MOBILIZAÇÃO PRECOCE DO PACIENTE EM UTI.REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA

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MOBILIZAÇÃO PRECOCE DO PACIENTE EM UTI.REVISÃO INTEGRATIVA DA LITERATURA
EARLY MOBILIZATION OF PATIENT IN ICU. INTEGRATING LITERATURE
Nome do Aluno[footnoteRef:1] Nome do Orientador[footnoteRef:2] [1: ] [2: ] 
1. Departamento, Instituição, Cidade, Estado, País.
2. Departamento, Instituição, Cidade, Estado, País.
Mobilização precoce do paciente em UTI: Revisão integrativa da literatura
Palavras-chave: Mobilização;fisioterapia, UTI.
Early mobilization of patient in UTI Integrating literature
Keywords: Mobilization, physiotherapy, UTI.
RESUMO
Contextualização: O paciente internado em UTI tem uma queda considerável na qualidade de vida, e muito se deve as consequências causadas pela imobilidade no leito, dessa forma a fisioterapia tem se preocupado em reabilitar este paciente através da mobilização precoce. Objetivos: Fornecer evidências relacionadas a mobilização precoce em pacientes de UTI. Métodos: Para a realização da revisão integrativa foi realizada uma pesquisa nos buscadores Publmed, Medline, Lilac e SciELO.Como critério de inclusão foi utilizado os artigos em português publicados entre os anos de 2000 até 2018.Os critérios de exclusão foram os artigos que foram publicados fora do período selecionado e artigos publicados em outros idiomas.As palavras chave utilizada foram: “mobilização precoce” “mobilização precoce e pacientes de UTI” e “fisioterapia e mobilização precoce”. Para vericar a qualidade dos estudos encontrados foi aplicada a escala PEDro. Resultados: Dos 25 estudos encontrados apenas 3 preencheram os critérios de inclusão. Conclusões: Os três estudos selecionados possuem alta qualidade metodológica. mobilização precoce melhora a qualidade de vida do paciente em UTI de forma geral. Ainda há poucos estudos randomizados sobre o tema publicados em português, dessa forma, espera-se que esse estudo possa contribuir com futuras publicações.
ABSTRACT
Contextualization: The ICU patient has a considerable drop in quality of life, and much is due to the consequences caused by the immobility in the bed, so physiotherapy has been concerned with rehabilitating this patient through early mobilization. Objectives: To provide evidence related to early mobilization in ICU patients. Methods: In order to carry out the integrative review, a research was carried out in the search engines Publmed, Medline, Lilac and SciELO. As inclusion criterion the articles in Portuguese published between the years 2000 and 2018 were used. The exclusion criteria were articles that were published outside the selected period and articles published in other languages. The keywords used were: "early mobilization" "early mobilization and ICU patients" and "physiotherapy and early mobilization". To check the quality of the studies found, the PEDro scale was applied. Results: Of the 25 studies found, only 3 met the inclusion criteria. Conclusions: The three selected studies have high methodological quality. early mobilization improves the quality of life of the ICU patient in general. There are still few randomized studies on the subject published in Portuguese, so it is hoped that this study may contribute to future publications.
INTRODUÇÃO 
O presente trabalho tem por objetivo fornecer um evidências acerca mobilização precoce do paciente em UTI o tema é de grande importância na área da fisioterapia , e na área da saúde, não apenas em âmbito acadêmico como também pragmático e científico.
