Resumo - abdome

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Aula 02 – Semiologia do abdome associada à clínica
1. ANATOMIA
· Músculos retos
· Linha alba divide os hemiabdomes.
· Mm. Transversos
Abdome é um espaço dinâmico, varia de acordo com a expansibilidade torácica, com o diafragma e com a pessoa.
Os órgãos retroperitoneais são os rins nos flancos, pâncreas no mesogástrio, aorta.
OBS.: Dor visceral: mais inespecífica. 
Dor parietal: mais específica, consegue apontar com o dedo.
Rins
Retroperitoneais; polo superior está protegido pelas costelas.
2. ANAMNESE
Dor
Principal sintoma do paciente com problema abdominal. Saber:
· Início: se insidioso ou agudo.
· Localização e irradiações
· Intensidade
· Tipo e periodicidade
· Fatores de melhora e piora
· Sintomas associados (sudorese, náuseas, vômitos, febre, prostração, redução de apetite, perda de peso etc.
A dor no abdome é mais difícil de ser interpretada, em vista do grande número de vísceras e órgãos aí situados. Um exemplo desta dificuldade é a possível ocorrência de dor abdominal reflexa em crianças com quadro de pneumonia. Por isso, o exame clínico tem que ser abrangente, ou seja, não se pode restringir ao abdome o exame de um paciente que se queixa de dor localizada nesta área.
Sintomas comuns da anamnese
· Cavidade bucal
· Dor: odontalgia, glossoalgia, estruturas anexas (ATM, glândulas salivares).
· Halitose: causas bucais e não bucais (respiratórias, metabólicas, digestivas).
· Esôfago
· Disfagia alta (orofaringe) e baixa (esofágica): dificuldade de deglutição.
· Peudodisfagia e “globos histérico”
· Odinofagia: dor ao deglutir
· Pirose: azia, queimor.
· Dor esofagiana
· Regurgitação: retorno do alimento sem náuseas ou uso de prensa abdominal.
· Eructação: “arroto”.
· Soluço: contrações espasmódicas do diafragma.
· Sialose: sialorréia, ptialismo, hipersalivação.
· Estômago
· Dor.
· Náuseas e vômitos.
· Dispepsia (tipo refluxo, úlcera e dismotilidade).
· Hematêmese: eliminação de sangue na cavidade oral proveniente do TGI.
· HEMORRAGIA DIGESTIVA ALTA (acima do ângulo de Treitz): pode manifestar-se como hematêmese ou melena. Sempre acima do ângulo de Treitz, no duodeno.
· Úlcera péptica
· Varizes de esôfago
· Mallory-Weiss: sangramento digestivo do etilista. Vomita em excesso e causa sangramento por isso.
· Lesão Aguda de Mucosa Gastro-Duodenal (LAMGD): qualquer quadro agudo que gere estresse causa alterações hormonais no estômago, e então pode haver uma lesão aguda na mucosa, podendo gerar hematêmese.
· Tumor de estômago
3. Semiologia do Intestino
a. Diarréias
i. Agudas: < 14 dias
ii. Crônicas: > 14 dias
iii. Mecanismos:
1. Aumento da pressão osmótica do conteúdo intraluminal: laxativo osmótico / má digestão
2. Aumento da secreção de água e eletrólitos (enterotoxinas, medicamentos)
3. Aumento da permeabilidade da mucosa (exsudativa – alterações inflamatórias, neoplásicas, isquêmicas)
4. Alteração motilidade intestinal (psicogênica)
iv. Informações importantes
1. Duração, frequência, consistência, produtos patológicos (muco, sangue, pus), presença de gordura (esteatorréia: fezes amarelo claras, que bóiam no vaso sanitário. Pancreatite crônica, doenças na vesícula biliar), sintomas associados.
v. Diarréia alta: vai em frequência menor, com fezes amolecidas e grandes quantidades. Parasitose, gastroenterites bacterianas.
vi. Diarréia baixa: IG (sigmoide e reto), vai com maior frequência ao banheiro, fezes liquefeitas, em pequenas quantidades, evacua pouco, tenesmo.
Havendo febre, dor abdominal e eliminação de sangue parcialmente digerido, deve-se pensar na possibilidade de alterações inflamatórias.
b. Dor
i. Distensão das alças
ii. Aumento da tensão muscular/contrações
iii. Condições inflamatórias ou congestivas (edema)
1. Insuficiência cardíaca, por ex. O edema está no corpo todo; a parede do intestino fica edemaciado. Síndrome desabsortiva (não consegue absorver os nutrientes diarréia por fator osmótico)
iv. Isquemia (obstrução arterial): quando come, precisa de maior irrigação. Quando há obstrução, gera isquemia, o que leva a dor. Tabagistas, lipidêmicos, claudicação intermitente, tiveram AVC etc. estão mais propensos a abdome agudo isquêmico.
v. Processos inflamatórios do peritônio: apendicite, diverticulite.
