PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO PULPAR

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Clinica 1
proteção do complexo dentino pulpar
COMPLEXO DENTINO PULPAR – OBJESTIVOS DA AULA
- componentes: dentina (reacional e reparadora) e polpa (injurias: caries, trauma oclusal, preparo cavitario)
- materiais: isolante térmico, formação barreira mineralizadora, biocompativel, adesão, manutenção e recuperação pulpar, forramento (hidróxido de cálcio “Ca(OH)” e MTA), base (biodentine, CIV, oxido de zinco e eugenol)
- técnicas: tratamento expectante, capeamento direto, capeamento indireto
COMPONENTES
- dentina e pré dentina
- polpa, composta pela zona pobre, zona rica e região central da polpa
- na dentina existem túbulos, nesses túbulos passam o fluido dentinario, que é essencial para a defesa/proteção da dentina.
- existe a dentina peritubular (menos conteúdo de colágeno e maior mineral) e a dentina intertubular (entre os anéis da dentina peritububar)
- a polpa é constituída 75% de agua e 25% de matéria orgânica, ela é altamente vascularizado e inervado. Ela é conectada com os nervos e vasos por meio do forame apical. É formada por uma camada odontoblastica, ela diminui a permeabilidade da dentina, funciona como um fator de proteção, além dela produzir a dentina.
- a polpa possui mecanismos inerentes para limitar os danos causado por agentes agressores. São eles: esclerosamento dos túbulos dentinários, formação de dentina tercearia, sensibilidade dolorosa.
- tipos de dentina terceária:
 	- dentina reparadora: objetivo é aumentar a distancia da polpa até a carie. Evita: exposição pulpar, lesão de carie profunda, preparo cavitário sem refrigeração adequada.
 	- dentina reacional: ela é fabricada pelos prolongamentos de odontoblastos que sobreviveram aos danos da carie.
 	- dentina reparativa: é produzida por odontoblastos novos.
- esclerose dentinária: funciona como uma primeira proteção da polpa, eles são escuros e de tecido duro.
PRINCIPAIS CAUSAS DE INJURIAS PULPARES
- Carie (ativa)
 	- promove estímulos inflamatórios que se difundem até a polpa
 	- a dentina cariada infectada, ela possui fragmentos de dentes, resto de alimento, muitas bactérias, degradação de dentina. Não é passível de recuperação.
 	- dentina afetada: em baixo da dentina infectada, ainda é passível de recuperação, ainda pode ser remineralizada 
- Preparo cavitário
 	- a resposta da polpa vai variar de acordo com os fatores técnicos e clínicos empregados
 	- fatores técnicos: pressão do corte, calor friccional, desidratação da dentina
 	- fatores clínicos: condição inicial da polpa, quantidade e qualidade da dentina remanescente.
 	- instrumentos rotatórios causam a movimentação do fluxo dentinário porque existe aumento da temperatura. Então é necessário a refrigeração para minimizar a temperatura, estudos mostram que aumentar 5º a mais que o normal, já pode causar injuria pulpar.
 	- como minimizar os danos causados pelo preparo cavitário: utilizar instrumentos rotatórios novos, refrigeração abundante, corte intermitente, aplicar menor pressão de corte.
- Trauma oclusal
 	- ex: restaurações com contatos exagerados transferem sobrecarga mastigatória para o dente restaurado, estimulando o periodonto e a pressão intrapulpar
 	- pode ser agudo, ex: quando mordemos uma pedra na comida. E o crônico, ex: quando se perde um dente e muda a oclusão.
 	- aumento da pressão intrapulpar torna o dente mais sensível às variações térmicas, principalmente ao frio.
 	- o mínimo excesso oclusal, causa suficiente desconforto para o retorno ao dentista.
 	- como minimizar: em casos de restauração: ajustar contatos após realização das restaurações, em máxima intercuspidação, lateralidade, protrusão, relação Centrica. Em casos de dentes perdidos: reabilitação com implante ou prótese.
- Procedimento restaurador e restauração
 	- condicionamento acido: causa movimentação do fluido no interior da dentina, porque ele é hipertônico e pode causar reação pulpar e gerar sensibilidade.
 	- adesivo; apresenta muitos componentes e alguns podem ser tóxicos quando colocados em contato direto com a polpa. E alguns desses podem não ser polimerizados durante a fotopolimerização e então vai causar a injuria a polpa.
 	- agentes químicos da restauração (resina, CIV etc)
 	- restauração mal feita, com espaços entre o dente e restauração, podendo criar um espaço ótimo para bactérias e posterior inflamação.