Devido aos avanços tecnológicos tem sido possível a sobrevivência de pacientes internados em UTIs com quadros graves, entretanto tal internação gera um custo alto para o paciente e queda na qualidade de vida deste paciente. Dessa forma, a fisioterapia tem se preocupado em reabilitar este paciente, de forma que as reabilitação precoce do paciente é das preocupações desta área. O principal objetivo da reabilitação precoce é modificar o tempo de imobilização do paciente no leito, o tempo sofre interferência de diversos fatores, tais como, o quadro clínico do paciente, motivo de internação, administração de sedativos, preferencia do paciente por permanecer no leito, além de ações da equipe para promover a mobilização. 1
Ao falar em mobilização precoce é importante a conscientização de toda a equipe, sendo que algumas décadas atrás havia a ideia de que o paciente deveria permanecer no leito como forma de se recuperar, atualmente tal ideia vem sendo substituída pela ideia de que a movimentação é importante para o paciente , de forma que contribui para a sua recuperação, e sua capacidade de funcionalidade, visando não somente benefícios no período de internação, mas a longo prazo pois o longo período no leito e a falta de condicionamento físico pode gerar fraqueza muscular, depressão, ansiedade e dispneia1
Borges et al.2 coloca que a fisioterapia na UTI tem sido cada vez mais utilizada:
Em muitos hospitais de países desenvolvidos, a fisioterapia é vista como parte integrante do tratamento de pacientes nas unidades de terapia intensiva (UTI).Imobilidade, descondicionamento físico e fraqueza são problemas comuns em pacientes com insuficiência respiratória aguda na ventilação mecânica (VM). Estas complicações inerentes à VM prolongada são de origem multifatorial. A imobilidade no leito, desordens clínicas como a sepse e a síndrome da resposta inflamatória sistêmica (SIRS), déficit nutricional e exposição a agentes farmacológicos como bloqueadores neuromusculares e corticosteróides, traduzem todos os fatores que podem afetar adversamente o status funcional e resultar em maior período de intubação orotraqueal e internação hospitalar. 2
Com a tecnologia e a melhora das condições de tratamento oferecidas ao paciente nas UTIs,tem havido uma redução do número de pacientes que vão ao óbito, porém muitos apresentam complicações respiratórias e necessitam de ventilação mecânica (VM), tal ventilação está associada com um descondicionamento físico e imobilidade do paciente, e muito se deve a sedação e restrição de movimento, nesses casos a mobilização precoce é usada como forma de reverter as funções neuromusculares dos pacientes, sendo de grande importância na sua recuperação e na melhora da funcionalidade. Entretanto, é necessário que as práticas motoras na UTI sejam realizadas de forma responsável e organizada, e faça parte da rotina do paciente, sendo importante que sejam criados e estimulados protocolos de estimulação precoce. 3
A literatura atual aponta para os benefícios da reabilitação precoce para esses pacientes, os programas de reabilitação precoce apresentados na literatura são baseados na prática e na rotina das instituições que de maneira geral, incluem mobilizações respeitando as condições e capacidades individuais dos pacientes, incluindo exercícios progressivos de transferências de decúbito no leito, transferências para posturas antigravitacionais no leito, transferências para fora do leito (poltrona ou ortostatismo), exercícios de treino de equilíbrio em ortostatismo e atividades pré-marcha (deslocamento lateral do centro de gravidade, marcha estacionária) até alcançar a deambulação. Algumas questões éticas impedem o fortalecimento das evidências científicas em relação ao tema uma vez que seria antiético negar a um paciente criticamente doente a possibilidade de receber alguma forma de intervenção 18. Consequentemente, pouca atenção tem sido dada às intervenções em reabilitação motora para pacientes criticamente doentes Na prática clínica atual, o fisioterapeuta intensivista tem focado suas abordagens, basicamente na recuperação da capacidade respiratória prévia à internação do paciente, atuando na remoção de secreções pulmonares, reexpansão de áreas pulmonares colabadas e no manejo da VM, deixando a abordagem motora/funcional para um segundo momento do tratamento. 4