Qual é a diferença entre diarreia e disenteria? A diarreia é caracterizada pelo número de dejeções, diminuição da consistência fecal e, às vezes, restos alimentares. A disenteria é uma síndrome, na qual além da diarreia acompanhada de cólicas intensas, as fezes são mucossanguinolentas. 
O ritmo intestinal varia de uma pessoa para outra. Considera-se normal desde 3 evacuações por dia até uma evacuação a cada 2 dias, ou seja, podem ser normais intervalos de 8 a 48horas entre uma exoneração intestinal e a seguinte.
OBS.: Úlcera gástrica geralmente melhora com alimentação. Úlcera duodenal piora com alimentação.
OBS.: Caso clínico: Queixa de dor pós-prandial, de alta intensidade, sem localização específica. Levar em consideração se ele está em processo de coarctação abdominal ou abdome agudo. Um achado importante do exame físico é a temperatura retal ser menor do que a axilar: quando há irrigação deficitária do intestino, vai reduzir a temperatura. Esse achado, portanto, é sugestivo de ABDOME AGUDO VASCULAR. Para resolver, tem que desobstruir o vaso (caso haja isquemia, pode fazer uma laparotomia exploratória para retirar a parte necrosada) ou fazer uma angioplastia do vaso lesado.
OBS. 3: ABDOME AGUDO VASCULAR é uma síndrome. Acontece com isquemia mesentérica: paciente teve obstrução parcial dos ramos da artéria mesentérica, reclama de dor após alimentação, dor de forte intensidade, localização inespecífica, geralmente epigástrica, com temperatura retal menor que temperatura axilar.
c. Distensão abdominal: uma das causas é o acúmulo de gás nas alças. Pode ocorrer por gás, mas fora do intestino. Mas pode ocorrer por inflamação, metabolismo, líquido etc.; quando decorre do intestino, é por causa de gases.
d. Flatulência/meteorismo: meteorismo é a eliminação de flatos e fezes em forma “meteórica”.
OBS.: Ausculta-se os ruídos hidroaéreos (RHA), audíveis no estetoscópio; os borboridos (ruídos abdominais/movimentos peristálticos audíveis sem estetoscópio).
e. Dispepsia: dor subjetiva de desconforto, mal-estar, que não é nem pirose nem dor epigástrica.
HEMORRAGIA DIGESTIVA BAIXA
· Originada distalmente ao ângulo de Treitz
· Melena: fezes enegrecidas (sangue digerido) proveniente do delgado ou estômago. Sinal de Hemorragia Digestiva Alta (HDA)! Melena não é sinal de hemorragia digestiva baixa.
· Sangue vivo eliminado pelo reto:
· Enterorragia: só sangue; sem fezes. Elimina só o sangue.
· Hematoquezia: fezes com sangue.
· Sangramento intestinal distal ao ângulo de Treitz. Essas duas modalidades não serão vistas por endoscopia, que só chega até a 2ª porção do duodeno. Vai precisar de colonoscopia, cápsula endoscópica ou cintilografia.
· Diarréia associada é comum (sangue em TGI).
· Causas:
· Doenças inflamatórias, tumores, isquemias, anomalias vasculares (ex.: hemangioma = neoformação vascular atípica na parede intestinal, que pode crescer até o ponto de romper e sangrar. Ou seja, é uma formação neoplásica benigna) e não vasculares (ex.: divertículos, muito comuns no colo sigmóide. Chega com dor em fossa ilíaca esquerda), medicamentos, doenças sistêmicas (ex.: linfoma), doença hemorroidária, fissura anal.
OBS.: DIVERTICULITE: é uma espécie de saco na estrutura do TGI. Mais comum no intestino grosso, mas também tem no intestino delgado. Pacientes geralmente referem dor abdominal geralmente em fossa ilíaca esquerda (pode ter em todo local com alças, contudo) associada a inapetência, náuseas, vômitos, podendo ou não ter diarréia, febre, sangramento (hemorragia digestiva baixa) e peritonite. Quando é complicada, pode formar abscesso, podendo perfurar, causando peritonite. Quando tiver peritonite, o paciente tem dor abdominal que piora à descompressão.
4. Semiologia do Cólon, reto e ânus 
· Dor
· Dor perineal: dor de fácil avaliação, órgãos acessíveis a manobras e tem instrumentalsimples. Pode ser causada por retite, cistite, vaginite, doença do ovário, doença uterina... são órgãos acessíveis por exame físico ou exames mais simples.
· Lesões segmentares dão sem seu trajeto.
· Tenesmo: dor espasmódica com urgência evacuatória, que resulta em pequena quantidade de fezes ou muco. Afecções de Reto.
· Obstipação/constipação: retenção por mais de 48h ou ressecamento. Envolvido com vários fatores fisiopatológicos (desidratação, alimentação, medicação etc.). 
· Prurido anal: má higiene, doenças perianais, diabetes mellitus (baixa imunidade, neuropatias), hepatopatia crônica, oxiurose (enterobíase).
O ceco é um órgão bastante móvel, deslocando-se da sua posição com facilidade. Tal mobilidade propicia o aparecimento vólvulo do ceco, ou seja, rotação sobre seu próprio eixo (caso de urgência).
