodelação 
- duração de meses a anos 
- período de remodelação progressiva e fortalecimento do tecido cicatricial imaturo 
- matriz colágena é degradada, ressintetizada, reorganizada e estabilizada 
- substituição de colágeno tipo III imaturo por colágeno tipo I mais resistente 
- falhas nesse processo podem gerar cicatriz exuberante ou deiscência da lesão 
 
Processos especializados de cicatrização 
Nervos 
- as agressões às terminações nervosas podem ser de 3 tipos: 
Neuroplaxia 
- mais leve 
- interrupção passageira da condução nervosa sem perda da continuidade axonial, causada por contusão ou 
esmagamento 
- retorno espontâneo, geralmente dentro de 3 a 4 semanas 
Axonotmesis 
- ruptura física de um ou mais axônios sem lesão do tecido estromal (células de Schuwann e elementos conjuntivos 
intactos) 
- as alterações sensoriais e motoras dependem do número e tipo de axônios lesados 
- o reestabelecimento depende do grau de dano, pode ser parcial ou total, geralmente dentro de 2-6 meses 
Neurotmese 
- pior prognóstico 
- completo rompimento do tronco nervoso 
- reestabelecimento espontâneo é raro 
* A velocidade e extensão da regeneração nervosa dependem: do tipo de lesão, da idade, da capacidade de nutrição 
dos tecidos e nervos envolvidos 
* o reestabelecimento do nervo lesado é feito principalmente pela ação das células de Schwann 
 
Ossos 
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- similar à cicatrização da pele, exceto pelo fato de envolver calcificação da matriz tecidual conjuntiva 
- é um tecido biologicamente privilegiado pois a cicatrização ocorre mais por regeneração 
- a cicatrização óssea pode ocorrer de duas formas: indireta e direta 
Cicatrização indireta: 
- na ausência de intervenção, o osso fraturado é capaz de se recompor por si só de maneira espontânea 
- após um trauma, há formação de um trombo interfragmentar que estanca a hemorragia 
- o material necrótico na região de fratura estimula uma resposta inflamatória aguda imediata (atrai leucócitos e 
macrófagos) 
- o hematoma de organização serve como matriz para as células reparadoras migrarem e exercerem sua função 
- formação de um calo macio, composto de tecido fibroso, cartilagem e osso fibroso imaturo jovem, ele atua como um 
estabilizador biológico que liga os segmentos fraturados e reduz a movimentação interfragmentar 
- progressão da diferenciação e maturação óssea leva a consolidação da fratura e à restauração da continuidade óssea 
- ossificação endocondral 
Cicatrização direta: 
- cicatrização óssea facilitada sem a formação de calo 
- os segmentos ósseos deslocados são manipulados cirurgicamente, alinhados e estabilizados de modo rígido pelo uso 
de dispositivos de fixação interna 
- a redução anatômica resulta em áreas de contato e espaços interfragmentários pequenos separados 
- há desenvolvimento de células mesenquimais e vasos sanguíneos 
- ativação de osteoblastos que depositam osteoide na extremidades dos fragmentos 
Zonas de contato: preenchimento concêntrico da linha de fratura por osso lamelar 
Fendas: preenchidas por sucessão de tecido fibroso, fibrocartilagem e osso não lamelar 
- na ausência de instabilidade, não há formação de calo 
- ossificação intramembranosa 
 
A remodelação óssea subsequente resulta na restituição da forma original e da arquitetura interna do osso fraturado, 
essa remodelação é realizada por um grupo temporário de osteoclastos/odontoblastos justapostos, chamados de 
unidade multicelular básica (BMU) 
* osteoclastos escavam o osso por meio de digestão proteolítica e os osteoblastos secretam matriz osteoide e 
preenchem a cavidade lentamente 
* a mineralização do tecido osteóide começa quando ele atinge 6um de espessura 
 