A imobilidade é um problema comum em pacientes em UTIs que fazem uso da VM, sendo que devido a imobilidade o paciente adquire fraqueza muscular respiratória, o que aumenta o seu tempo de internação e qualidade de vida. 1
Figura1:Mobilização Precoce em UTI
Fonte: 5
Sobre os prejuízos da imobilidade:
A carga imposta pela ação da gravidade na postura ortos-tática é essencial na manutenção da função musculoesquelética dos membros inferiores. A imobilização ou redução do suporte de peso realizado nas atividades de vida diárias por internação prolongada, pode resultar em diversas complicações neuromus-culares, pulmonares, cognitivas e na qualidade de vida, podendo perdurar até 5 anos após a alta. Já foi demonstrado que a inatividade aguda em jovens saudáveis com características de situações de internação, resultou em alterações como mudanças de humor, déficit de coordenação, equilíbrio e força muscular após poucas horas de repouso.(2) Outras complicações relacionadas a imobilidade podem ser úlceras de decúbitos, alterações de força muscular com perda de 1,3% a 3% diária, podendo chegar até 10% de redução em indivíduos saudáveis e desenvolvimento de anormalidades neuromusculares que podem complicar a trajetória clinica do paciente, levando a alterações na sua capacidade funcional na alta. Estes efeitos adversos na funcionalidade e o declínio funcional podem resultar em um pior prognóstico para os pacientes.(5) Declínio funcional pode ser definido como a perda de habilidades na realização das atividades de vida diária entre o período pré-morbidade, classificado como estado funcional prévio ao internamento, e o desempenho atual durante a estadia hospitalar ,e até três meses após a alta.6 Associa-se à redução do desempenho físico e cognitivo7 e é parcialmente relacionado à doença8, podendo ser resultado de fatores externos, ambientais, físicos ou até mesmo culturais, durante sua hospitalização, principalmente no ambiente de terapia intensiva, onde o individuo apresenta-se a maior parte do tempo restrito ao leito. 6
A mobilização precoce traz inúmeros benefícios para o paciente como a redução do tempo de uso da VM, melhora na funcionalidade e até em aspectos psicológicos como ansiedade e depressão. 4
Os objetivos específicos deste trabalho são
- Estudar a mobilização precoce em pacientes da UTI
- Verificar se há estudos que comprovam os benefícios desta prática
A hipótese é de que a mobilização realizada pelo fisioterapeuta em pacientes da UTI proporciona uma melhora no quadro do paciente e redução do tempo de internação
Devido à natureza da proposta que ora se apresenta, recorrer-se-á metodologicamente à revisão integrativa da literatura para a promoção de um estudo descritivo fundamentado em artigos científicos, obras completas e demais produções científico-acadêmicas que se mostrem úteis e pertinentes à pesquisa em tela.
Almeja-se com o presente trabalho ajudar a preencher lacunas teóricas no entendimento acerca de tema proposto através do fornecimento de conclusões fáticas que, além de seu interesse geral e específico no âmbito da fisioterapia possam servir de base para futuros trabalhos
MÉTODOS
A metodologia consiste em uma variedade de parâmetros a partir da qual se viabiliza a realização de pesquisa científica de modo organizado, bem delimitado e criterioso. Isto é indispensável para que o trabalho seja considerado academicamente válido, gerando soluções pra os problemas levantados, hipóteses confirmadas/refutadas e objetivos sólidos, pertinentes e que se adequem ao estado da questão em que o problema se insere.7 Conforme Severino 8 ,consiste em :
um conjunto de métodos ou caminhos percorridos na busca do conhecimento, sendo assim, a pesquisa é um conjunto de procedimentos sistemáticos fundamentados no raciocínio lógico, objetivando encontrar soluções para problemas propostos, mediante utilização de métodos científicos.