FATORES QUE ORIENTAM A ESTRATEGIA DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO DETINOPULPAR
- Profundidade da cavidade
 	- determinada pela espessura de dentina remanescente entre o assoalho da cavidade e o teto da câmara pulpar. Como caracterizar a profundidade?
 	- 1: superficiais: ultrapassam ligeiramente a junção amelodentinaria
 	- 2: rasas: ultrapassam cerca de 0,5-1mm da junção amelodentinaria
 	- 3: medias: ultrapassam de 1-2 mm da junção amelodentinaria
 	- 4: profundas: ultrapassam metade da dentina remanescente
 	- 5: bastante profundas: dentina remanescente menor de 0,5mm
 	
- idade do paciente
 	- quanto mais idade o paciente tiver, mais dentina esse paciente terá e consequente diminuição da câmara pulpar
- Quantidade e qualidade da dentina remanescente
 	- se ainda existir 2mm de dentina, não é necessário usar nenhum material protetor
 	- dentina esclerosada, substrato menos permeável. Com túbulos dentinários parcialmente ou totalmente obliterados.
MATERIAIS
- requisitos dos agentes de proteção pulpar:
 	- bom isolante térmico e elétrico
 	- propriedades bactericidas e bacteriostáticas
 	- estimular a recuperação das funções biológicas da polpa
 	- favorecer a produção de dentina terceária ou esclerosada
 	- adesão a estrutura dentaria
 	- ser biocompátivel
 	- inibir a penetração de ions metálicos no dente
 	- evitar ou inibir a infiltração bacteriana
	- ser inócuo à polpa
 	- resistência mecânica suficiente para suportar os esforços mastigatórios
QUAL MATERIAL UTILIZAR?
- de forramento ou de base? 
FORRAMENTO
- protege a polpa das agressões externas
- estimula a formação de barreira mineralizada
- se apresentam na forma de pó, líquido ou pasta
- formam uma camada bem fina 
- requisitos para os agentes de forramento:
 	- propriedades biológicas que favoreça a cicatrização da polpa
 	- reduzir os efeitos tóxicos e deletérios dos materiais restauradores definitivos
 	- características bactericidas e bacteriostáticas
- exemplos: hidróxido de cálcio e MTA
BASE
- proteger o material de forramento
- reconstruir a dentina perdida
- diminuir a quantidade de material restaurador definitivo
- adequar o preparo cavitário.
- são colocados em cavidades medias e profundas.
- exemplos: CIV, Oxido de zinco e eugenol
HIDROXIDO DE CALCIO
- propriedades
 	- estimula a formação de dentina reparadora
 	- pH alcalino
 	- protege a polpa contra estímulos térmicos e elétricos
 	- ação antimicrobiana
- formas de apresentação:
 	- pó: hidróxido de cálcio pa. Ele é feito para ser colocado em contato direto com a polpa, quando há exposição. pH mais alto
 	- pasta: pó de Ca(OH) e solução (agua destilada, ação anestesica). pH mais alto.
 	- cimento autoativados (pasta base + pasta catalisadora, proporção de 1:1 por 10 segundos, tempo de trabalho: 2-3 minutos). São usados em cavidades profundas e só um pontinho de material no lugar mais próximo da polpa.
- quando é colocado em pó ou pasta em contato direto com a polpa: ocorre cauterização química superficial, gerando uma zona de necrose superficial. Meio alcalino é propicio à deposição mineral, além de inibir a proliferação bacteriana. A solubilidade elevada é importante na liberação dos ions hidroxila e no papel cauterizador
MTA
- mineral trioxido agregado
- surgiu com o objetivo de selar as comunicações entre o exterior e o interior do dente
- indicações:
 	- perfurações resultantes de absorções externas e internas
 	- tratamento conservador da polpa: curetagem, pulpotomia e capeamento pulpar
- propriedades:
 	- biocompativel
 	- estimula a formação de ponte de dentina
 	- atividade antimicrobiana
 	- resistência mecânica
 	- possibilidade de utilizar em superfícies úmidas
- componentes
 	- silicato dicalcio
 	- silicato tricalcio
 	- aluminatotricalcio
 	- gesso
BIODENTINE
- boas características de manuseio
- a base de silicato de cálcio (MTA)
- produz hidroxapatita
- induz diferenciação de células pulpares
- maior resistência a compressão e flexão – substituto de dentina
OXIDO DE ZINCO E EUGENOL
- selador de canais radiculares
- base para restaurações (só que não ás de resina)
- restaurações provisórias
- cimentos cirúrgicos
- material de moldagem funcional
- não é bom ser colocado em contato direto com a polpa
- manipulação:
 	- espatulação 40-50 segundos, tempo de trabalho de 4-10 minutos.