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Feridas por extração 
- tipo especial de cicatrização por segunda intenção 
Imediatamente após a extração: 
- preenchimento do alvéolo pelo sangue 
- ativação da via extrínseca e intrínseca da cascata de coagulação 
- malha de fibrina sela os vasos rompidos e reduz o tamanho da ferida após a extração 
24 – 48 horas: 
- organização do coágulo 
- aumenta e dilatação dos vasos sanguíneos dentro dos remanescentes do ligamento periodontal 
- migração de leucócitos 
- formação de uma camada de fibrina 
1ª Semana 
- coágulo forma um arcabouço temporário para migração de células inflamatórias 
- epitélio se desenvolve sobre a superfície do coágulo 
- acúmulo de osteoclastos por toda a crista óssea alveolar, iniciando o estágio de reabsorçãoativa da crista óssea 
- angiogênese ocorre nos remanescentes do ligamento periodontal 
2ª Semana 
- coágulo continua a se organizar 
- início da formação de tecido osteóide lentamente no interior do coágulo 
3ª Semana 
- crista alveolar é preenchida por tecido de granulação 
- formação de tecido ósseo pouco calcificado no perímetro da lesão 
- superfície da lesão é completamente reepitelizada com mínima formação de cicatriz 
- remodelação óssea ativa permanece por mais diversas semanas 
* evidencia radiográfica de formação óssea não se torna aparente por 6 a 8 semanas após a exodontia 
* remodelação óssea permanece em andamento, o produto final da cricatrização não é reconhecido radiograficamente 
após 4 a 6 meses. 
* se o coágulo sanguíneo não for formado ou for desintegrado causa uma osteíte alveolar localizada, o que torna a 
cicatrização mais demorada e o preenchimento da cavidade ocorre de modo gradual 
 
Complicações da cicatrização das lesões 
Fatores que prejudicam a cicatrização 
- corpo estranho 
- tecido necrótico 
- isquemia 
- tensão 
- infecção 
- deiscência 
- cicatrização proliferativa 
Isquemia: a redução do fornecimento sanguíneo na região diminui a quantidade de células de defesa e células 
reparadoras que tem acesso à lesão, além de dificultar o acesso de antibióticos ao local de ação quando necessário sua 
aplicação 
 
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Infecção 
- a infecção bacteriana estimula a defesa do hospedeiro (produção de mediadores inflamatórios, liberação de citotoxinas 
e radicais livres de oxigênio pelos neutrófilos) 
- trombose e vasocontrição causam hipóxia da lesão, o que aumenta a proliferação bacteriana e o dano tecidual 
contínuo 
- células recém formadas e a matriz de colágenos sofrem lise devido aos produtos liberados pelas bactérias que são 
destruídas pelos mecanismos de defesa 
Sinais clássicos de infecção: eritema, calor, edema, dor, ODOR e PUS 
Causas: 
- quebra da cadeia asséptica 
- trauma tecidual excessivo 
- tecido necrótico remanescente 
- presença de corpo estranho no interior da ferida 
- defesas do hospedeiro comprometidas 
Fatores que determinam se a cicatrização da lesão será prejudicada: 
- presença de mais de 1 × 105 microorganismos por grama de tecido 
- patogenicidade dos microorganismos 
- fatores de resposta do hospedeiro 
Fatores que minimizam o risco de infecção: 
- técnica cirúrgica bem executada com manutenção da cadeia asséptica 
- remoção de resíduos da ferida 
- hemostasia adequada 
- eliminação do espaço morto 
 
Deiscência da lesão 
- separação total ou parcial das margens da lesão 
- pode se manifestar dentro da 1ª semana após a cirurgia 
- a maioria está relacionada a falha tecidual e não de técnicas de sutura impróprias 
Conduta: fechar novamente a lesão que sofreu deiscência ou deixa-la cicatrizar por segunda intenção, dependendo da 
extensão de ruptura da lesão e do diagnóstico da situação clínica pelo cirurgião 
 
Cicatrização proliferativa 
- desenvolvimento de tecidos cicatriciais excessivos 
- são de dois tipos: queloides e cicatrizes hipertróficas 
Cicatrizes hipertróficas: surgem rapidamente após a lesão e tendem a estender-se até as margens da lesão, 
regredindo no final 
Queloides: se manifestam meses após a lesão e tendem a estender-se além dos limites da lesão, raramente diminuem. 
Tem tendência familiar e predileção racial 
Fatores que levam à formação de cicatriz proliferativa: 
- desequilíbrio na apoptose 
- inflamação 
- superprodução de componentes da matriz extracelular 
- elevação crônica de fatores de crescimento, leva ao aumento do número de fibroblastos e produção excessiva de 
colágeno e MEC 
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- neoangiogênese 
Tratamento 
- não há terapia efetiva para queloides, mas é comum a injeção de corticosteroides no interior da cicatriz para reduzir a 
proliferação de fibroblastos, reduzir a angiogênese e inibir a síntese de colágeno e de proteínas de matriz extracelular 
 
 
Melhora no processo de cicatrização 
Diminuição do trauma tecidual: 
- incisão extensa o suficiente para permitir total exposição e espaço cirúrgico adequado 
- incisão feita em movimento firme e bem definido, com pressão uniforme 
- dissecação tecidual delicada 
- apoio de afastadores colocados de maneira cuidadosa 
- suturas são úteis para manter os tecidos danificados unidos até que ocorra cicatrização suficiente, porém devem ser 
usadas de modo criterioso e devem permanecer apenas o necessário pois podem aumentar o risco de infecção e 
estrangular os tecidos quando realizadas com força exagerada 
 