Um tipo de dor localizada no períneo é o tenesmo, que é a sensação de dor no reto e no períneo, acompanhada do desejo imperioso de defecar.
O colo sigmoide é a parte do intestino grosso mais acessível a percussão, por situar-se mais próximo da parede abdominal.
Colite significa processo inflamatório de qualquer segmento do intestino grosso.
5. Semiologia do Fígado, vesícula e vias biliares
· O fígado se estende do hipocôndrio direito ao esquerdo. Seu limite superior encontra-se no 5º EIC direito. Seu lobo direito é recoberto pelo pulmão, pleura e diafragma até a 8º costela
· Dor em QSD, geralmente presente em doenças desses órgãos.
· Quando no fígado, essa dor se manifesta pela distensão da cápsula de Glisson, que é uma cápsula de tecido conjuntivo que envolve o fígado e inervada. Quando o fígado cresce/está inflamado, essa cápsula é distendida, causando dor.
· Biliar: dor tipo cólica (vem e vai), em geral após alimentação gordurosa. Na colecistite, pode ser contínua.
· Icterícia
· Aumento de pigmentos biliares no plasma (hiperbilirrubinemia).
· A bilirrubina indireta não chega ao fígado, existindo icterícia com predomínio de bilirrubina indireta.
· Lembrar: a hemácia é destruída no baço, então a hemoglobina passa por várias transformações, liga-se à albumina e vira a bilirrubina indireta. A albumina vai carreá-la para o fígado, onde será conjugada e formará a bilirrubina direta, que será eliminada na bile.
· Quando há qualquer doença que impeça que a bilirrubina indireta chegue ao fígado, vai haver uma icterícia com predomínio de bilirrubina indireta.
· Quando há doença de fígado ou vias biliares (pós-conjugação da bilirrubina), vai haver uma icterícia com predomínio de bilirrubina indireta.
· Coloração amarelada de mucosas e pele.
· Importante caracterizar:
· Modo de início.
· Flutuação (porque existe uma flutuação que indica obstrução variável dessa bile, comum em neoplasias de papila duodenal).
· Presença de acolia fecal (fezes brancas, claras). Quando a bile não é eliminada, as fezes ficam claras, pois não houve o lançamento de bilirrubina no trato intestinal.
· Presença de colúria (urina com presença de bile – em cor de Coca-cola): se a bile não é eliminada, a bilirrubina será absorvida e depois eliminada na urina.
· Acolia e colúria acontecem em situações de colestase (estase das vias biliares, em que a bile não é eliminada de forma satisfatória), que pode ser colestase extra-hepática (colecistite, colangite, tumor de cabeça de pâncreas, tumor de papila duodenal, tudo que atrapalhe a saída da bile que esteja fora do fígado); ou colestase intra-hepática (hepatite, sendo a mais conhecida a hepatite A).
· Sintomas associados.
OBS.: Colestase: estase das vias biliares. Pode ser extra-hepática (colecistite, tumor de cabeça de pâncreas etc.) ou intra-hepática (hepatite A, por ex.)
Quando a icterícia tem algo a ver com o sistema digestivo, há acolia fecal e colúria. (Hepatobiliares = acúmulo de bilirrubina indireta = passa por processo de conjugação hepática, entrando nos dutos biliares e sendo excretada no duto hepático. Quando não vai para as vias digestivas, acumula-se e é reabsorvida no sangue, causando a colúria, depositando-se na pele e nas mucosas). Quando não tem, a causa será hematológica (bilirrubina indireta = bilirrubina + albumina). Origem hematológica: há hemólise em massa. Causas hepatobiliares: acúmulo de bilirrubina indireta.
A tomografia computadorizada é o exame de escolha para o estudo detalhado das hepatopatias. A forma do fígado, as características da superfície e a homogeneidade do parênquima podem ser analisadas com detalhes. Já a vesícula é bem visualizada pela ultrassonografia.
Síndromes: ICTERÍCIA COLESTÁTICA e ICTERÍCIA NÃO COLESTÁTICA.
Podem aparecer em colecistite (inflamação aguda da vesícula), colelitíase (pedra na vesícula), pancreatite, hepatite...
Ex.: um paciente de 50 anos que refere dor no hipocôndrio direito, icterícia, colúria e acolia fecal. Ponto cístico palpado e sinal de Murphy positivo. Principal hipótese diagnóstica seria colecistite (ou colangite).
OBS.: Icterícia renal tente a deixar o paciente mais pálido, em decorrência da anemia.
6. Semiologia do Pâncreas
· Pancreatite Aguda
· É um processo inflamatório agudo de etiologia variada, cuja principal causa é a colelitíase.
· Forma clássica: em faixa com irradiação posterior, quando acometimento de toda a glândula. Forte intensidade, rápida progressão.
· Náusea e vômitos quase sempre presentes.
· Icterícia é comum (colestática, por obstrução das vias biliares) que pode ser de grande intensidade a ponto de causar colúria (urina escura em decorrência de acúmulo de bilirrubina no sangue que passa para a urina na filtração) e acolia fecal (fezes pálidas, em virtude da ausência da excreção de BILE (estercobilina)).