Sampaio , Mancinin9 definem a revisão integrativa: 
A revisão integrativa, é a mais ampla abordagem metodológica referente às revisões, permitindo a inclusão de estudos experimentais e não-experimentais para uma compreensão completa do fenômeno analisado. Combina também dados da literatura teórica e empírica, além de incorporar um vasto leque de propósitos: definição de conceitos, revisão de teorias e evidências, e análise de problemas metodológicos de um tópico particular. A ampla amostra, em conjunto com a multiplicidade de propostas, deve gerar um panorama consistente e compreensível de conceitos complexos, teorias ou problemas de saúde relevantes para a enfermagem. A revisão integrativa determina o conhecimento atual sobre uma temática específica, já que é conduzida de modo a identificar, analisar e sintetizar resultados de independentes sobre o mesmo assunto, contribuindo, pois, para uma possível repercussão benéfica na qualidade dos cuidados prestados ao paciente .Pontua-se, então, que o impacto da utilização da revisão integrativa se dá não somente pelo desenvolvimento de políticas, protocolos e procedimentos, mas também no pensamento crítico que a prática diária necessita. 9
a. Estratégia de busca
Para a realização da revisão integrativa foi realizada uma pesquisa nos buscadores Publmed, Medline, Lilac e SciELO.Como critério de inclusão foi utilizado os artigos em português publicados entre os anos de 2000 até 2018.
Os critérios de exclusão foram os artigos que foram publicados fora do período selecionado e artigos publicados em outros idiomas.
As palavras chave utilizada foram: “mobilização precoce” “mobilização precoce e pacientes de UTI” e “fisioterapia e mobilização precoce”
b. Seleção dos estudos
Os artigos foram selecionados com base nos títulos, excluindo todos que continham que não tinham o tema deste trabalho Foi feita uma leitura exploratória, objetivando identificar se o material bibliográfico consultado interessava ao presente trabalho, os estudos foram selecionados com base nos títulos e relevância em relação ao tema do estudo. posteriormente foi feita uma leitura analítica, nos textos selecionados.
Participantes
Pacientes adultos em uma UTI.
Tipo de resultados de interesse
Estudos que focavam na mobilidade de pacientes em uma UTI.
c. Avaliação da qualidade metodológica
Foi utilizada a escala de PEDro:
A escala PEDro baseia-se na lista de Delphi, desenvolvida por Verhagen e colegas no Departamento de Epidemologia, da Universidade de Maastricht (Verhagen AP et al (1988). The Delphi list: a criteria list for quality assessment of randomised clinical trials for conducting systematic reviews developed by Delphi consensus. Journal of Clinical Epidemiology, A lista, na sua maior parte, baseia-se num “consenso de peritos” e não em dados empíricos. Incluíram-se na escala de PEDro dois itens adicionais, que não constavam da lista de Delphi (os itens 8 e 10 da escala de PEDro). À medida que forem disponibilizados mais dados empíricos, pode vir a ser possível ponderar os itens da escala de forma a que a pontuação obtida a partir da aplicação da escala PEDro reflita a importância de cada um dos itens da escala. O objetivo da escala PEDro consiste em auxiliar os utilizadores da base de dados PEDro a identificar rapidamente quais dos estudos controlados aleatorizados, ou quase-aleatorizqados, (ou seja, ECR ou ECC) arquivados na base de dados PEDro poderão ter validade interna (critérios 2-9), e poderão conter suficiente informação estatística para que os seus resultados possam ser interpretados (critérios 10-11). Um critério adicional (critério 1) que diz respeito à validade externa (ou “potencial de generalização” ou “aplicabilidade” do estudo clínico) foi mantido para que a Delphi list esteja completa, mas este critério não será usado para calcular a pontuação PEDro apresentada no endereço PEDro na internet. A escala PEDro não deverá ser usada como uma medida da “validade” das conclusões de um estudo. 10
RESULTADOS
a. Estudos identificados
A pesquisa iniciou-se com 25 1,4,2,3,6,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,34,25,26,27,28,29,30 trabalhos, após a análise do título, leitura dos resumos, foram excluídos artigos que apareciam em mais de um buscador, ou que não preenchiam os critérios de exclusão e artigos de revisão bibliográfica Por fim, foramselecionados 2 artigos 4,11 e 1 dissertação1 para serem avaliados nos critérios de qualidade.