Hemostasia e remoção de resíduos da lesão: 
Hemorragias: 
- atrapalham o campo de visão no trans-operatório 
- aumenta a chance de desenvolver um hematoma pós-operatório 
- hematomas são um meio ideal para crescimento de microorganismo, aumentando o risco de infecção 
- hematomas podem resultar em necrose dos retalhos 
- as técnicas hemostáticas usadas de maneira exagerada podem causar dano tecidual e prolongar o período de 
cicatrização 
Tecidos necrosados e corpos estranhos 
- ambiente ideal pra proliferação e proteção das bactérias contra as defesas do hospedeiro 
- podem gerar resposta inflamatória e prejudicar a cicatrização 
- podem resultar em deformidades ou tatuagens 
 
Perfusão tecidual: 
- tensão de oxigênio orienta a resposta de cicatrização 
- níveis baixos de oxigênio muito baixos atuam com o ácido láctico e reduzem o pH tecidual, contribuindo para a 
degradação do tecido 
- retarda a chegada de células de defesa ao local da lesão, aumentando o risco de infecção 
- atrapalha a síntese do colágeno 
Fatores que atrapalham o suprimento sanguíneo: 
- manuseio indevido dos tecidos 
- dissecação por cauterização 
- secagem com ar prolongada 
- suturas impróprias ou muito tensionadas 
- retalhos mal definidos 
- hipovolemia 
- anemia 
- doença vascular periférica 
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- fumo (após cada cigarro, a vasoconstrição periférica pode durar até 1 hora – suspender o uso do cigarro por no 
mínimo 1 semana antes e após procedimentos cirúrgicos) 
Procedimentos que aumentam a perfusão tecidual: 
- terapia de oxigênio hiperbárico sistêmico (HBO): induz o desenvolvimento de novos vasos sanguíneos e facilita o fluxo 
elevado de sangue oxigenado à ferida 
 
 
Terapia de oxigênio hiperbárico (HBO): 
- é controverso 
Paciente deve ficar deitado em uma câmara hiperbárica respirando oxigênio 100% e 2 a 2,4 atm durante 1-2 horas, esse 
processo deve ser repetido diariamente, por 3 a 10 semanas 
Vantagens: 
- aumenta a quantidade de oxigênio dissolvido e a pressão de difusão volta aos tecidos 
- aumenta a difusão de oxigênio de 3 a 4 vezes 
- pressão parcial de oxigênio atinge 800 a 1.100 mmHg 
- estimula o desenvolvimento de fibroblastos e células endoteliais vasculares 
- aumenta a vascularização tecidual 
- aumenta a capacidade de defesa dos leucócitos 
- letal para bactérias anaeróbicas 
- auxílio efetivo no tratamento de feridas em pacientes diabéticos 
- benéfica no tratamento de osteomielite e infecções de tecido mole 
Efeitos adversos: 
- barotraumas do ouvido 
- convulsão 
- toxicidade pulmonar por oxigênio 
 
Diabetes: 
- a maior incidência de infecção na ferida está associada à hiperglicemia, ou seja, diabéticos bem controlados podem 
não ter risco aumentado em relação a um paciente não diabético 
Hiperglicemia tecidual: 
- prejudica o sistema imunológico (função linfocítica e neutrofíllica, quimiotaxia e fagocitose) 
- afeta a permeabilidade das células sanguíneas vermelhas 
- prejudica o fluxo sanguíneo em pequenos vasos da periferia 
- lesa a liberação de hemoglobina, o que resulta em deficiência de oxigênio e nutricional para a ferida em cicatrização 
- aumenta a vulnerabilidade a infecções fúngicas e bacterianas 
 
Imunodeficiência: 
- a resposta imunológica orienta a respostade cicatrização e protege a ferida contra a infecção, na ausência de uma 
resposta imunológica adequada há comprometimento da cicatrização 
Parâmetros de avaliação: 
Contagem total de linfócitos < 800 déficit linfótico total grave 
Pacientes HIV+: CD4 < 50 células/mm³ - risco de cicatrização prejudicada 
Medicamento associados que prejudicam a cicatrização: 
- esteroides (prednisona) 
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- corticosteroides exógenos (reduz a fibroplastia, a formação do colágeno e a neovascularidade) 
* os efeitos inibitórios dos glicocorticoides podem ser atenuados, em parte, pela administração de vitamina A 
simultaneamente 
- agentes antineoplasicos (interferência na produção de RNA e DNA, reduz a síntese proteica ou a divisão celular, 
neutropenia resultante também predispõe ao risco de infecção pelo prolongamento da fase inflamatória) 
 