· Localização da dor: região epigástrica e hipocôndrio esquerdo. Ocasionalmente, é retroesternal. Em geral, irradia para o dorso. Piora com a alimentação e pode diminuir quando o paciente se inclina para frente ou comprime o tórax com os joelhos.
· Creatorreia também é um dos sintomas, correspondendo à perda de proteína nas fezes, devido à deficiência das enzimas proteolíticas, especialmente tripsina e quimiotripsina;
· Hemorragias, por ruptura dos vasos sanguíneos, devido a digestão das paredes destes pelas enzimas pancreáticas ativas
· O principal exame na pancreatite aguda é a dosagem de amilase no soro e na urina. Ela é produzida principalmente no pâncreas, glândulas salivares e fígado. A separação entre amilase salivar e pancreática é possível por eletroforese em membrana de acetado de celulose. Embora, a hiperamilasemia não é patognomônica das pancreatites, podendo ocorrer em diversas outras situações, tais como insuficiência renal, traumatismo cerebral, etc.
· A amilasúria aumenta paralelamente à amilasemia;
· A dosagem de cálcio na pancreatite aguda tem mais importância prognóstica do que diagnóstica, pois se cai para níveis abaixo de 8 mg/100ml, isto já indica maior gravidade da doença e, quando o valor ficar abaixo de 7mg/100ml, a evolução é guase sempre para o óbito. A queda do cálcio tem sido atribuída à redução da concentração de albumina devida a grande perda de proteína no processo exsudativo;
· Dosagem de meta-hemalbuminemia demontra o caráter hemorrágico da pancreatite, justamente porque na pancreatite aguda hemorrágica há liberação de hemoglobina, a qual é desdobrada de enzimas proteolíticas, resultando no radical heme que é oxidado formando a hematina, a qual é reabsorvida já na circulação sanguínea se liga a albumina e forma a meta-hemalbumina;
· Já a glicemia não tem valor diagnóstico.
· Pancreatite crônica
· É um processo inflamatório crônico caracterizado pela persistência e evolução das lesões, culminando com a insuficiência endócrina do órgão, mesmo que o agente etiológico tenha sido afastado;
· Seus sintomas principais de fase inicial são dor, emagrecimento e icterícia;
· Os sintomas predominantes de fase tardia da doença são causados pela insuficiência pancreática exócrina (diarreia disarbsortiva) ou insuficiência endócrina (diabetes melitus), Ambos contribuem para agravar o estado de desnutrição desses pacientes.
· Diarreia e esteatorreia
· Insuficiênciapancreática exógena.
· Processo inflamatório insuficiência na produção das enzimas lise prejudicada no intestino osmose diarréia e esteatorreia;
· O peso total de fezes emitidas, quando acime de 500g/dia, sugere síndrome de má absorção ou diarreia colerreica.
· Normalmente, a excreção fecal de gordura não ultrapassa 7g por dia. O maior consumo de lipídeos não acarreta elevação da gordura fecal em condições normais, o que traduz a enorme capacidade do organismo de promover a digestão e a absorção de nutrientes, em geral, e das gorduras em particular. Entretanto, a diarreia, por si, aumenta a excreção de gorduras até 14 g/dia, condição conhecida como má absorção secundária de gorduras;
· Considerando que as gorduras constituem importante fonte de calorias, estes estados de má absorção que resultam em esteatorreia frequentemente se manifestam por fraqueza, fadiga e perda de peso
· Como a absorção das vitaminas lipossolúveis (KEDA) dependa da eficácia dos processos de digestão e absorção das gorduras, na esteatorreia de longa duração costumam surgir sinais e sintomas indicativos dessa carência, a exemplo de hiperqueralose e cegueira noturna, doença óssea e distúrbios hemorrágicos
Dor visceral
Localizações: 
Pâncreas é dor em faixa, sentida mais irradiando para o dorso (porque é um órgão retroperitoneal).
Trompa: pode ser nas duas fossas ilíacas.
Ureter é mais dorsal, geralmente (tudo que é retroperitoneal tende a se apresentar como dor dorsal!)
Dor visceral é inespecífica! Nem sempre o paciente chega com uma dor bem definida (por ex., uma apendicite não rompida). Quando a dor passar a ser parietal (por exemplo, uma apendicite que rompeu), passará a inflamar um local específico, de forma que o paciente aponta mais especificamente.
Quando a dor é motivada por distensão das paredes do intestino ou por contração vigorosa da sua musculatura, a dor é irradiada para o dorso, somente se o estímulo for muito intenso. Já quando há peritonite restrita, produzindo dor que se localiza em um ou outro quadrante inferior do abdome, pode haver irradiação para a base da coxa, independentemente da intensidade do estímulo doloroso.
A dor visceral originada da distensão ou da contração das paredes musculares do intestino costuma ser descrita como tendo caráter de distensão ou torção. Quando há alterações inflamatórias, congestivas ou isquêmicas é possível que se aplique as designações constrição ou peso. 