 	- é necessário agitar o pó
- propriedades:
 	- baixa propriedade mecânica quando comparado ao CIV
 	- uso justificável pelas propriedades terapêuticas de eugenol e hidróxido de zinco
- atividades terapêuticas do eugenol
 	- entra em contato diretamente com os microorganismos, inibe seu metabolismo
 	- atividade antimicrobiana, inibem a síntese de prostaglandinas
 	- sedativo, inibição da atividade de células nervosas locais
CIMENTO DE IONOMERO DE VIDRO CONVENCIONAL
- adesão: dentina condicionada com ac poliacrilico remove resíduos, superfície limpa. Ocorre troca iônica. Ions de poliacrilico e cálcio e fosfato do dente
- estética: inferior/opacidade
- resistência: como base, resistência mecânica suficiente
- solubilidade: necessitam de proteção do meio bucal para minimizar dissolução (presa total: 2 dias)
- flúor: liberam ao se dissolverem; diminui a formação de carie de esmalte adjacente à restauração; absorvem ions fluoretos provenientes de dentifrícios e soluções tópicas.
- proteção pulpar: contato direto, área de necrose, material de forramento. Bons isolantes térmicos e elétricos
- coeficiente de expansão térmica: similar ao dente
- proteção da superfície: verniz, resina natural (copal) ou sintéticas (acetato de celulose)
TECNICAS DE PROTEÇÃO DO COMPLEXO DENTINO PULPAR
- fator a ser observado: grau de comprometimento pulpar
1- capeamento pulpar indireto:
 	- é quando não ocorreu contato direto com a polpa
 	- função de bloquear os estímulos térmicos, elétricos e químicos, decorrentes das restaurações e do meio bucal
 	- manter um ambiente cavitário apropriado, para manutenção ou recuperação da condição pulpar
 	- exercer ação terapêutica sobre o complexo dentinopulpar
 	- evitar ou reduzir a infiltração e crescimento de bactérias sob as restaurações
 	- interagir com as restaurações, melhorando suas propriedades de selamento cavitário
 	- dissipar as forças de condensação durante a inserção de materiais compatíveis (pouco usado com essa finalidade)
2- tratamento expectante
 	- se faz tipicamente em pacientes jovens com lesão de carie aguda de rápida evolução
 	- indicado em lesões profundas com risco de exposição pulpar
 	- tem função de bloquear a penetração de agentes irritantes que podem atingir a polpa através da lesão cariosa
 	- interrompe o circuito metabólico proporcionado pelos fluidos bucais às bactérias remanescentes no assoalho da cavidade
 	- inativar bactérias pela ação bactericida ou bacteriostática dos materiais odontológicos
 	- bloqueia a penetração de agentes irritantes que podem atingir a polpa através da lesão cariosa
 	- remineraliza a dentina cariada afetada
 	- hiper mineraliza a dentina subjacente
 	- estimula a formação de dentina terceária (reacional ou reparadora)
 	- é realizada durante duas sessões: A 1º sessão é composta pela anamnese, diagnostico clinico e radiográfico, remoção da dentina cariada infectada, limpeza da cavidade, aplicação da pasta de hidróxido de cálcio, vedação da cavidade com CIV, proservação de 30-60 dias. A 2º sessão é composta pela definição do prognostico (radiografia, teste de sensibilidade), remoção do material provisório, avaliação da dentina remanescente, forramento com cimento de hidróxido de cálcio, CIV modificado por resina, restauração definitiva.
- qual a diferença do capeamento pulpar indireto e o tratamento expectante?
resposta: o tratamento expectante é um capeamento pulpar indireto, só que no tratamento expectante ainda é deixado um remanescente de dentina cariada afetada que ainda pode ser recuperada, mas que se for tirada vai ser exposta a polpa e que no capeamento pulpar indireto é deixado uma boa camada de dentina e ainda é restaurado tudo no mesmo dia.
CAPEAMENTO PULPAR DIRETO
 - Já tem um grau de comprometimento pulpar
- deve ser avaliado:
 	- extensão da perfuração
 	- tempo de perfuração
 	- tempo de exposição
- visa ao restabelecimento pulpar
- promove a formação de uma barreira mineralizada
- usa-se hidróxido de cálcio em pó ou pasta em contato direto com a polpa.