b. Avaliação de qualidade dos estudos
Os três trabalhos encontrados foram avaliados pela Escala PEDro (10), sendo que todos foram considerados de alta qualidade, conforme mostra a tabela a seguir: 
Tabela 1: Análise feita pela Escala PEDro
	
	MOREIRA1
	FELICIANO et al. 4
	MACHADO et al. 11
	Questão 1
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 2
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 3
	Não
	Sim
	Sim
	Questão 4
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 5
	Não
	Não
	Não
	Questão 6
	Sim
	Não
	Sim
	Questão 7
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 8
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 9
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 10
	Sim
	Sim
	Sim
	Questão 11
	Sim
	Sim
	Sim
	Pontuação
	8
	8
	9
	
	
	
	
*A pontuação do primeiro item, por ser referente à validade externa, não é considerada no escore final Questão 1: Os critérios de elegibilidade foram especificados; Questão 2: Os sujeitos foram aleatoriamente distribuídos por grupo; Questão 3: A distribuição dos sujeitos foi cega; Questão 4: Inicialmente, os grupos eram semelhantes no que diz respeito aos indicadores de prognóstico mais importantes; Questão 5: Todos os sujeitos participaram de forma cega no estudo; Questão 6: Todos os fisioterapeutas que administraram a terapia fizeram-no de forma cega; Questão 7: Todos os avaliadores que mediram pelo menos um resultado-chave fizeram-no de forma cega; Questão 8: Medições de pelo menos um resultado-chave foram obtidas em mais de 85% dos sujeitos inicialmente distribuídos pelos grupos; Questão 9: Todos os sujeitos, a partir dos quais se apresentaram medições de resultados, receberam o tratamento ou a condição de controle conforme a distribuição, ou se fez a análise dos dados para pelo menos um dos resultados-chave por “intenção de tratamento”; Questão 10: Os resultados das comparações estatísticas intergrupos foram descritos para pelo menos um resultado-chave; Questão 11: O estudo apresenta tanto medidas de precisão como medidas de variabilidade para pelo menos um resultado-chave
Para melhor visualizar as informações dos trabalhos selecionados, as principais informações dos trabalhos estão inseridas na tabela a seguir, contendo autor, ano, título do trabalho, metodologia, objetivo e conclusão: 
Tabela 2: Dados dos trabalhos selecionados
	Autor/Ano 
	Título
	Objetivo
	Metodologia
	Conclusão
	MOREIRA, 2012 (1)
	Mobilização precoce de pacientes criticamente doentes – ensaio clínico aleatorizado
	Avaliar a aplicabilidade de um protocolo de mobilização precoce para favorecer a saída do leito de pacientes internados na unidade de terapia intensiva.
	Ensaio clínico aleatorizado desenvolvido no hospital Risoleta Tolentino Neves/MG. Os pacientes foram aleatorizados em dois grupos (tratamento – n=67 e controle – n=67).
	s achados dessa pesquisa foram similares a estudos prévios e é possível afirmar que a mobilização precoce é segura, eficaz e favorece a saída precoce do leito, principalmente quando iniciadas após as 24h de admissão na UTI. Mobilização precoce foi clinicamente relevante em todos os contextos, reduzindo o tempo de internação na UTI, bem como seus custos totais.
	FELICIANO, V.A, 2012(4)
	A influencia da mobilização precoce no tempo de internamento da Unidade de Terapia Intensina
	Avaliar a eficácia de um protocolo de imobilização precoce no tempo de estadia na unidade de terapia intensiva (UTI)
	Ensaio Clínico, controlado e randomizado realizado em 431 pacientes de ambos os gêneros
	
	MACHADO,et al., 2017 (11)
	Efeito do exercício passivo em cicloergônometro na força muscular, tempo de ventilação mecânica e internação hospitalar em pacientes críticos : ensaio clínico randomizado
	Avaliar os efeitos da realização de exercícios passivos com um cicloergômetro, associada à fisioterapia convencional, na força muscular periférica, no tempo de ventilação mecânica e no tempo de internação hospitalar em pacientes críticos internados em UTI de um hospital universitário terciário.