Quando a dor é gerada exclusivamente ou predominantemente em segmentos do intestino, sem que haja comprometimento do peritônio, o paciente tende a movimentar-se, à procura de posições mais confortáveis, fletindo o tronco ou comprimindo o abdome com as mãos. De modo diferente, quando a dor é no peritônio, o paciente tende a ficar imóvel e quieto.
SÍNDROMES
· Hemorragias alta e baixa
· Pancreatite
· Síndrome ictérica
· Abdome vascular agudo
7. EXAME FÍSICO DO ABDOME
Deve ser feito em ambiente limpo e bem iluminado, com o examinador à direita do paciente (a não ser quando for palpar o baço – única posição em que fica do lado esquerdo do paciente).
Passos: lembre que a ordem não é a convencional (inspeção, ausculta, percussão e palpação)
· Inspeção
· Estática
· Dinâmica
· Ausculta
· Percussão
· Palpação
· Superficial
· Profunda
· Órgão-específica
7.1 INSPEÇÃO
· Incisão de Kocher (subcostal direita): Indicada para acesso ao fígado, árvore biliar e vesícula biliar;
· Incisão na linha média: É a mais comum no trauma. Permite acesso amplo à cavidade abdominal;
· Incisão de McBurney: Indicada para apendicectomia;
· Incisão de Battle: Indicada para apendicectomia;
· Incisão de Lanz: Indicada também para apendicectomia;
· Incisão paramediana esquerda: Indicada para esplenectomia, ressecção de cólon esquerdo e acesso ao estômago;
· Incisão transversa: É mais usada para acessar pâncreas, cólon direito, duodeno, etc;
· Incisão Rutherford Morrison: Indicada para acesso do cólon sigmoide e pelve;
· Incisão de Pfannenstiel: É indicada para cesária e histerectomia.
7.2 AUSCULTA
Ausculta os 4 quadrantes, 2 a 3 minutos em cada quadrante, o normal é apresentar pelo 1 movimento a cada pelo menos 2 a 3 respirações. Não tem sentido definido, pode ser no sentido que achar melhor, desde que não esqueça nenhum quadrante. Você pode auscultar no sentido horário, a fim de ter um esquema mental e evitar esquecimentos. Como ninguém vai passar 12 minutos auscultando o abdome, passar 10 segundos em cada um deles e para estar tudo bem tem que ouvir dois ruídos hidroaéreos. Primeiro o QSD. 6 a 12 movimentos peristálticos por minuto (um a cada 5-10 segundos). Para dizer que não tem movimento (íleo paralítico), tem que escutar por um minuto em cada quadrante.
Se tiver muito intenso, é indicativo de obstrução intestinal. Sua evolução gera o hilo paralitico, no qual a musculatura do abdome fica exaurida e não escutará nenhum ruído hidro.
Ausculta também os sons vasculares () a fim de identificar pontos de ausculta para identificação de sopros.
Aorta no mesogástrio, renais lateralmente a ela.
O valor diagnóstico da ausculta no intestino grosso é restrito a duas eventualidades: nos casos de diarreia, tendo em vista o aumento dos ruídos hidroaéreos e no íleo paralítico, provocado por peritonite ou período pós-operatório imediato, no qual se constata o silêncio abdominal.
7.3 PALPAÇÃO
Palpação superficial
· Não vai tentar palpar nenhum órgão abdominal. Avalia a parede abdominal, sua continuidade que pode ser interrompida pela diástase, avaliar as pulsações, as hérnias, pontos dolorosos. Pulsação muito forte é sinal de que algo não está certo.
· Avaliar pele, tecido subcutâneo, tumorações superficiais
· Resistência da parede: avaliar se há defesa abdominal (contratura involuntária). Extremo: abdome em tábua (acontece em abdome agudo perfurativo, como por exemplo úlcera gástrica).
· Em caso de abdome perfurativo, a parede abdominal enrijece para proteger o abdome.
· Continuidade da parede abdominal
· Avaliar diástases e hérnias
· Pulsações
· Pulsação de VD (quando hipertrofiado): subcostal esquerdo
· Pulsação de aorta/massa pulsátil (aneurisma)
· Em rotação, no sentido horário e nos 4Q.
· Função: (1) identificar hipersensibilidade abdominal, (2) resistência muscular, (3) distensão e (4) presença de massas.
· Deve ser sistemática: 4 quadrantes (sentido horário)
· Palma da mão com os dedos estendidos e aproximados sobre o abdome
· Deprimir o abdome aproximadamente 1 cm com a superfície palmar dos dedos, com rotação
· Abdome: deve ser macio, com suavidade consistente, insensível e com ausência de massas
· Diferenciar proteção voluntária (ex.: frio) da rigidez involuntária (ex.: peritonite).
· Sensibilidade: pesquisa pontos dolorosos (hiperestesia cutânea). Alodinia (sensibilidade dolorosa com um estímulo que não deveria ser doloroso).
· Ponto cístico: linha hemiclavicular direita com rebordo costal. Bissetriz que sai da EIAS esquerda, passa pela cicatriz umbilical, chega no rebordo costal D e cruza com a linha hemiclavicular D.