 
 
Lesões por radiação: 
A radiação produz danos colaterais no tecido adjacente e reduz sua capacidade de regeneração e reparo. Esses danos 
podem ser imediatos, que acontecem imediatamente após o início da terapia, ou tardios, que acontecem anos depois 
devido ao processo cumulativo e dose-dependente 
Efeitos imediatos: 
- redução da atividade proliferativa de células com alto padrão de multiplicação, manifestações clínicas – mucosite oral e 
dermatite 
- dano vascular local exacerbado pela adesão leucocitária e de células endoteliais e pela formação do trombo, que 
bloquei a luz do vaso sanguíneo 
Efeitos tardios 
- tecido ósseo 
- efeitos que progridem de forma cumulativa e precipitam o colapso agudo do tecidos muitos anos após a terapia 
- são efeitos permanentes e diretamente relacionado a doses mais altas 
- colágeno hialinizado e os tecidos fibróticos e hipóxicos 
- vasculite obliterativa progressiva 
- aumento da susceptibilidade à infecção 
- deiscência da ferida é comum 
- processo de cicatrização lendo ou incompleto 
- traumas mínimos podem levar à ulceração e colonização bacteriana 
- necrose progressiva dos tecidos 
- não há formação de tecido de granulação, ou seja, se há deiscência de tecido mole não haverá cicatrização 
Conduta: o cirurgião deve antecipar a possibilidade de complicação na cicatrização após uma cirurgia ou lesão de 
tecidos irradiados. Em caso de ausência de cicatrização, o osso sem vascularização precisa ser removido da porção 
óssea saudável e coberto com um enxerto de tecidos bem vascularizado, para que a cicatrização continue. 
 
Idade: 
- a cicatrização é mais rápida em jovens e mais prolongada em idosos 
- resulta da redução gradual do metabolismo tecidual com o envelhecimento e da redução da eficiência circulatória 
- na ausência de condições sistêmicas comprometedores as diferenças na cicatrização em relação a idade são 
pequenas 
 
Nutrição: 
- é importante para o reparo normal 
Pacientes malnutridos: 
- fibroplastia demorada 
- angiogenese reduzida 
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- cicatrização e remodelação da ferida são prolongadas 
Parámetros de avaliação – Proteínas são importantes! 
Pré-albumina sérica (1/2 vida curta, 2 dias): 
- nível normal 22,5 mg/dL 
- déficit grave abaixo de 11 mg/dL 
Conduta: alimentação com soluções enriquecidas com aminoácidos como a glutamina 
* OBS: a malnutrição retarda o processo de cicatrização, porém pacientes bem nutridos não necessariamente aceleram 
o processo de cicatrização. 
 
Avanços no cuidado com as feridas 
- tem como objetivo manipular a flora da ferida para facilitar a cicatrização 
Fatores de crescimento: 
- coordenam várias atividade celulares que acentuam a inflamação e a cicatrização, tem efeitos na proliferação celular, 
na migração e síntese da MEC 
- terapias buscam controlar e modular o processo de cicatrização da ferida inibindo ou aumentando, de modo seletivo, 
os níveis teciduais de citocinas apropriadas 
Terapia genética 
- objetivo de expressar seletivamente um fator de crescimento por um período controlado na região da lesão tecidual 
(diferente dos efeitos difusos da mistura de diferentes fatores de crescimento) 
- genes programados para fatores de crescimento selecionados são inseridos no local da lesão por meio de vários 
métodos (virais, químicos, eletrolíticos ou mecânicos) 
Substituição da mucosa e da derme 
- cobertura imediata da ferida é fundamental para uma cicatrização acelerada, pois protege a ferida da perda de água, 
desidratação e lesão mecânica 
Tipos: enxerto de células epidérmicas cultivadas sem componentes dermais, enxerto apenas de componentes dermais 
e bicamada dupla de ambos os elementos (dermal e epidermal) 
- objetivo: fornecer um leito capaz de produzir fatores de crescimento no momento e na quantidade correta, de modo 
a conter todos os componentes necessários para permitir a cicatrização da ferida com um substituto que reproduza o 
tecido nativo e limite a formação de cicatriz. 
 
Referência: 
Miloro M, Ghali GE, Larsen PE, Waite PD. Princípios de cirurgia bucomaxilofacial de Peterson, V 1 e V 
2. 2ª ed, Santos, 2008.