	Ensaio clínico randomizado envolvendo 38 pacientes (idade > 18 anos) em ventilação mecânica e divididos aleatoriamente em grupo controle (n = 16), que realizou fisioterapia convencional, e grupo intervenção (n = 22) submetidos a fisioterapia convencional e exercícios passivos em cicloergômetro cinco vezes por semana. A média de idade dos pacientes foi de 46,42 ± 16,25 anos, e 23 eram homens.
	Os resultados sugerem que a realização de mobilização passiva contínua de forma cíclica auxilia na recuperação da força muscular periférica de pacientes internados em UTI.
DISCUSSÃO
Os três artigos selecionados mostram a importância e os benefícios da mobilização precoce trazidos para o paciente em leito de UTI. Os três estudos avaliados pela Escala PEDro, foram considerados estudos de qualidade metodológica alta.
Em estudos realizado por Moreira 1 sobre a aplicabilidade de um protocolo de intervenção de mobilização precoce, mostrou que tal prática reduz que o paciente fica, no leito, havendo uma diferença considerável entre os dois grupos que participaram do estudo, sendo no tempo de permanência no leito ou no tempo de permanência na UTI( 61 pacientes no grupo tratamento e apenas dois no controle p=0,00. O tempo de permanência na UTI foi de 264,76 horas vs. 379,71 horas p=0,122)Entretanto, nesta pesquisa não foi possível encontrar diferença entre o tempo de internação dos pacientes que participaram do protocolo de intervenção de mobilização precoce e os pacientes que ficaram no leito.
No estudo realizado por Feliciano et al. 4 também foi avaliado um protocolo de intervenção de mobilização precoce, sendo que os pacientes foram divididos em grupo controle, que realizaram a fisioterapia do setor, e o grupo que realizou a mobilização precoce.Foi possível concluir que os pacientes que participaram do protocolo de motivação precoce ficaram menos tempo na UTI, porém tal tempo não foi significativo (p=0,77).Tal grupo ganhou forçamuscular respiratória, fato que não ocorreu no grupo controle, além de obterem avaliação máxima no que se refere a funcionalidade. Dessa forma a pesquisa revelou que a mobilização precoce reduz o tempo do paciente na UTI, além de aumentar sua funcionalidade.
Machado et al. 11 em pesquisa sobre os efeitos da realização de exercícios passivos com um cicloergômetro, associada à fisioterapia convencional, na força muscular periférica, no tempo de ventilação mecânica e no tempo de internação hospitalar em pacientes críticos internados em UTI, concluíram que houve um aumento na força muscular no grupo intervenção.
“Houve um aumento significativo da força muscular periférica (basal vs. final) tanto no grupo controle (40,81 ± 7,68 vs. 45,00 ± 6,89; p < 0,001) quanto no grupo intervenção (38,73 ± 11,11 vs. 47,18 ± 8,75; p < 0,001). Entretanto, a variação do aumento da força foi maior no grupo intervenção que no controle (8,45 ± 5,20 vs. 4,18 ± 2,63; p = 0,005).” 11 .Entretanto, não diferença de tempo de internação, e do uso da VM entre os grupos.
Dessa forma, percebe-se que apesar dos estudos mostrarem que a mobilização precoce não está associada com a diminuição do tempo de internação do paciente, ela reduz o tempo na UTI.
Diversos são os benefícios citados pelos autores, dentre eles, melhora da força muscular, melhora de aspectos psicológicos do paciente.
Conclui-se diante dos resultados apresentados, nos estudos de alta qualidade metodológica que mobilização precoce melhora a qualidade de vida do paciente em UTI de forma geral.
Ainda há poucos estudos randomizados sobre o tema publicados em português, dessa forma, espera-se que esse estudo possa contribuir com futuras publicações.
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