· Ponto apendicular (de McBurney): linha do umbigo até a EIAS direita, no 2/3.
· Ponto epigástrico
· Ponto esplênico: rebordo costal E. Só sente esplenomegalia quando ele está 3x o tamanho normal.
· Tenta deprimir 1cm e faz movimentos de rotação no sentido horário.
· Procura na parede abdominal ou na superfície.
Palpação profunda
· Em busca de massas e/ou visceromegalias.
· Observar: localização, forma, volume, limites, consistência, mobilidade e pulsatilidade.
· Palpar em todas as regiões, deixando por último a parte dolorosa.
· Mão espalmada, sentido horário, com movimentos de rotação.
· Em condições normais, os segmentos do intestino delgado não são acessíveis a palpação profunda do abdome.
PALPAÇÃO DE ÓRGÃOS ESPECÍFICOS
Fígado
· Normalmente impalpável, ou no máximo 1 cm do rebordo costal direito.
· Coordenar palpação com movimentos respiratórios (Quando o paciente inspira, o diafragma baixa e empurra o fígado para baixo.), partindo de flanco e mesogástrio (começa a palpar de baixo, pois pode começar de onde ele estiver maiore empurrar a borda dele).
· Manobras:
· Palpação simples ou bimanual: pede para inspirar, coloca a mão, pede pra expirar e tenta sentir durante a expiração (relaxamento da parede abdominal).
· Palpação em garra: método de Mathieu. Posiciona-se de costas para o paciente, começa desde a costa ilíaca e faz como na anterior, pedindo para inspirar e expirar.
· Manobra de Lemos-Torres
Mão esquerda sobre a região lombar, apoiando as duas últimas costelas, traciona-se o fígado para frente, com mão direta tenta-se palpar a borda hepática na inspiração profunda, com as falanges distais do indicador e médio.
· O que buscar: hepatomegalia e características
· Distância da borda para o rebordo costal
· Se há dor à palpação
· Características da borda hepática (regular ou irregular, fina ou romba). A espessura normal da borda é fina, cortante, o que se percebe pelo deslocamento ou passagem rápida da mesma pelos dedos do examinador.
· Características da superfície hepática (lisa, irregular, nodular)
· Consistência normal do fígado é relativamente elástica. Um exemplo de um fígado firme e duro é o da cirrose, devido a intensa proliferação do tecido fibrótico. Já a infiltração gordurosa ou esteatose aguda da gravidez é um exemplo de fígado de consistência diminuída ou amolecida
· Refluxo hepato-jugular
Atenção: a palpação é da borda e não do corpo.
· Alguns sinais são valiosos para caracterizar a hepatomegalia, destacando-se:
· Alterações na curvatura normal do diafragma direito, com variação dos ângulos dos seios costofrênicos e cardiofrênicos;
· Deslocamento do estômago para a esquerda.
Enfim, a hepatomegalia não caracteriza o fígado como sede primitiva da doença. Na verdade, o fígado aumentado de volume é um sinal clínico que traduz hepatopatia ou apenas a resposta a uma doença a distância ou sistêmica.
Como se faz para palpar o fígado quando se tem ascite de grandes volumes? Manobra do rechaço: Com a palma da mão comprime-se com certa firmeza a parede abdominal, e com a face ventral dos dedos e polpas digitais provoca-se um impulso rápido na parede, retornando-se os dedos à posição inicial sem afrouxar a compressão da parede abdominal. Existe rechaço quando, imediatamente após a impulsão, percebe-se um choque na mão que provocou o impulso. Isso traduz a presença de órgão ou tumor sólido flutuando em um meio líquido, representado por ascite. Esta palpação é própria para a palpação de abdome globoso em decorrência de ascite de grande volume.
Vesícula biliar
· Normalmente é impalpável, passando a ser palpável apenas em condições patológicas;
· Buscar ponto cístico (encontro da linha hemiclavicular direita com rebordo costal)
· Palpar abaixo da margem do fígado na borda lateral do músculo reto abdominal.
· Quando palpável:
· vesícula hidrópica por processo obstrutivo: é quando a vesícula se distende por acúmulo de sua própria secreção, em decorrência da obstrução do canal de saída.
· Quando neoplásico = Vesícula de Curvoisier-Terrier (“vesícula de porcelana”)
· Sinal de Murphy: dor à compressão sob o rebordo costal direito durante inspiração. Indicativo de colecistite que nem sempre, mas, na maioria das vezes é causada por colelitíase (pedra na vesícula). Interrupção abrupta da respiração durante a palpação do ponto cístico.
· O sinal é a interrupção abrupta da inspiração! A simples dor na palpação não é o sinal.
Baço
· Semelhante à hepática, porém à esquerda. QSE
· Normalmente não palpável e espaço de Traube é livre (percussão timpânica em região de rebordo costal esquerdo).
· Na esplenomegalia, a primeira alteração é a “ocupação” do espaço de Traube (na verdade, é uma região de semilua delimitada pela linha axilar anterior, pelo 6º EIC e pelo rebordo costal).
· Posição de Schuster: DLD, com MID em extensão a perna esquerda fletida, com o joelho tocando a maca. Colocar a mão esquerda em cima da cabeça.
· Atenção! Não confundir com última costela (flutuante). É muito comum de errar.
· Palpação da mesma forma. 
· Pode fazer um “Lemos Torres ao contrário”
· Qualquer que seja a etiologia determinante da esplenomegalia, o baço hipertrofiado pode interferir na função hematopoiética da medula óssea, causando alterações no hemograma, caracterizadas por anemia, leucopenia e trombocitopenia;
· As grandes esplenomegalias podem causar abaulamento no flanco esquerdo, podendo ser reconhecidas à inspeção, especialmente por sua mobilidade durante os movimentos respiratórios;
· Como causas comuns podemos elencar: estase venosa (esplenomegalia congestiva) ou hiperplasia de tecidos linfoides e retículo histiocitário.
· Em grande número de condições, o aumento do baço encontra-se associado ao crescimento do fígado, constituindo as hepatoesplenomegalias.
Outros órgãos
· Palpação de ceco: ponto de McBurney (apêndice)
· 
· Palpação de cólon transverso: só quando tiver distendido ou com fezes endurecidas.
· Palpação de sigmóide/toque retal (diagnostica 90% das causas de sangramento digestivo).
· Palpação dos rins:
· Técnica bimanual na tentativa de “pinçar” o pólo inferior do rim na inspiração. Mão em pinça; tenta palpar quando o paciente inspira.
· Punho-percussão (sinal de Giordano): indica processo inflamatório caso tenha dor.
7.4 PERCUSSÃO
· Sons procurados: timpanismo, hipertimpanismo, submacicez e macicez
· Som timpânico: ar dentro de víscera 
· Percebido em quase todo o abdome.
· Mais nítido no espaço de Traube.
· Variações dependem das diferentes quantidades de ar em cada segmento.
· Macicez: áreas de projeção de vísceras maciças. Desenvolvidos nas condições de Ascite e tumorações.
· Submacicez: interposição de víscera maciça sobre alça intestinal.
· Hipertimpanismo: aumento da quantidade de ar dentro de uma víscera ou cavidade (ex.: distensão gasosa abdominal ou pneumoperitônio).
Fígado
· Hepatimetria
· Direção: da área timpânica para a maciça 
· Permite identificar a extensão aproximada do fígado (dimensões verticais)
· Borda superior (do 5º ao 7º EIC à direita)
· Borda inferior (margem costal ou ligeiramente abaixo dela)
· Determine as bordas inferior e superior (marque com uma caneta).
· Extensão normal de 6 a 12 cm (linha hemiclavicular)
Baço 
Na linha axilar anterior à média, de cima a abaixo. O baço fica mais lateralizado! 
· A percussão do baço é feita posteriormente à linha axilar média.
· Iniciar pelas áreas de ressonância pulmonar
· Macicez esplênica: do 9º até o 11º espaço intercostal.
· Área normal: até 7 cm de largura
· Espaço de Traube: espaço em forma de lua crescente, circundado pela borda inferior do pulmão esquerdo, a borda anterior do baço, o rebordo costal esquerdo e a margem inferior do lobo esquerdo do fígado. A percussão, normalmente, apresenta som timpânico, pois é um espaço vazio. Porém, na esplenomegalia é o primeiro espaço a ser ocupado.
Sinais à percussão
Sinal de Jobert
É um sinal clínico que se refere ao desaparecimento da macicez e aparecimento de hipertimpanismo na região hepática. É um sinal observado nos grandes pneumoperitônios.
Macicez móvel de decúbito
Ascite moderada. Mudança na área de macicez com mudança de decúbito, sinal de líquido livre na cavidade. Percute o umbigo e vai saindo dele (“sentido radial”) até encontrar área maciça, aí marca com uma caneta.
· Primeiro delimita o semicírculo de Skoda: no meio tem som timpânico, nas extremidades será maciço.
8. AVALIAÇÃO DA REGIÃO ANAL E PERIANAL
· Calçar luvas de procedimento.
· Inspecione a área perianal (pele espessa, pregueada e pigmentada, com abertura firmemente fechada).
· Solicitar que o paciente faça força para baixo (observe integridade da pele, edema, hemorroidas, fissuras e presença de protuberâncias).
· Avaliar necessidade de palpação (identificar contração do esfíncter, canal anal liso e plano e parede retal lisa sem nódulos.
9. PRINCIPAIS SÍNDROMES ABDOMINAIS
ASCITE
· Acúmulo de líquido na cavidade peritoneal.
· Hepatopatia (hipertensão portal) é a principal causa
· Outras causas: infecciosas (tuberculose peritonial); neoplásicas (carcinomatose peritonial); hipotireoidismo (mixedema); doençasauto-imunes (Lupus Eritematoso sistêmico)
· Manobras: Piparote (ascite de grande volume); macicez de decúbito (ascite de médio volume); semicírculo de Skoda.
· Cicatriz umbilical distendida; flancos salientes (DDH), pele esticada e brilhante, aumento da circunferência abdominal (medir – a referência é a cicatriz umbilical).
· Atenção para a percussão.
Ascite por hipertensão portal
Quando há aumento da tensão da veia porta, o líquido vai extravasar e causar ascite.
Ascite de grande volume: paciente em decúbito dorsal. Ele ou um auxiliar coloca a borda cubital da mão na linha mediana do abdome, exercendo uma ligeira pressão. O examinador coloca-se ao lado direito do paciente e repousa a mão esquerda no flanco do outro lado. Passa-se, então a golpear com o indicador a face lateral do hemiabdome direito. Se tiver uma quantidade suficiente de líquido na cavidade peritoneal, a mão esquerda captará os choques das ondar liquidas desencadeadas pelos piparotes. É a chamada Manobra de piparote (mais eficiente para grande volumes de líquidos, pois com a menor quantidade de líquido o examinador não sentirá a vibração).
Tem que colocar a mão no meio, a fim de evitar que o examinador ao invés de sentir a vibração do líquido passe a sentir o próprio golpe dado no lado contralateral.
Ascite de médio volume: Pesquisa de macicez móvel- primeiro percute todo o abdome com o paciente em decúbito dorsal. Depois, posiciona o paciente em decúbito lateral direito e percute-se todo o abdome, havendo ascite, encontra-se timpanismo no flanco esquerdo e macicez no flanco direito, pois o líquido foi para o lado direito e produz a macicez na percussão. Em seguida, faz o mesmo no outro lado, com o paciente dessa vez em decúbito lateral esquerdo, havendo macicez no hemiabdome esquerdo (pois o líquido foi para esse lado) e no hemiabdome direito terá som timpânico.
Ascite de pequeno volume: Como tem pouco líquido, a ultrassonografia abdominal é o método ideal para o diagnóstico.
Semi-círculo de Skoda: com o paciente em decúbito dorsal percute-se a região periumbilical do meio para as extremidades. Em casos de ascite, observa-se alteração do timpanismo.
A paracentese é a técnica na qual se extrai o líquido da cavidade abdominal, puncionando o abdome com uma agulha adequada. A técnica está indicada em duas situações: 
A) No estudo diagnóstico do líquido que deve ser feito rotineiramente;
B) Para alívio da dispneia e do desconforto provocados pelo grande volume líquido.
Obs.: O abdome é puncionado no quadrante inferior esquerdo, em razão da mobilidade das alças nesta topografia e a chance de perfurá-las é mínima. Para fins de diagnóstico são suficientes 30 ml de líquido. Repetidas paracenteses podem infectar a cavidade abdominal.
Obs.: as doenças responsáveis por aproximadamente 90% dos casos de ascite são a cirrose hepática, a carcinomatose peritoneal, a insuficiência cardíaca congestiva e a peritonite tuberculosa.
ABDOME AGUDO 
Abdome Agudo Obstrutivo
· Causas:
· Estenose; obliteração da luz; brida (cicatrização anormal depois de cirurgia pelo paciente); hérnia (estrangula); volvo (nó que o intestino dá sobre ele mesmo); intussuscepção (invaginação do intestino sobre ele mesmo).
· Sintomas cardinais: dor abdominal (tipo cólica), vômitos e parada de eliminação de gases e fezes.
· Exame físico: distensão abdominal, hipertimpanismo, ruído hidroaéreo coincidindo com períodos de dor. Ruído metálico pode ser audível.
Abdome Agudo Inflamatório – Peritonite aguda
· Pancreatite, colecistite, apendicite, diverticulite... tudo que cause inflamação pode levar ao quadro.
· Dor
· Defesa abdominal
· Distensão abdominal
· Estado geral comprometido (febre, taquicardia, hipotensão, toxemia)
· Causas: propagação processos inflamatórios (ex.: apendicite); perfuração de víscera oca.
· Sinal de Blumberg: dor à descompressão brusca no ponto de MCburney. É indicativo de apendicite.
· Sinal de Rovsing: dor no QID durante a compressão do lado esquerdo. A dor acontece por transmissão dos gases. Sugere apendicite (sinal positivo). 
· Sinal do Psoas: geralmente presente na apendicite, mas pode ter em outros casos de peritonite ou outras inflamações. Paciente em DLE, dor à extensão passiva (examinador que faz o movimento) da coxa esquerda, ao mesmo tempo em que o examinar aplica contra-resistência sobre o quadril, a fim de impedir que todo o membro inferior se movimente.
· Sinal do obturador: geralmente presente na apendicite, mas pode ter em outros casos de peritonite ou outras inflamações. Quadril rotacional para dentro e causa dor. Dor à rotação passiva interna da coxa flexionada.
Obs.: a ressonância magnética é o padrão ouro dentre os exames de imagem para a parede abdominal.
PÂNCREAS
Geralmente não palpável. Sinais sugestivos de pancreatite: (embora eles não sejam frequentes)
· Sinal de Cullen (equimose periumbilical)
· Sinal de Gray-Turner (equimose em flancos)